CC BY
36
Актуальная тема
Topical Subject
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616-001, 617-001:355 ПИЛИПЕНКО М.М.
Нацюнальна медична академм п'слядипломно! осв'пи ¡мен П.Л. Шупика, м. Ки>в
БРИТАНСЬКИЙ AOCBiA НАДАННЯ НЕВ1ДКЛАДНОТ ДОПОМОГИ ПОСТРАЖДАЛИМ 3 ТЯЖКОЮ ПОЛПРАВМОЮ
Резюме. У статтi висвтлюеться досвiд проходження курсу АТЬБ та впровадження його в практику надання невiдкладноi допомоги й ттенсивно'1 терапи при тяжкт травмi у Великобританп. Викладан-ня на кура АТЬ8мае своi особливосmi, вiдрiзняeться вiд занять у системi пiслядипломноi тдготовки в Укра'Ш. Вони полягаютьу читанш коротких, чтко структурованихлекцт за единими стандартними, ретельно тдготовленими слайдами й наступному проведенн нтенсивних тренувань щодо надання допомоги постраждалим 1з рiзними видами травм та ушкоджень.
Особливосmi надання невiдкладноi допомоги при полimравмi включають застосування командного тдхо-ду з чтко розписаними обов'язками кожного iз члешв команди травми. Патентам з тяжкою травмою та геморагiчним шоком гемотрансфузт, активне зiгрiвання, нгаляцт кисню розпочинають уже на до-госптальному етат в кареmi швидко'1'медично'1' допомоги чи верmольоmi або в першi хвилини тсля над-ходження до центру травми. Хворому одразу ж налагоджують проведення пульсоксиметрп, нвазивного монторингу арmерiального тиску, капнографп, електрокардшграфи, визначають газовий склад кровi та шшiлабораторн показники. Уа невiдкладнi дiагносmичнi процедури (передусм променевi методи дiа-гностики) проводять вжеу вiддiленнi невiдкладноi допомоги, а тсля цього хворий вiдразу ж надходить в операцшну. Така шmенсифiкацiя лкування в першу, золоту годину сприяе скороченню mривалосmi шоку та покращеннюрезульmаmiвлкування.
У щй po6oTi ми хочемо подшитися враженнями вщ стажування у Великобританп, яке ми з торакаль-ним хiрургом О.В. Лшчевським пройшли наприкш-щ листопада — на початку грудня 2014 р. Основною метою було вщвщання курав i3 Розширено! системи пщтримки життя при травмi (Advanced Trauma Live Support — ATLS) за програмою 9-го перегляду [1]. Проте завдяки добрш волi та вщкритосп британ-ських лiкарiв (особливо нашо! сшввгтчизнищ 1рини Рибшкшо!) нам вдалося побачити й практичну роботу при наданш допомоги постраждалим з тяжкою травмою в клшжах у Лондош та його мютьсупутни-ку Брайтош.
Розвиток курсу та системи ATLS
Курс ATLS уперше почав викладатися в 1978 р. у штат Небраска, а з 1980 р. був офщшно визнаний у США Комитетом з травми Американсько! асощацп хiрургiв (American College of Surgeons Committee on Trauma). З того ж 1980 р. вш почав викладатися по всш краш (США) i навиъ поширюватися в шших розвинених крашах. На сьогодш його викладання вже офщшно впроваджено в понад 65 крашах свгту, i в цих же крашах алгоритм дай ATLS впроваджено в практику надання допомоги тяжкотравмованим.
Основною метою курсу ATLS була розробка й реалiзацiя лопчного, зрозумглого та стандартизова-ного пщходу до первинно! дiагностики й лжування
тяжкотравмованих пащенпв. Тобто якщо до рiзних лжарень, де впроваджено цю програму, надшдуть хворi з аналогiчними ураженнями, навиъ якщо щ лiкарнi знаходяться в рiзних крашах, хворi все одно отримають аналогiчну ефективну первинну лжар-ську допомогу.
При запровадженнi системи покращуеться також спшкування мж лiкарями рiзних спещальностей, якi надають допомогу при травмь На догосшталь-ному етапi використовують спрощену модифiкацiю ATLS — PHTLS (Prehospital Trauma Live Support — система догоспггально1 тдтримки життя при трав-мi) [2]. У разi доставки хворого в лiкарню параме-дик, який працюе за системою PHTLS, значно ефектившше викладе шформащю про стан хворого на мгсщ поди й проведенi лiкувальнi заходи [3]. З шшого боку, лжар приймального вщдшення, який теж пройшов тренiнги ATLS i застосовуе на практищ цю систему, теж буде краще сприймати iнформацiю про травмованого й проводити його лiкування, нж той, який не пройшов стандартизованих треншпв. Отже, система ATLS вже встигла стати, так би мо-вити, единою м1жнародною мовою стлкування при наданнi допомоги при тяжкш травмь
© Пилипенко М.М., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
У першш половит 1980-х, на початку розвитку ще! програми, основна увага була спрямована на покращання надання допомоги при травмi в невеликих лжарнях, де в приймальному вщщленш хворого може приймати лише лжар'-травматолог (чи лжар шшо! спецiальностi) й одна медична сестра. Згодом програма ЛТЬ8 значно розширилась, i зараз вона включае узгоджену мультидисциплiнарну ко-мандну роботу в приймальних вщдгленнях великих ценщв травми.
