Діагностика дисфагії в практиці сімейного лікаря (клінічні випадки) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

REFERENCES

1. [An adapted evidence-based clinical practice guideline. Unified protocol for the provision of medical care to adult patients with community-acquired pneumonia. "Community-acquired pneumonia in adults: etiology, pathogenesis, classification, diagnosis, antibiotic therapy and prophylaxis"]. Kyiv, National Academy of Medical Sciences of Ukraine, 2016.

2. Mel'nik PS, Dzyuba OM, Slabkiy GO, et al. [Annual report on the health status of the population, the sanitary and epidemiological situation and the results of the Ukrainian health care system]. Ministry of Healthcare Ukraine, Kyiv, 2017;516. Ukrainian.

3. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP), National Inpatient Sample (NIS), 2015. Available from: https://www.ahrq.gov/research/data/hcup/index.html

4. Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. Can Med Assoc J. 2005;173:489-95.

5. Fang-Cheng Su, Xi-Dong Li, Shao-Xia Sun, et al. Atorvastatin Treatment for Atrial Fibrillation Reduces

Serum High-Sensitivity C-Reactive Protein Levels. BioMed Research International. 2015;Article ID 402481:10. doi: 10.1155/2015/402481

6. El-Solh AA, Niederman MS, Drinka P. Nursing home-acquired pneumonia: a review of risk factors and therapeutic approaches. Curr Med Res Opin. 2010 Dec;26(12):2707-14.

doi: 10.1185/03007995.2010.530154

7. Froes F. Community-acquired pneumonia in adults in mainland Portugald incidence and mortality in hospital inpatients between 1998 and 2000. Rev Port Pneumol. 2003 May-Jun;9(3):187-94. PMID: 14685629

8. González-Castillo J, Martín-Sánchez F, et al. Guidelines for the management of community- acquired pneumonia in the elderly patient. Rev Esp Quimioter. 2014 Mar;27(1):69-86. PMID: 24676248

9. Morimoto K, Suzuki M, Ishifuji T, Yaegashi M, Asoh N, Hamashige N, et al. The Burden and Etiology of Community-Onset Pneumonia in the Aging Japanese Population: A Multicenter Prospective Study. PLoS ONE. 2015;10(3):e0122247. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0122247

♦

УДК 616.32-008.1-036-07:614.253.2-055 https://doi.org/10.26641/2307-0404.2018.1 (part 2).126946

О.А. Росицька, Д1АГНОСТИКА ДИСФАГП

A.B. Черниловський В ПРАКТИЦ1 С1МЕЙНОГО Л1КАРЯ

(КЛ1Н1ЧН1 ВИПАДКИ)

ДЗ «Днтропетровська медична академiя МОЗ Украти»

кафедра ciMemoi медицини ФПО

(зав. - д. мед. н., доц. 1.Л. Височина)

вул. В. Вернадського,9, Днтро, 49044, Укра'та

SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine»

Department of Family Medicine of FPE

V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine

e-mail: aleksa2005@ua.fm

Ключовi слова: дисфагiя, дiагностика, тсульт, клiнiчнi випадки Key words: dysphagia, aspiration, stroke, clinical cases

Реферат. Диагностика дисфагии в практике семейного врача (клинические случаи). Росицкая А.А., Черниловский А.В. Дисфагия является важным фактором риска такого серьезного угрожающего жизни или здоровью пациента осложнения, как аспирация (аспирационная пневмония), обезвоживание, недоедание.

Профилактика дисфагии при поражении нервной системы невозможна. Однако при должной оценке и лечении расстройств, возникающих в результате дисфагии, возможно предотвратить осложнения, учитывать этот симптом при кормлении пациента, проведении реабилитационных мероприятий и медикаментозного лечения. В статье представлены диагностические алгоритмы действий врача общей практики - семейного врача при выявлении дисфагии и клинические случаи этого синдрома различной этиологии.

