CC BY
127
Випадок i3 практики AW ['у¿IJ г_Ь' г пи г
Case Report Мнфектология
УДК 616.981.553
ТРИХЛ1Б В.1.1, ПАЛАТНА Л.О., ВИГОВСЬКА О.В., ТРОХИМОВИЧЛ.П., АРСЕНТЬСВА Н.В. 1 Укра/нська вйськово-медична академ'я, м. Кив Нацональний медичний унверситет iM. О.О. Богомольця, м. Ки/в
БОТУМЗМ: ОСОБЛИВОСТ СУЧАСНОГО ПЕРЕБ^У. ВИПАДКИ З ПРАКТИКИ
Резюме. У CTarri проведено анал':з лтературнихданих стосовно icniHi4Hoi картини ботулiзму та наведенi випадки захворювань серед дтей. Ключовi слова: прояви ботул'!зму, дти.
Ботушзм е доволi рщысним захворюванням, але за останне десятирiччя спостерлаеться зростання його частоти. Захворювання рееструеться в багатьох кра!-нах свiту. Так, за перюд 1990—2000 рокiв у Сполучених Штатах було зареестровано 263 випадки харчового бо-тулiзму. Середня кшьюсть випадюв захворювання за цей перюд на рк становила 23 (вщ 17 до 43) випадки. Як правило, рееструвалися спорадичнi випадки захворювань, школи у виглядi спалахiв iз кшьюстю захво-рiлих в 2—3 особи. Летальнють при захворюваннях на ботулiзм, випадки яких вщбулися на Алясцi, становила 4 % [1, 2].
За оперативними даними територiальних оргашв Держсанепiдслужби Укра!ни, у 2015 рощ зареестровано 32 випадки захворювання на ботушзм, внаслщок яких постраждало 35 осiб. Станом на червень 2015 р. було зафксовано чотири летальш випадки внасль док захворювання на ботулiзм. Двое людей загинуло в Запорiзькiй област (джерелом захворювання стала в'ялена риба), одна людина померла в Житомирськш областi (через вживання копчено! риби неналежно! якостi) та одна — у Львiвськiй областi внаслiдок вживання паштету домашнього приготування. У 2014 р. було зареестровано 153 випадки захворювання на бо-тулiзм (2013 р. — 141 випадок), тд час яких постраждало 178 ошб (2013 р. — 172 особи). 1з загально! илькоси постраждалих у 2014 роцi 9 ошб померли (2013 рк — 6 ошб) [3].
У той же час, незважаючи на устхи в проведенш дiагностики захворювання, не вш випадки ботулiзму дiагностуються. Низьку частоту виявлення ботулiзму ряд авторiв пояснюють недостатнiстю знань клшщис-тами кишки ботулiзму. Тому ставлять таы помилковi дiагнози, як iнсульт, синдром Пена — Барре, мiастенiя, мiастенiчний синдром Ламберта — 1тона, клщовий енцефалiт, отруення молюсками та шшими отрутами та iн. На встановлення дiагнозу також може впливати субклМчний перебiг хвороби, тому не вш хворi звер-таються до лкаря. На рiвень захворюваностi мае вплив можлива «гшздова» iнфiкованiсть збудниками ботулiз-
му й утворення токсинiв у харчових продуктах, i тому зустрГчаються спалахи, за яких не Bei особи, якi вжива-ли один i той самий продукт, захворгли. Також у зв'язку з тим, що ботулотоксин швидко руйнуеться шд впли-вом тепла, деякi шфковаш продукти харчування, що мiстять токсин, але в подальшому проходять термiчну обробку, стають безпечними (хот-дог з соусом чит).
Мета досл1дження: з урахуванням рГзномаштно! клИчно! картини при ботулiзмi нами було вирiшено провести огляд лггератури стосовно клiнiчних проявiв хвороби залежно вiд типу ботулотоксину та варiанта перебiгу ботулiзму.
Матер1али та методи: проведено огляд лггератури та аналГз даних юторш хвороб хворих дггей, у яких тд-тверджувався або виключався дiагноз «ботулГзм».
