CC BY
89
■ Мкарю, що практикуе
To Generаl Practitioner
УДК 616-001-083.98-053.2 ГУР'еВ С.О., ШКАТУЛА Ю.В.
Укра!нський науково-практичний центр екстрено! медично! допомоги та медицини катастроф
МОЗ Укра!ни, м. Ки!в
Сумський державний ун'!верситет
ПРИНЦИПИ НАДАННЯ НЕВ|ДКЛАДН01 МЕДИЧНОТ ДОПОМОГИ ПОСТРАЖДАЛИМ ДИТЯЧОГО В^У 3 ПОЛ1ТРАВМОЮ НА ДОГОСТТАЛЬНОМУ ЕТАП
Резюме. У статт проанал/зован! результати надання невдкладно! медично! допомоги дтям ¡з пол/травмою на догосптальному етап¡. Визначено напрямки подальшого вдосконалювання протишокових заход1в (зне-болювання, ¡ммоб/л/зац/я, ¡нфуз/йна терап/я).
Ключов слова: дти, пол/травма, невдкладна допомога, догосптальний етап.
Постановка проблеми
Сучасш соцiально-економiчнi умови в Укра!-ш ютотно впливають на формування громадського здоров'я, у тому чи^ на рiвень та структуру захво-рюваностi та смертност дитячого населення. Шдви-щення рiвня травмонебезпечностi довкiлля, зростання питомо! ваги високоенергетичних травм призвело до збтьшення ктькосл тяжких механiчних пошкоджень у дггей. За даними Мiнiстерства охорони здоров'я, що-року травми одержують понад 300 тисяч дiтей, а вна-слiдок отриманих травм щорiчно гинуть близько двох тисяч дггей [2, 5, 7]. Мiжнародний досвщ свiдчить, що 15—20 % летальних випадкiв можна запобiгти за умов шдвищення якостi невщкладно! медично! допомоги. Принципи надання догосштально! допомоги постраж-далим iз тяжкою механiчною травмою, черговють та обсяг невiдкладних заходiв загальновiдомi: це шдтрим-ка та стабшзащя вiтальних функцiй (забезпечення прохщносл дихальних шляхiв, штучна вентиляцiя ле-гень, вiдновлення серцево! дiяльностi) та протишоковi заходи (зупинка кровотечi, знеболювання, транспорт-на iммобiлiзацiя, вiдновлення об'ему циркулюючо! кровi). При проведеннi аналггачного огляду спещаль-но! лiтератури встановлено, що невщкладна медична допомога, що надаеться на догосттальному етапi i не-рiдко е визначальною для долi постраждало! дитини, не завжди адекватна та ефективна. Тому вивчення рiвня якостi невщкладно! допомоги постраждалим дитячого вiку з шокогенною травмою на догосттальному еташ та визначення шлямв оптимiзацií процесу е важливим медико-соцiальним завданням сьогодення.
Матер1али та методи
Проaнaлiзовaно супровiдну документацiю служ-би швидко! медично! допомоги, амбулаторш карти
розвитку та медичнi карти стащонарного хворого дiтей, якi знаходилися на стацюнарному лiкувaннi в Сумськш облaснiй дитячiй клiнiчнiй лiкaрнi та Сумськш облaснiй клiнiчнiй лiкaрнi з приводу по-лiтрaвми у 2009—2011 роках. Було проведено ретро-спективну оцшку даних щодо рiвня ефективност та aдеквaтностi надання екстрено! медично! допомоги на догосттальному еташ медично! допомоги, також проведено ретроспективне анкетування сшвробп"-нишв пiдроздiлiв, що надають екстрену первинну та спецiaлiзовaну медичну допомогу дитячому на-селенню Сумсько! облaстi.
Результати та обговорення
У результат проведеного комплексного досль дження власного мaтерiaлу, що складалося з вивчення клшшо-ешдемюлопчного масиву 67 по-страждалих дитячого вiку, рiзновиду полiоргaнних та полiсистемних пошкоджень, характеру невщкладних зaходiв на мiсцi пригоди та на етапах евакуаци, ми визначили та систематизували причиннi фактори не-долiкiв при нaдaннi допомоги, визначили перспек-тиви та напрямки шдвищення !! ефективностi.