Основними принципами ЛТЬ8 е:
— виявлення та лiкування тих порушень/ушко-джень, що становлять найбгльшу й найскорiшу за-грозу життю хворого;
— проведення первинного огляду пацiента за системою ЛВСББ;
— корекцiя/лiкування виявлених порушень жит-тево важливих функцiй одразу пiсля !х виявлення;
— пiсля стабшзацп стану — проведення вторин-ного огляду, що спрямований на виявлення прихо-ваних ушкоджень;
— повернення до алгоритму ЛВСББ пiсля проведення важливих машпуляцш чи суттево! змiни стану пацiента або клшчно! ситуацп.
Особливост викладання на кура АНЭ
Головнi особливостi оргашзацп та методологи тренiнгiв ЛТЬ8:
— за 2 тижш до початку курсу вс його учасни-ки отримали останню версiю пiдручникa (мануа-ла) ЛТЬ8, який було наполегливо рекомендовано заздалепдь уважно прочитати; у розсилщ були також 40 досить складних претеспв (клiнiчних задач), яю мали б спрямувати курсaнтiв на вивчення теми та дати змогу шдготуватись до тестового ек-замену;
— велика кшьюсть занять та висока !х штенсив-нiсть в обмежений промгжок часу (усi 3 дш тренiнги розпочинались о 8:00 i зaкiнчувaлись о 17:30; кгль-юсть перерв мiнiмaльнa — лише на прийом ж);
— спiввiдношення часу практичних занять, лек-цiй i семiнaрiв становить близько 3 : 1 : 1, отже, кгль-юсть практичних занять значно переважае кшьюсть лекцiй;
— читання лекцш за единими стандартними слайдами; перед проведенням практичних занять найбшьш досвщчеш з виклaдaчiв читали короткi лекци за слайдами, ретельно розробленими в США, i блискуче iлюстровaними фотогрaфiями та схемами з останньо! верси пщручника ЛТЬ8;
— чiткa структуризaцiя практичних занять та розрахунок часу на вщпрацювання кожно! нави-чки та маншуляци на мaнекенi до хвилин; декгль-ка aдмiнiстрaторiв та помiчникiв чiтко слiдкувaли за суворим дотриманням грaфiкa; координатор по раци повщомляв про середину тренiнгу, за 5 хв до його закшчення i про зaкiнчення роботи на станци та перехiд на шшу; пропуски занять слухачами були недопустим^ i слухач, який пропустив станцго, не отримуе диплома;
— одночасне залучення велико! кглькосп висо-копрофесiйних викладачiв 3i Bcie'i Великобритани та Швшчно! 1рландн (для навчання 24 курсантiв були залучеш 14 викладачiв, 2 адмшютратори й де-кiлька помiчникiв);
— читай розподiл на групи й пщгрупи залежно вiд манiпуляцiй, що вщпрацьовуються; тренiнги на манекенах i добровольцях проводили в межах щло! групи курсанпв, а на треншгах, де вiдпрацьовували тонкi пракгичнi навички, такi як конiкотомiя, тра-хеостомiя, дренування плевральних порожнин на свинячих трахеях чи баранячих грудних клггках або iнгубацiя трахе! на манекенах, пщгрупи вже були по 3 особи;
— зацжавлешсть викладачiв в освоенш курсантами практичних навичок i гоговнiсгь бути добровольцем у !х вiдпрацюваннi; практично кожен ви-кладач був у ролi постраждалого й давав можливiсгь на ^6í демонструвати навички дiагносгики й пер-винно! допомоги; деякi машпуляци були неком-фортними, гакi як ультразвукова дiагносгика вну-грiшньочеревних ушкоджень за методикою FAST; ролi пащенпв на рiвних виконували викладачi як чоловiчоi, так i жшочо! статц
— серйознiсть i неупередженiсть багатостутн-частого екзамену; усi курсанти писали складш тести, а тсля цього кожен здавав 3 клшчш ситуацп тяжко! травми; на вах станцiях роль травмованих виконували студенти-медики; !м наклеювали штуч-нi рани й у вщповщних мiсцях одежу поливали чер-воною фарбою залежно вщ iнтенсивностi зовшш-ньо! кровотечц студенти професiйно зображували бшь в уражених дглянках та порушення свщомостц
— вкрай висока вартiсть цих курав (кожен бри-танський лжар платив за цей курс 650 фунпв стер-лiнгiв зi свое! кишеш), але дефiциту бажаючих !х проходити немае; як правило, юнуе черга, щоб за-писатися на них;
— викладачi не отримують плату за проведення курав, а всi кошти, що платять учасники курсiв, iдуть на фшансування витрат, пов'язаних з оргаш-зацiею; це дозволяе забезпечити треншги сучасним обладнанням, манекенами та витратними матерiа-лами;
— екзамени на цих курсах значно складшш^ нж тi, якi курсанти складають в Укра'шь
Як видно навiть з короткого опису цих треншпв, !х вiдмiнностi вщ навчальних програм та курав, що проводяться в нашш краш, досить суггевi. Пiсля проходження тренiнгу ATLS i успiшного складання iспитiв у нас була змога спостерпати, як проходить надання невщкладно! допомоги та штенсивно! те-рапп при травмi.
