CC BY
89
■■1
Репродуктивное здоровье девочки
З.К. Батырова1, Е.В. Уварова1,
Л.С. Намазова-Баранова2, Н.Х. Латыпова1,
И.А. Киселева1, Д.А. Кругляк1
1 ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии
и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
2 ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, Москва
Для корреспонденции
Батырова Залина Кимовна -научный сотрудник 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России Адрес: 117997, г. Москва, ул. Акад. Опарина, д. 4 Телефон: (495) 438-85-42 E-mail: linadoctor@mail.ru
Клинико-анамнестические особенности девочек с рецидивом сращения малых половых губ: факторы риска
В статье описываются факторы риска развития и рецидива сращения малых половых губ у девочек в периоде раннего детства, с рекомендациями о ведении таких детей педиатрами и гинекологами детского и юношеского возраста.
Ключевые слова: дети, вульва, сращение малых половых губ, гинекология детей и подростков, факторы риска
Z.K. Batyrova1, E.V. Uvarova1, L.S. Namazova-Baranova2, N.Kh. Latypova1, I.A. Kiseleva1, D.A. Kruglyak1
1 The Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center, Moscow
2 Research Center for Children's Health, Moscow
Clinico-anamnestic peculiarities in girls with recurrent labia minora adhesion: risk factors
The paper describes risk factors of recurrent labia minora adhesion development in girls during early childhood. Recommendations on such girls
management by pediatricians and pediatric gynecologists are given.
Key words: children vulva, labial adhesions, risk factors, pediatric and adolescent gynecologists
Заболевания вульвы и влагалища, возникающие у девочек дошкольного возраста, всегда вызывают множество вопросов у педиатров и гинекологов. Одной из особо актуальных патологий продолжает оставаться сращение малых половых губ. Известно, что рисковым возрастом в возникновении описываемого состояния является раннее детство. Этиология и патогенез развития и дальнейшего рецидива его остаются неясными. В связи с этим выбор лечебной тактики и оптимальные рекомендации по профилактике заболевания крайне затруднительны. Многие исследователи указывают на полиэтиологичность заболевания, выделяя значимую роль низкого уровня эстрогенов, наличия воспалительного процесса слизистой оболочки влагалища, дерматологических заболеваний у таких детей [3, 5, 11, 15]. При том, несмотря на разнообразные лечебные подходы, применяемые с учетом вышеуказанных данных, процент рецидива сращения продолжает оставаться достаточно высоким. Поэтому для разработки профилактических мероприятий, направленных на минимизацию формирования и/или рецидива сращения малых половых губ, нами была поставлена цель - выявить факторы риска сращения малых половых губ на основании анализа клинико-анамнестических данных и гигиенических навыков у девочек раннего детства.
Материал и методы
В проведенное проспективное когорт-ное исследование были включены 105 девочек, обратившихся на консультативный прием в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, а также ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН в период 2010-2012 гг. Основную группу составили 60 девочек с подтвержденным рецидивом сращения малых половых губ, а в контрольную были включены 45 здоровых сверстниц. Возраст проана-
лизированных клинических групп девочек колебался в пределах от 1 до 36 мес жизни.
Обязательной процедурой было получение информированного согласия от родителей девочек на обследование ребенка и обработку его персональных данных.
Для реализации поставленной цели после отбора детей в исследование проводился клинико-анамнестический опрос, включавший в себя: оценку возраста родителей на момент рождения ребенка, аллергический статус родителей и близких родственников. Сведения об особенностях паритета, течении беременности, наличии воспалительных заболеваний во время беременности у матерей обследованных больных, особенностях родов, весо-рос-товых показателях ребенка, особенностях вскармливания, возрасте начала прикорма, аллергических реакциях у ребенка (возраст их проявления, выраженность и причины), сопутствующих заболеваниях. Кроме того, прицельно уточнялись особенности гигиенических навыков и ухода за телом и наружными половыми органами ребенка, применение косметических средств различной формы выпуска (гели, мыла, шампуни, масла и т.д.). Выяснялась возможность применения подгузника, ритм его ношения, кратность смены, нанесение дополнительных косметических средств под подгузник и развитие аллергической реакции, возраст отказа от подгузника. После этого проводили общий осмотр, оценку вторичных половых признаков, состояния кожных покровов и слизистых оболочек.