Результати дослiдження та Тх обговорення
БотулГзм е iнфекцiйним захворюванням, що мае переважно харчове походження, викликане токсином, який продукують Clostridium botulinum та ргдысш штами C. butyricum та С. baratii. Це грампозитивш, анаеробш, спороутворюкш бактерй'. При несприятливих умовах збудник утворюе спори, що сприяе його виживанню. До умов, що сприяють проростанню спор, належать: анаеробне середовище, низький вмют цукру та солГ, рН 4,5, температура зберГгання харчових продуклв вище 4 °С та ш. Щ умови ргдко зустрiчаються при при-готуванш та зберканш ж, тому i ргдко зустрГчаються випадки харчового ботулГзму. На вгдмшу вгд спор не-йротоксини чутливГ до температури, вш токсини шак-тивуються шляхом нагрГвання до 85 °С протягом 5 хви-
Адреса для листування з авторами: Трихтб Володимир 1ванович E-mail: v.tryhleb@gmail.com
© Трихтб В.1., Палатна Л.О., Виговська О.В., Трохимович Л.П., Арсентьева Н.В., 2015 © «Актуальна шфектолопя», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
лин. Умови в нормальному кишечнику не сприяють росту Clostridium botulinum, але виключенням з цього е незначний прошарок дiтей та дорослих, у яких збудник все ж таки росте.
Щ бактерй' продукують 7 сильнодiючих нейроток-синiв (типи А—G). Типи A, B, E викликають бiльшiсть випадыв харчового ботушзму в людини. Переважно при ботулiзмi вiдмiчаються нервово-паралиичш симп-томи, тодГ ж шлунково-кишковi симптоми бiльш ви-раженi в пацiентiв i3 типами В i Е, а при тип А бiльш вираженi симптоми штоксикацГ!.
Далi наводимо деяку шформацш стосовно ботушз-му рiзних титв. Випадки захворювання на ботулiзм, що був викликаний ботулотоксином типу А тсля вжи-вання рибних консервiв в томатному соусi в Швден-нiй Африцi, були описанi John Frean у 2002 р. У цьому регюш випадки ботулiзму, що рашше були викликанi ботулотоксином типу В, мали бiльш легкий перебГг [4].
Так, тип Е переважно зустрГчаеться серед дорослих, але тепер е випадки захворювань i серед дней, що були викликаш токсином збудника C. butyricum. Ботушзм, викликаний типом E, пов'язаний i3 вжи-ванням неправильно приготованих продукпв водного походження — або з моря, або з прюних водоймищ. Традицiйно випадки захворювань на ботушзм, ви-кликанi вживанням солено! риби, рееструються в бгипп, а саме в Ка!рГ [5]. Захворюванiсть на цей тип ботулотоксину мае коротший шкубацшний перiод. При отруеннi ботулотоксином типу Е шсля вживання солено! риби домашнього приготування з переважно шлунково-кишковими проявами можуть вгдмГча-тися мимальш неврологiчнi прояви (паралiчi) [6]. L. Fenicia зi сшвавт. (1999 р.) описують два випадки захворювань 19-рГчно! жшки та 9-рГчно! дитини, у яких спостерiгався гострий бгль у животi, що супро-воджувався прогресуючими неврологiчними пору-шеннями. У цих хворих навiть була шдозра на апен-дицит. Вгд цих хворих були видiленi штами Clostridium butyricum та ботулотоксин Е [7]. За даними Bradley A. Woodruff зi спiвавт. (1992 р.), у бгльшосп хворих (до 85 %), хвороба яких викликана цим типом ботулотоксину, спостерГгаеться тяжкий перебГг i необхiдна шту-бащя [8]. 1ншою особливiстю ботулiзму, викликаного типом Е, е те, що при проведенш лабораторних до-слгджень першi проби вiд хворих на ботушзм можуть бути негативними, у той же час проби з продукпв хар-чування — позитивш [6].
Ботулiзм може бути викликаний ргдысним ботулотоксином типу F. У перюд iз 1981 по 2002 р., за даними CDC, було зареестровано 1269 випадыв ботушзму серед дорослих та дггей. 1з них у 13 (1 %) дорослих захворювання було викликане ботулотоксином типу F, уш ц випадки були спорадичними. Токсигенш С. baratii були iдентифiкованi в 9 (69 %) випадках з 13. Захворювання мало стрГмкий перебГг зГ швидким прогресуванням ди-хально! недостатносп та паралГчГв. В 11 випадках про-водилася штучна вентилящя легень тривалютю 17 дГб (вгд 10 до 84). Ус хворГ мали рГзного ступеня вираже-носп тетраплепю [9].
Видiляють так! BapiaHra ботулiзму:
— харчовий 6отул1зм, що виникае при вживaннi хар-чових продукпв, забруднених ботулiнiстичним токсином;
— раньовий 6отул1зм, викликаний Clostridium botulinum, що колошзуе рану та продукуе в шй токсин;
— 6отул1зм немовлят: захворювання викликають збудники, що колошзують кишечник;
— 6отул1зм дорослих, що також викликають збудники, як знаходяться в кишечнику i там продукують токсин.
1снують дихальна форма 6отул1зму, що розвиваеться внаслщок вдихання аерозолю ботушшстичного токсину, та ятрогенна форма — при ш'екци токсину.
