CC BY
139
Репродуктивное здоровье девочки
Батырова З.К.1, Уварова Е.В.1, 2, Кумыкова З.Х.1, Латыпова Н.Х.1_
1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии
им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
2 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)
Для корреспонденции
Батырова Залина Кимовна-научный сотрудник 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.акад.В.И. Кулакова» Минздрава России Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4 Телефон: (495) 438-85-42 E-mail: linadoctor@mail.ru
Возможности профилактики рецидива сращения малых половых губ с использованием гиалуроновой кислоты
В статье приведены результаты клинического исследования эффективности комплексного лечения с применением геля, содержащего гиалуроновую кислоту и карбоксиметил-целлюлозу, в профилактике сращений малых половых губ у девочек раннего возраста. Ключевые слова: синехии половых губ, рецидив, профилактика, девочки
Репродукт. здоровье детей и подростков. 2018. Т. 14. № 3. С. 16-21.
с1ог 10.24411/1816-2134-2018-13001. Статья поступила в редакцию: 01.05.2018. Принята в печать: 10.09.2018.
Batyrova Z.K.1, Uvarova E.V.1, 2, Kumykova Z.Kh.1, Latypova N.Kh.1
1 V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology National Medical Research Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Use of hyaluronic acid in the prevention of recurrent labial adhesions
The article presents the results of a clinical study of the complex treatment effectiveness of the gel containing hyaluronic acid and carboxymethyl cellulose usage in the prevention of labial adhesions in girls of an early age. Keywords: labial adhesions, recurrence, prevention, girls
Pediatric and Adolescent Reproductive Health. 2018; 14 (3): 16-21.
doi: 10.24411/1816-2134-2018-13001. Received: 01.05.2018. Accepted: 10.09.2018.
Сращение малых половых губ -состояние, характеризующееся формированием соединительнотканной перепонки, которая соединяет края малых половых губ, полностью или частично перекрывая вход во влагалище, и чаще всего диагностируемое в раннем детском возрасте [1-4].
К большому сожалению, продолжается рост заболеваемости, которая достигает, по некоторым данным, 38% [5, 6].
Среди факторов риска указывается ведущая роль воспалительных заболеваний инфекционной [7] и аллергической природы (атопический и/или контактный дерматит), не исключается и сочетанное воздействие факторов [8]. Теория о патогенетической роли гипоэстрогении при формировании сращения малых половых губ, по результатам последних исследований, не находит убедительных подтверждений [9].
Как правило, сращение малых половых губ обнаруживается у девочек при плановых осмотрах педиатром, либо при обращении родителей к врачу в связи с появлением нарушения мочеиспускания или при обнаружении изменений в анализах мочи.
Несмотря на то что публикации о различных заболеваниях вульвы широко представлены в российской и зарубежной периодической печати, сведения о тактике ведения девочек со сращением малых половых губ практически единичны, что приводит к необоснованной полипрагмазии.
Именно в связи с этим зачастую для достижения быстрого эффекта многими специалистами применяется инструментальное разделение/рассечение сращения лишь при его обнаружении, без учета клинической формы и симптоматики.
По данным клинических рекомендаций, опубликованных Обществом детских и подростковых гинекологов Европы, препаратом первой линии является наружное использование содержащего конъюгиро-ванные эстрогены или эстриол крема [10].
Однако применение конъюгированных эстрогенов сопряжено с появлением серьезного нежелательного эффекта в виде кровяных выделений из влагалища и увеличения молочных желез [11]. Напротив, крем с эстриолом не приводит к подобным отягощениям здоровья детей [12]. В крайнем случае и, как правило, лишь при избыточном нанесении крема на кожу промежности может возникнуть незначительное и безболезненное нагрубание молочных желез [13].
Считается, что вышеизложенные способы лечения препятствуют рецидиву сращения малых половых губ (далее - рецидив сращения), однако частота его не только не уменьшается, но, по некоторым данным, на сегодняшний день достигает 41% [14, 15].
В литературе представлен способ профилактики рецидива сращения - обшивание рассеченных краев малых половых губ непрерывными обвивными швами. Однако даже после подобного хирургического вмешательства частота рецидива составила 17% [16].
В последнее время отмечено увеличение научных изысканий в поисках лекарственных веществ, способствующих эффективной борьбе с образованием спаек и рецидивами, а также для предотвращения грубых рубцовых изменений кожных покровов. В свете этого большой интерес представляют гиалуроновые кислоты (ГК), широко представленные в тканях человека и входящие в группу кислых гликоза-миногликанов соединительной ткани.
Известно, что ГК являются натуральным компонентом экстрацеллюлярного мат-рикса и играют важную роль в репарации тканей, что достаточно широко используется при создании различных медицинских изделий и препаратов: биодеградиру-емых полимеров в биоинженерии тканей, а также противорубцовых покрытий.
