CC BY
39
Орипнальн CTQTTi
Original Articles
почки
НИРКИ
УДК 616.61007-08 КУШН1РЕНКО C.B.
Кафедра нефрологи та нирковозамюно! терапн НМАПО iменi П.Л. Шупика, м. Ки!в
CAKUT-СИНДРОМ î ХРОЖЧНА ХВОРОБА НИРОК: КОНЦЕПЩЯ НЕФРОЛОПЧНОГО ШДХОДУ
Резюме. У статтi наведенi результати анал1зу етюлогчноÏ структури хрон'чно! хвороби нирок (ХХН) у дтей м. Киева з 2006 по 2015 рк. У структурi ХХН домнуе CAKUT-синдром — вд 62,3 % (2013) до 80,8 % (2008), у середньому за 10 роюв — 71,3 ± 2,0 %. Продемонстроване лдерство CAKUT-синдрому в структурi ХХН у дитячому вц визначае вектор розвитку сучасноÏдитячоÏ нефрологи. Мiждисциплiнарний пдхд до ведення дтей ¡з CAKUT-синдромом за участю уролога i нефролога повинен стати основою профлактики прогресу-вання ХХН.
Ключов слова: CAKUT-синдром, хронiчна хвороба нирок, дгти.
Вступ
Одшею з найважливших проблем нефрологи е рання дiагностика спадкових нефропатш i структурного дизембрюгенезу нирок. Ця проблема актуальна у рiзнi вжов1 перюди, оскшьки першим проявом своечасно не виявлених у дитячому вод вроджених аномалш розвитку оргашв сечовоï системи у дорослих нередко може бути зниження ниркових функцш.
Вроджеш аномалИ нирок i сечових шляхiв (CAKUT — congénital anomalies of kidney and urinary tract) являють собою широкий спектр де-фекпв морфогенезу нирок i/або сечових шляхiв, зустрiчаються у близько 40—50 % дггей iз хрошч-ною хворобою нирок (ХХН) у всьому свт (Vivante та ш., 2014) [7]. Данi наведеш в табл. 1 [5]. Клжч-нi особливостi CAKUT включають ниркову агене-зiю, ниркову гiподисплазiю, мультиюстозну дис-пластичну нирку, гiдронефроз, мисково-сечоввдш обструкцИ, мегауретер, подвоення сечоводiв, мь хурово-сечовiдний рефлюкс (МСР) та клапани задньоï уретри.
Термiн CAKUT виник порiвняно нещодавно — фактично, коли на раншх термiнах вагiтностi при застосуванш ультразвукового дослiдження (УЗД) почали звертати увагу на розвиток оргашв сечовоï системи.
Ввдомо, що нирки i сечоводи розвиваються з мезодерми, а сечовий мiхур та уретра мають ен-тодермальне походження i виникають з урогеш-тального синуса. До формування кiнцевоï нирки е двi промiжнi — пронефрос i мезонефрос. Про-нефрос не функцiонуе, але його протока стае протокою мезонефроса, що сладом за цим розви-ваеться в сечовщний зародок. До 6-го тижня вну-
трiшньоутробного розвитку сечовщний зародок i метанефрогенна бластема уявляють собою два компоненти, що тдтримують утворення кшцево! нирки — метанефроса. Одночасно з розвитком нирки ввдбуваеться i формування сечових шляхiв. Паралельно з утворенням сечовiдного зародка вгд клоаки вiдокремлюeться урогенiтальний синус i зливаеться з протокою мезанефроса. З 6-го по 34-й тиждень гестацшного перiоду продовжуеть-ся процес нефрогенезу. Ысля 36-го тижня гестацп нирка мае повний набiр нефрошв [1, 2].
У свiтовiй лiтературi тепер найбiльш часто при CAKUT наводяться даш про його частоту в рГз-них популяцiях i результати пошуку генiв, мута-цiя яких може викликати цей синдром (табл. 2). В бврош створено консенсус з приводу можли-вост включення в роботу багатьох центрiв рiзних европейських кра'ш для ранньо! дiагностики i ль кування цього тяжкого захворювання. У розробцi знаходяться методики прогнозування CAKUT у дггей.