За вшма формами розвиваються класичш прояви захворювання, що проявляються полшейропапею че-репно-мозкових неpвiв, формуванням в'ялих пapaлiчiв, слабыстю дихально! мускулатури, що потребуе застосу-вання штучно! вентиляцй' легень у 60 % хворих [2].
У США харчовий ботушзм, як правило, асоцшеть-ся з вживанням продукпв, виготовлених у домашшх умовах: консервоваш, мариноваш, копченi або фер-ментоваш У пеpшiй половинi ХХ стоpiччя захворювання були пов'язaнi з вживанням консеpвiв, маслин, що збер^алися в скляних банках у тепль Також були описaнi спалахи, як були пов'язaнi з вживанням соуса чиль З 1950 по 2006 р. у США було зареестровано 413 випадыв захворювань на харчовий ботушзм (або у виглядi спорадичних випадыв, або у виглядi спaлaхiв з кiлькiстю 2 i бiльше хворих). 1з цих випадыв 376 (91 %) ошб вживали продукти домашнього виготовлення та 37 (9 %) — продукти, виготовлеш комерцшними структурами, у тому чи^ й в ресторанах. У перюд iз 1990 по 2000 р. токсин типу А був причиною 51 % вшх випадыв захворювань по всш кра!ш; токсин типу Е — причиною 90 % випадыв на Алясщ. В Нью-Джерш реестру-вався дуже низький piвень зaхвоpювaностi на ботушзм (0,1 випадку на 1 млн населення), за перюд 1990—2000 роыв було зареестровано ттьки 10 випадыв. У цьому пункт 10 % випадыв були викликаш ботулотоксином типу B [10]. Було також клька повщомлень про спалахи харчового ботушзму, що були обумовлеш вживанням часнику, цибуш, перцю, яы збеpiгaлися в мaслi або соуш [1]. Описaнi випадки захворювання на ботушзм ботулотоксином типу А тсля вживання консервовано-го морковного соку [11].
За остант десятиpiччя описано деклька великих спaлaхiв захворювання тсля вживання продукпв хар-чування, що були вироблет в промислових умовах. Так, у 2006 р. описано спалах ботушзму в Пiвнiчному Та!лавд1, коли зaхвоpiло 209 осiб, iз них у 42 розви-нулися прояви дихально! недостатносп. Спалах був обумовлений вживанням продукпв, виготовлених iз паростыв бамбуку. Кпiнiчнi прояви в даних хворих були таы: бть у живоп, нудота/блювання, дiapея, дис-фaгiя i/або дизapтpiя, птоз, дво!ння в очах, загальна слaбкiсть, затримка сеч^ дихальна недостaтнiсть. У бтьшосп хворих вiдмiчaлося коливання пульсу та тис-ку [12]. У 2007 р. описано спалах харчового ботушзму
в провшцГ! Китаю, коли захворгло 66 oci6: причиною захворювання була ковбаса, що зберГгалася з порушен-ням температурного режиму. Уш захворгли протягом 10 дiб пiсля вживання ковбаси. Перюд шкубацГ! в се-редньому становив 65,8 год. (диапазон 9—212,5 год.). У хворих були шлунково-кишковГ, дихальнi та невроло-пчш симптоми рiзного ступеня вираженостi: затумане-ний зiр (68,2 % хворих), птоз (66,7 %), запаморочення (63,6 %), дисфапя (62,1 %), загальна слабысть (45,5 %), диплопiя (40,9 %), сухий язик (30,3 %), невиразне мов-лення (28,8 %), нудота (19,7 %), дисфошя (19,7 %), го-ловний бiль (15,2 %), охриплють (13,6 %), слабкють у ши! (12,1 %), блювання (6,1 %). У 50 % хворих був ви-явлений ботулшютичний токсин типу А. Пiд час дано-го спалаху були бгльш тривалий iнкубацiйний перiод, бiльш легы симптоми, нiж у попереднiх спалахах [13].
Про випадки захворювань на ботушзм пiсля вживання консервованих продукпв у домашнiх умовах по-вiдомляють ряд авторiв. Середнiй шкубацшний перюд становив близько 2 дiб (диапазон вiд 1 до 8 дiб). Хворi зверталися за медичною допомогою пiсля вживання продуктiв харчування в середньому на 5-ту добу (вгд 2 до 8 дiб), а з тих, хто знаходився на лшуванш у стацю-нарГ, — на 2-гу добу (вгд 1 до 6 дiб). Автори вiдмiчають, що хворi, у яких не було нудоти, блювання, але спо-стерГгалася затримка сечi, що потребувало встановлен-ня катетера Foley, менш схильнi до розвитку дихально! недостатносп (чутливють — 75,5 %, специфiчнiсть — 90,7 %) [14].
