CC BY
6Anatolie BALANEJCHI,
§coala de Management în Sänätate Publica
Summary
The quality of hospital services provided patients with hypertension in rural areas
The results of the evaluation quality of care in patients with hypertension who or treated in the district hospital during the year. Was assessed quality of care provided to the rural population vies-a-vies institutional clinical protocol. It was found that in large measure protocol compliant clinical services for patients with hypertension miss are issues that require monitoring and improvement.
Keywords: arterial hypertension, evaluation, quality, clinical protocol.
Pезюме
Качество медицинских услуг, оказываемых в районной больнице больным с артериальной гипертен-зией
В статье приведены результаты оценки качества медицинскких услуг, оказываемых в районной больнице больным с артериальной гипертензией в течение года. Оценивали качество помощи, оказываемой населению в со-отвествии с требованиями институциональных про -токолов. Было установлено, что в значительной мере соблюдаются требования институциональных протоколов в оказании медицинских услуг для пациентов с артериальной гипертензией, но есть проблемы, требующие контроля и решения.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, качество, клинический протокол.
Introducere
În ultimii ani, în República Moldova au fost efectúate un sir de reforme si schimbäri în domeniul asistentei medicale spitalicesti, orientate spre op-timizarea serviciilor medicale spitalicesti si spre asigurarea populatiei rurale cu asistentä medicalä spitaliceascä de calitate. Acestea au fost înaintate de Strategia de dezvoltare a sistemului de sânâtate în perioada 2008-2017. S-a mentionat cä R. Moldova a obtinut succese în ceea ce priveste indicatorii esentiali de sänätate, precum diminuarea mortalitätii materne si celei infantile, morbiditätii generale etc. Totusi indicatorii respectivi sunt mai înalÇi decât media europeanä, de aceea se cer eforturi semnificative, pe termen lung, pentru alinierea la parametrii europeni.
Pentru ridicarea nivelului calitätii serviciilor de sänätate în Republica Moldova, au fost elaborate un sir de protocoale clinice, în primul rând Pro-tocolul clinic national Hipertensiunea arterialâ (persoane adulte). Protocolul a fost elaborat în conformitate cu ghidurile internationale actuale privind hipertensiunea arterialä (HTA) la persoanele adulte si serveste drept bazä pentru crearea protocoalelor institutional, în baza posibilitätilor reale ale fiecärei instituai. La recomandarea MS, pentru monitorizarea protocoalelor institutional au fost folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic national.
Conform Organizatiei Mondiale a Sänätätii (OMS), calitatea reprezintä „caracteristica unui proces sau serviciu care determinä nivelul de excelentä" [1]. Dupä Avedis Donabedian (anul 1992), „Calitatea asistentei medicale este o asistentä ce asigurä bunästarea pacientului, dupä care el poate judeca între beneficiul sperat si riscul inerent actului medical [2].
American Medical Association (AMA) a definit, în 1984, calitatea asistentei medicale ca „asistentä ce contribuie la ameliorarea sau mentinerea calitätii si/sau duratei vietii". AMA a integrat notiunile de preventie, opor-tunitate a asistentei medicale, de informare si de participare a pacientului, de mentinere a cunostintelor stiintifice si de folosire eficientä a resurselor. Institute of Medecine American propune de a defini calitatea ca „nivel pe care îl ating institutiile medicale în termen de crestere a probabilitätii rezul-tatelor asteptate pentru clienti, de compatibilitate cu starea cunostintelor actuale". Pentru profesionisti, în sectorul sänätätii, calitatea asistentei medicale corespunde caracteristicilor si rezultatelor asistentei medicale pe care o furnizeazä pacientului. Calitatea mseamnä a face bine un lucru bun. Altfel spus, mseamnä a stabili un diagnostic corect, a lua o decizie bunä, a face o alegere terapeuticä corectä si, în sfârsit, a le realiza bine, având mijloace si resurse necesare, experientä si calificare necesarä.
Definitia international a calitätii în cadrul seriei de standarde ISO este urmätoarea: „Ansamblul caracteristicilor unei entitäti ce conferä atitudinea de a satisface necesitätile exprimate si subîntelese" [3].