Статистическая обработка полученных результатов
Все полученные результаты заносились в специально разработанную тематическую карту с последующим оформлением базы данных в форме таблиц Microsoft Excel. Статистическая обработка была проведена на персональном компьютере при помощи программного пакета «SPSS
Репродуктивное здоровье девочки
#
Statistics 17.0 for Windows», с помощью раздела «Анализ данных», подраздела «Описательная статистика» в Microsoft Excel 1997-2000, а также с использованием программы Biostat. Для оценки силы связи между предиктором и исходом вычисляли отношение шансов (OR), и относительный риск (RR) которые приводились с 95% доверительным интервалом. Значения считались достоверными при p<0,05, высоко достоверными p<0,001, не достоверными p>0,05.
Результаты
Анализ анамнестических данных у девочек с рецидивом сращения показал, что до беременности отягощенный гинекологический анамнез имел место у 11 (18,3%) будущих матерей пациенток с рецидивом сращения и у 11 (24,4%) матерей «здоровых» девочек. На момент наступления беременности возраст матери в основной группе составил 28,7±0,6 года, в группе контроля - 28,5±0,7 года. Возраст отцов к этому же моменту был равен 31,4±0,8 и 31,4±1,1 года соответственно. Беременность была первой у 34 (56,7%) женщин из основной группы и 24 (53,3%) группы контроля, что статистически не имело различий. Наличие вагинита в период беременности указали 17 (28,3%) матерей девочек основной группы и 8 (17,8%) - группы контроля, что статистически также не имело различий. В их числе у 7 (11,7%) матерей основной и у 3 (6,7%) - контрольной группы указан вагинальный кандидоз и у 4 (6,7%) матерей основной группы - бактериальный вагиноз. В то же время осложнения течения беременности в 1,5 раза чаще указали матери девочек основной группы (41; 68,3% против 21%; 46,67%) (p=0,042). Основным осложнением была угроза прерывания беременности, указанная 28 (68,2%) матерями девочек основной группы и 15 (71,4%) - группы контроля. Прием лекарственной терапии на протяжении беременности был в 2,3 раза чаще указан у матерей девочек основной группы -
38 (63,3%) против 17 (37,8%) группы контроля (р=0,01). Основным видом терапии явились гормональные препараты. Препараты с гестагенами в основной группе получили 25 (65,8%) женщин и 12 (70,5%) в группе контроля; глюкокортикостероиды использовались только у 4 (10,6%) матерей основной группы. Спазмолитики применялись у 5 (13,2%) матерей основной группы и 1 (6,0%) в группе контроля, р-адреноми-метики в лечебных целях были применены в основной группе у 2 (5,2%) и не использовались в группе контроля. Различий в способе родоразрешения в обеих группах не выявлено.
Масса девочек с рецидивом сращения малых половых губ в среднем составила 3,336±0,57 г, а рост - 51,5±0,2 см, у здоровых девочек 3,322±0,10 г и 51,3±0,5 см. Опрошенные матери не указали наличие осложнений в период новорожденности ни у одной из обследованных девочек. На грудном вскармливании находились 28 (46,7%) девочек с рецидивом сращения малых половых губ и 23 (51,1%) девочки из контрольной группы. Вскармливание искусственными смесями применялось у 32 (53,3%) девочек основной группы и у 22 (48,9%) из группы контроля. Соматическую патологию, требующую наблюдения специалистом, не указала ни одна мама в сравниваемых группах девочек.
В общей сложности аллергическую реакцию в анамнезе указали матери 45 (75%) девочек основной группы и 12 (26,7%) - в группе контроля (р=0,000). Средний возраст первого эпизода аллергической реакции в основной группе составлял 5,2±3,8 мес, тогда как у здоровых девочек - 1,9±3,1 мес. Учитывая раннее возникновение аллергии, было решено прицельно изучить особенности семейного аллергоанамнеза. Оказалось, что у отцов девочек он был отягощен примерно с одинаковыми частотами: у 17 (28,8%) в основной группе и у 12 (26,7%) в группе контроля (табл. 1).