Типове прогресування симптомiв (у порядку появи) при ботушзмк сухость у роп, наявнiсть очних симптомiв (нечиысть зору, «сика», <амла» перед очима, диплотя, дво!ння в очах, анiзокорiя, мiдрiаз, птоз верхньо! повь ки та ш); загальна слабк1сть, зменшення блювотного рефлексу, дисфагiя, дизартрiя, дисфошя, труднощi пгд-йому голови, паралiч кiнцiвок i паралiч дiафрагми [1].
Летальнють вiд харчового ботулiзму — вгд 5 до 15 %. Основна причина смерп — гостра дихальна недостат-нiсть [14].
У всьому свт бiльше 90 % iз усiх зареестрова-них випадыв ранового ботушзму в ошб, яы вживають iн'екцiйнi наркотики, вiдбулись у США. Останшми роками почастiшали випадки захворювань у Велиый Британй' та шших кра!нах бвропи [15]. У переважнш бiльшостi хворих рановий ботушзм пов'язаний iз вживанням ш'екцшних наркотиков, особливо при вну-тршньовенному введеннi. У даних випадках у хворих на ботушзм вгдсутш шлунково-кишковi симптоми, але часто зустрiчаються абсцеси. Описаш випадки рециди-вуючого ботушзму серед ошб, яы вживають ш'екцшш наркотики. Так, за перiод 1993—2006 рр. описано 14 випадыв iз 1 рецидивом, 3 випадки — з 2 рецидивами. 1нтервал вгд початку першого епiзоду до початку на-ступного епiзоду становив вгд 1 до 71 мiсяця (медiана — 16 мiсяцiв). У 80 % даних випадыв захворювання були пов'язаш з ботулотоксином типу А. У одного патента, у якого спостерГгався рецидив, захворювання було ви-кликано 2 рiзними типами токсишв. Усi пацiенти за-стосовували ш'екцГ! геро!ну: 88 % осiб вживали геро!н,
76 % — робили пiдшкiрнi iн'екцiï. 1з клiнiчних проявiв були такi: наявнiсть ран, труднощi при розмовi, дихан-нi, двошня в очах i проблеми з ковтанням [16].
У лiтературi описаш зареестроваш випадки захворювань тсля вдихання кокашу. Такi випадки були зареестроваш в США та у Францп'. В одному випадку клШчш прояви з'явилися через 2 год шсля вдихання кокашу. При оглядi спостерГгався мiдрiаз, але хворий вгд лiкування вiдмовився. Через 6 дiб вiн помiтив поя-ву «спки» перед очима, нечiткiсть зору. СпостерГгали-ся сухiсть слизових, вГдсутнють блювотного рефлексу, скарги на запор, але дисфагп' не було. При обстеженш виявлено токсин В. В шшому випадку, також пiсля штраназального вживання кока'1'ну, спостерiгалися: втрата орiентування, «сiтка» перед очима, сухi сли-зовi, запор. Данi прояви з'явилися через 6 год шсля вживання наркотику. Госпiталiзований на 6-ту добу хвороби [15].
Дитячий ботулiзм е результатом ураження ботулотоксином, що продукуеться Clostridium botulinum, яы колошзують кишечник деяких дiтей вiком до 1 року життя. Ботулiзм немовлят був вперше описаний у 1976 р., тсля чого понад 2900 випадыв зареестровано у свт. 6 повщомлення про реестрацш в США близько 80—100 випадыв щорiчно. Ботулотоксин типу А та В становив 98,7 % серед вшх вщомих випадыв. За-хворювання на ботулотоксин типу F, що продукують С. baratii, зареестроваш в дггей у США, Угорщиш, а випадки захворювань через С. Butyricum та його ботулотоксин типу Е були зареестроваш в дней в США, 1талй', Японй'. Як правило, ботул1зм немовлят виявляеться в дней вшэм 13,8 тижня у США, але в червш 2007 р. CDC виявила ботулотоксин Е навиь у хворо! 9-денно! ди-тини. На основГ амшокислотних послщовностей ней-ротоксину типу E продукукш штами C. botulinum та C. butyricum були класифшоваш на 6 шдтишв: Е1, Е2, Е3, Е6, що пов'язаш з C. Botulinum, та п!дтипи Е4 i Е5, яы пов'язаш з С. butyricum. Шдтип Е3 видтений Гз харчових продуктГв п!д час спалах1в у США, у рибГ — у НГмеччинГ, Фшляндй'. Два з найбГльш актуальних тд-типГв збудника при ботулГзмГ немовлят пов'язаш з медом та пилом [17]. Вживання меду е причиною хвороби лише в близько 20 % випадыв захворювання. Клшчш прояви нагадують ботулГзм у дорослих: також спостерь гаються неможливють смоктати, ковтати, послаблений голос, крик, птоз, слабысть у шш, загальна м'язова слабысть, розвиток дихально! недостатностГ, запори, гшотошя, сонливГсть [2]. Серед невролопчних ознак: птоз, офтальмоплегГя, в'яла реакшя зГниць на свГтло, в'ялГ рефлекси, дисфапя, слабкий блювотний рефлекс, поганий тонус анального сфшктера. У той же час озна-ки ботулГзму в немовлят можуть бути слабко вираже-ними, у деяких випадках можуть бути i нерозтзнани-ми. Процес одужання може бути швидким [17].