Один iз основних компонентiв невщкладно! допомоги дгтям iз полiтрaвмою на догосттальному еташ — це адекватне знеболювання. Крiм штен-сивностi больово! iмпульсaцií, потрiбно врахову-вати психоемоцiйний стан постраждало! дитини. Диям молодшого вшу притаманна неконтрольова-на, ситуaцiйно зумовлена поведшка, що ускладнюе оргaнiзaцiю надання допомоги. Проведена аналго-седaцiя повинна захистити !х вiд стресiндукуючих наслщшв травми, знизити болючiсть мaнiпуляцiй i пiдготувaти до транспортування, iнодi на значну вiдстaнь.
Методи знеболювання на догосштальному ета-ni повиннi вiдповiдати таким вимогам: техшчна простота, добра керовашсть, мiнiмальний вплив на клiнiчнi прояви внутршньопорожнинних ушкоджень та вiдсутнiсть пригшчуючого впли-ву на кровообiг i дихання. 1деального засобу, що вгдповгдае перерахованим вимогам, немае, тому в кожнш конкретнiй ситуацп треба виршувати, що доцiльно використовувати: наркотичнi або не-наркотичнi анальгетики, мiсцеве або загальне знеболювання. Наркотичш анальгетики у дгтей на догоспiтальному еташ як метод знеболення при наданш першо! допомоги мають бiльше обмежень, шж показань, через здатнiсть шдвищувати внут-рiшньочерепний тиск, зменшувати напруження м'язiв передньо! черевно! стiнки, пригшчувати ди-хальний центр i кашльовий рефлекс. Цi препарати не застосовуються при закритiй черепно-мозковiй травмi, пiдозрi на ушкодження органiв черевно! порожнини. Ненаркотичш анальгетики мають по-зитивну дш, передусiм при м'язових i суглобових болях. Вони менш ефективш при пошкодженнях кiсток, але !х потенцiювання нейролептиками та антигiстамiнними засобами розширюе можливiсть !х застосування. Мюцева анестезiя, що застосову-еться у дорослого контингенту постраждалих при травмах шстково-суглобового апарату безпосеред-ньо в дшянш ушкодження, у дитини може значно поглибити психоемоцшний дискомфорт.
При аналгтичному оглядi лiтератури встановле-но, що бшьшють авторiв одностайно вважають, що знеболення на догоспiтальному еташ повинно бути адекватним, але стосовно засобiв i методiв пропо-зицп та рекомендацп найрiзноманiтнiшi.
Найскладнiше оцшити iнтенсивнiсть та iншi характеристики болю у дггей через ускладнений вер-бальний контакт медичного пращвника з постраж-далим, рГзш коливання збуджуючих та гальмiвних процесiв у головному мозку. Тому вш юнукга шкали оцшки болю, призначенi для дгтей, побудованi не на принцип аналогiй (словесних чи цифрових), а базуються на двох складових — поведшш та мГмщг
Найпростiша поведшкова шкала болю (Behavioral Pain Score, BPS) складаеться з чотирьох пункпв i використовуеться парамедиками бвропи, щоб мати можливють при гострому дефщип часу за допомогою однiеi цифри описати стан травмовано! дитини (табл. 1).
Очевидно, що дана шкала може застосовуватися лише до дГтей на догосштальному еташ та мае ви-
соку ГмовГршсть помилки при з'ясуванш причини порушено! поведшки. Наприклад, збудження та плач можуть бути викликаш не лише болем, але й страхом, Гзоляшею вгд батьшв та безлiччю шших причин.
Найвiдомiшою та найпоширешшою шкалою ош-нювання болю у дгтей е шкала CHEOPS (Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale, шкала болю дитячого госшталю сходного Онтарю) (табл. 2).
1нтерпреташя результатiв: свiдчення неадекватного знеболення виникае при отриманш суми > 10 балiв.