Таблица 1. Особенности семейного аллергологического анамнеза у девочек основной и контрольной группы
Параметр Здоровые девочки, п=45 Девочки с рецидивом сращения, п=60
абс. % абс. % Р
Аллергия у отца 12 26,6 17 28,8 0,975
Аллергия у матери 11 24,4 14 23,3 0,921
Аллергия у обоих родителей 1 2,2 2 3,3 0,800
Аллергия у близких родственников 7 15,5 20 33,3 0,066
Аллергия у ребенка 12 26,6 45 75,0** 0,000
Примечание. Здесь и в табл. 2-4: р - достоверность контрольной группы по отношению к сновной; по критерию Х2, где * - р<0,05, ** - р<0,001.
Таблица 2. Особенности гигиены наружных половых органов у девочек основной и контрольной группы
Параметр Здоровые девочки, п=45 Девочки с рецидивом сращения, п=60
абс. % абс. % Р
Без использования косметических средств 18 40,0 1 1,6** 0,000
Применяли косметические средства, в том числе: 27 60,0 59 98,4** 0,000
- 1 средство 22 81,4 14 23,7** 0,000
- 2 средства 4 14,8 25 42,4* 0,021
- 3 средства 1 3,7 20 33,9** 0,005
#
В свою очередь подобные проявления встретись у 14 (23,3%) матерей основной и у 11 (24,4%) - контрольной группы детей. Аллергические реакции среди родственников I степени родства (теть, дядь, братьев, сестер) девочек основной группы имели место у 20 (33,3%) человек против 7 (15,6%) в группе контроля.
Как оказалось, в анамнезе ни у одной из девочек не отмечено указаний на наличие гиперемии и выделений из половых путей, потребовавших применения противовоспалительных препаратов, в том числе антибиотиков и антими-котиков.
Учитывая широкое внедрение в обиход индустриальных способов и средств гигиены новорожденных и младенцев, представил интерес анализ особенностей гигиенического ухода за телом и половыми органами ребенка с рождения. Как видно из данных табл. 2, при уходе за телом 75% матерей девочек с рецидивом сращения малых половых губ применяли не менее
Репродуктив
2, в том числе 3 и более (33,9%) типа косметических средств, в отличие от матерей здоровых (14,8 и 3,7% соответственно).
Уточнение особенностей интимной гигиены выявило, что в группе с рецидивом сращения малых половых губ использовали мыло 83,3% девочек, что оказалось в 2 раза чаще, чем в группе здоровых сверстниц - 44,4%. Гели для мытья тела, не предназначенные для интимной гигиены, применялись у 46,7% девочек основной группы и у 15,6% здоровых девочек. Как оказалось, 38,3% матерей девочек с рецидивом сращения малых половых губ вместо водных процедур использовали детские влажные салфетки. В контрольной группе салфетки вместо подмывания применялись у 6 (13,3%) из 45 девочек. Напротив, чистую проточную воду без косметических дополнений применяли 42,2% матерей здоровых девочек и 18,3% - со сращением малых половых губ (табл. 3).
Опрос родителей показал, что промышленные подгузники без учета фирмы
Е
Репродуктивное здоровье девочки
Таблица 3. Характеристика и частота использования средств для интимной гигиены у девочек основной и контрольной групп
Параметр Здоровые девочки, л=45 Девочки с рецидивом сращения, п=60
абс. % абс. % Р
Вода 19 42,2 11 18,3* 0,014
Мыло 20 44,4 50 83,3** 0,000
Гель, не предназначенный для интимной гигиены 7 15,6 28 46,7** 0,002
Салфетки 6 13,3 23 38,3 0,674
производителя использовались у всех девочек основной и почти у всех (97,7%) девочек контрольной группы. Частота отказа от подгузников на момент включения в исследование была примерно одинаковой, составив в основной группе 20% против 24,4% у здоровых сверстниц. Средний возраст отказа от подгузника также статистически не имел различий: у девочек с рецидивами сращений малых половых губ был равен 19,6±8,6 мес, у здоровых детей - 13,7±2,9 мес. Среди девочек, родители которых продолжали использовать подгузники в момент включения в исследование, смена подгузников чаще всего осуществлялась через каждые 3-4 ч. Девочки, страдающие сращением малых половых губ, статистически чаще (31 пациентка, или 64,6%) носили подгузник постоянно против 13 (38,3%) в контрольной группе (р=0,03). Важно отметить, что матери девочек со сращением малых половых губ статистически чаще указали (р=0,004) наличие аллергической реакции на подгузники (31,6% против 6,7%).