Випадки дорослого кишкового токсикозу внасль док ураження ботулотоксином дуже ргдысш Можли-ва також дихальна форма ботулГзму внаслГдок випад-кового або умисного розповсюдження ботулотоксину у виглядГ аерозолю. У 1962 р. описано випадок захво-
рювання серед шмецьких спiвробiтникiв лаборато-pii'. Зустрiчаeться i ятрогенний ботушзм — внаслiдок iн'eкцiй ботулотоксину в косметичних або терапев-тичних цтях.
Далi наводимо данi про рщкют клiнiчнi випадки захворювань на ботушзм серед дiтей, а також випадки, при яких проводилася дифеpенцiйна дiагностика з бо-тулiзмом.
Клiнiчний випадок № 1. Пащент, 9 роив, 21.04.09 р.
направлений i3 дiагнозом: ацетонемiчний синдром. Ботулiзм? Скарги на момент надходження: бть в етга-стрй', головний бiль, блювання, що приносило полег-шення, дво'ння в очах, утруднене ковтання, загальна слабкють. Анамнез хвороби: захвоpiв 18.04.09 р. шсля вживання напеpедоднi в'ялено'' риби домашнього при-готування (17.04.2009 р.), коли з'явилося багаторазове блювання. Дитина заснула, проте зранку шсля сшдан-ку — повторне блювання. Л^валися самостшно — ен-теросгель, репдрон. До лiкаpя не зверталися. 19.04.09 р. спостеркалася загальна слабкiсть, хлопчик скаржився на дво'ння в очах, з'явився головний бть, на що батьки не звертали уваги i продовжували лкувати ентеросге-лем. 20.04.09 р. о 12:00 хлопчик став в'ялим, з'явилися скарги на бть в етгастри, здуття живота, утруднене ковтання, спрагу. Батьки звернулися до лкаря, i дитина була госпiталiзована в ДКЛ iз дiагнозом: гостра кишко-ва iнфекцiя, ацетонемiчний синдром. Були призначеш в/в теpапiя, сорбенти. Однак стан дитини попршував-ся, голос став сиплим, турбував бть у горль 21.04.09 р. дитину оглянув консилiум лiкаpiв. Виникла тдозра на ботулiзм. Дитину переведено в КМДК1Л. Дiагноз при госпiталiзацii «ботулiзм? Сеpеднiй ступiнь тяжкоста». Об'ективний статус: стан дитини тяжкий, що зумовле-но штоксикацшним та астенiчним синдромами. Свто-мiсть збережена, спостеpiгаються в'ялють, сонливiсть, осиплiсть голосу, знижена салiвацiя, язик сухий. Живiт здутий, при пальпаци — болючий у лiвому пiдpебеp'i'. Невpологiчний статус: диплопiя, «туман» перед очи-ма, мiдpiаз (dex = sin). При ковтаннi у дитини втчуття «грудки» в горль Було введено ПБС типу Е 10 тис. МО, ПБС типу В — 5 тис. МО, ПБС типу А — 10 тис. МО. 22.04.09 р. стан дитини залишаеться тяжким, у дина-мщ стабтьний. Зберкаються скарги на зниження гостроти зору. Дитина в'яла, адинамiчна, язик сухий, обкладений бтим нальотом. Спостеpiгаються мтрь аз, горизонтальний i вертикальний нiстагм, порушена конвергенщя та акомодацiя. Голос осиплий. 23.04.09 р.: втсутня позитивна динамiка, попршення загального стану, виражений iнтоксикацiйний синдром, зберка-еться офтальмоплепчний синдром, зниження гостроти зору. Повторне (друге) введення ПБС: тип А — 10 тис., тип Е — 10 тис., тип В — 5 тис. Наступного дня мати вiдмiчаe незначне покращення стану дитини, хлопчик став актившшим. Однак голос приглушений, зберка-еться офтальмоплепчний синдром. Ураховуючи анамнез захворювання (госппитзащя на 4-й день хвороби), тяжкий стан, динамку захворювання, для досягнення курсово' дози прийнято ршення про повторне (трете) введення ПБС: тип А — 10 тис., тип Е — 10 тис.,
тип В — 5 тис. У наступш дш стан дитини стабтьний iз покращенням загального стану. Проте зберкають-ся скарги на порушення гостроти зору. На 12-й день у стацiонарi та 15-й день захворювання на ботулiзм стан пащента стабтьний, самопочуття задовтьне, скарг не пред'являе, спостеркаеться мiдрiаз. На 17-й день пере-бування в стацiонарi стан стабтьний, скарги на зниже-ну гостроту зору, iншi скарги втсутш При аускультаци серця — систолiчний шум у всiх точках. Тахiкардiя. На ЕКГ порушення внутршньошлуночково! провiдностi, помiрнi змiни в мюкарда. Клiнiчний дiагноз: ботулiзм, типова тяжка форма.