¡H0i системи надання нев1дкладноТ допомоги при тpавмi
О^м вже згаданих систем ATLS та PHTLS слад вщзначити британську систему анестезп, травми та штенсивно! терапп (Anaesthesia, Trauma And Critical Care — ATACC) та дещо детальшше зупинитися на нiй. ATACC е мiжнародною некомерцiйною орга-
шзащею, метою яко'г е навчання невщкладно! допо-моги при TpaBMi передуам на догоспiтальному eTani i меншою мiрою на eтaпi приймального вщдшення [4]. У рамках оргашзацГ! дшть також медична реаш-мaцiйнa команда (ATACC Medical Rescue Team), яка у Великобритании на волонтерських засадах надае допомогу при тяжких травмах, i команда реагування при катастрофах (ATACC Disaster Response Team — DRT), що працюе й за кордоном. Особливютю те! системи i вказаних команд е мультидисциплшарний пiдхiд i ретельш трeнiнги, тривaлiсть яких часто пе-ревищуе тривaлiсть трeнiнгiв ATLS. Як правило, тре-нiнги за системою ATACC проходять лiкaрi та пара-медики, яю мають досвщ роботи з травмою i яю вже пройшли один або декшька трeнiнгiв ATLS та потре-бують вдосконалення спeцифiчних нaвикiв.
1ншими курсами/треншгами, що проходять пiд eгiдою ATACC, е реашмацшний трeнiнг з порятун-ку при трaвмi (Rescue-trauma training — RTACC), ощнка безпеки на мгсщ пригоди (Scene safety and assessment — ISAC), транспортування хворих у критичному сташ (Critical care transport — BATT), симуляцшний треншг критичних ситуацш (Human simulation critical incident training — CISTR). Тобто АТАСС оргашзовуе й проводить щлий спектр спе-цифiчних треншпв для тих, хто хоче поглибити та вдосконалити сво! навики залежно вщ спeцiaлiзa-цГ! лiкaря або умов, у яких йому доводиться пра-цювати.
Для вшськових лiкaрiв або для цивгльних лiкaрiв (пeрeдусiм хiрургiв), якi планують працювати з бо-йовою травмою, iснуе остаточний курс хiрургiчних навичок при трaвмi (Definitive Surgical Trauma Skills course — DSTS), що розроблений стльно британ-ськими та американськими спeцiaлiстaми. Медики, яю працюють у бойових умовах, повиннi бути тiею чи шшою мiрою ознaйомлeнi з американською системою тактичного надання допомоги при бойо-вих пораненнях (Tactical Combat Casualty Care — ТССС). Ця система розроблена не для лiкaрiв, а для вшськових медиюв, навиъ солдапв, у фокусi уваги у нш — ефективна та безпечна eвaкуaцiя пораненого з поля бою та медичш маншуляц!!, що дозволяють бшцю витримати цю eвaкуaцiю. Але лжар^ якi при-ймають поранених у вшськових гостталях вiд вш-ськових пaрaмeдикiв, повиннi знати особливостi надання допомоги за системою ТССС та стлкува-тися з ними одшею мовою.
Отже, у британських лiкaрiв (служби невщкладно! допомоги, анестезюлопв, трaвмaтологiв, хiрургiв), якi працюють або планують працювати з травмою чи бойовими ураженнями, завжди е мож-ливють шдвищити квaлiфiкaцiю на рiзномaнiтних курсах i треншгах. Нaявнiсть у лiкaрiв сертифжапв вказаних трeнiнгiв розширюе можливостi !х праце-влаштування та обiймaння ними кeрiвних посад.
Структура служби нев1дкладно'| допомоги Лондона
Спочатку коротко зупинимось на структурi служби невщкладно! допомоги Лондона, що складаеться
з 4 основних ценщв травми, куди везуть постраж-далих з ушкодженнями тяжкого ступеня залежно вiд мюця поди. Найпотужнiшим центром травми е клiнiка «Роял Лондон», новий пгантський та надсу-часний корпус яко! вiдкрито у 2012 р. На даху ще! клiнiки чергуе вертели Лондонсько! гелжоптерно! невщкладно! служби (Helicopter Emergency Medical Service — London HEMS). Вш повинен у найкорот-шi строки доставляти до мюця поди найбiльш до-свiдчених медиюв, а звiдти найтяжчих хворих еваку-ювати в один iз чотирьох ценщв травми. Гелiкоптер здатний перевозити 1 хворого на ношах i 1 сидячого хворого. Найбiльш тяжких постраждалих доставля-ють в основному саме в клшку «Роял Лондон», хоча в деяких випадках постраждалi доставляються й в iншi центри.