На момент осмотра оценка состояния кожных покровов и слизистых оболочек у девочек основной группы с учетом критериев Американской академией дерматологии показала, что из 60 девочек, страдающих рецидивом сращения малых половых губ, проявления дерматита встретились у 35 (58,3%) девочек. Притом сухость кожи обнаруживалась у 31, эритематозные высыпания и зуд кожных покровов раз-
личной интенсивности - у 15, шелушение (в основном в области лица, за ушами, в складках кожи) - у 8 девочек. Как оказалось, 15 (25%) из 60 осмотренных девочек, имевших на момент осмотра кожные высыпания, наблюдались и лечились у аллерголога-иммунолога.
Таким образом, в отличие от здоровых сверстниц, девочки с рецидивом сращения малых половых губ в 2,0 раза чаще рождались от осложненной беременности (68,3% против 46,7%), на фоне лекарственной поддержки (63,3 и 37,8%). Метод родоразрешения и последующий тип кормления не оказывали значимого влияния. Однако, несмотря на отсутствие отягощенного аллергичесского анамнеза в семье, девочки с изученной патологией имели аллергическую реакцию (75% против 26,7%). Наряду с этим, гигиенический уход за ребенком характеризовался в группе девочек с рецидивом сращения более частым ношением подгузника в постоянном режиме 64,6% против 38,3% здоровых девочек, с признаками аллергической реакцией в области промежности у 31,6% против 6,7% здоровых. У 76% девочек со сращением малых половых губ родители использовали не менее 2 типов косметических средств, у 83,3% - мыла для подмывания, у 46,7% - гели, не предназначенные для интимной гигиены, у 38,3% -салфеток, что как минимум в 2 раза было более частым, чем у девочек из контрольной группы. Притом у 58,3% при осмотре обнаруживались явления дерматита.
Таблица 4. Отношение шансов и относительные риски сращения малых половых губ среди девочек в возрасте от 1 до 36 мес
Параметр Здоровые девочки, п=45 Девочки с рецидивом сращения, п=60
абс. % абс. % Р OR (ДИ) RR (ДИ)
Осложнения беременности 21 46,6 41 68,3* 0,042 2,46 (1,11-5,48) 1,46 (1,02-2,09)
Лекарственная терапия в период беременности 17 37,7 38 63,3* 0,017 2,84 (1,28-6,33) 1,68 (1,10-2,56)
Аллергия у ребенка 12 26,6 45 75,0** 0,000 8,25 (3,41-19,93) 2,81 (1,70-4,67)
Ритм ношения подгузника: - постоянно 13 38,2 31 64,5* 0,033 2,46 (1,08-5,59) 1,73 (1,03-2,92)
Более 3 типов средств в уходе за ребенком 1 2,2 20 33,3** 0,000 22,00 (2,82-171,50) 15,00 (2,09-107,65)
Использование при подмывании мыла 20 44,4 50 83,3** 0,000 6,25 (2,55-15,34) 1,88 (1,33-2,65)
Признаки дерматита на теле девочки (сухость кожи, шелушение, эритема-тозные высыпания) 3 6,7 35 58,3** 0,000 19,60 (5,46-70,41) 8,75 (2,87-26,66)
По результатам проведенного анализа был проведен статистический расчет факторов риска сращения малых половых губ у девочек в возрасте от 1 до 36 мес, представленный в табл. 4.
Среди факторов риска развития сращения малых половых губ первое ранговое место занимает использование родителями для ухода за телом ребенка более 3 типов косметических средств (33,3%, OR=22,00 (2,82-171,50), р=0,000), второе -наличие признаков дерматита на теле у ребенка (58,3%, OR=19,60 (5,46-70,41), р=0,000), третье - аллергическая реакция в анамнезе (75,0%, OR=8,25 (3,41-19,93), р=0,000), четвертым стало использование мыла с целью интимной гигиены (83,3% OR=6,25 (2,55-15,34), р=0,000). Лекарственная терапия в период беременности у матери (63,3% OR=2,84 (1,28-6,33), р=0,01). Особенности использования подгузников (64,5%, OR=2,5 (1,1-5,6), р=0,033), а осложнения беременности (68,3%, OR=2,5 (1,1-5,5), р=0,042) имели небольшое значение.