Abstract. Diagnosis of dysphagia in the practice of a family doctor (clinical cases). Rosytska O.A., Chernilovski A.V. Dysphagia is an important risk factor for such a serious life-threatening or health-patient complication as aspiration (aspiration pneumonia), dehydration, malnutrition. Prevention of dysphagia in the damage to the nervous system is not possible. However, with the proper evaluation and treatment of disorders that result from dysphagia, it is possible to prevent complications, to take into account this symptom when feeding the patient, carrying out rehabilitation measures and medical treatment. The article presents diagnostic algorithms for the actions of the general practitioner-family doctor in the detection of dysphagia and clinical cases of this syndrome of different etiology.

Дисфапя е причиною 3-4% звернень до л> карiв загально! медично! практики i 10% звернень до гастроентеролога. У 25% хворих вона мае функщональну основу, а в шших випадках -оргатчну природу. Поширетсть дисфагн в ран-ньому постшсультному перюд^ за даними мiж-народних етдемюлопчних дослщжень, стано-вить ид 19,7 до 63% [2, 3].

Дисфапя е одним з найбшьш загрозливих ускладнень шсульту, важливим фактором ризику ускладнення - асшрацн, що загрожуе життю i здоров'ю пащента Ешдемюлопчт дослщження свщчать про те, що ризик розвитку пневмонн тсля шсульту прямо пропорцшний тяжкост асшрацн. У 9-27% хворих, що перенесли шсульт, аспiрацiя мае прихований характер.

Аспiрацiя - це потрапляння будь-яко! чужо-рщно! частинки в дихальш шляхи нижче рiвня справжшх голосових зв'язок [3]. Особлива насто-роженiсть щодо асшрацн та Г! ускладнень необхщна при веденнi пащенпв зi стовбуровою локалiзацiею iнсульту зi зменшенням секрецн слини в порожниш рота i в пацiентiв з ознаками iмунодефiцитного стану. Вiдрiзняють ктшчно явну i приховану аспiрацiю. Ктшчно явна аспiрацiя встановлюеться на пiдставi опитування та огляду пацiента за одшею або декiлькома ознаками (труднощi при ковтаннi; змiна тембру голосу (тихий або хрипкий), а також «вологий» голос тсля прийому води; збшьшення латентного перiоду ковтального рефлексу; кашель пiд час або тсля ковтання; часте покашлювання протягом дня, «очищення» горла на початку розмови; наявшсть патологiчних змiн на рентге-нограмах грудно! клiтки; хронiчна або рекурент-на iнфекцiя нижнiх дихальних шляхiв; тривала субфебрильна температура i / або лейкоцитоз у кровц аускультативнi та iншi фiзикальнi ознаки вогнищевих змiн у легенях). Прихована аспiрацiя характеризуеться проникненням частинок !ж1 нижче рiвня справжнiх голосових зв'язок без клшчно! симптоматики i !! можна дiагностувати

тiльки за допомогою iнструментальних методiв дослiдження, наприклад ВФФК

(вщеофлюороскопн функцн ковтання). Наявнiсть дисфагн, ^м того, може викликати порушення нормального споживання рiдини i !ж1 з розвитком виснаження i депдратацн [2].

Дiагностика

Дисфагiя - утруднення або дискомфорт на будь-якш стадп ковтання, пов'язанi з одним чи декшькома нервово-м'язовими механiзмами або порушеннями сенсорно! аферентацн, якi забезпе-чують процес ковтання [1]. Пацiентами цей стан сприймаеться як вiдчуття «застрявання» Ью при проходженнi через порожнину рота, глотку або стравохiд. Невщповщшсть розмiрiв харчово! грудки дiаметру стравоходу або зовшшшм стис-ненням просв^у ковтального каналу призводять до мехашчно! дисфагн, а порушення ковтання внаслщок патологи м'язiв ковтального апарату, його регуляцп з боку нервово! системи, вщ-сутностi координованих перистальтичних скоро-чень стравоходу й адекватного пригтчення ковтального центру - до рухово! дисфагн'.

У клiнiчнiй практицi видшяють орофарин-геальну та езофагеальну дисфагн.

Орофарингеальна дисфаг1я:

- накопичення !ж1 в ротi або неможливiсть !! проковтнути, або утруднення протягом не бшьше 1 секунди пiсля ковтка;

- асшращя до, пiд час або тсля ковтання;

- можливi кашель або ядуха внаслщок астрацп тд час ковтання;

- можливi назофарингеальна регургiтацiя, гуг-иявють, птоз, свiтлобоязнь та порушення зору;

- слабюсть, зазвичай, наприкiнцi дня.

