CC BY
49
З.К. Батырова, Е.В. Уварова, Н.Х. Латыпова
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Для корреспонденции
Батырова Залина Кимовна -научный сотрудник 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России Адрес: 117997, г. Москва, ул. Акад. Опарина, д. 4 Телефон: (495) 438-85-42 E-mail: linadoctor@mail.ru
#
Особенности микробиоценоза слизистой оболочки влагалища у девочек с вульвовагинитом при использовании молекулярно-генетических методов диагностики
В статье обсуждаются особенности микробиоценоза слизистой оболочки влагалища у девочек раннего возраста, страдающих острым инфекционным вульвовагинитом, при использовании микробиологических и молекулярно-генетических методов диагностики.
Ключевые слова: дети, микроценоз, вульвовагинит, микроскопия, микробиология, ПЦР, вульва, влагалище
Z^. Batyrova, Е.V. Uvarova, N.Kh. Latypova
The Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center, Moscow
Vaginal mucosa microbiocenosis features in girls with vulvovaginitis in case of the use of molecular-genetic diagnostics methods
The paper discusses vaginal mucosa microbiocenosis features in young girls suffering from acute infectious vulvovaginitis in case of the use
of microbiological and molecular-genetic diagnostics methods.
Key words: children, microcenosis, vulvovaginitis, microscopy, microbiology, PCR, vagina
Воспалительный процесс в области вульвы (вульвит), влагалища (вагинит) или вульвы и влагалища (вульвовагинит) чаще наблюдается у девочек дошкольного возраста. В структуре гинекологической заболеваемости девочек в этом возрастном периоде первое ранговое место занимают вульвовагинит, частота которого достигает 48% по данным профилактических осмотров и 60-70% -по данным обращаемости к гинекологам детского и подросткового возраста.
Такое широкое распространение вульвовагинита в популяции девочек Российской Федерации обусловлено некоторыми особенностями слизистой оболочки детского влагалища и вульвы, связанными с физиологически низким уровнем эстрогенов в крови. Влагалище девочки дошкольного возраста имеет слабокислую или щелочную реакцию, плоский эпителий слизистой оболочки этих органов состоит из небольшого количества слоев, клетки его не достигают полной зрелости, не ороговевают, не содержат гликогена, поэтому во влагалищном отделяемом у девочки нет условий для существования палочки молочно-кислого брожения, создающей кислую среду во влагалище взрослой женщины.
Клиническая картина воспаления наружных половых органов у девочек характеризуется появлением дискомфорта, гиперемии, выделений из половых путей.
Гинекологу, заподозрившему наличие вульвовагинита, с целью подтверждения диагноза требуется определение уровня лейкоцитарной реакции, а также инфекционного агента и его количественных значений. Однако длительное ожидание результатов и зависимость результатов от квалификации сотрудников микробиологической лаборатории иногда приводят к нерациональному выбору терапии, удлинению лечебного курса, что не всегда позволяет достичь желаемый клинический эффект.
Высокий процент заболеваемости и частое рецидивирование диктуют необходимость поиска новых методов диагностики для последующей унификации подходов к лечению.
Целью нашего исследования было проанализировать микробиологические особенности слизистой оболочки влагалища у девочек дошкольного возраста с вульво-вагинитом при использовании различных методов диагностики, в том числе молеку-лярно-генетических.
Материал и методы
Для достижения поставленной цели в проведенное проспективное когортное исследование было включено 113 девочек, обратившихся на консультативный прием в ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова в период 2010-2012 гг.
Основную группу составили 68 девочек в возрасте от 0 до 3 лет с вульвовагинитом, в контрольную были включены 45 здоровых сверстниц.
Обязательной процедурой было получение информированного согласия от родителей девочек на обследование ребенка и обработку его персональных данных.