CAKUT — один 1з найбгльш небезпечних ста-шв у новонароджених, що нерщко закiнчуеться exitus letalis. Якщо в антенатальному перiодi при УЗД визначають CAKUT-синдром, батькам про-понують виршити питання про передчасне пере-ривання ваптность CAKUT-синдром також визначають у тдлпшв i навгть у дорослих людей. На сьогодш ввдсутш едиш даш про частоту CAKUT як в антенатальному перюдГ розвитку дитини, так i в рГзш вжовГ перюди тсля народження. У
© Кушшренко С.В., 2015 © «Нирки», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Орипнальы стагп / Original Articles
США, за даними I.V. Vosypin (2012), CAKUT-синдром зустрiчаeться у 3—6 на 1000 живих но-вонароджених i призводить до раннього розви-тку артерiальноI ппертензп та шших варiантiв ураження серцево-судинно! системи. На думку I.V. Vosypin, експериментальш даш свiдчать про декiлька причин виникнення цього синдрому. До них ввдносяться генетичш мутацп, етгеном-нi впливи, а також зовшшш екологiчнi шкiдливi впливи.
За даними 12 кра!н бвропи, при УЗД 700 тис. д^ей в антенатальному перiодi CAKUT дiагносто-вано в 0,008 % випадюв. Частота CAKUT вища в тих родинах, в яких у родичiв е випадки аномалiй розвитку оргашв сечово! системи. У 3,6—14,3 % випадюв поеднуеться з хворобою Пршпрунга [6]. На думку S. Weber, у 10 % випадюв CAKUT-синдром мае генетичне походження. Цю думку подiляе бiльшiсть нефрологiв i генетикiв. Мож-ливiсть генетичного походження почали шукати наприкiнцi ХХ i на початку ХХ1 ст. [3, 4, 7, 8]. До-слвджена певна кiлькiсть генiв — кандидапв роз-витку CAKUT (табл. 3).
Матер1али та методи досл1дження
Спостереження за структурою, динамiкою по-ширеностi хронiчних хвороб i захворюваност на них у дитячому вщ, аналiз тенденцiй росту або зниження дозволяе зробити висновки про мож-ливi причини цих явищ, ощнювати актуальнiсть i своечаснiсть профiлактичних заходiв, створю-вати основу для планування розвитку педiатрич-но! служби. Скриншг i спостереження за дiтьми з ХХН I—V ст. стали невщ'емними частинами стратеги i профшактики ХХН у Ки!вському мiському дитячому нефрологiчному центрi.
Метою ще! роботи стало отримання повно-цiнного уявлення про етiологiчну структуру ХХН I—V ст. у дггей м. Киева за перюд з 2006 по 2015 рж. Аналiз структури ХХН у дггей м. Киева за перюд з 2006 по 2015 р. проводився на пiдставi даних, отриманих у процес мониторингу диспан-серизацп дiтей 1з ХХН I—V ст.