Проведено лкування: протиботулiнiчна сироват-ка — 3-разове введення ПБС типу Е 10 тис. МО, ПБС типу В — 5 тис. МО, ПБС типу А — 10 тис. МО. Дiагноз був шдтверджений проведенням бюлопчно! проби на мишах.
Клшчний випадок № 2. Пащентка, 15 ротв, 29.01.2013 р. направлена в шфекцшне втдтення з дiа-гнозом «катаральна ангiна. Дифтерiя?». Дiагноз при госппатзаци — «ботулiзм клiнiчно. Тяжка форма». Скарги на момент надходження: бть у горл^ запамо-рочення, нудота, погiршення зору. З анамнезу хвороби: захворта 24.01.13 р., коли з'явився бть у горл^ до лкаря не зверталася. 25.01.13 р. з'явилися головний бть, зниження гостроти зору (нечггюсть бачення предмета зблизька), але вт госпiталiзацií дiвчинка вiдмо-вилась. 26.01.13 р. зранку з'явилися нудота, повторне блювання, була викликана карета швидко! допомоги. Установлено дiагноз: гостра кишкова iнфекцiя. Був призначений амоксил, який пацiентка приймала до 28.01.13 р. 27.01.13 р. зiр не покращився, виник бiль в горлi — дiвчинка полоскала горло содовим розчином. 28.01.13 р. стан хворо! попршився: спостеркалися нудота, головний бть, бть у горл^ запаморочення, попршення зору. 29.01.13 р. КШД доставлена в лкарню, оглянута отоларингологом, установлено дiагноз «диф-терiя? Катаральна ангiна». Для подальшого лiкування направлена в iнфекцiйну лкарню. З епiдемiологiчного анамнезу встановлено: проживае в гуртожитку, вжива-ла консервоване м'ясо 10 дшв тому, що було протухле, з неприемним запахом. Об'ективний статус: свтомють збережена, загальний стан тяжкий. Язик обкладений густо бтим нальотом, сухий. Печшка виступае на 1,0 см iз-пiд краю реберно! дуги, селезiнка не пальпу-еться. Стул втсутнш протягом 4 дшв, iз 25.01.13 р. дi-урез знижений. У невролопчному статусi: дитина контактна, вiдмiчалося порушення мовлення, гугнявють голосу, iз боку черепно-мозкових нервiв — тотальна офтальмоплегiя, двобiчний птоз, бiльше виражений злiва, втчуття «туману» перед очима, явища дипло-п1!; менiнгеальнi симптоми вiдсутнi. Л^вання: про-тиботулiнiчна сироватка типу А — 10 тис. МО, через 30 хв. — протиботулМчна сироватка типу Е — 10 тис. МО, через 30 хв. — протиботулМчна сироватка типу В — 5 тис. МО. Протягом наступних 6 год стан дитини був тяжкий, свтомють збережена, дiвчинка доступна вербальному контакту, самостшно ковтае воду, але по-перхуеться. Через 2 доби шсля госпiталiзацi! стан ди-
тини дещо покращився, спостерiгалась позитивна ди-намiка, хворiй стало легше ковтати. Однак зберiгалися птоз, осиплють голосу. На запитання вiдповiдаe жваво, апетит збережений. Пiсля проведених клшшэ-лабора-торних обстежень (бiопроба) установлено дiагноз «бо-тулiзм типу В, офтальмоплепчна форма, тяжкий пере-би». Виписана з вщдтення на 22-й день перебування в стацюнарь
Клiнiчний випадок № 3. Пашентка, 14,5 року, 20.07.12 р. направлена з дiагнозом «сопор, вогнище-ва форма. Ботушзм?». Дiагноз при госпiталiзацii: по-рушення мозкового кровообiгу. Iшемiчний iнсульт? Пухлина головного мозку? Анамнез хвороби: захво-рiла гостро, а саме знепритомнта на вулицi, доставлена машиною швидко'' допомоги в токсикологiю ОХМАТДИТ, дат переведена в неврологiю дитячо'' кль шчно'' лiкарнi (вiдмiчались однократш клонiчнi судоми право'' руки), звщки з дiагнозом «ботушзм» доставлена в шфекцшну лiкарню. З епiдемiологiчного анамнезу встановлено, що дiвчинка падала з велосипеда, а