Ми спробували проаналiзувати результати про-веденого знеболення у дгтей з полправмою при до-правленнi !х Гз мюця пригоди в лiкувальний заклад, використовуючи шкалу CHEOPS з додатковим опи-туванням постраждалих вшом вгд 6 рошв та аналГзу-ючи супровгдну документащю, де було вказано спо-сГб i метод знеболення (табл. 3).
Таблиця 2. Шкала CHEOPS (Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale)
Таблиця 1. Поведнкова шкала болю BPS
Бали Поведшка
1 Дитина спокшна
2 Плаче, але може бути заспокоена
3 Плаче, заспоко'гги не вдаеться
4 Збуджена, кричить
Показник Реакцiя Бали
Плач Не плаче 1
Стопн 1
Плач 2
Крик 3
MiMira Посмшка 0
Спокiйна 1
Гримаса 2
Мовна реакщя Позитивна 0
Вiдсутня 1
Скарги на щось, але не на бть 1
Скарги на бiль 2
Скарги на бть та ^i скарги 2
Положен-ня тта Спокшне 1
Змiнюе положення 2
Напружений 2
Тремтить 2
Обмежен рухи 2
Дотик Не реагуе 1
Вказуе на мюце, що болить 2
Торкаеться мюця, що болить 2
Хватаеться за мюце, що болить 2
Тримаеться за мюце, що болить 2
Нижы юн^вки Спокшне положення 1
Швидю рухи 2
Роз^нуп, напружен 2
Сто'|'ть 2
Обмеження рухiв 2
Аналiз отриманих даних свщчить, що найчасть ше на догосштальному етапi застосовувалися не-наркотичнi анальгетики (41 випадок) та атаралгезiя (18 випадшв). Бiльш ефективне знеболення було отримано при проведенш атаралгезп (8,0 ± 0,4 про-ти 11,0 ± 2,4).
Результатом помилково! оцшки болю або вщ-сутностi тако! оцiнки взагалi у педiатричнiй трав-матологiчнiй практицi е неадекватнiсть дозувань центральних, периферичних та комбiнованих анальгетишв, !х передозування, що спричиняе по-бiчнi ефекти, втрату контролю за динамшою про-цесу, неможливiсть встановлення ефективност рiзних груп фармакологiчних препарапв. У зв'язку з гiповолемiею у пащента спостерiгаеться змен-шення обсягу розподшу введених медикаментiв, що може призвести до передозування лшв iз подаль-шим пригнiченням дихального центру.
На догосштальному еташ серед методiв анесте-зiологiчного захисту перевагу слщ надавати атаралгезп, що базуеться на поеднанш транквiлiзаторiв та аналгетичних засобiв. 1х комбiноване застосування дозволяе зменшити психоемоцшний дискомфорт, при цьому ефект знеболювання посилюеться.
Iммобiлiзацiю слщ виконувати пiсля проведено-го знеболення, за винятком окремих випадшв застосування шийного комiра.
Завжди потрiбно зважати, що передтранспортне знеболювання, може змшити клiнiчну вагу отриманих ушкоджень.
У педiатричнiй травматологiчнiй практиш ми не бачимо вiрогiдних переваг для виконання на догосштальному еташ новокашових блокад, що пов'язано з поглибленням шд час маншуляцп пси-хоемоцiйного дискомфорту.
Разом з аналгоседашею на догоспiтальному етапi надзвичайно важливим заходом е психологiчна шд-тримка. Необхщно постiйно пiдтримувати мовний контакт як iз метою заспокоення постраждало! ди-тини, так i для динамiчного монiторингу змiн не-вролопчного статусу.
Iммобiлiзацiя, що забезпечуе нерухомють трав-мованих сегментiв опорно-рухового апарату i спокiй пошкодженiй дiлянцi тша, е одним iз найефективш-ших протишокових заходiв на догоспiтальному ета-
Таблиця 3. Ефективн1сть проведеного знеболення дтям 1з пол!травмою на догосптальному етап!