Езофагеальна (стравох1дна) дисфаг1я:

- вщчуття утруднення при ковтант, локал> зоват в ретростернальному або в мечоподiбному вiдростку;

- вiдчуття утруднення при ковтант вини-кають пiсля декшькох послiдовних ковтальних актiв.

Визначення часу, що пройшов вiд моменту ковтка до появи дисфаги, може служити бiльш об'ективною i простою первинною оцiнкою рiвня ураження: 1) дисфапя шийного вiддiлу стра-воходу - вщразу пiсля ковтка, через 1-1,5 сек.,

Причини дисфагн при

2) дисфапя середньо! третини стравоходу - через 4-5 сек., 3) дистальна дисфапя - через 6-8 сек.

В таблиц 1 представлеш причини дисфаги при рiзних захворюваннях.

Таблиця 1

р1зни\ захворюваннях

ОРОФАРИНГЕАЛЬНА ДИСФАГ1Я

Причина Хвороби

Нервово м'язов1 порушення (парез - М1астешя

м'яз1в глотки) - Сказ

- Ботул1зм

- Дифтер1я

- Полюм1сл1т

- Енцефал1т

- Бульбарний та псевдобульбарний синдром при шсульт1, пухлин1

- Хвороба Парктсона

- Хвороба мотонейрон1в

- Гостра пол1радикулопат1я Гшена-Барре

- Перевищення дози ботул1н1чного токсину в косметологи

Мюпатй', метабол1чш та ендокринн1 - М1кседема (г1потиреоз)

хвороби - Токсичний зоб

- Цукровий д1абет

- Ам1ло!доз

- Дерматом1озит

Запальшхвороби - Ангша

- 1нфекц1йний фаринг1т

- Перитонзилярний абсцес

- Гострий та тдгострий тиреовдит

Пухлини. - Об'смне утворення в ротоглотщ

Пошкодження, що викликан1 - Променеве ураження

ф1зичними факторами - Афтозт виразки

- Кандидоз

- Ксеростом1я (сухкть у рот1)

- Глотковий дивертикул

ЕЗОФАГЕАЛЬНА (СТРАВОХ1ДНА) ДИСФАГ1Я

Причина Хвороби

Анатом1чн1 - Дивертикул Ценкера

аномали - Остеофпи шийного вщщлу хребта

- Грижа стравох1дного отвору д1афрагми

Порушення тонусу - Ахалаз1я

та моторики стравоходу - 1дюматичне розширення стравоходу

- Дифузний спазм стравоходу

- Склеродерм1я

- Дивертикульоз (фракц1йний та 1н.)

- ГЕРХ (гастроезофагеальна хвороба)

- Системн1 захворювання

- Старечий стравох1д

Механ1чне звуження - Пухлини в далянщ дна шлунка

- Пептичт стриктури

- Варикозна хвороба стравоходу

1нше - Сидеропени

- !нфекщйний езофаг1т

- Езофаг1т, що спровокований л1ками

- Оп1ки кислотами та лугом

- Променевий езофаг1т

- Радаацшт стриктури

- Шсляоперацшт стани п1сля стовбурово1 ваготомй чи \1рург1чного втручання на стравохода

- Хвороба Крона

- Сарко1доз

- Здавлення ззовн1 (л1мфовузли, аневризма аорти, гтертроф1я л1вого шлуночка серця, ретростернальний зоб)

Фагофобiя - страх ковтання - може бути пов'язана з одинофапею або з острахом асшрацн !ж1 пiд час ковтання у хворих з пар^чем глотки, правцем, сказом; також вiдзначаeться при ютерп, аж до вiдмови вiд ковтання. Рiзновидом психоген-но! дисфагн е globus hystericus - iстеричний клубок у горлi в пацiентiв з неврогенною анорексiею.