Вертолтна площадка на даху KniHi^ «Роял Лондон»
Окр1м вертольота, спецiалiзована евакуацшна бригада у складi лжаря та парамедика може ви!ха-ти на мюце поди на потужному автомобiлi «Шкода Октавiя VRS» (спортивний ушверсал). Такими ав-томо61лями користуються в н1чний час i тод1, коли мiсце под!! розташоване недалеко в1д кл1н1ки, а також у випадках, коли вертолгг уже задiяний для шшого виклику. Рiшення про використання вертольота чи вщправку швидюсного автомобiля або спещалiзовано! карети швидко! медично! допомоги (ШМД) з такою ж висококвалiфiкованою лжар-ською бригадою приймають залежно в1д дорожньо! ситуаци. Бувають також випадки, коли на мiсце травми прибувають i звичайна карета швидко! допомоги, i вертолiт, i вертолггаа евакуацiйна бригада за-ймаеться лжуванням, але для транспортування оби-рае автомобшь. За р1к служба невщкладно! евакуацп при травмi лише в клшку «Роял Лондон» доставляе близько 2 тисяч тяжкотравмованих чи тих, хто мае тяжи ножов1 чи вогнепальш поранення.
Ми також мали змогу ознайомитися 1з службою невщкладно! допомоги в твденному графствi East Sussex, найбгльшим м1стом якого е красивий курорт Брайтон (з 2000 р. мюто мае статус ст). Як ви-явилось, вона майже не вiдрiзняеться в1д столично!, хiба що число виклик1в трохи менше, а принципи
роботи, оснащення i комплектацп персоналом таю ж самь Ми були здивоваш гим, що значна часгка фь нансування спешалiзованоi служби евакуаци здш-снюегься за рахунок благодiйних внесюв i пожергв вщ громадян га оргашзацш.
На вiдмiну вiд звичайно! служби медично! допо-моги, де працюють парамедики, у службi доставки повпрям працюють найбшьш квалiфiкованi га тре-нованi лiкарi невщкладно! допомоги (з як мшмум пiврiчним досвщом роботи як в анестезюлогп, так i в хiрургп). Вони досконало володготь такими анес-гезiологiчними та хiрургiчними методами надання невщкладно! допомоги, як:
— встановлення потршно! фжсацп шийного вщ-дiлу хребта (комiрець, спецiальнi блокатори руху голови та ши!, i все це прикрiплюeться спецiальним фiксатором (iнодi скотчем) до спещально! жорстко! транспортувально! дошки);
— iндукцiя в анестезiю з використанням кета-мiну, iнодi мiдазоламу чи пропофолу, фентаншу та мiорелаксантiв (рокуронго, сукцинiлхолiну);
— встановлення контролю дихальних шляхiв, включаючи iнтубацiю трахе!, накладення конжо-стоми та встановлення в не! трахеостомiчноI трубки;
— проведення рестраторно! пiдтримки (найчас-тiше в режимi штучно! вентиляцп легень (ШВЛ)) з використанням найбiльш сучасних та досконалих транспортних респiраторiв;
— дренування плеврально! порожнини як у 2-му м1жребер'1 по средньоключичнiй лши при напру-женому пневмотораксi, так i в 5-му м1жребер'1 при гемотораксц
— проведення широко! торакотомп та прямого масажу серця;
— хiрургiчнi методи зупинки кровотечi;
— стабiлiзацiя переломiв юсток кiнцiвок i таза та накладання спецiальних зовнiшнiх засобiв для скелетного витяжшня;
— при найбшьш тяжких кровотечах застосову-ють уже на догосттальному етапi трансфузiю до 6 одиниць еритроцитарно! маси I групи кровi.
Отже, до вщдшення невщкладно! терапп хворого вже доставляють iз потрiйною стабiлiзацieю шийного вщщлу хребта, встановленим надiйним контролем за дихальними шляхами (найчастiше штубац1я трахе!), проведенням ШВЛ (пщ контролем капнографп та пульсоксиметрп), накладеними шинами (включаючи шини з витяжшням) та фiксованим тазом. Крiм того, до моменту госттатзацп хворому вже проведена збалансована шфузшно-трансфузшна терап1я iз застосуванням еритроцитарно! маси та плазми.
Трешнги та розбори клшчних випадюв
Окремо хочеться зупинитися на треншгах, якi щомiсяця проводять для медперсоналу служби невщкладно! допомоги пiвденних районiв Великобритании Вони вiдбуваються в спецiальному тре-нiнговому центрi, що облаштований у тш станцГ! швидко! допомоги, де базуеться вертолiт. Значна частина треншпв проводиться на вiдкритому повь тр^ незважаючи на низьку температуру. Ми спосте-
рГгали тренiнги, що проводились при температурi +4—5 °С. Пд час тренiнгiв вiдпрацьовують рГзно-маштш складнi клiнiчнi ситуаци, коли лiкарi чи парамедики самi виконують роль тяжко травмованих пащенкв. Медперсонал, який проводить огляд та демонструе навички надання допомоги, не знае характеру ушкоджень, якГ отримав хворий, а один Гз спГвро6ГтникГв намагаеться вГропдно iмiтувати !х. Роботу медика, який проводив обстеження/ль кування, оцГнюе найбГльш досвГдчений i старший за службовим становищем спГвробГтник i вказуе на виявлеш недолГки. ОкрГм того, сво!ми враженнями дГлиться й той, на кому цього разу проводили тре-нування. Враження «пащента» були найбГльш цжа-вими. Так, пщ час повороту була защемлена шюра на рущ медика, але ж1нка терпляче це переносила i не показувала, що !й боляче, оскГльки за легендою вона була без свщомость ОкрГм практичних тренш-гГв у цей день дуже ретельно та детально розбирали клГнГчнГ випадки, що трапились Гз моменту попере-днього зГбрання спГвробГтникГв служби.