Для реализации поставленной цели после отбора детей в исследование прицельно уточняли жалобы и анамнез обратившихся детей. Проводили стандартный гинекологический осмотр с последующим поэтапным забором мазков-соскобов со слизистой оболочки влагалища и сравнением анализом результатов их микроскопии, микробиологичского посева и ПЦР-исследования в режиме реального времени.
Забор материала осуществляли с помощью стерильного одноразового уро-генитального зонда, введенного за ге-минальное отверстие без специальных влагалищных зеркал и проводников, путем соскоба пристеночного содержимого влагалища справа или слева. Выполнение методики позволяло минимизировать влияние на результат исследования про-
#
светной (транзисторной) флоры. Полученный материал наносили на 2 чистых обезжиренных предметных стекла для микроскопии по Граму.
Получение биологического материала для микробиологического исследования проводили с помощью стерильного зонда-тампона по идентичной методике с последующим помещением его в стерильную пробирку, содержащую питательную среду Эймса или Стюарта.
Методика получения материала для количественного ПЦР-исследования ДНК микроорганизмов пристеночной флоры влагалища в режиме реального времени не отличалась от описанной ранее. Полученный материал помещали в стерильную пробирку объемом 1,5 мл, содержащую в качестве транспортной среды 0,5 мл стерильного физиологического раствора (раствор натрия хлорида).
Статистическая обработка полученных результатов была проведена на персональном компьютере при помощи программного пакета «SPSS Statistics 17.0 for Windows». Значения считались достоверными при p<0,05, высоко достоверными при p<0,001, недостоверными при p>0,05.
Результаты
Родители 68 девочек, направленных на прием в Центр для дообследования по поводу острого вульвовагинита, указали основными жалобами наличие обильных выделений из половых путей от мутно-слизистых до гноевидных у 45 (66%), покраснение у 25 (36%), зуд у 13 (19%), жжение и дискомфорт в области вульвы у 6 (8,8%) девочек. Лишь 4 (5,8%) ребенка были приведены на прием с целью консультации по поводу стойкой лейкоцитурии и бактери-урии.
При гинекологическом осмотре состояние наружных половых органов у пациенток всех клинических групп расценено как соответствующее полу и возрастным нормативам.
У девочек из контрольной группы кожа вульвы была розового цвета. Малые половые губы представляли собой тонкие кожные складки треугольной формы, в верхней трети половой щели соединенные 2 уздечками с клитором, в нижней трети прилегающие интимно друг к другу с формированием хорошо выраженной задней спайки. Половая щель имела ромбовидную форму. Уретра располагалась типично. Гимен был сформирован правильно. Слизистая оболочка преддверия влагалища имела бледно-розовую окраску. Выделений из влагалища не было, либо они были скудными и слизистыми.
У 66 (97,1%) из 68 девочек с вульво-вагинитом определялось выраженное покраснение кожи промежности с гиперемией и отеком преддверия влагалища, малых половых губ, перианальной области. Свободные выделения из половых путей были обнаружены у 23 из их числа. Следует указать, что у 2 девочек гиперемия перианальной области сочеталась с высыпаниями на коже ягодиц.
По данным микробиологического посева отделяемого из влагалища, рост микроорганизмов был обнаружен в 65 (95,5%) из 68 образцов. При последующей количественной оценке роста на специфических средах значимой считали концентрацию >105 КОЕ/мл, поэтому далее будет описано представительство именно таких микроорганизмов. С учетом указанной поправки основными группами микроорганизмов оказались Streptococcus spp. у 8 (11,7%), Corynebacterium -у 6 (8,8%), Enterobacterium - у 6 (8,8%), H. influenzae - у 1 (1,4%) девочки.
Учитывая возрастные особенности поведенческих реакций маленьких пациентов, многократный забор образцов биологического материала был нежелателен, поэтому мы провели параллельное сравнительное изучение результатов цитологического исследования мазков содержимого влагалища, посевов
и мазков-соскобов с использованием ПЦР в реальном времени у 12 девочек, страдающих вульвовагинитом.