Останнiм часом актуальною проблемою амбу-латорно! практики стають випадки дисфагн внаслiдок ускладнень при застосуванш ботул> нiчного токсину в косметологи. За даними FDA, за перюд з 1989 по 2003 рш ш'екцп «Ботокс» призвели до смерт пацiентiв у 28 випадках. У 2008 роцi FDA випустило застереження, що за-стосування ботоксу може викликати порушення дихання та iншi серйознi проблеми зi здоров'ям. Ботулшчний токсин може поширитися за межi ш'екцп i викликати ряд небажаних побiчних дiй. Можливi асиметрiя обличчя за рахунок нерiвно-мiрного розслаблення м'язiв на правiй i лiвiй сторонi (крива посмiшка), труднощi з ковтанням

i хриплiсть голосу (частковий паралiч м'язiв горташ). Bei no6i4Hi ефекти перераховаш в ано-тацiï до препарату, де також подано рекомендацн щодо ïx запобпання [4].

Алгоритм обстеження хворих з дисфаг1ею:

- ощнка наявностi порушень ковтання;

- скринiнг на порушення ковтання [2] ;

-оцшка рiвня пдратацн та нутритивного статусу пащента;

- огляд порожнини рота i глотки;

- пальпащя щитоподiбноï залози, лiмфатич-них вузлiв;

- оцшка соматичного та невролопчного ста-тусiв;

- монiторинг сатурацiï кисню;

- за необxiдностi (для перевiрки аспiрацiйного ризику) - проводяться тести з водою для пере-вiрки функцiï ковтання, наприклад тест з 3-ма чайними ложками води.

Тест з 3-ма чайними ложками води

Пащснту пропонують випити по черз1 3 чайн1 ложки води 1 тсля кожно! випито! ложки спостер1гають за появою ознак астраци (кашель, зм1на звучання голосу тощо). Якщо ознаки астраци не з'явились — пропонують випити воду з1 склянки, дал — спробувати проковтнути 1жу р1зно! текстури. Чутливкть цього тесту >70 % 1 специф1чтсть 22-66 % у виявленш астраци.

Приклад клiнiчних випадкiв з алгоритмом ве-рифшацн основного дiагнозу (табл. 2) та прове-дення диференщально! дiагностики дисфагн в конкретних випадках.

Кл^чний випадок 1

Пацieнт А., 63 р.

Скарги: на порушення ковтання, запаморо-чення, дво!ння предметiв при поглядi прямо, нудоту, блювоту, хитюсть при ходьбi. Анамнез: захворiв гостро протягом 1-1 доби. При опи-туваннi лiкарем ЛШМД встановлений прийом в 1жу риби. Пацieнт був направлений в шфекцшну лiкарню з шдозрою на ботулiзм. При посиленш слабкостi в правих кiнцiвках пащент був ог-лянутий невропатологом, який верифшував ш-сульт та призначив МРТ головного мозку. При обстеженш встановлено лакунарний iнфаркт стовбура мозку i пацiент був переведений у спе-цiалiзоване вiддiлення гостро! судинно! патологii мозку. Об'ективно: АТ -130/90, пульс 70 уд/хв. Свщомють за ШКГ 15б. Соматичний статус - без ознак гостро! патологи, в тому чи^ шлунково-кишкового тракту. Неврологiчний статус: менш-геальш симптоми негативнi; ЧМН: зiницi Д^, нiстагму немае, асиметрiя обличчя справа, де-вiацiя язика вправо, глотковий рефлекс зни-

жений, дисфагiя. Сухожильш рефлекси Д=S, живi, гемiпарез справа - сила в правих кшщвках 3,0 б, в лiвих - 5,0 б, тонус м'язiв знижений у правих кшщвках. Чутливють не порушена. ПНП - з штенщею з 2-х сторiн, у позi Ромберга нестiйкий. Додатков1 обстеження: АКТ головного мозку 10.01.18: енцефалопапя. МРТ головного мозку 11.01.18: МР - картина лакунарного iшемiчного вогнища в правих вщдшах стовбура мозку на фош енцефалопатп. УЗДГ МАГ: стеноз ЛВСА 60%.