Нам довелось також вщвщати м1ждисциплшар-ний розбГр найбГльш тяжких клГнГчних випадкГв травми, що трапились за минулий тиждень у мюь-кГй лГкарнГ Брайтона, на якому були присутш лжарГ травматологи, анестезГологи, ГнтенсивГсти та лжарГ вГддГлення невГдкладно! допомоги (аналог нашого приймального вщщлення, але з бГльш розширеними функцГями). На цьому розборГ обговорювали гострГ та неузгодженГ питания дГагностики та лГкування, вирГшення яких могло б полГпшити результати лГкування. Цжаво було спостерГгати, що лжарГ досить вГльно обговорювали недолГки у сво!й роботГ та по-милки. З боку керГвництва не було менторського тону, звинувачування та нещадно! критики. БГльше того, навГгь нас запросили до дискусГ! та уважно ви-слухали, незважаючи на те що ми там були вперше i для нас недоступний цглий ряд лГкувально-дГа-гностичних заходГв, що для ВеликобританГ! е рутин-ними. ПГсля обговорення клГнГчних випадкГв нам було надано час для доповщ про укра!нський досвщ надання допомоги при масових надходженнях по-страждалих Гз пораненнями.
Особливост надання нев1дкладноТ допомоги в приймальному в1дд1ленш
Ми хочемо подГлитися враженнями вщ вщвь дання приймальних вщдГлень у Лондон та БрайтонГ та спглкування зГ старшим медперсоналом (лГдером команди) цих вщдГлень. У приймальному вщдГлен-m лГдером команди травми е найбГльш досвГдчений лжар за фахом «невщкладна допомога». ТакГ лщери, як правило, пройшли треншги ATLS i е викладача-ми те! системи. Слщ зазначити, що алгоритм ATLS у спещалГзованому центрГ з лГкування травми може бути суттево розширеним та доповненим i включае таю методи лГкування, яю в систему можуть увГйти десь через 5—10 роюв.
ЛГкарська бригада, що надае допомогу на догосттальному етат, завчасно Гнформуе приймальне вГддГлення про приблизний час доставки тяжкого
хворого, i його прибуття в приймальному вщд1ленш вже очжуе повноцiнна медична бригада. Ще до приезду хворого лiдер команди зачитуе вголос питання спецiального чек-листа, що створений для перев1р-ки обладнання, оснащення й готовност1 розпочати найб1льш складш процедури та покращуе злагодже-шсть командно! роботи.
При надходженнi тяжкотравмованого пацiента Функц1ю координацх! роботи вщразу бере на себе лщер команди (фахiвець 1з невщкладно! допомоги). Остаточний контроль дихальних шлях1в, як правило, виконуе анестезюлог (проводить штубацго тра-хе!, якщо така не була виконана на догосттальному етат, та розпочинае штучне дихання), а х1рург у цей самий час займаеться дiагностикою та зупинкою кровотеч. Медсестри забезпечують контроль функ-цюнування 2 периферичних венозних катетерiв, що, як правило, вже були встановлеш на догосттальному етат, набирають кров для аналiзiв, розпо-чинають мон1торинг ЕКГ та пульсоксиметрх!. Шсля цього виконують пункц1ю артерх! та налагоджують проведення iнвазивного мон1торингу артерiального тиску (АТ), якщо необхщно. У цей час виршують питання про черговють проведення хворому УЗД чи рентгенолопчних/радюлопчних дослщжень та виконують !х, не покидаючи приймального вщд1-лення (практично вс1 ц1 прилади для обстеження розташованi в ньому), i, нарештi, переводять хворого в операцшну. П1сля того як хворий потрапляе в операцiйну, лiдерство команди перебирають на себе вже старший анестезюлог та старший х1рург за принципами колепальност1 й пошуку консенсусу. На практиц цього вдаеться легко досягати, оскГль-ки члени команди травми, як правило, добре знають один одного й регулярно проводять сп1льш кл1н1чн1 розбори пацiентiв. Коли вс1 члени команди скон-центроваш на досягненнi одше! загально! мети — врятувати життя пацiентовi, р1шення приймаються швидко та без суперечок мгж колегами.