Метод знеболення Кшькють випадкiв (n = 67) Результат за шкалою CHEOPS
Наркотичн анальгетики 4 7,0 ± 2,5
Ненаркотичнi анальгетики 41 11,0 ± 2,4
Атаралгезiя 18 8,0 ± 0,4
Регiональна анестезiя 2 13,0 ± 1,5
lнгаляцiйний наркоз 2 6,0 ± 2,2
ni та шд час транспортування. «Не испытав, нельзя поверить, как благотворно действует совершенная неподвижность поврежденной части на травматическую боль», — писав М.1. Пирогов [1, 3].
Транспортна iммобiлiзацiя сприяе зменшенню больово! iмпульсашl та спрямована на запобпання додатковiй травматизаци тканин, зменшуе ризик можливо! первинно! та вторинно! кровотечi та ймо-вiрнiсть порушення кровообiгу в ушкодженiй час-тинi тiла, запобiгае вторинному змщенню уламкiв та переходу закритого перелому у вщкритий.
Крiм того, функцюнальне знерухомлення зменшуе стиснення кровоносних судин, знижуе !х спазм, покращуе кровопостачання зони ушкодження. 1м-мобшзашя сприяе збереженню тромбiв ушкодже-них судин i запобiгае вторинним кровотечам. Неру-хомiсть фрагментiв кiсток, м'язiв та iнших тканин запобiгае поширенню мiкробного забруднення. Безперечно, правильно застосована iммобiлiзацiя мае надзвичайно важливе значення для сприятли-вого перебiгу травми, запобпання ускладненням i, в кшцевому пiдсумку, для повного вiдновлення функцп. Необхiдним елементом iммобiлiзацil при полiтравмi е шийний комiр Шанца, який необхщно застосовувати завжди, поки не буде виключено по-шкодження шийного вщдшу хребта.
Традицшно та звично, що медичш працiвники всього пострадянського простору, задiянi в процесi надання невщкладно! медично! допомоги на догос-пiтальному еташ, у бшьшосп випадкiв користують-ся модифшованою шиною Крамера, яка з'явилася у 1887 рош, i шиною, запропонованою росiйським хiрургом М.М. Дiтерiхсом у 1923 роцi i удосконале-ною у 1934 роцi.
Немае жодного сумшву у функцiональностi та простои використання цих табельних засобiв тран-спортно! iммобiлiзацil, але час вносить сво! корек-тиви. Поява нових матерiалiв, розвиток технологiй, збшьшення кiлькостi високоенергетичних ушкоджень, змушуе нас вдосконалювати засоби для iм-мобЫзацп.
У европейських кра!нах до табельного оснащення служб, що надають догоспiтальну медичну допомогу, входить широкий асортимент пластикових та ваку-умних шин для транспортно! фшсацп кшшвок, дошки типу Spineboard, вакуумш матраци, термозахис-нi ковдри тощо. Для досягнення повно! iммобiлiзацil у дшянках «голова — шия — тулуб» застосовуються спецiальнi корсети (Kendrick Extrication Device), SED (Spenser Extrication Device). Удосконалення та модернiзацiя табельних засобiв iммобiлiзацil мають бути одними з прюритетних напрямкiв покращення ефективност надання екстрено! медично! допомоги.
Надзвичайно важливою умовою ефективно! не-вщкладно! допомоги дiтям iз тяжкою мехашчною травмою е вiдновлення дефiциту об'ему циркулю-ючо! кровi.
Добре вщомо, що швидке забезпечення венозного доступу у дггей вимагае особливих зусиль, школи
навиь за стандартних умов лшувального закладу. На догоспiтальному еташ та пiд час транспорту-вання ситуащя значно погiршуeться. Екстремальнi умови надання невщкладно! допомоги ускладню-ють ефекти вазоконстрикцп в поeднаннi з вшовими розмiрами судин.