Williamson (1982) a ilustrat în definitia sa cele trei concepte ale activitätii de asigurare a calitätii: „Mäsurare a nivelului actual al serviciului furnizat, la care se adaugä efortul de a schimba, atunci când este necesar, furnizarea acestor servicii în lumina rezultatelor obtinute" [5, 6, 7].
Atingerea acestor obiective reprezintä o continuare a cercetärilor sti-intifice efectuate de un sir de savanti din tara noasträ.
Unele aspecte ale calitätii, inclusiv calitatea asistentei medicale primare în diverse forme de organizare în mediul rural, au fost studiate la noi în tarä (autor - Palanciuc M.), unde a fost folositä metoda de evaluare a expertilor la capitolul calitatea examinärii bolnavilor, diagnosticului si tratamentului [8].
Cele mentionate aratä cä a apärut necesitatea evaluärii calitätii, inclusiv a serviciilor de asistentä medicalä spitaliceascä, si argumentärii mäsurilor orientate spre lärgirea accesului populatiei rurale la servicii de calitate.
În conformitate cu cele relatate, ne-am propus drept scop studierea calitätii serviciilor medicale la bolnavii cu hipertensiune arterialä. Pentru atingerea scopului, am formulat urmätoarele objective:
• Evaluarea calitätii serviciilor medicale prestate bolnavilor în stationarul raional.
• Selectarea grupului de experti pentru efec-tuarea expertizei fiselor medicale în raport cu protocolul clinic institutional.
• Elaborarea mäsurilor îndreptate la ameliora-rea activitätii stationarului si la ümbunätätirea calitätii serviciilor medicale.
Materiale si metode
t
Studiul realizat este unul descriptiv, iar dupä volumul esantionului este selectiv. Esantionul cer-cetat a fost format conform formulei clasice si se constituie din 276 de pacienti. Pentru realizarea acestui studiu a fost elaborat si utilizat instrumen-tul-cadru de colectare si analizä a datelor „Fisa de evaluare a calitätii serviciilor medicale spitalicesti la bolnavii cu hipertensiune arterialä în spitalul raional". Aprecierea calitätii tratamentului bolnavilor cu HTA a fost efectuatä în baza evaluärii fiselor medicale din momentul internärii si pe parcursul spitalizärii, pänä la momentul externärii pacientilor, care s-au tratat în sectia terapie generalä a spitalului pe parcursul anului 2011 conform Protocolului clinic institutional, elaborat în baza cerintelor Protocolului clinic national.
În calitate de experti au fost selectati medici-in-ternisti cu categorie superioarä în specialitatea datä, care au o vechime în muncä nu mai micä de 10 ani si care, dupä apecierea proprie, detin gradul 8-10 în scara competentei la specialitatea datä.
În procesul de evaluare a corespunderii tratamentului aplicat pacientilor supusi studiului, expertii au avut la bazä Protocolul clinic national si cel institutional Hipertensiunea arterialä (persoane adulte), din care au fost consultate în permanentä un sir de definitii si anume:
• Disfuncfie diastolicà a ventriculului stâng:
afectarea relaxärii miocardului ventriculului stâng în diastolä.
• Disfuncfie sistolicà a ventriculului stâng: afectarea contractilitâtii miocardului ventriculului stâng.
• Cardiomiopatie: patologia miocardului, asociatâ cu disfuncfie cardiacâ.
• Cardiopatie: denumire comunâ a bolilor cor-dului.
• Hipertensiune arterialà: tensiune arterialâ persistent egalâ sau mai mare ca 140/90 mm Hg în repaus la persoanele adulte, luatâ în condifii de cabinet medical.
• Hipertensiune arterialà primará (esenfialà): boalâ cu etiologie neidentificatâ definitiv, care se stabileste prin excluderea unor cauze certe de majorare a valorilor tensiunii arteriale si a maladiilor care ar putea genera instalarea hi-pertensiunii arteriale.
• Hipertensiune arterialà secundará: sindrom din cadrul maladiilor renale, endocrine, neurologice, cardiovasculare, în sarcinâ si în unele intoxicafii, având astfel o etiologie bine determinatâ.