Результати та Тх обговорення
Формуванню ХХН у дiтей передували таю нозологп: САКиТ-синдром, хронiчний гломе-
Таблиця 1. Виб'рков '1 дослдження причин ХХН у дтей
Дослщження NAPRTCS 1талшський реестр Бельгш-ський реестр ANZDATA ESPN/ERA-EDTA реестр Великобри-ташя, нирко-вий реестр Японський реестр
Популя^я ХХН (ШКФ < 75 мл/хв) ХХН (ШКФ < 75 мл/хв) ХХН (ШКФ < 60 мл/хв) ХНН (ЗНТ) ХНН (ЗНТ) ХНН (ЗНТ) ХНН (ЗНТ)
Втовий дiапазон, рок1в 0-20 0-19 0-19 0-19 0-15 0-15 0-19
Число випадшв 7037 1197 143 369 499 428 582
Етюлопя
CAKUT, n (%) 3361 (48) 689 (58) 84 (59) 127 (34) 182 (36) 184 (43) 208 (36)
Гломерулонеф-рит, n (%) 993 (14) 55 (5) 10 (7) 108 (29) 76 (15) 78 (18) 130 (22)
ГУС, n (%) 141 (2) 43 (4) 9 (6) 9 (2) 29 (6) 13 (2)
Спадковi не-фропатií, n (%) 717 (10) 186 (15) 27 (19) 112 (22) 69 (12)
Вроджений нефротичний синдром 75 13 5 7 15 34
Метаболiчнi захворювання 5 17 18
Цистиноз 104 22 2 4 2
Кютозна хвороба нирок, n (%) 368 (5) 101 (8) 13 (9) 25 (7) 59 (12) 49 (11) 35 (6)
lшемiчна ниркова недостат-нiсть, n (%) 158 (2) 49 (4) 3 (2) 8 (2) 11 (2) 11 (2)
Рiзне, n (%) 1485 (21) 122 (10) 10 (7) 65 (18) 52 (10) 19 (4) 83 (14)
Невiдома, n (%) 182 (3) 40 (3) 16 (4) 37 (7) 65 (15) 34 (6)
Примтки: ХНН — хрон1чна ниркова недостатнiсть; ШКФ — швидксть клубочково/ фльтраци; ЗНТ — замена ниркова терап1я; ГУС — гемол1тико-урем1чний синдром.
Орипнальы статп / Original Articles
рулонефрит (ХГН), полiкiстозна хвороба нирок (ПХН), спадковi нефропатИ (синдром Альпор-та, нефронофтиз Фанкош, синдром Лоуренса — Муна — Барде — Бвдля, синдром Дешса — Дра-ша), хронiчний тубулоiнтерстицiальний нефрит (ХТ1Н), системний червоний вовчак (СЧВ), ГУС.
У структурi ХХН з 2006 по 2015 рж домшуе CAKUT-синдром — вщ 62,3 % (2013) до 80,8 % (2008), у середньому за 10 роюв — 71,3 ± 2,0 %. На початку 2015 року в структурi ХХН CAKUT-синдром становив 68,4 %. Даш наведеш в табл. 4. Частка шших етюлопчних чинниюв (ХГН, ПХН, спадковi нефропатщ ХТ1Н, СЧВ, ГУС) у структу-рi ХХН у дггей за 10 роюв коливалася вщ 19,2 % (2008) до 37,7 % (2013), у середньому 28,7 ± 2,0 %, у 2015 рощ становила 31,6 %.
CAKUT-синдром у структурi ХХН у дггей м. Киева представлений: пдронефрозом единоï нирки (ввд 14,3 до 34,8 %, у середньому за 10 роюв — 26,1 ± 2,2 %), двобiчним мегауретером (вщ 3,0 до 13,0 %, у середньому за 10 роюв — 7,6 ± 1,1 %), двобiчним уретерогщронефрозом (вщ 8,7 до 24,0 %, у середньому за 10 роюв — 17,6 ± 1,6 %), агенезiею нирки (вщ 8,7 до 17,1 %, у середньому за 10 роюв — 13,7 ± 0,9 %), двобiчним МСР (вщ 7,7 до 20,5 %, у середньому за 10 роюв — 11,9 ± 1,4 %), дисплазiею нирок (вщ 14,9 до 24,2 %, у середньо-
му за 10 роюв — 20,4 ± 1,0 %), аплазieю нирки (вщ 2,2 до 5,8 %).