Забезпечення центрального венозного доступу нерщко неможливе через недостатню квалiфiкацiю й вiдсутнiсть реального досвщу у працiвникiв шд-роздшв, що надають екстрену первинну i спеща-лiзовану медичну допомогу дитячому населенню. У разi пункцп та катетеризацп центральних вен, зокрема шдключично!, трапляються такi неспри-ятливi наслщки, як пневмо- та гемоторакс [10]. Крiм того, катетеризацiя шдключично! або яремно! вени — лiкарська процедура, що вимагае асептич-них умов, яы поза лiкувальним закладом забезпечи-ти практично неможливо.
Ми виршили вивчити причиннi фактори не-долтв при наданнi невщкладно! медично! допомоги дггям iз полiтравмою, що супроводжувалася гострою крововтратою на догосштальному етапi та визначити напрямки 11 подальшого вдосконалення.
При аналiзi виконання невщкладних лшуваль-них заходiв рiзними (лiнiйними i спецiалiзованими) бригадами ШМД шляхом вивчення даних супровщ-них лислв i клiнiчного стану постраждало! дитини пiд час скерування до лшувального закладу нами встановлено, що найчастше зменшення необхщно-го об'ему медично! допомоги виявлялося у частиш шфузшно! тераш! (41,8 % дгтей, якi потребували проведення шфузшно! терапй, не отримали 11 на догосштальному еташ), дещо рiдше — знеболення (недостатне знеболення проведене у 14,8 % дгтей) та ресшраторно! шдтримки (не отримали адекватну кисневу терапш 3,7 % дiтей).
Дослiдження спроб створення внутршньовен-ного доступу в педiатричнiй практицi сшвробгт-никами швидко! допомоги показало, що у 36,2 % спроб для проведення процедури було потрiбно бшьше п'яти хвилин, у 31,2 % випадшв було потрiб-но бiльше 10 хвилин.
У 36 % спроб отримати внутршньовенний доступ не вдалось.
Зпдно з сучасними рекомендащями Мiжнарод-ного комитету з реашмацп (ILCOR) (2000 р.), про-токолiв ACLS (2005—2006 рр.) методом вибору при наданш допомоги дгтям на догоспiтальному ета-ш повинна бути внутрiшньокiсткова iнфузiя. Для створення внутршньовенного доступу рекомендовано вщводити 90 секунд або три спроби [4].
Висновки
1. Шдвищення рiвня травмонебезпечностi до-вкiлля, зростання питомо! ваги високоенергетич-них травм призвело до збшьшення кiлькостi тяжких пошкоджень у дiтей, насамперед полправми.
2. Екстрена медична допомога дгтям iз полюис-темними та полюрганними ушкодженнями на до-
госпiтальному еташ надання медично! допомоги е недостатньою як за рiвням, так i за якiстю надання. Насамперед це стосуеться боротьби з травматичним шоком.
3. Для шдвищення рiвня надання екстрено! медично! допомоги дггям i3 полiтравмою на догосш-тальному еташ необхГдш розробка та прийняття низки клiнiко-органiзацiйних та медико-техноло-пчних заходiв.
4. Необхiдне створення та оснащення бригад швидко! медично! допомоги засобами, пристосо-ваними для надання екстрено! медично! допомоги дГтям з травмами.
5. Адекватне знеболювання — один з прюритепв екстрено! медично! допомоги дГтям Гз травмою. На догосштальному еташ серед методГв анестезюлопч-ного захисту перевагу слГд надавати атаралгезГ!. I! застосування дозволяе зменшити психоемоцшний дискомфорт, при цьому ефект знеболювання поси-люеться.
6. НеобхГдно негайне шдвищення якост та адек-ватност Гммобшзацп дгтей Гз травмами на догосш-тальному етапi надання медично! допомоги, з огля-ду на це вдосконалення та модершзашя табельних засобiв iммобiлiзацi! е прiоритетними напрямками оптимiзацi! системи надання екстрено! медично! допомоги.
