CC BY
6
Наталья МАШУКОВА
БОРИТЕСЬ, НЕ БОЙТЕСЬ И ВЕРЬТЕ!
НАНЕСТИ УДАР ПО БОЛЕЗНИ ЛУЧШЕ СРАЗУ
Я - врач-педиатр, и мне всегда важно знать, во что же верят мои маленькие пациенты, страдающие астмой, и что думают о болезни их родители. Этот вопрос стал уже традиционным на самом первом занятии в нашей астма-школе. «Чего вы хотите в результате наших совместных усилий?» - спрашиваю я их. И каждый раз получаю очень разные ответы.
«Хочу, чтобы мой ребенок полностью вылечился от астмы», - так отвечают, как правило, родители детей, у которых проблема возникла совсем недавно. Не понимая и не зная, что это заболевание хроническое, требующее постоянного контроля и лечения, они надеются, что придет день, и их малыш проснется абсолютно здоровым. Обычным при этом становится поиск панацеи: «...полностью вылечиваем от бронхиальной астмы», «...избавим от болезни навсегда» - это самые привлекательные для них объявления. Самостоятельное исчезновение симптомов - не исключение в педиатрической практике, но оно бывает далеко не всегда; к тому же почти обязательно симптомы вернутся во взрослом возрасте. Совершенно понятно сопротивление таких родителей моим словам о том, что от астмы вылечиться нельзя, что это - хроническое заболевание, а не грипп или простуда.
Но те, кто уже попробовал «панацеи» и понял, как небрежное отношение к болезни может влиять на жизнь маленького человека, задают совершенно другие, конкретные, имеющие непосредственное отношение к лечению вопросы, суть которых такова: как контролировать болезнь, как жить так, чтобы симптомы не мешали ходить в детский сад, школу, играть со сверстниками...
Тогда я объясняю, что хорошо контролируемая астма -это состояние, при котором:
1) проявления болезни в дневное время отсутствуют полностью или очень редки и не отражаются на повседневной активности;
2) ночные проявления болезни (тем более пробуждения, связанные с болезнью) отсутствуют полностью;
3) обострений не бывает;
4) нет необходимости (или она очень редка) в дополнительном применении бронхорасширяющих лекарств;
5) нет обращений за неотложной помощью;
6) дети постоянно контролируют свое состояние, измеряя пиковую скорость выдоха при помощи пикфлоуметра, -личные лучшие показатели не должны быть менее 80% нормы, а их колебания в течение суток - не более 20%;
7) лекарства не должны вызывать побочных эффектов.
Интересно, сколько же их - счастливчиков, которые
научились контролировать свою болезнь?
На этот вопрос нам поможет ответить исследование, проведенное в США в 1998 году. По телефону было опрошено более 42 тысяч человек, из которых у двух с половиной тысяч была бронхиальная астма. Более 40% всех пациентов периодически обращались за неотложной помощью, а 10% нуждались в госпитализации. Хотя бы раз в месяц из-за проявлений астмы просыпались по ночам 40% опрошенных. Астма ограничивала физическую активность почти 70% пациентов, а у трети в той или иной мере мешала повседневной жизни.
8 2001 /2 ПСТМП и АЛЛЕРГИЯ
Казалось бы, у подавляющего большинства больных и речи не идет о контроле заболевания! Но 9 из 10 пациентов отвечали, что полностью удовлетворены тем, как проводится лечение их болезни! Почему же ожидания от лечения так невелики? Давайте попытаемся разобраться вместе.
Современные подходы к лечению астмы, которые уже не раз обсуждались на страницах нашего журнала, схематично можно представить в виде ступенек. Мы можем подниматься вверх - сначала интал, тайлед, затем ингаляционные гормоны (постепенно увеличивая дозу, если нет нужного результата), потом их комбинация с длительно действующими бронхорасширяющими препаратами, такими как серетид. Такой подход принято называть «ступенька вверх». При подъеме вверх есть надежда, что на какой-то из этих ступенек, возможно, удастся взять заболевание под контроль. Если этого не случается, то мы вновь поднимаемся вверх. Каждая ступенька - это время ожидания, причем порой немалое.
Один очень известный доктор по этому поводу сказал, что «число принимаемых препаратов постепенно увеличивается до тех пор, пока сумка, которую приходится носить пациенту, не окажется переполненной ингаляторами». Сказано точно! А главное, слишком долго можно ждать наилучшего эффекта. Отсюда и ответ на вопрос - почему так много опрошенных американцев довольствуются состоянием, которое никак нельзя назвать хорошо контролируемой астмой? Они идут вверх, ожидая эффект там, в будущем, и полагая, что так и должно быть.