Також i3 часом змшювалася структура стадiй ХХН у дггей м. Киева. Так, найбшьша кiлькiсть дiтей i3 ХХН I ст. зареестрована у 2006 рощ — 38,6 %; i3 ХХН II ст. — у 2008 рощ (51,1 %); i3 ХХН
III ст. — на початку 2015 року (24,6 %); i3 ХХН
IV ст. — на початку 2015 року (12,3 %); i3 ХХН
V ст. — у 2014 рощ (18,6 % дггей отримували лжу-вання за допомогою програмного гемодiалiзу). У 2009 i на початку 2015 року юльюсть дiтей пiсля проведення трансплантацп нирки була найбшь-шою. Даш наведеш в табл. 5.
Висновки
Таким чином, за результатами аналiзу етюло-пчно! структури ХХН у дггей м. Киева з 2006 по 2015 рж продемонстровано, що в структур! ХХН
Таблиця 3. Моногенн1 причини CAKUT(Vivante A., Kohl S. et al. // Pediatr. Nephrol. - 2014)
Таблиця 2. Поширенсть CAKUT
Тип мальформацп Поширешсть
Одноб'чна агенез'я нирки
Плодiв 0,008 %
Новонароджених
Двоб'чна агенез'я нирки
Плодiв 0,013 %
Новонароджених 1 : 30 000
Вроджений гдронефроз 1 : 1000 живих новонароджених
Ниркова г'тодисплаз 'я
Плодiв 0,027 %
Новонароджених 1 : 400 живих новонароджених
Пiдковоподiбна нирка 1 : 1000 новонароджених
Клапани задньоï уретри
Плодiв 0,003 %
МСР
Дiти раннього BiKy з пдронефрозом на пренатальнш ультрасонографи 3-19 %
Здоровi дiти 1-2 %
Дiти з iнфекцiями сечових шляхiв 25-40 %
Однобiчне подвоення сечовода 1-8 %
Ген Ренальний фенотип
Домшантний CAKUT
BMP4 Ниркова гiподисплазiя
EYA1 Мультикютозна диспластична нирка, аплазiя нирки
GATA 3 Ниркова дисплазiя
HNFlb Ниркова гiподисплазiя, едина нирка, пiдковоподiбна нирка
KAL1 Агенезiя нирки
PAX2 МСР, ниркова гiпоплазiя
RET Агенезiя нирки
ROBO2 МСР
SALL1 Ниркова гiподисплазiя, агенезiя нирки
SIX1 Ниркова гiподисплазiя, МСР
SIX2 Ниркова гiподисплазiя
SIX5 Ниркова гiподисплазiя, МСР
SOX17 МСР
TNXB МСР
UPK3A Ниркова адисплазiя
WNT4 Ниркова гiподисплазiя
CHD1L Ниркова гiподисплазiя, МСР
DSTYK Ниркова гiподисплазiя
MUCI Медулярна кистозна хвороба нирок, тип 1
UMOD Медулярна кистозна хвороба нирок, тип 2
Рецесивний CAKUT
ACE Ниркова канальцева дисгенезiя
AGT Ниркова канальцева дисгенезiя
AGTR1 Ниркова канальцева дисгенезiя
REN Ниркова канальцева дисгенезiя
Орипнальы статт / Ог1д1па! Дг11с!е$
домшуе САКиТ-синдром — вiд 62,3 % (2013) до 80,8 % (2008), у середньому за 10 роюв — 71,3 ± 2,0 %.
Лвдерство САКиТ-синдрому в структурi ХХН у дитячому ввд визначае вектор розвитку су-часно! дитячо! нефрологи. Мждисциплшарний пiдхiд до ведення дггей 1з САКиТ-синдромом за
участю уролога i нефролога повинен стати основою профилактики прогресування ХХН.
Конфлжт iнтересiв: не заявлений.
Рецензенти: зав. вщдшом дитячо! урологи ДУ «1нститут урологи НАМНУ» д.м.н. Петербургсь-кий В.Ф.; професор кафедри педiатрfi № 2 НМАПО iм. П.Л. Шупика д.м.н. Марушко Т.В.
Таблиця 4. Причини ХХН/ХНН удтей м. Киева у 2006-2015 рр.