При окраске вагинального мазка по Граму было обнаружено, что в 7 из 12 образцов количество лейкоцитов превысило 20 клеток в поле зрения, а в 5 образцах это количество составило от 12 до 19 клеток в поле зрения. Эпителий был представлен промежуточными и единичными парабазальными клетками. В 2 образцах микрофлора присутствовала в большом, в 7 - в умеренном и в 3 - в скудном количестве. В 11 образцах определилась лишь кокковая флора, а в одном образце в поле зрения попадались грамположи-тельные кокки и единичные колиформные палочки. В 4 образцах визуализировались нити фибрина. Слизь обнаруживалась в большом количестве в 4 образцах, в умеренном и небольшом количестве -в 5 и 3 образцах соответственно.
По данным микробиологического посева отделяемого из влагалища, в 7 образцах обнаружен рост монокультур, в их
числе в 4 - Streptococcus spp. (anginosus, viridans, pyogenes), в 2 - E. coli, и в 1 -H. influenzae. В 5 образцах обнаружен рост ассоциаций микроорганизмов: в 3 -E. coli и Streptococcus agalactiae; в 1 -E. coli и Staphylococcus aureus и в 1 -Corynebacterium и Enterococcus faecalis.
В то же время анализ данных мазков-соскобов с использованием ПЦР в реальном времени показал, что микробиоценоз девочек с вульвовагинитом характеризовался типичной для данного возраста общей бактериальной массой, медиана которой составила log 5,7 ГЭ/образец.
Неожиданным и отличным от данных бактериального посева явилось отсутствие различий представительства микроорганизмов в пристеночном слое влагалищной стенки у девочек с вульвовагинитом и здоровых девочек.
По количеству выделенной ДНК E. coli (энтеробактерии), стафилококков, стрептококков указанные группы детей не различались. Находкой явилось в 3 раза более редкое выявление Enterococcus (27,3%;
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
„100
0
I Здоровые девочки
=г «Девочки с вульвовагинитом
£ о.
.с
«а
■Q
о
.
.с
«а
■5
£ .
Частота обнаружения групп микроорганизмов у девочек с вульвовагинитом (%)
р=0,014) и Gardnerella vaginalis (18,2%; р=0,033) у девочек с острым вульвовагинитом по сравнению с девочками контрольной группы (72,3 и 59,6% соответственно группе микробов).
При оценке насыщенности образцов ДНК всех обнаруженных микроорганизмов и грибов рода Candida оказалось, что они не могут быть признаны значимыми ассоциантами биотопа у девочек с вульво-вагинитом, так как концентрация их не превысила нижний порог чувствительности метода и соответствовала <log 3,0/ГЭ/ образец.
Как и в группе здоровых детей, значимым при вульвовагините в убывающей последовательности оказалось представительство Eubacterium spp. log (5,0; 3,5-5,7), Peptostreptococcus spp. log (4,7; 3,5-5,3), группы Prevotella bivia/Porphyromanas spp. log (4,6; 3,9-5,3), Megasphaera spp./ Velionella spp./Dialister и Enterobacterium log (4,4; 3,1-5,0), Streptococcus spp. и Snethia spp./Fusobacterium spp./Leptotrihia log (4,1; 3,7-4,8), а также Bifidobacterium log (3,9; 3,5-4,3). ДНК Mobiluncus spp./Coryne-bacterium spp., несмотря на присутствие их у всех девочек, выявлена в малой концент-
рации - log 3,5 (3,1-4,0). Аналогично малым оказалось содержание ДНК Staphylococcus spp. log (3,2; 3,2-3,4), однако следует отметить, что лишь в 2 образцах обнаружились Gardnerella vaginalis log (2,8; 2,1-3,4), тогда как в 6 - Lactobacillus spp. log (1,8;1,3-2,1).