У вщдГленш невщкладно! допомоги кл1н1ки «Роял Лондон» доступш 2 комп'ютерних томографи (КТ) i декiлька рентген- та УЗД-апаратiв. У клшшд е 8 м1сць (лгжок) невщкладно! допомоги, як1 оснаще-m стандартизовано, тобто однаковим обладнанням та засобами, що необхщш для надання допомоги хворим у критичному стат. До такого обладнання та засобiв належать: наркозно-дихальш апарати, мон1тори, лампи для освилення операцiйного поля, засоби зiгрiвання хворих, ст1йки 1з шприцевими насосами, засобами для пщдгр1ву та дозування роз-чин1в для шфузп, укладками для зупинки кровотеч, укладками з медикамента для надання невщкладно! допомоги мошторами та шшими засобами надання допомоги. У приймальному вщдхленш лжарш Брайтона е один КТ, а в реши оснащення та устаткуван-ня аналогiчнi.
HoBiTHi методи надання нев1дкладноТ допомоги
Окр1м загальних методiв ресусцитацх!, при ма-сивних кровотечах у д1лянц1 таза та нижтх кшщв-
ках прямо на мгсщ можуть проводити блокування кровотоку в аортi нижче вщ вiдходження ниркових артерiй за допомогою спетальних балонiв, що роз-дуваються. Введення такого балона через стегнову артерго дае змогу виграти час для проведення ангю-графх! й виконання ембол1зацх! судин таза. 1ншим iнновацiйним методом лiкування хворих, як1 пере-бувають у критичному, агональному станi, чи навiть хворих 1з зупинкою серця на Фон1 проникаючих по-ранень грудно! кл1тки, серця чи тампонадою перикарда е виконання невщкладних торакотомш уже на мгсщ подх!. Як у гелiкоптерi чи спецiалiзованiй каретi ШМД, так i безпосередньо у вщдхленш невщкладно! допомоги е все необхщне обладнання й умови для виконання невщкладних торакотомш, i !х проводять близько 10 на рж. Таке втручання дае можлив1сть боротися за життя хворих з поранення-ми серця i його тампонадою (летальшсть при яких зазвичай наближаеться до 100 %). У кл1шщ «Роял Лондон» виживанють хворих, яким життерятуюча торакотомгя виконувалась на догосп1тальному ета-п1, досягае 18 %, що е безперечним досягненням.
Якщо у хворого на догосттальному етат чи вже в приймальному вщдхленш д1агностують зна-чну кровотечу й нестабГльну гемодинам1ку, то йому присвоюють найвищий (червоний) код ургент-ност1 (code red) i вщразу розпочинають пщготов-ку (з1гр1вання кров1) до гемотрансфузх!. Хворим 1з червоним кодом у приймальному вщдхленш ще до отримання результат1в визначення групи кров1 та гемоглобшу розпочинають (продовжують) пере-ливання еритроцитарно! маси (I групи) та плазми (IV групи) до 6 одиниць кожно!. Одиниця кров1 в середньому 400 мл, але може варшвати вщ 330 до 450 мл. За необхщност1 трансфуз1ю проводять пщ тиском (як правило, за допомогою ручних груш, як1 нагн1тають тиск в спещальних с1тках, що здав-люють пластиков1 пакети з кров'ю). Як т1льки ви-значають групу кров1 постраждалого, на нього ви-дГляють необх1дний об'ем група-специф1чно! кров1 i в1дразу проводять !"! п1д1гр1вання. Така стратепя дозволяе запоб1гати прогресуванню шоку та ви-никненню шокових оргашв нав1ть за наявност1 у хворого низького АТ (таку г1потенз1ю називають пермюивною). В абсолютн1й б1льшост1 випадюв це дозволяе уникати застосування вазопресор1в на етап1 л1кування в приймальному вщдхленш нав1ть при вкрай тяжких травмах.
Окр1м можливост1 швидкого проведення ма-сивно! гемотрансфузх!, суттевою вщмштстю в л1-куванн1 травми пор1вняно з Укра!ною е ранне та безперервне застосування кисню. На догосттальному етат вже в першу хвилину з моменту прибуття бригади ШМД на м1сце подх! хворому надають спе-щальну маску для подач1 кисню (з м1шком-резерву-аром), i кисень до не! подають 1з потоком 15 л/хв. Шсля цього на жодному етат транспортування (догосп1тального чи вже всередин1 лжарш) шгаля-ц1я кисню не припиняеться, а пот1к кисню можуть зменшувати й встановлювати пщ контролем пульсоксиметрх!. У лжарш кисень доступний як у всгх без
винятку кабшетах променево'1 дiагностики (КТ-, МРТ-, рентген- та УЗД-кабшетах), так i в невеликих кисневих балонах, що неодмiнно приеднуються до всiх транспортних апарапв.
Перюперацмний менеджмент пацюнтш ¡з травмою
Вiдрaзу звернуло на себе увагу досконале осна-щення операцшно!, де окрiм сучасно'1 дихально'1 апаратури, засоби мониторингу, активного зпрь вання хворого, УЗД-рентген-апарат, обладнання для ангюграфп, включаючи електронно-оптичний пiдсилювaч, засоби для зiгрiвaння тощо. Слiд тд-креслити, що анестезюлоги досконало володiють такими методами дiaгностики при трaвмi, як УЗД та бронхоскопiя, а також вщразу декiлькомa методами визначення серцевого викиду, що в Укра'1ш мaлодоступнi. Анестезiю, як правило, проводять за протоколами, що оновлюються вщповщно до даних нaйбiльш якiсних останшх клiнiчних досль джень.