• Hipertensiune sistolicà izolatà: tensiune arterialâ sistolicâ persistent egalâ sau mai mare ca 140 mm Hg, tensiune arterialâ diastolicâ egalâ sau mai micâ decât 89 mm Hg. Constituie o par-ticularitate a tensiunii arteriale la vârstnici.
• Hipertensiune izolatà de cabinet sau hipertensiune „de halat alb": trebuie diagnosticatâ atunci când tensiunea arterialâ mâsuratâ în cabinet este >140/90 mm Hg la minimum 3 determinâri. La unii pacienfi (aproximativ 15% din populaba generalâ), TA de cabinet este crescutâ persistent, în timp ce tensiunea arterialâ pentru 24 de ore sau TA mâsuratâ la domiciliu este în limite normale.
• Persoane adulte: cele cu vârsta egalâ cu sau mai mare de 18 ani.
• Riscul cardiovascular total (global): riscul maladiilor cardiovasculare fatale pe o perioadâ de 10 ani conform vârstei, sexului, tensiunii arteriale sistolice, colesterolului total §i statutului de fumâtor/nefumâtor.
• Riscul adifional pentru persoanele cu hipertensiune arterialà implicâ coraportul dintre nivelurile tensiunii arteriale cu patru grupuri de factori, ce influenfeazâ prognoza: 1) factorii de risc, 2) afectarea subclinicâ a organelor-fintâ, 3) diabetul zaharat, 4) afecfiunile cardiovasculare sau renale constituite.
• Screening: examinarea populafiei cu scopul evidenfierii unei patologii anumite.
• Screeningul tensiunii arteriale: depistarea persoanelor cu tensiune arterialâ majoratâ prin examinarea unui numâr mare de persoane.
• Sindrom metabolic (SM): prezenta a trei din cinci factori de rise, printre care obezitatea de tip abdominal, glicemia à jeun alteratá, TA >130/85 mm Hg, HDL-colesterol scázut si hipertrigliceridemie.
Rezultate si discufii
Pentru aprecierea calitátii tratamentului bolna-vilor cu HTA în spital, noi am evaluat nivelul de cores-pundere a standartului institucional Hipertensiunea arterialá la adulp în procesul de tratament conform fiselor medicale la to^i pacientii care s-au tratat de aceastá maladie pe parcursul unui an. Din numárul total de fise pentru anul 2011, au fost selectate fisele bolnavilor cu HTA, care au constituit esantionul. Fisele au fost supuse expertizei calitátii si corespunderii cu Protocolul clinic conform unei anchete elaborate pentru atingerea scopului dat. Ancheta include 25 de puncte propuse pentru colectarea informatiei din fisa medicalá a pacientului vizavi de protocolul institutional.
Conform fiselor (276) supuse expertizei, bol-navii au fost repartizati dupá várstá si sex în felul urmátor: páná la 60 de ani - 43,1%; mai mult de 60 de ani - 56,9% pacienti. Din numárul total de bolnavi cu vârsta de páná la 60 de ani, 62,2% au fost persoane de sex feminin, 37,8% - masculin. În rândul persoanelor dupá 60 de ani, acest indicator a fost de 73,2% si 26,8% corespunzátátor. Dupá cum vedem, bolnavii de sex feminin predominá, constituind 67,7%.
Primul punct al anchetei prevede determinarea principalei cauze a spitalizárii. Pentru aceasta, din fisa pacientului, expertii au stabilit realitatea conform criteriilor de diagnostic care au fost aplicate: ECG, monitorizarea TA timp de 24 ore, ultrasonografia carotidianá 2D duplex, examenul fundului de ochi, aprecierea cantitativá a proteinuriei etc. Rezultatele au demonstrat cá 38% din cei interna^ au fost cu urgente hipertensive, 30% - cu hipertensiune arterialá incorija-bilá în condp de ambulatoriu. Maladii concomitente severe - 22,5%; complicatii - 9,5%. HTA la tineri, care este prezentá în Protocolul clinic, în esantionul supus studiului a înregistrat zero procente.