Суммируя полученные результаты, можно указать, что значимым отличием девочек с вульвовагинитом оказалось в 3 раза более редкое, чем у здоровых сверстниц, обнаружение Gardnerella vaginalis и Enterococcus и увеличение соотношения Lactobacillus spp. и Gardnerella vaginalis за счет относительного количественного преобладания геномов Lactobacillus spp.
Таким образом, высокая чувствительность, специфичность и быстрота диагностических возможностей ПЦР в режиме реального времени отвечают практическим требованиям работы гинекологов, работающих с пациентами детского и юношеского возраста, требуя расширения научных изысканий с использованием молекулярно-генетических методик диагностики с целью оптимизации их использования в клинической работе специалиста.
Сведения об авторах
Батырова Залина Кимовна - научный сотрудник 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва)
E-mail: linadoctor@mail.ru
Уварова Елена Витальевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-м гинекологическим отделением (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, президент Межрегиональной общественной организации «Объединение детских и подростковых гинекологов» (Москва) E-mail: elena-uvarova@yandex.ru
Латыпова Нелли Хусаиновна - кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва) E-mail: nlatipova@mail.ru
Литература
1. Андосова Л.Д., Конторщикова К.Н., Куделькина С.Ю. Характеристика биоценозов урогенитального тракта у женщин репродуктивного возраста с применением теста «Фемофлор» // Мед. альманах. - 2010. -№ 4 (13). - С. 177-179.
2. Анкирская А.С., Муравьева В.В. Опыт микробиологической диагностики оппортунистических инфекций влагалища // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. - 2001. - Т. 3, № 2. -С. 101-105.
3. Анкирская А.С., Муравьева В.В. Инфекции влагалища: диагностика Лабораторная диагностика оппортунистических инфекций влагалища // Consilium Medicum. - 2005. - Т. 7, № 3.
4. Богданова Е.А. Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек// Гинекология. - 1999. -Т. 1, № 3.
5. Бодяжина В.И, Жмакин К.Н. Гинекология: Учебник. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1967. -С. 32-55.
6. Гриневич Е.В. Характеристика микробиоценозов влагалища, кишечника и мочевыводящих путей при вульвовагинитах у девочек раннего возраста в зависимости от различных факторов риска: Дис. ... канд. мед. наук. - Смоленск, 2006.
7. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков: Рук-во для врачей. - СПб.: Фолиант, 2000. - 574 с.
8. Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций. - М.: Медкнига; Н. Новгород: Издательство НГМА, 2003. - 336 с.
9. Дергачева Т.И. Клинико-иммунологическая характеристика неспецифических вульвовагинитов у девочек с аллергическими заболеваниями: Дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 1987.
10. Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология: Учебник для мед. вузов. 4-е изд. - СПб.: СпецЛит, 2008. -767 с.
11. Коршунов М.Л. Бактериальный вульвовагинит у девочек, страдающих воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящих путей: Дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 1990.
12. Кисина В.И. Микроценоз влагалища в норме и при вагинальных инфекциях: методы его коррекции // Consilium Medicum. - 2002. - Т. 4, № 7.
13. Локун М.В. Особенности регуляции микроэкологических нарушений у девочек с неспецифическими вульвовагинитами: Дис. ... канд. мед. наук. - Оренбург, 2005.
14. Малова И.О. Влагалищные выделения у девочек: этиология, клиника, диагностика, лечение// Педиатрия - 2005. - Т. 7, № 2.
15. Прилепская В.Н., Довлетханова Э.Р., Байрамова Г.Р., Фофанова ИЮ. Современный взгляд на вопросы этиологии, патогенеза и лечения бактериального вагиноза // Гинекология. - 2010. - Т. 12, № 2.
16. Препутневич Т.В., Мелкумян А.Р., Анкирская А.С. Использование современных лабораторных технологий в видовой идентификации лактобактерий при оценке состояния микробиоты влагалища у женщин репродуктивного возраста // Акуш. и гин. -2013. - № 1.