У клшщ «Роял Лондон» уже понад десятилгття у хворих з найбшьш тяжкою травмою в практику було впроваджено х1рурпчну тактику за системою контролю ушкоджень (damage control). Як зазначив Tom Konig ^рург травми, який мав великий досвщ роботи у вшськових госпiтaлях в Афгaнiстaнi), ця система може бути однаково ефективно застосова-на як у лжуванш бойово'1 травми, так i в лжуванш постраждалих пiсля тяжких ДТП. К впровадження дозволяе зменшити величину хiрургiчноi травми в перiод тяжкого шоку, що дае змогу рaнiше стабшзу-вати вiтaльнi функцй постраждалих i знизити частоту розвитку синдрому полюрганно'1 недостaтностi, вщчутно покращити результати лжування.
iнтенcивна терап¡я
Ми звикли до того, що в переважнш бiльшостi наших вщдшень штенсивно'1 терапп в загальному обходi беруть участь спещалюти з хiрургiчних вщ-дглень, а провiдну роль у плануванш лжувально-дiaгностичних процедур лiкaр-iнтенсивiст подгляе з вщповщальним лiкaрем того вщдглення, до якого приписаний хворий. У Великобритании ми вщзначи-ли те, що сум1жш спецiaлiсти не беруть участь в об-ходi, а роль штенсивюта в координацп роботи шших сум1жних спецiaлiстiв бiльш вагома. Натомють в об-ходi бере участь досить велика команда штенсивю-пв, а до них часто приеднуеться клтчний мжробю-лог, а iнодi й клiнiчний фармаколог. Обхщ очолюе професор чи лiкaр-консультaнт у супроводi лжаря-ординатора та велико'! кглькосп лiкaрiв, якi прохо-дять рiзнi етапи тренiнгу зi спещальносп (вiд 1-го до 6-го роюв пiслядипломного навчання). 1нтенсивю-ти володготь повною мiрою необхщними знання-ми та навичками для того, щоб щодня виконувати великий обсяг клiнiчних i iнструментaльних обсте-жень, якi в нaшiй кра'1ш вважають хiрургiчними чи трaвмaтологiчними. Але якщо штенсивюти (в особi клтчного лщера) вважають за необх1дне, то вони запрошують до консультаций хiрургiв. Коли в обходi
не беруть участь клшГчний фармаколог та спещалют Гз клГнГчного харчування, то вони продивляються всГ записи щодо призначення медикаментГв чи хар-чових сумГшей самостГйно i при потребГ вносять сво! корективи.
ЦГкавою виявилась тенденцГя до мшмалГзму не тГльки щодо кглькосп медикаментГв, якГ признача-ються, а й щодо яюсного !х складу. Як для профГлак-тики, так i для лГкування ГнфекцГйних ускладнень призначають значно менше дорогих бета-лактамних антибютиюв останнГх поколГнь. Для лГкування кар-дГогенного шоку застосовували шфузго адреналГну, тодГ як у нас такий хворий найвГрогГднГше отриму-вав би поеднання бГльш дорогих препаратГв (добу-тамГну та норадреналГну). У вщповщь на запитання про «простоту» адреналГну й бГльшу керованГсть i кардГопротективнГсть добутамГну з норадреналГном британський професор попросив навести доказову базу, що шдкршлюе цГ твердження, та зазначив, що вш вагомих доказГв не зустрГчав. Здивування ви-кликала також вГдсутнГсть у багатьох досить тяжких хворих у вщдгленш штенсивно! терапп центрального венозного доступу, натомють у бГльшостГ з цих хворих проводився швазивний монГторинг АТ через катетер, встановлений у променеву артерш. Бри-танськГ лГкарГ пояснювали це тим, що катетер у центральна вен несе бГльшу загрозу шфекцГ! порГвня-но з артерГальним, а ГнформативнГсть центрального венозного тиску у визначеннГ ефективностГ об'ему шфузшно! терапп останнГм часом ставлять пщ сум-нГв. ОбГрунтуванням швазивного монГторингу АТ були його точшсть та безперервнГсть порГвняно з нешвазивним його визначенням, а також можли-вГсть забору артерГально! кровГ для визначення !! газового складу.