Именно в силу этих причин другой подход - «ступенька вниз» - более эффективен. Он заключается в том, что врач назначает сразу мощное лечение и, добившись через 2-3 недели очень хорошего результата, затем постепенно уменьшает терапию, так сказать, спускаясь с «верхней площадки» вниз по лестнице лечения.
У меня лечится Катя. Сейчас она учится в 10 классе, но я хорошо ее помню маленькой девочкой с очень тяжелыми проявлениями атопического дерматита. Хрупкий ребенок с большими, не по-детски грустными серыми глазами, привыкшими к боли. При первом разговоре с нею выяснилось, что она печалится не из-за болезни как таковой, а потому что вынуждена прекратить свои любимые занятия бальными танцами, поскольку не может носить полагающиеся открытые платья. Уже тогда у Катюши были первые легкие эпизоды бронхиальной астмы. Все стало серьезнее к третьему классу. Дерматит постепенно стал отступать (надо сказать, что она всегда очень строго соблюдала все предписания, включая диету), а астма, несмотря на прием интала и тайледа, становилась все тяжелее и тяжелее. За три года
болезни Катя 10 раз поступала в больницу и дважды была в реанимации. После одного такого печального эпизода мы встретились повторно. На тот момент она использовала сальбутамол по 6-10 ингаляций в сутки и всегда боялась, что его не хватит.
Первое, с чего мы начали, была астма-школа, где Катя и ее мама прошли полный курс обучения. Лечилась флик-сотидом и серевентом, постоянно вела дома график пик-флоуметрии, но по-прежнему в любой ее сумке был саль-бутамол. Самочувствие стало намного лучше уже через три месяца, но на протяжении первого года лечения 4 раза возникала необходимость в приеме короткого курса пред-низолона на фоне вирусных инфекций. При каждом посещении на мой вопрос «Как дела?» Катя и ее мама отвечали, что все просто превосходно. При этом она по-прежнему не посещала физкультуру в школе, просыпалась по ночам от астмы, хотя и крайне редко (1-2 раза в месяц), показатели ее пикфлоуметрии составляли 70% нормы и суточные колебания - 28%. Поскольку все познается в сравнении, то эффект от лечения устраивал и меня, и Катю, и ее маму. В конце прошлого года у Кати была снята инвалидность. А три месяца назад, обсудив все детали, мы приняли решение начать лечение серетидом, то есть комбинацией флик-сотида и серевента.
Я объяснила Кате и ее маме, что это не простая комбинация двух хорошо известных им препаратов, а качественно новое лекарство. Надо сказать, что пользоваться муль-тидиском Катя научилась сразу же и отметила, что внешне
он похож, скорее, на коробочку от косметики, а это значит, что она сможет использовать его не стесняясь даже на дискотеке.
Встретились мы через два месяца. На мой традиционный вопрос о самочувствии Катя ответила не сразу, и это меня озадачило. Первой заговорила Катина мама. Она сказала, что только теперь понимает, что такое победить болезнь. В течение двух месяцев лечения полностью исчезли ставшие уже привычными ограничения. Катя так же активна, как ее здоровые сверстники, она записалась на шейпинг, и занятия приносят ей большую радость. Не было ни одного пробуждения ночью. Во время восторженного монолога мамы Катя только радостно кивала головой. Слова словами, но меня поразил график пикфлоуметрии. Лучший показатель - 480 литров в минуту! Это лучше возрастной нормы!
Что же дальше? Если все будет хорошо, постепенно пойдем вниз по ступенькам лечения и остановимся на той самой низкой, которая будет надежно контролировать болезнь.
Лучше назначить мощное лечение сразу, чем долго ждать эффекта, постепенно усиливая терапию.
^МЁРЕТИД - комбинированный противоастматический препарат, состоящий из ингаляционного гормона фликсотида и бронхорасширя-ющего лекарства серевента. Применяется в случаях недостаточной эффективности одного гормона. Полезен в качестве постоянной поддерживающей терапии. Такое сочетание позволяет избежать увеличения дозы ингаляционного кортикостероида. Различные сочетания дозировок способствуют применению препарата при различных клинических ситуациях.
ПСТМП и АЛЛЕРГИЯ 2001 /2 9