та-кож вживала рибу. Об'ективний статус: на прост пи-тання вiдповiдаe iз затримкою, односкладно, просить пити. Миготiння лiвим оком, амiмiя право'' половини обличчя, внаслщок чого спостерiгаeться порушен-ня мовлення. Дитина в'яла, гiпотонiчна, шира блiда, тони серця ритмiчнi, живгг м'який, дiурез достатнiй. Пiсля огляду та проведення попередшх обстежень тд-озра на ботулiзм виключена. Для уточнення дiагнозу виконано КТ головного мозку — патолопчш змiни вщсутш. З дiагностичною метою проведена люмбаль-на пункцiя: лiквор прозорий, вилкав частими крапля-ми. Пiсля отримання нормальних результатiв лiквору нейроiнфекцiйне захворювання виключено. Призна-чено лiкування: дексазон — 8 мг, предшзолон — 30 мг, осетрон — 1,0 мл, лазикс — 2,0 мл, №С1 0,9% — 200 мл, сульфат магнш 25% — 3,0. Пащентку переведено в ре-ашмацшне вщдтення дитячо'' ктшчно'' лiкарнi для подальшого лiкування. Дiагноз заключний кишчний: порушення мозкового кровообiгу. Iшемiчний шсульт? Пухлина ГМ?
Клiнiчний випадок № 4. Хворий, 3 роки, був направлений лшарем-реашматологом дитячо'' кшшчно'' лiкарнi в реанiмацiйне вiддiлення шфекцшно' лшар-нi з дiагнозом «ботушзм». В анамнезi, зi слiв мами, вживав напередодш консервовану кiльку в томать При оглядi: стан дитини тяжкий, що було зумовлено штоксикацшним i делiрiозним синдромами, галю-цинаци, бiгаe по приймальнiй палатi, хватае щось у повiтрi, вiдмiчався двостороннш мiдрiаз. На питан-ня чергового лшаря, чому в дитини таы широкi зь ницi, мама вщповша, що капала в очi атрошн 0,1% по 1 краплi в обидва ока для огляду окулюта. Температура в нормь Блювання немае. Спостерiгалось психомоторне збудження. Судом немае. На шкiрi по передньобоковш дiлянцi тулуба вiдмiчалася скарла-тиноподiбна висипка на фонi гшеремп. Рот i горло не гiперемованi, мигдалики без нашарувань. Живiт м'який, безболюний, розладiв стула немае. Зашд-озрено отруення атротном, дитина була скерована в
токсиколопчне вщдшення НДСЛ «ОХМАТДИТ», де в хлопчика спостертлися генералiзованi судоми, стан залишався тяжким. Проводилася штенсивна в/в ш-фузiйна терашя. Лiкарем-токсикологом теж було заподозрено отруення атропiном. Коли маму попросили привезти ампулу з атротном, вона по!хала додому та згадала, що ампулу вона вилила в чашечку з водою i дитина И випила. Дiагноз клiнiчний: отруення атротном.
Висновки
Практикуючим лiкарям при проведенш диферен-цшно! дiагностики слщ мати на увазi можливiсть юну-вання при ботулiзмi рiзноманiтноl кшшчно! картини та рiзного ступеня тяжкосп (вiд субклiнiчного до вкрай тяжкого).
Вчасна дiагностика ботулiзму в сучасних умовах е важливою медико-соцiальною проблемою. Не менш важливим е проведення профшактично! роботи серед населення щодо зберiгання та вживання рибних та м'ясних продукпв, консервiв.
Список лператури
1. Bilusic M. Recurrent Bulbar Paralysis Caused by Botulinum Toxin Type B / M. Bilusic, J. Pattathil, M. Brescia et al. // Clin. Infect. Dis. - 2008. - Vol. 46(8). - P. 72-74.
2. Sobel J. Botulism / J. Sobel// Clin. Infect. Dis. — 2005. — Vol. 41(8). — P. 1167-1173.
3. http://www.dsesu.gov.ua/ua/dses-ua/novyny/item/1247. Держсанетдслужба Украти повiдомляe про небезпеку боту-Mi3My.
4. Frean J. Fatal type A botulism in South Africa, 2002/ J. Fre-an, L. Arntzen, J. van den Heever, O. Perovic // Trans R. Soc. Trop. Med. Hyg. — 2004. — Vol. 98(5). — P. 290-295.