Urmátorul punct din anchetá supus evaluárii calitátii este stabilirea diagnosticului pacientului, care se bazeazá pe mai multe componente de test. La 95,2% din numárul total de persoane examinate, au fost aplicate unul sau douá teste de diagnostic. Din cele cinci teste indicate în Protocolul institutional, au fost efectuate doar douá. Din totalul de testári, electrocardiograma a fost efectuatá în 59,3% cazuri si monitorizarea tensiunii arteriale timp de 24 ore - în 40,7% cazuri.
Dacá comparám nivelul investigatiilor de diagnostic cu recomandárile protocolului clinic, vedem
cá prima cerintá - Monitorizarea tensiunii arteriale timp de 24 ore - a fost indeplinitá in 38,8% cazuri, electrocardiograma - in 56,5% cazuri, pe cand ultrasonografia, examenul fundului de ochi si determinarea proteinuriei nu au fost efectuate. Luand in cosideratie faptul cá nivelul maxim de indeplinire a protocolului clinic la acest capitol constituie 5 variante a cate 100%, formand in sumá 500%, observám cá in realitate suma examenelor realizate este de doar 95,8% (ECG - 56,5% plus monitorizarea TA in 24 ore
- 38,8%), diferenta in acest caz constituind 404,7%.
Din numárul total de persoane cu HTA care au primit tratament, la 64,1% pacienti a fost apreciat gradul de HTA conform Protocolului. Majoritatea (75,2%) au fost bolnavi cu hipertensiune de gradul III; hipertensiune de gradul II - 24,8%. Hipertensiune sistolicá izolatá si hipertensiune de grad unu nu au fost inregistrate.
Conform Protocolului clinic, la toate persoanele supuse examinárii au fost evaluati factorii de risc (100%). Ponderea maximá o constituie obezitatea (32,6%), urmatá de diabetul zaharat (25,7%), varsta inaintatá (17,8%), fumatul (9,4%), sindromul metabolic (8,7%) si dislipidemia (5,8%).
Gradul dislipidemiei a fost apreciat la toate persoanele incluse in studiu, fiind depistate abateri de la normá. Abateri maximale au fost inregistrate la colesterolul total la 51,9% pacienti, la trigliceride
- 47,4% si la LDL colesterol - 0,7%.
Nivelul glicemic a fost testat la 64% din persoanele supuse cercetárii. Rezultatele aratá cá 46,3% din bolnavi au un nivel de peste 5,6 mmol/l, indicand astfel prezenta diabetului zaharat.
Testul de apreciere a nivelului obezitátii a fost trecut de cátre 64,8% de pacienti si in 35,8% cazuri a fost pozitiv. Acest indicator demonstreazá cá, din numárul total de pacienti, majoritatea obezilor au fost supusi testului, deoarece la testul de apreciere a altor factori de risc obezitatea se plaseazá pe primul loc cu 32,6%.
Anamneza eredo-colateralá, care poate fi agra-vatá sau fárá particularitáti, trebuie evaluatá cu o deosebitá minutiozitate. ín studiu s-a constatat cá din numárul total de bolnavi 19,5% au avut in anam-nezá agravare la acest capitol, iar 80,5% bolnavi nu au avut aceste particularitáti.
Riscul cardiovascular total a fost calculat dupá modelul SCORE (systematic coronary risk evaluation), care se calculeazá dupá un tabel special, cu posibili-tatea de a fi divizat in una din cele 6 categorii: paná la 1%, 1%, 2%, 3-4%, 5-9%, 10-14% si peste 15% de deces pe parcursul urmátorilor 10 ani. Din toti pacientii inclusi in studiu, la 65,2% a fost calculat riscul cardiovascular. Risc mic nu a prezentat nicio persoaná. Majoritatea (51,7%) au fost apreciati drept
bolnavi cu risc cardiovascular înalt, 43,9% - cu risc cardiovascular moderat si 4,4% cazuri - bolnavi cu risc cardiovascular foarte înalt.
Dupä evaluarea tuturor indicilor obiectivi, a fost evaluat tratamentul care se bazeazä pe 2 criterii principale: nivelul TA sistolice si diastolice, conform clasificärii, si nivelul riscului cardiovascular global si al celui aditional. La acest capitol sunt cinci clase majore de antihipertensive - diuretice tiazidice, antagonistii canalelor de Ca, inhibitorii enzimei de conversie, antagonistii receptorilor de angiotensinä si beta-adrenoblocantele, care sunt adecvate pentru initierea si mentinerea tratamentului antihipertensiv, separat sau în combinatii. Conform Protocolului, majoritatea pacientilor necesitä administrarea nu doar a unui medicament.