Легкое выведение компонентов подобных средств, их иммунная нейтральность, т.е. отсутствие аллергических воспали-
тельных реакций, возможность сохранения достаточного газообмена в поврежденных тканях, а также техническая легкость нанесения слоев различной толщины делают их эффективными средствами в практике врачей различных специальностей. Возможность создания комбинированных покрытий с включением в их состав различных противовоспалительных агентов повышает регенерирующее действие [17].
Исследованиями многих авторов доказана эффективность использования ГК в гинекологии, например, в качестве профилактики внутриматочных адгезий в основной группе, по сравнению с контрольной, где не использовался ни один из методов противорецидивной терапии [18].
В рекомендациях Королевского колледжа акушерства и гинекологии по применению противоспаечных средств в акушерстве и гинекологии (The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists -RCOG, Великобритания) указано, что все виды хирургических операций на органах брюшной полости и малого таза приводят к спаечному процессу. Это является основанием для использования проти-воспаечных средств во время хирургических манипуляций, в том числе на малых половых губах. При этом наиболее эффективными противоспаечными средствами в акушерстве и гинекологии признаны производные гиалуроновой кислоты [19].
Одним из биодеградируемых барьеров на основе ГК является Антиадгезин®, комплексный гель, в состав которого кроме ГК входит также карбоксиметилцеллюлоза, представляющая собой медленно рассасывающийся простой эфир целлюлозы и гликолевой кислоты с высокой молекулярной массой (350 000 Да), хорошо растворимый в воде с образованием геля, способного отделять раневые поверхности в течение периода регенерации тканей, действуя как механический барьер. Механизм действия реализуется еще и за счет
уменьшения активности фибробластов и предотвращения депонирования фибрина на поврежденной слизистой поверхности, также замедляется движение клеток, направляющихся в очаг воспаления. Карбоксиметилцеллюлоза служит также в качестве субстрата для закрепления и пролонгирования действия ГК на поверхности ткани. Элиминируется путем постепенного лизиса и поглощения фрагментов макрофагами.
Антиадгезин® обладает свойством гидратировать ткани и не вызывает им-мунологические/экссудативные реакции тканей. Вязко-эластические свойства геля Антиадгезин® позволяют ему «прилипать» и фиксироваться к поверхности поврежденной ткани, не стекая после нанесения.
Более того, полное расщепление вещества в организме естественным ферментом гиалуронидазой позволяет использовать его у пациентов любого возрастного периода. Для профилактики рецидива сращений важен тот факт, что противоспаечное действие в результате создания защитного барьера на поврежденном участке реализуется на очень ранней стадии раневого заживления (в первые 7 дней). Наружное применение геля на слизистую вульвы позволяет использовать один шприц со стерильным гелем (5 мл) несколько раз.
Вышеизложенные факты позволили выбрать целью исследования оценку эффективности комплексного лечения с использованием геля, содержащего ГК и карбоксиметилцеллюлозу, у девочек раннего возраста с рецидивом сращения малых половых губ.
Материал и методы
В период с 2016 по 2018 г. на базе поликлинического отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России было проведено рандо-
мизированное клиническое исследование, в которое вошли 43 девочек в возрасте от 3 до 8 лет с подтвержденным диагнозом рецидива сращения малых половых губ. Все пациентки были включены в исследование после обязательного получения добровольного информированного согласия законного представителя.
При полном сращении малых половых губ, затрудняющем мочеиспускание, первым этапом лечения у всех девочек было разведение губ с помощью желобоватого зонда под местной анестезией кремом с 1% раствором лидокаина. При частичном сращении разведение не проводилось.
Всем девочкам назначалась терапия в виде местной аппликации крема, содержащего эстриол, на ночь однократно. Доза крема (5 мм) соответствовала 100 мг выдавленного из тюбика средства. Курс терапии во всех случаях не превышал 21 дня, в последующим всех девочек разделили на 2 клинические группы.
Основная группа состояла из 21 девочки, которым, кроме стандартной терапии, после расхождения сращения назначали аппликации с противоспаечным гелем, содержащим ГК (Антиадгезин®) в дозе 1 г (1 мл) наносимого геля, на края малых половых губ для предотвращения повторного слипания 2 раза в течение суток после подмывания проточной водой на протяжении 14 дней с последующим переходом на поддерживающую дозу 1 раз в сутки на протяжении 3 мес. Одна из аппликаций геля Антиадгезин® обязательно проводилась на ночь, чтобы увеличить время экспозиции геля.
Группу сравнения составили 22 девочки, которым проводили стандартную терапию эстриолсодержащим кремом в той же дозировке и кратности, но без использования ГК с целью профилактики рецидива.