Узагальнення та висновки
Хоча за майже 2 тижт стажування в британських гостталях ми бачили незначну ыльюсть тяжко-травмованих пацГентГв, загалом склалося враження, що при проведеннГ бгльш штенсивного лГкування в першГ години тсля тяжко! травми в таких хворих вдаеться зменшити тривалють шоку та швидше пе-реводити !х потГм на самостГйне дихання. ОсновнГ вщмшностГ Гнтенсивного лГкування хворих в першГ години порГвняно з Укра!ною, на нашу думку, по-лягають:
— у доступносп на ранньому етат препаратГв для проведення трансфузшно! терапп практично в необмеженш кГлькостГ;
— проведеннГ повнощнно! замГсно! гемотранс-фузГ!, на цьому фонГ вдаеться досягнути обмеження в перГоперацГйному перГодГ об'ему шфузГ! кристало-щв i практично вщмовитись вщ застосування штуч-них колощв; така стратепя запобГгае виникненню коагулопатГ! розведення;
— вщсутностГ необхщносп застосування вазо-пресорГв у вщцшент невГдкладно! допомоги; потреба у вазопресорах виникае нечасто, уже переважно в операцшнш, i !х застосовують уже тсля проведення хГрургГчного гемостазу;
— проведенш ранньо! та безперервно! шгаляцГ! кисню, починаючи з догосттального етапу i закш-чуючи надходженням хворого до в1ддглення штен-сивно! терапГ!;
— проведенн1 ефективного з1гр1вання хворого;
— доступност1 проведення СКТ вс1х уражених д1лянок тгла, а за необх1дност1 й УЗД-дослГдження.
Подяки
Лтарям Лондонського королiвського гостталю: професору Rupent Pears, лкарям-консультантам Nick Bunker та Tom Konig.
Нашим давтм партнерам за проектом BUS Mary Newton i Sandra ГаМеу, ят допомогли оргат-зувати стажування в Лондонському королiвському госпiталi.
Лтарям-консультантам гостталю м. Брайтона, зокрема Magnus Nelson, Geoff Bryant та т., i особлива подяка 1рит Рибттнт, яка, власне, i була головним ор-гатзатором нашого стажування.
Список лператури
1. Advanced Trauma Life Support (ATLS). Student Coruse Manual, Committee on Trauma, American College of Surgeons. — 9th ed. — Chicago, 2012. — 366р.
2. Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) / Committee on Trauma, American College of Surgeons. Military 7th edn. — Jones and BarlettLearning, 2013. —783р.
3. Henry Jaymie Ang, Reingold Arthur Lawrence. Prehospital trauma systems reduce mortality in developing countries: A systematic review and meta-analysis // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. —2012 July. — 73(1). — 261-268.
4. Hormis A., Neil S. Pre-hospital Trauma Care // Anaesthesia UK. —Retrieved 2008.
Отримано 25.01.15 ■
Пилипенко М.Н.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени ПЛ. Шупика, г. Киев
БРИТАНСКИЙ ОПЫТ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЕЛОЙ ПОЛИТРАВМОЙ
Резюме. В статье освещается опыт прохождения курса АТЬ8 и его внедрение в практику оказания неотложной помощи и интенсивной терапии при тяжелой травме в Великобритании. Преподавание на курсе АТЬ8 имеет свои особенности, отличается от занятий в системе последипломной подготовки в Украине. Они заключаются в вычитке кратких, четко структурированных лекций по единым стандартным, скрупулезно подготовленным слайдам и последующем проведении интенсивных тренингов оказания помощи пострадавшим с разными видами травм и повреждений.
Особенности оказания неотложной помощи при политравме включают использование командного подхода с четко расписанными обязанностями каждого из членов команды травмы. Пациентам с тяжелою травмой и геморрагическим шоком гемотрансфузию, активное согревание, ингаляцию кислорода начинают уже на догоспитальном этапе в карете скорой медицинской помощи или вертолете. Если этого не сделано, то такое лечение начинают в первые минуты после поступления в центр травмы. Больному сразу же налаживают проведение пульсоксиме-трии, инвазивного мониторинга артериального давления, капнографии, электрокардиографии, определяют газовый состав крови и другие лабораторные показатели. Все неотложные диагностические процедуры (прежде всего лучевые методы диагностики) проводят уже в отделении неотложной помощи, а после этого больной сразу же поступает в операционную. Такая интенсификация лечения в первый, золотой час способствует сокращению длительности шока и улучшению результатов лечения.
Pylypenko M.M.
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine
BRITISH EXPERIENCE IN PROVIDING EMERGENCY CARE TO VICTIMS WITH SEVERE POLYTRAUMA
Summary. The experience of completion ATLS course and its implementation into practice of emergency and intensive care for severe injury in the UK have been presented in this paper. Teaching the course ATLS has features, differences from the system of postgraduate training in Ukraine. They include short, clearly structured lectures with unified, standard, meticulously prepared slides and following intensive practical trainings in providing care to patients with different types of traumas and injuries.
Features of emergency care in polytrauma include using a team approach with clearly defined responsibilities for each of trauma team members. In patients with severe trauma and hemorrhagic shock blood transfusion, active warming, oxygen inhalation start already at prehospital stage, in emergency vehicle or helicopter or in the first few minutes after admission to the trauma center. Pulse oximetry, invasive monitoring of blood pressure, capnography, electrocardiography are being immediately carried out in a patient, as well as blood gas analysis and checking of other laboratory parameters. All urgent diagnostic procedures (first of all radiologic examination) are carried out in the emergency department, and then the patient immediately enters the operating room. This intensification of treatment in the first «golden» hour helps to reduce the duration of the shock and to improve treatment outcomes.