Conform Protocolului, primul punct apreciat referitor la terapie a fost tratamentul medicamentos cu diuretice. Toti bolnavii au fost supusi acestui test si am constatat cä acest tratament a fost urmat de 50,7% din bolnavi, ceilalti pacienti nu au avut necesitate.
La testul Antagonistii receptorilor angiotensinei au fost verificati 64,8% bolnavi si au urmat asemenea tratament 20,1% din ei. Aceeasi pondere (64,8%) a avut-o nivelul de testare a bolnavilor Antagonistii canalelor de calciu, msä nivelul de aplicare a trata-mentului la acest compartiment este mai mare si constitue 35,8%.
Partea componentä a tratamentului conform fisei medicale corespunde cu cerintele Protocolului clinic, unde 65,2% bolnavi au fost verificati referitor la beta-adrenoblocante. Din ei 58,3% au primit tra-tamentul nominalizat.
Acelasi lot de fise (65,2%) a fost verificat la inhibitorii ECA, la 76,1% le-a fost prescris si efectuat tratament cu acest preparat.
Conform Protocolului clinic, 65,9% fise ale bolnavilor inclusi în studiu au fost comparate cu Protocolul la administrarea alfa-adrenoblocantelor si 65,5% - la administratea statinelor, dar în realitate au primit tratament cu aceste preparate 55,5% si 11% bolnavi corespunzätor. Corespunderea tratamentului cu acid acetilsalicilic cu cerintele standardului a fost verificatä la toate fisele (100%), msä a fost administrat la 43,6% bolnavi.
Conform evaluärii expertilor, la 15,3% din bolnavii tratati în conditii de stationar nu s-a respectat Protocolul clinic institutional Hipertensiunea arterialá (persoane adulte). Din 85,7% bolnavi care au fost
trata^i confom standardului, 78,3% au fost externa^ cu ameliorare, 17,6% - färä o tmbunätä^ire a stärii de sänätate, iar 4,1% au fost externa^ în stare mai gravä.
Recomandärile nonfarmocologice ale medi-cilor la externare au fost urmätoarele: dietä strictä - 37,5%; recomandäri referitor la activitatea fizicä -27,4%, lupta cu factorii de risc caracteristici maladiei date - 25,1%.
Concluzii
1. Protocolul clinic institutional nu este pe deplin folosit de medici la tratarea bolnavilor în stationar.
2. În numärul total de pacienti tratati în stationar predominä sexul feminin (67,7%), persoane pänä la 60 de ani - 62,2%, dupä 60 de ani - 73,2%.
3. Tratamentul medicamentos acordat bolnavilor în conditii de stationar corespunde standardului în 65,5% cazuri.
Bibliografie
1. UNICEF România. Managementul calitâ$ii -îmbunâtâçirea continuâ a calitâfii serviciilor de sânâtate. România, 2000.
2. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. In: Health Services Research on Anthology, 1992, p. 134-139.
3. Balle M., Champion Daviller M. Organiser les services des soins. Le management par la qualité. Paris: Edition Masson, 2000.
4. Brun J. Qualité des soins. Une approche ISO 9000. Paris: Edition Berger-Levrault, 1999.
5. Marcu A., Marcu G., Moga C. Sânâtate Publicâ §i Management Sanitar. Copyright. Bucurejti, 2002, p. 145-150.
6. Kealda J. La gestion integrale de la qualité. Canada: Edition Quafec, 1996.
7. Griol R. Quality assurance in general practices: the state of the art in Europe. Utrecht, Nederlands Huisartsen Genootschap, 1993.
8. Linder Forrest E. Tendencies of illness research based on medical expertise data. In: Notes of public health protection. WHO, Jeneva, 1996.
9. Паланчук М. Качество амбулаторно-поликлинической помощи на сельском врачебном участке. В: Здравоохранение, 1989, № 4.
Prezentat la 26.06.2013
Anatol Balanefchi, master,
§coala de management în sänätate publicä
Tel.: 067107125