Анализу подвергались данные о жалобах, результатах гинекологического осмотра в момент обращения и через 3 мес после проведенного лечения. Статистическая обработка была проведена на персональном
компьютере при помощи программного пакета «SPSS Statistics 17.0 for Windows». Значения считались достоверными при p<0,05, недостоверными при p>0,05.
Результаты
Основными жалобами у девочек со сращениями были дискомфорт при мочеиспускании различной степени выраженности - у 41 (96%). Подтекание мочи после основного акта мочеиспускания имелось у 13 (30%) девочек, а 3 матери отметили периодический зуд в области промежности, который мешал ребенку. Более того, 10 (23%) родителей при опросе отметили плохой сон и беспокойство у своих дочерей. Изменения в результатах анализов мочи были причиной обращения к врачу у 23 матерей.
На момент обращения сплошное сращение было обнаружено у 13 (30%) из 43, а парциальное - у 30 (69,7%) из 43 девочек.
Применение эстрогенсодержащего крема у 27 (87,5%) из 30 девочек привело к полному разведению сращения, у 2 (8,3%) - к частичному, что расценивалось как неполный эффект. Лишь у 1 (4,2%) девочки расхождение сращения не произошло. В среднем для полного разведения половых губ потребовалось 12 (от 10 до 14) дней.
Побочных реакций на лечение ни у одной из 43 девочек отмечено не было. Половое развитие на фоне лечения сохранилось на соответствующей возрасту I стадии по Таннеру (В1Р1Ме0).
Спустя 3 мес после лечения все 43 девочки были осмотрены повторно.
Следует указать, что при применении геля с ГК ни одна из пациенток не предъявляла жалоб на зуд, дискомфорт или жжение в области половых органов ни только при нанесении препарата, но и при его экспозиции в течение сна или последующего мочеиспускания.
Рецидив сращения малых половых губ был зафиксирован у 4 (19%) из 21 девочки, использовавших гель с ГК, и у 13 (59%)
из 22 пациенток, пролеченных стандартным методом без ГК. В числе девочек с рецидивом оказалось 11 пациенток,которым в самом начале потребовалось инструментальное разведение сращения малых половых губ (3 из 1-й и 8 из 2-й клинических групп).
Заключение
Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод, что консервативная терапия с комплексным применением геля, содержащего гиалуроновую кислоту и карбоксиметилцеллюлозу, эффективна и не вызывает побочных реакций.
Сведения об авторах
Батырова Залина Кимовна - научный сотрудник 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Национальный исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва) E-mail: linadoctor@mail.ru
Уварова Елена Витальевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-м гинекологическим отделением (детского и юношеского возраста) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинато-логии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии перинатологии и репродуктологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет) E-mail: elena-uvarova@yandex.ru
Кумыкова Заира Хасановна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник 2-го гинекологического отделения (детского и юношеского возраста) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва) E-mail zai-kumykova@yandex.ru
Латыпова Неля Хусаиновна - кандидат медицинских наук, акушер-гинеколог ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва) E-mail: n_latypova@oparina4.ru
Литература
1. Жукова Н.П., Киселева Ю.И. Синехии вульвы у девочек допу-бертатного возраста // Охрана материнства и детства. 2010. № 1-15. С. 27.
2. Миннигулова Г.М. Медико-социальные аспекты возникновения синехий вульвы у девочек «нейтрального периода»: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Самара, 2009. 23 с.
3. Ткаченко Л.В., Раздабарина И.А., Фролова Н.В. Эффективность вагинального лечения неспецифического вульвова-гинита у девочек с атопическим дерматитом // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2010. № 6.С.57-62.
4. Кохреидзе Н.А., Кутушева Г.Ф. Проблемные аспекты диагностики и терапии вульвовагинита у девочек // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2013. № 2 (49). С. 30-36.
5. Уварова Е.В., Кумыкова З.Х., Латыпова Н.Х. Роль анатомо-физиологических особенностей влагалища и шейки матки у девочек-подростков в развитии воспалительных заболе-
ваний нижнего отдела генитального тракта // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2008. № 1. С. 34-44.
6. Bacon J.L. Prepubertal labial adhesions: evaluation of a referral population // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 187. P. 327.
7. Myers J.B. et al. Betamethasone cream in pre-pubertal labial adhesions // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2006. Vol. 19. P. 407-411.
8. Caglar M.K. Serum estradiol levels in infants with and without labial adhesions: the role of estrogen in the etiology and treatment // Pediatr. Dermatol. 2007. Vol. 24. P. 373-375.
9. Muram D. Treatment of prepubertal girls with labial adhesions // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 1999. Vol. 12. P. 67.
10. Omar H.A. Management of labial adhesions in prepubertal girls // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2000. Vol. 13. P. 183-185.
11. Kumetz L.M. et al. Estrogen treatment success in recurrent and persistent Labial agglutination // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2006. Vol. 19. P. 381-384.