Причини ХХН 2006 (п = 44) 2007 (п = 58) 2008 (п = 47) 2009 (п = 44) 2010 (п = 36) 2011 (п = 40) 2012 (п = 36) 2013 (п = 53) 2014 (п = 59) 2015 (п = 57)
САКиТ, абс./%
Гщронефроз едино! нирки 5/14,3 8/17,4 10/26,3 9/27,3 8/30,8 9/33,3 8/34,8 10/30,3 9/23,7 9/23,1
Двобiчний мегауретер 4/11,4 3/6,5 2/5,3 1/3,0 2/7,7 2/7,4 3/13,0 2/6,0 2/5,3 4/10,3
Двобiчний уретерогiдро- нефроз 8/22,9 11/24,0 7/18,4 6/18,2 5/19,2 5/18,5 2/8,7 5/15,2 7/18,4 5/12,8
Агенезiя нирки 6/17,1 6/13,0 5/13,2 5/15,2 4/15,4 3/11,1 2/8,7 5/15,2 6/15,8 5/12,8
Двобiчний МСР 4/11,4 7/15,2 4/10,5 4/12,1 2/7,7 3/11,1 2/8,7 3/9,1 5/13,1 8/20,5
Дисплазiя нирок 6/17,1 10/21,7 9/23,7 7/21,2 4/15,4 4/14,9 5/21,7 8/24,2 9/23,7 8/20,5
Аплазiя нирки 2/5,8 1/2,2 1/2,6 1/3,0 1/3,8 1/3,7 1/4,4 - - -
Усього 35/ 79,5 46/ 79,3 38/ 80,8 33/75 26/ 72,2 27/ 67,5 23/64 33/ 62,3 38/ 64,4 39/ 68,4
Полiкiстозна хвороба нирок 2 3 2 2 1 2 2 3 3 1
Хроычний гло-мерулонефрит 3 7 5 6 6 4 3 7 7 6
Синдром Аль-порта 2 1 1 2 1 1 - - -
Синдром Лоуренса — Муна — Барде — Б^я 1 - - 1 1 1 1 1 1 1
Нефронофтиз Фанкоы - - - 1 1 1 1 1
Синдром Денюа — Драша - - - 1 1 1 1
Хронiчний тубулоштер-стицiальний нефрит 1 1 - 1 4 5 5 3 2
СЧВ - - 1 - - - -
ГУС - - - - 2 5 6
Усього 9/20,5 12/ 20,7 9/19,2 11/25 10/ 27,8 13/ 32,5 13/36 20/ 37,7 21/ 35,6 18/ 31,6
Op^^ëb^ cTarri I Original Articles
Таблиця Б. Розподл д1тей, хворих на ХХН, за стад 'шми (абс./%)
Роки I ст. II ст. III ст. IV ст. V ст. Шсля трансплантацп
2GG6 (n = 44) 17/38,6 14/31,8 4/9,1 - 8/18,2 1/2,3
2GG7 (n = 58) 15/25,9 26/44,8 4/6,9 3/5,2 9/15,5 1/1,7
2GG8 (n = 47) 11/23,4 24/51,1 4/8,5 3/6,4 5/1G,6 -
2GG9 (n = 44) 11/25 16/36,4 8/18,2 - 6/13,6 3/6,8
2G1G (n = 36) 9/25 15/41,6 4/11,1 1/2,8 5/13,9 2/5,6
2G11 (n = 4G) 9/22,5 15/37,5 6/15 2/5 7/17,5 1/2,5
2G12 (n = 36) 8/22,2 13/36,1 6/16,7 3/8,3 5/13,9 1/2,8
2G13 (n = 53) 11/2G,7 19/35,8 1G/18,9 2/3,8 9/17,G 2/3,8
2G14 (n = 59) 9/15,3 19/32,2 14/23,7 4/6,8 11/18,6 2/3,4
2G15 (n = 57) 7/12,3 18/31,6 14/24,6 7/12,3 8/14,G 3/5,2
Список л1тератури
1. Игнатова М.С., Морозов С.Л., Крыганова Т.А. и др. Современные представления о врожденных аномалиях органов мочевой системы (синдром САКиТ) у детей / М.С. Игнатова, С.Л. Морозов, Т.А. Крыганова // Клиническая нефрология. — 2013. — № 2. — С. 58-64.