Заключение
Полученные результаты указывают, что при обращении девочки с рецидивом сращения малых половых губ к специалисту изучение анамнеза следует начинать с выяснения наличия аллергических и кожных заболеваний, особенностей ухода за телом и половыми органами ребенка. Получать информацию о течении беременности и родов у матери. Приступая к физикальному исследованию ребенка с жалобой на рецидив сращения, особое внимание следует уделять состоянию кожных покровов. При наличии признаков дерматита у девочки показана консультация смежных специалистов, в том числе аллерголога-иммунолога.
Родителям девочек до 3 лет с риском развития либо рецидивом заболевания следует особенно тщательно разъяснять правила гигиенического ухода за телом и половыми органами ребенка, а девочек до 1,5 лет - о важности соблюдения корректного ритма ношения подгузника.
■■1
Репродуктивное здоровье девочки
Сведения об авторах
Батырова Залина Кимовна - научный сотрудник 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва) E-mail: linadoctor@mail.ru
Уварова Елена Витальевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-м гинекологическим отделением (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, президент Межрегиональной общественной организации «Объединение детских и подростковых гинекологов» (Москва) E-mail: elena-uvarova@yandex.ru
Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заместитель директора ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАН, директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАН (Москва) E-mail: oszt@nczd.ru
Латыпова Нелли Хусаиновна - кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва) E-mail: nlatipova@mail.ru
Киселева Ирина Анатольевна - кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог, заведующая по клинической работе 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва) E-mail: iakiseleva@mail.ru
Кругляк Диана Анатольевна - врач акушер-гинеколог 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва) E-mail: diana.kruglyak@yandex.ru
Литература
1. Богданова Е.А. Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек // Гинекология. - 1999. - Т. 1, № 3. - С. 86-89.
2. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков / Руководство для врачей. - СПб.: Фолиант, 2000. - 574 с.
3. Лапченко М.Л. Гинекологические заболевания у девочек и девушек. Гл. 6. - М., 2004. - С.146-148.
4. Муслимов С.А. Морфологические аспекты регенеративной хирургии. - Уфа, 2000. - С. 18-21.
5. Намазова Л.С., Вознесенская Н.И., Сурков А.Г. Ато-пический дерматит // Лечащий врач. - 2006. - № 4.
6. Прилепская В.Н., Яглов В.В. Воспалительные заболевания органов малого таза. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
7. Уварова Е.В. Детская и подростковая гинекология: Руководство для врачей. - М.: Литтерра, 2009. - 384 с.
8. Уварова Е.В., Султанова Ф.Ш. Неспецифические вагиниты у детей и подростков Недетские детские проблемы // Consilium Provisorum - 2003. - Т. 3, № 5.
9. Яцык С.П., Буркин А.Г., Шарков С.М., Шамов Б.К. Профилактика рубцовых осложнений при хирургическом лечении гипоспадии // Вопр. соврем. педиатр. - 2012. - Т. 11, № 1.
10. Gayle 0. Fischer. Vulval disease in pre-pubertal girls // Austral. J. Dermatol. - 2001. - Vol. 42. - Р. 225-236.
11. Marie Hjerrild et al. Labial agglutinations in a prepubertal girl: Effect of topical oestrogen // J. Acta Vener. -2009. - Vol. 89. - Р. 198-199.
12. Layne M. Kumetz et al. Estrogen treatment success in recurrent and persistent Labial agglutination // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. - 2006. - Vol. 19. - Р. 381-384.
13. Lazarus Mayoglou, Lori Dubalon. Success of treatment modalities for labial fusion A retrospective evaluation of topical and surgical treatments. - 2009. - Vol. 22. -P. 247-250.
14. Muram D. Treatment of prepubertal girls with labial adhesions // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. - 1999. -Vol. 12. - P. 67.
15. Ridley's the vulva / Edited by Sallie Neill and Fiona Lewis. - 3rd ed. - 2009. - P. 66.
16. M. Papagianni. Labial Adhesions in a Girl with Isolated Premature Thelarche: The importance of
Estrogenisation // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. -2003. - Vol. 16 (1). - P. 31-32.
17. Michael J. Nurzia et al. The surgical treatment of labial adhesions in 84-Pre-pubertal Girls // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. - 2003. - Vol. 16. - P. 21-23.
18. Myers et al. Betamethasone Cream in Pre-Pubertal Labial Adhesions // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. -2006. - Vol. 19. - P. 407-411.
19. Ted Yamamoto. Bacterial Populations in the Vaginas of Healthy Adolescent Women // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. - 2009. - Vol. 22. - P. 11-18.