12. Fields S.W. Case report: treatment of labial adhesions In a child // J. RX Trial. 2006. Vol. 10, N 1. P. 66-67.
13. Уварова Е.В., Султанова Ф.Ш. Неспецифические вагиниты у детей и подростков Недетские детские проблемы // Consilium Provisorum. 2003. Т. 3, № 5. С. 24-26.
14. Schober J. Innervation of the labia minora of prepubertal girls // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2010. Vol. 23. P. 352-357.
15. Soyer T. Topical estrogen therapy in labial adhesions in children: therapeutic or prophylactic? // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2007. Vol. 20. P. 241-244.
16. Nurzia M.J. et al. The surgical treatment of labial adhesions in prepubertal girls // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2003. Vol. 16. P. 21-23.
17. Гришо Л., Камелина О. Структура, свойства и применение гиалуроновой кислоты в медицине. Новая модификация гиалуроновой кислоты - эфир ACP // Эстетическая медицина. 2008. Т. VII, № 3. С. 3-5.
18. Mais V., Cirronis M.G., Peiretti M., Ferrucci G., Cossu E., Melis G.B. Efficacy of autocrosslinkedhyaluronan gel for adhesion prevention in laparoscopy and hysteroscopy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod Biol. 2012. Vol. 160. Р. 1-5.
19. The Use of Adhesion Prevention Agents in Obstetrics and Gynaecology, RCOG // Scient. Impact. Paper. 2013. Vol. 39. Р. 6.
References
1. Zhukova N.P., Kiseleva Yu.I. Slnekhii vulva In girls of prepubertal age. Okhrana materinstva i detstva [Protection of Motherhood and Childhood]. 2010; (1-15): 27. (in Russian)
2. Minnigulova G.M. Medico-social aspects of the appearance of the vulva synechia in girls of the «neutral period»: Autoabstract of Diss. Samara, 2009: 23 p. (in Russian)
3. Tkachenko L.V., Razdabarina I.A., Frolova N.V. Efficacy of vaginal treatment of nonspecific vulvovaginitis in girls with atopic dermatitis. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2010; (6): 57-62. (in Russian)
4. Kohreidze N.A., Kutusheva G.F. Problem aspects of diagnosis and therapy of vulvovaginitis in girls. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2013; 2 (49): 30-6. (in Russian)
5. Uvarova E.V., Kumykova Z.Kh., Latypova N.Kh. The role of anatomical and physiological features of the vagina and cervix in adolescent girls in the development of inflammatory diseases of the lower genital tract. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2008; (1): 34-44. (in Russian)
6. Bacon J.L. Prepubertal labial adhesions: evaluation of a referral population. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187: 327.
7. Myers J.B., et al. Betamethasone cream in pre-pubertal labial adhesions. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2006; 19: 407-11.
8. Caglar M.K. Serum estradiol levels in infants with and without labial adhesions: the role of estrogen in the etiology and treatment. Pediatr Dermatol. 2007; 24: 373-5.
9. Muram D. Treatment of prepubertal girls with labial adhesions. J Pediatr Adolesc Gynecol. 1999; 12: 67.
10. Omar H.A. Management of labial adhesions In prepubertal girls. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2000; 13: 183-5.
11. Kumetz L.M., et al. Estrogen treatment success in recurrent and persistent Labial agglutination. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2006; 19: 381-4.
12. Fields S.W. Case report: treatment of labial adhesions in a child. J RX Trial. 2006; 10 (1): 66-7.
13. Uvarova E.V., Sultanova F.Sh. Nonspecific vaginitis in children and adolescents. Children's non-children's problems. Consilium Provisorum [Consilium Provisorum]. 2003; 3 (5): 24-6. (in Russian)
14. Schober J. Innervation of the labia minora of prepubertal girls. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2010; 23: 352-7.
15. Soyer T. Topical estrogen therapy in labial adhesions in children: therapeutic or prophylactic? J Pediatr Adolesc Gynecol. 2007; 20: 241-4.
16. Nurzia M.J., et al. The surgical treatment of labial adhesions in pre-pubertal girls. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2003; 16: 21-3.
17. Grisho L., Kamelina O. Structure, properties and application of hyaluronic acid in medicine. A new modification of hyaluronic acid - ether ACP. Esteticheskaya meditsina [Aesthetic Medicine]. 2008; VII (3): 3-5. (in Russian)
18. Mais V., Cirronis M.G., Peiretti M., Ferrucci G., Cossu E., Melis G.B. Efficacy of autocrosslinkedhyaluronan gel for adhesion prevention in laparoscopy and hysteroscopy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012; 160: 1-5.
19. The Use of Adhesion Prevention Agents in Obstetrics and Gynaecology, RCOG. Scient Impact Paper. 2013; 39: 6.