Ботулiзм - це гостре токсикоз-шфекцшне за-хворювання, спричинене переважно дiею токсину Clostridium botulinum, яке характеризуеться перш за все мюплепею та офтальмоплепею, парезом кишок, вегетативними розладами, у разi тяжкого перебiгу - бульбарним синдромом i ди-хальною недостатнiстю [3].

Таким чином, у пащента в цьому кшшчному випадку мае мюце дiагноз: iнфаркт головного мозку в басейш вертебрально-базилярних судин (09.01.18, у стовбур мозку), зумовлений стено-зуючим атеросклерозом (стеноз ЛВСА 60%) з бульбарним синдромом, помiрним правобiчним гемшарезом, координаторною недостатнiстю.

Таблиця 2

Диференщальна д1агностика ботул1зму та шсульту

БОТУЛ1ЗМ

зв'язок захворювання ¡з вживанням консервованих продуктш, груповий характер захворювання

симетрично уражаються рухов1 ядра черепно-мозкових нервш не порушусться чутлнв1сть ввдсутт гарамздт снмптомн

ослаблення загального м'язового тонусу i сухожнльннх рефлексш

прогресуючi пернфернчнi снметрнчнi ннзхiднi парези сввдом^ть збережена

1НСУЛЬТ

в анамнез судинт захворювання (ГБ, атеросклероз, ревматизм i т.д.).

однобiчнi парезн i паралiчi м'якого п1днеб1ння, голосовнх зв'язок i язнка

однобiчне порушення чутлнвосп патологiчнi гарашдт i мозочков1 синдромн мозаíчнiсть, розкнданiсть осередк1в ураження одноб!чт гем1парезн або монопарезн часто порушення сввдомосп

Кл1н1чний випадок 2

Пащентка Н., 46 р.

Скарги на порушення ковтання, велик психо-емощйш навантаження, зниження концентраци уваги. Анамнез: захворша протягом 3-4-х дiб. Хротчт захворювання заперечуе. Останнi 10 ро-кiв 2 рази на рш використовуе «Ботокс» у косме-толопчних цiлях. Об'ективно: АТ 120/80 мм рт. ст. Пульс 80 уд/хв. Свщомють за ШКГ 15б. Сома-тичний статус - без ознак гостро! патологи. Неврологiчний статус: меншгеальш симптоми негативнi. ЧМН: зiницi Д=S, нiстагму немае, аси-метрп обличчя немае, девiащl язика немае, глот-ковий рефлекс знижений, парез м'якого шдне-бiння без асиметри. Сухожилковi рефлекси Д=S, живi, сила i тонус м'язiв збереженi. Чутливих розладiв не дае. Координаторнi проби - виконуе задовiльно. Дефанс м'язiв паравертебральних м'язiв шийного вiддiлу хребта i м'язiв верхнього плечового поясу. МРТ головного мозку i шийного вщдшу спинного мозку без вогнищево! патологи. УЗДГ МАГ: деформацiя обох хребто-вих артерiй без гемодинамiчних порушень. Дiагноз: Дисфагiя як побiчна дiя на мiсцеве

тривале введення ботулшчного токсину в косме-толопчних цiлях.

ВИСНОВКИ

1. Дисфагiя - клшчна ознака, яка може бути основною чи супутньою при захворюваннях з гострим чи повшьним перебiгом.

2. Найчастше виконуеться диференцiальна дiагностика серед невролопчних, гастроентеро-логiчних, iнфекцiйних захворювань.

3. Дисфагiя - важливий фактор ризику ви-никнення такого ускладнення, як асшращя, яка може бути причиною асшрацшно! пневмони, депдратаци, втрати маси тша, субфебрилiтету, хрошчно1 або рекурентно! шфекци нижнiх ди-хальних шляхiв.

4. У всiх пащенпв, якi перенесли iнсульт, мають хворобу Паркшсона чи iншi захворювання, слщ якомога ранiше оцiнювати функщю ковтання i при виявленнi дисфаги враховувати цей симптом при годуванш пацiента, проведеннi реабiлiтацiйних заходiв i медикаментозного лiкування саме задля профшактики асшраци.

СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ

1. Биллер Х. Практическая неврология: диагностика / Х. Биллер. - Москва: «Мед. лит.» 2008. -С. 250-259.