7. НеобхГдно значно шдвищити рiвень заходiв iнтенсивно! терапй в постраждалих дгтей Гз поль системними та полюрганними пошкодженнями, зокрема медичних технологiй проведення штен-сивно! терапй'. Нашими дослГдженнями доведено, що внутрiшньокiсткова шфузГя може розглядати-ся як метод вибору при наданш допомоги дГтям Гз травматичним шоком на догосштальному еташ та на етапах евакуацГ!. Для створення внутршньовен-ного доступу необхГдно вГдводити 90 секунд або три спроби.
Список л1тератури
1. Агаджанян В.В., Шаталин А.В., Кравцов С.А. Основные принципы организации и тактики медицинской транспортировки пострадавших с политравмой // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2009. — № 1. — С. 7-12.
2. Левицький А.Ф., Поворознюк В.С., Великий О.М., Витязь В.М. Полтравма у дтей як медична та сощальна проблема // Травма. — 2004. — Т. 5, № 1. — С. 7-8.
3. Малий Ю.В., Малий В.К. Транспортна iммобiлiза-ця (методичш, бiохiмiчнi, техшчш аспекти). — Тернотль: Укрмедкнига, 2004. — 188 с.
4. Марков Ю.1. Внутршньо^стковий доступ (огляд лтератури) // Украшський медичний часопис. — 2009. — 6 (74). — XI/XII.
5. Школаева Н.Т., Добровольський О.В. Тактика лi-кування дтей з полтравмою i травматичною хворобою // Одеський медичний журнал. — 2004. — № 4. — C. 58-60.
6. Рощш Г.Г., Коршенко М.М., Гайдаев Ю.О. Надан-ня екстреноЧ медичноЧ допомоги постраждалим з полтравмою на ранньому госптальному еташ. — Кшв, 2004. — 51 с.
7. Сушко В.1., Дктяр В.А., Слива В.1., Мохов 0.1. Лi-кувальна тактика при полiтравмi у дтей // Травма. — 2003. — № 6. — С. 614-617.
8. Хвисюк Н.И., Рынденко В.Г., Зайцев А.Е., Бойко В.В. Состояние оказания помощи пострадавшим с политравмой (проблемные вопросы и перспективы развития) // Политравма. Неотложная медицинская помощь. Сб. статей. — Выпуск 6. — Харьков, 2003. — С. 97-102.
9. Avarello J.T., Cantor R.M. Pediatric major trauma: an approach to evaluation and management//Emerg. Med. Clin. North. Am. - 2007Aug. - 25(3). - 803-36.
10. LaRocco B.G., Wang H.E. Intraosseous infusion // Prehosp. Emerg. Care. - 2003. - 7. - 280-5.
11. Schalamon J., Bismarck S., Schober P.H., Hollwarth M.E. Multiple trauma in pediatric patients // Pediatric Surgery International. — 2003. — Т. 19, № 6. - С. 417-423.
12. Wetzel R.C., Burns R.C. Multiple trauma in children: Critical care overview // Critical Care Medicine. — 2002. - 30(11) (Suppl.). - S. 468-477.
Получено 24.10.12 □
Гурьев С.Е., Шкатула Ю.В.
Украинский научно-практический центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф МЗ Украины, г. Киев
Сумской государственный университет
ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА С ПОЛИТРАВМОЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Резюме. В статье проанализированы результаты оказания неотложной медицинской помощи детям с политравмой на догоспитальном этапе. Определены направления дальнейшего совершенствования противошоковых мероприятий (обезболивание, иммобилизация, инфузионная терапия).
Ключевые слова: дети, политравма, неотложная помощь, догоспитальный этап.
GuryevS.O., Shkatula Yu.V.
Ukrainian Research and Practical Centre Center
for Emergency Medicine and Disaster Medicine of Ministry
of Public Health of Ukraine, Kyiv
Sumy State University, Sumy, Ukraine
PRINCIPLES OF EMERGENCY MEDICAL CARE OF CHILDREN WITH MULTIPLE INJURIES AT PREHOSPITAL STAGE
Summary. The paper analyzes the results of the emergency medical care for children with multiple injuries at prehospital stage. The directions of further improvement of antishock measures (analgesia, immobilization, infusion therapy) are defined.
Key words: children, multiple injuries, first aid, prehospital phase.