17. Рахматулина М.Р. Вульвовагиниты у девочек до 12 лет: этиология, клиника, диагностика: Дис. . канд. мед. наук. - М., 2004.
18. Субботина С.В. Клинико-иммунологические особенности вульвовагинитов у девочек: Дис. ... канд. мед. наук. - Казань, 2007.
19. Творогова Т.М. Воспалительные заболевания гениталий у девочек // РМЖ. - 2005. - № 7.
20. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Бактериальный вагиноз: некоторые аспекты этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения // Гинекология. - 2004. -Т. 6, № 2.
21. Уварова Е.В., Латыпова Н.Х., Плиева З.А. Результаты применения Лактогина для устранения дисбиоти-ческих состояний кишечника и влагалища у девочек с хроническим вульвовагинитом // Репродукт. здоровье детей и подростков. - 2008. - № 4. - С. 71-82.
22. Уварова Е.В., Султанова Ф.Ш. Неспецифические вагиниты у детей и подростков Недетские детские проблемы // Consilium Provisorum. - 2003. -Т. 3, № 5.
23. Myhre A.K, Myklestad K, Adams J.A. Changes in genital anatomy and microbiology in girls between age 6 and age 12 years: A longitudinal study // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. - 2010. - Vol. 23 (2). - Р. 77-85.
24. Brown C.J, Wong M, Davis C.C. et al. Preliminary characterization of the normal microbiota of the human
vulva using cultivation-independent methods // J. Med. Microbiol. - 2007. - Vol. 56. - P. 271-276.
25. Cuadros J., Mazon A, Martinez R. et al. The aetiology of paediatric inflammatory vulvovaginitis // Eur. J. Pediatr. - 2004. - Vol. 163. - P. 105-107.
26. Dei M, Di Maggio F., Di Paolo G, Bruni V. Vulvovaginitis in childhood // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. - 2010. - Vol. 24 - P. 129-137.
27. Denney J.M., Culhane J.F. Bacterial vaginosis: A problematic infection from both a perinatal and neonatal perspective // Semin. Fetal Neonatal. Med. - 2009. -Vol. 14. - P. 200-203.
28. Donders G.G. Bosmans E, Dekeersmaecker A. et al. Pathogenesis of abnormal vaginal bacterial flora // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol. 182. - P. 872-878.
29. Forsum U. Bacterial vaginosis - a microbiological and immunological enigma // APMIS 2005. - Vol. 113. -P. 81-90.
30. Jill M. Jasper Vulvovaginitis in the Prepubertal Child // Clinical Pediatr. Emerg. Med. - 2009. -P. 10-13.
31. Manohara Joishy, Chetan Sandeep Ashtekar, Arpana Jain, Rohini Gonsalves, Do we need to treat vulvovaginitis in prepubertal girls: Clinical review // BMJ. - 2005. -Vol. 330. -186-188.
32. Matytsina L.A., Greydanus D.E., Gurkin Y.A. Vaginal microbiocoenosis and cytology of prepubertal and adolescent girls: their role in health and disease // World J. Pediatr. - 2010. - Vol. 6, N 1.
33. Hammerschlag M.R., Alpert S, Rosner I. et al. Microbiology of the vagina in children: normal and potentially pathogenic organisms // Pediatrics. -1978. - Vol. 62. - P. 57-62
34. Farage M, Maibach H. Lifetime changes in the vulva and vagina // Arch. Gynecol. Obstet. - 2006. - Vol. 273. -P. 195-202.
35. Myhre A.K. Anogenital bacteriology in non-abused preschool children // Acta Paediatr. - 2002. -Vol. 91. - P. 885-891.
36. Stricker T., Navratil F., Sennhauser F.H. Vulvovaginitis in prepubertal girls // Arch. Dis. Child - 2003. - Vol. 88. -P. 324-326.
48 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2014, №4