2. Петросян Э.К., Чугунова О.Л., Османов И.М., Шумилов П.В. Перспективы профилактики и диагностики хронической болезни почек у детей / Э.К Петросян, О.Л. Чугунова, И.М. Османов, П.В. Шумилов//Российский вестник перинато-логии и педиатрии. — 2012. — № 4(1). — С. 26-31.
3. Федорова И.А., Дерюгина Л.А, Краснов Е.И. Молекулярно-генетические аспекты метанефрогенеза в норме и патологии / И.А Федорова, Л.А.. Дерюгина, Е.И. Краснов// Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2012. — № 5. — С. 45-51.
4. Наследственные болезни органов мочевой системы у детей: Руководство для врачей / Под ред. М.С. Игнатовой, В.В. Длина, П.В. Новикова. — М.: Оверлей, 2014. — 348 с.
Кушниренко C.B.
Кофедро нефрологии и почечно-зоместительной теропии НМАПО имени П.Л. Шупию, г. Киев
cakut-синдром и хроническая болезнь почек: концепция нефрологического подхода
Резюме. В статье представлены результаты анализа этиологической структуры хронической болезни почек (ХБП) у детей г. Киева с 2006 по 2015 год. В структуре ХБП доминирует CAKUT-синдром — от 62,3 % (2013) до 80,8 % (2008), в среднем за 10 лет — 71,3 ± 2,0 %. Продемонстрированное лидерство CAKUT-синдрома в структуре ХБП в детском возрасте определяет вектор развития современной детской нефрологии. Междисциплинарный подход к ведению детей с CAKUT-синдромом при участии уролога и нефролога должен стать основой профилактики прогрессирования ХБП.
Ключевые слова: CAKUT-синдром, хроническая болезнь почек,дети.
5. Harambat J., van Stralen K.J., Kim J., Tizard J. Epidemiology of chronic kidney disease in children / J. Harambat, K.J. van Stralen, J. Kim, J. Tizard // Pediatric Nephrology. — 2012. — Vol. 27(3) — P. 363-373.
6. Hofmann A.D., Duess J.W., Puri P. Congenital anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT) associated with Hirschsprung's disease: a systematic review /A.D. Hofmann, J.W. Duess, P. Puri// Pediatr. Surg. Int. — 2014. — Vol. 30(8). — P. 757-761.
7. Vivante A., Kohl S., Hwang D.-Y. Single-gene causes of congenital anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT) in humans / A. Vivante, S. Kohl, D.-Y. Hwang [et al.]// Pediatric Nephrology. — 2014. — Vol. 29. — P. 695-704.
8. Yosypiv I.V. Congenital anomalies of the kidney and urinary tract: a genetic disorder?/ I.V. Yosypiv// International Journal of Nephrology. — 2012. http:dx.doi.org/10.1155/2012/909083
OTpuMaHO 10.06.2015 ■
Kushnirenko S.V.
Department of Nephrology and Renal Replacement Therapy of National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine
cakut-syndrome and chronic kidney disease: the concept of nephrology approach
Summary. This article presents the results of the analysis of the etiological structure of chronic kidney disease (CKD) in Kyiv children from 2006 to 2015. In the structure of CKD, CAKUT-syndrome dominates — from 62.3 % (2013) to 80.8 % (2008), an average of10 years — 71.3 ± 2.0 %. The leadership of CAKUT-syn-drome in the structure of CKD in childhood determines the vector of the development of modern pediatric nephrology. An interdisciplinary approach to the management of children with CAKUT-syndrome, involving urologist and nephrologist, should be the basis for prevention of CKD progression.
Key words: CAKUT-syndrome, chronic kidney disease, children.