2. Громова Д.О. Нарушения глотания после инсульта / D.O. Gromova, V.V. Zakharov // Dysphagia after stroke. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosoma-tika // Neurology, neuropsychiatry, psychosomatics. -2015. - Vol. 7, N 4. - P. 50-56.

3. Линевский Ю.В. Синдром дисфагии: диагностика и лечение / «Новости медицины и фармации» / Ю.В. Линевский, К.Ю. Линевская, К.А. Воронин. // Гастроэнтерология. - 2008. http://www.mif-ua.com/ar-^е/айс1е/5812

4. Марголина А. Ботулотоксин в косметологии — яд или лекарство? / А. Марголина // Наука и жизнь. 2018.- № 2. https://www.nkj.ru/archive/artides/14656/

5. Про затвердження та впровадження медико-технолопчних докуменпв з1 стандартизацй' медично! допомоги при шем1чному шсулкп: Наказ МОЗ Укра!ни вщ 03.08.2012 № 602ю

6. Шлапак 1.П. Ботулiзм: дiагностика та штен-сивна терапiя / 1.П. Шлапак, О.А. Голубовська, О.А. Галушко // Острые и неотложные состояния в практике врача. - 2015. - № 3/4. - С. 14-18.

REFERENCES

1. Biller H. [Practical Neurology: Diagnosis]. Moskva, Medicinskaja literature. 2008;1:250-9. Russian.

2. Gromova DO, Zakharov VV. [Dysphagia after stroke] Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika. 2015;7(4):50-56. Ukrainian.

3. Linevskij JuV, Linevskaja KJu, Voronin KA [Dysphagia syndrome: diagnosis and treatment]. «Novosti mediciny i farmacii», Gastrojenterologija (251); 2008. Ukrainian. Available from: http://www.mif-ua.com/archive/article/5812/

4. Margolina A. [Botulinum toxin in cosmetology -a poison or a medicine?]. Nauka i zhizn'. 2018;2.

Ukrainian. Available from:

https://www.nkj .ru/archive/articles/14656/

5. [Order of the Ministry of Health of Ukraine dated 03.08.2012 № 602 "On Approval and Implementation of Medical-Technological Documents for the Standardization of Medical Assistance in Ischemic Stroke"]. 2012. Ukrainian.

6. Shlapak IP, Golubovs'ka OA, Galushko OA [Botulism: diagnosis and intensive care]. Ostrye i neotlozhnye sostojanija v praktike vracha. 2015;3(4):14-18. Ukrainian.

♦

УДК 616.348-002:616.34:616-072.7 https://doi.Org/10.26641/2307-0404.2018.1 (part 2).126948

Н.С. Федорова НОВ1 АСПЕКТИ

НЕШВАЗИВНО1 Д1АГНОСТИКИ ПАТОЛОГИ КИШЕЧНИКУ

ДЗ ««Днтропетровська медична академiя МОЗ Укра'ти»

кафедра стейног медицини ФПО

(зав. - д. мед. н., доц. 1.Л. Височина)

вул. В. Вернадського, 9, Днтро, 49044, Украша

SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine»

Department of Family Medicine of FPE

V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine

e-mail: dsma@dsma.dp.ua

Ключов1 слова: заnальнi захворювання кишечнику, неспецифiчний виразковий колт, хвороба Крона, диференцшна дiагностика, синдром подразненого кишечнику, фекальний кальпротектин Key words: inflammatory bowel disease, ulcerative colitis, Crohn's disease, irritable bowel syndrome, differential diagnosis, fecal calprotectin

Реферат. Новые аспекты неинвазивной диагностики патологии кишечника. Федорова Н.С. Проведена сравнительная оценка уровней фекального кальпротектина (ФК) у 160 пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (ХВЗК) (болезнь Крона (БК), неспецифический язвенный колит (НЯК)) и синдромом раздраженного кишечника (СРК). Результаты показателей ФК у пациентов с ХВЗК и СРК сравнивались со значениями ФК 31 здорового пациента (контрольная группа). Средний уровень ФК у пациентов с ХВЗК составлял 65,75мкг/г по сравнению с контрольной группой (13,72мкг/г) (р<0,05). В группе пациентов с