5. Weber J.T. A Massive Outbreak of Type E Botulism Associated with Traditional Salted Fish in Cairo / J.T. Weber, R.G. Hibbs Jr., A. Darwish et al. // J. Infect. Dis. — 1993. — Vol. 167(2). — P. 451-454.
6. Sobel J. Outbreak of Clinically Mild Botulism Type E Illness from Home-Salted Fish in Patients Presenting with Predominantly Gastrointestinal Symptoms/ J. Sobel, M. Malavet, S. John // Clin. Infect. Dis. — 2007. — Vol. 45(2). — P. 14-16.
7. Fenicia L. Intestinal Toxemia Botulism in Two Young People, Caused by Clostridium butyricum Type E/ L. Fenicia, G. Fran-ciosa, M. Pourshaban, P. Aureli // Clin. Infect. Dis. — 1999. — Vol. 29(6). — P. 1381-1387.
8. WoodruffB.A. Clinical and Laboratory Comparison ofBotu-lism from Toxin Types A, B, and E in the United States, 1975— 1988 / B.A. Woodruff, P.M. Griffin, L.M. McCroskey et al. // J. Infect. Dis. — 1992. — Vol. 166(6). — P. 1281-1286.
9. Gupta Adult botulism type F in the United States, 1981— 2002//A. Gupta, C.J. Sumner, M. Castor et al. // Neurology. — 2005. — Vol. 65(11). — P. 1694-1700.
10. Juliao P.C. National Outbreak of Type A Foodborne Botulism Associated With a Widely Distributed Commercially Canned Hot Dog Chili Sauce/P.C. Juliao, S. Maslanka, J. Dykes et al. // Clin. Infect. Dis. — 2013. — Vol. 56(3). — P. 376-382.
11. Sheth A.N. International Outbreak of Severe Botulism with Prolonged Toxemia Caused by Commercial Carrot Juice /
A.N. Sheth, P. Wiersma, D. Atrubin et al. // Clin. Infect. Dis. — 2008. — Vol. 47(10). — P. 1245-1251.
12. Kongsaengda S. An Outbreak of Botulism in Thailand: Clinical Manifestations and Management of Severe Respiratory Failure / S. Kongsaengdao, K. Samintarapanya, S. Rus-meechan et al. // Clin. Infect. Dis. — 2006. — Vol. 43(10). — P. 1247-1256.
13. Zhang S. Multilocus Outbreak of Foodborne Botulism Linked to Contaminated Sausage in Hebei Province, China / S. Zhang, Y. Wang, S. Qiu et al. // Clin. Infect. Dis. — 2010. — Vol. 51(3). — P. 322-325.
14. Wongtanate M. Signs and Symptoms Predictive of Respiratory Failure in Patients with Foodborne Botulism in Thailand /
M. Wongtanate, N. Sucharitchan, K. Tantisiriwit et al. // J. Trop. Med. Hyg. - 2007. - Vol. 77(2). - P. 386-389.
15. Roblot F. Botulism in Patients Who Inhale Cocaine: The First Cases in France/F. Roblot, M. Popoff, J.P. Carlier et al. // Clin. Infect. Dis. - 2006. - Vol. 43(5). - P. 51-52.
16. Yuan J. Recurrent Wound Botulism Among Injection Drug Users in California/ J. Yuan, G. Inami, J. Mohle-Boetani// Clin. Infect. Dis. - 2011. - Vol. 52(7). - P. 862-866.
17. Lùquez C. First Report Worldwide of an Infant Botulism Case Due to Clostridium botulinum Type E / C. Lùquez,, J.K. Dykes, P.A. Yu et al. // J. Clin. Microbiol. - 2010. - Vol. 48(1). -P. 326-328.
OmpuMaHO 22.09.15 ■
Трихлеб В.И.1, ПалатнаяЛ.О., Выговская О.В., Трохимович Л.П., Арсентьева Н.В. 1 Украинская военно-медицинская академия, г. Киев Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев
БОТУЛИЗМ: ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ. СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
Резюме. В статье проведен анализ литературных данных относительно клинической картины ботулизма и описаны случаи заболевания среди детей.
Ключевые слова: проявления ботулизма, дети.
Trykhlib V.I.1, PalatnaL.O., VyhovskaO.V., Trokhymovych L.P., ArsentievaN.V.
1 Ukrainian military medical Academy, Kyiv, Ukrain National Medical University named after O.O. Bohomolets, Kyiv
BOTULISM: FEATURES OF THE MODERN CLINICAL COURSE. CASE REPORTS
Summary. The article presents the analysis of published data on the clinical picture of botulism and describes case reports among children.
Key words: botulism symptoms, children.
