CC BY
635
Наука и практика
Уйти
Петр УСТИНОВ
гормонов
Нет другого вопроса, так же сильно беспокоящего пациентов с бронхиальной астмой, как вопрос о гормональном лечении. Он возникает даже при использовании ингаляционных глюкокортикостероидов - терапии достаточно безопасной, а что уж говорить про прием гормональных таблеток. Человеку, вынужденному их постоянно принимать, может казаться, что врачи махнули на него рукой. Но это не так.
Длительное лечение гормонами в таблетках - вынужденная мера. Врач назначает такое лечение при самых тяжелых формах бронхиальной астмы (как и при многих других тяжелых заболеваниях), когда не помогают более безопасные препараты - ингаляционные гормоны в сочетании с современными бронхорасширяющими лекарствами. Вообще говоря, такие тяжелые случаи астмы не очень часты. Однако статистика называет сухие цифры - от 7 до 15% всех астматиков являются гормональнозависимыми, то есть постоянно принимают гормоны в таблетках. Это может быть пред-низолон, триамцинолон (полькор-толон, берликорт), метилпредни-золон (метипред), дексаметазон, бетаметазон (целестон). К сожалению, далеко не у всех пациентов до назначения гормональных таблеток были исчерпаны остальные возможности терапии.
Нельзя ли обойтись без таблеток?
Такой вопрос должен задать себе врач до назначения гормонов и проанализировать всю историю заболевания от самого начала. Какие ошибки были сделаны раньше? Что упущено из виду?
Прежде всего, сам диагноз бронхиальной астмы мог быть установлен неверно - такие случаи редко, но всё же происходят. Приступообразная одышка встречает-
ся при многих болезнях. Если человека не обследовали и пропустили настоящую причину одышки (например, сердечную недостаточность), то, конечно, противоастма-тическое лечение окажется неэффективным. Его объем будет постепенно увеличиваться, пока дело не дойдет до гормональных таблеток. Или более вдумчивого врача.
Как человека лечили раньше? Назначались ли ингаляционные гормоны (бекотид, беклазон, бе-накорт, будесонид, пульмикорт, фликсотид) в высоких дозах в сочетании с длительнодействующи-ми бронхорасширяющими лекарствами (оксис, серевент, фора-дил)? Именно такое сочетание - в виде отдельных ингаляторов или комбинированных препаратов (се-ретид, симбикорт) необходимо применять при тяжелой астме. Если раньше пациент принимал только теофедрин (грудной сбор, бромгексин) или даже гормональный ингалятор, но в небольшой дозе, то прибегать к преднизолону преждевременно.
Предположим, выписываются самые современные лекарства, но улучшения нет. Преднизолон? А проверил ли врач, как пациент их принимает? Ошибки при ингаляции могут сделать лечение абсолютно бесполезным - лекарство просто не попадает в бронхи. А порой человек, экономя дорогое лекарство, лечится нерегулярно или дозой меньше рекомендованной.
Важен вопрос о факторах, которые поддерживают тяжелое течение астмы. Скажем, держит астматик дома кошку, от которой задыхается. Неужели лучше "сесть на гормоны", чем пристроить животное в хорошие руки?
Гормональная зависимость
Вот такие вопросы надо решить врачу, анализируя необходимость в длительном гормональном лечении. И хорошо, когда найдена неиспользованная возможность для терапии и можно задействовать этот резерв, хотя в ряде случаев без таблеток всё же не обойтись.
Но если преднизолон назначен уже давно - несколько месяцев или лет назад? Многие случаи гор-мональнозависимой астмы - это груз прошлых лет, когда еще не было высокоэффективных лекарств и к терапии гормонами прибегали намного чаще. Бывало и такое: назначив гормоны коротким курсом (это общепринятый метод лечения обострения астмы), врач "забывал" их отменить или объяснить это пациенту при выписке из больницы.
Таблетированные глюкокорти-костероиды достаточно безопасны при коротком курсе лечения, однако их продолжительный прием приводит к развитию серьезных побочных эффектов. Среди них прибавка веса, диабет, остео-пороз, эрозии в желудке и другие. В результате длительного приема
18 ПСТМПи АЛЛЕРГИЯ 2005/3
таблеток формируется гормональная зависимость, от которой очень сложно избавиться. Вводимые извне гормоны подавляют выработку надпочечниками необходимого организму собственного гормона кортизола, и при их отмене возникает надпочечниковая недостаточность, а также обострение астмы.
Пути назад... есть!
Отмена гормонов - сложная задача, попытка часто оканчивается неудачей, а еще чаще врачи и не пробуют этого сделать. Однако современные лекарства позволяют отменить гормоны или снизить их дозу. Это было доказано в проведенном в России (профессор Р.С. Фассахов с коллегами) исследовании ГРОЗА - ГоРмональнОЗа-висимая бронхиальная Астма. Исследование проводилось в 6 центрах: Иркутске, Казани, Москве, Самаре, Санкт-Петербурге и Томске, в нем приняли участие 105 пациентов с гормональнозависимой бронхиальной астмой.
Для снижения дозы гормонов половине пациентов назначали ингалятор фликсотид (в дозе 1000 мкг в день), а другой половине - ингалятор серетид (сочетание фликсо-тида с пролонгированным бронхо-расширяющим препаратом сере-вентом) в дозе 1000/100 мкг в
Справочник
ФЛИКСОТИД - высокоактивный ингаляционный глюкокор-тикостероид (содержит флути-казона пропионат). Применяется для базисной (противовоспалительной) терапии бронхиальной астмы. Выпускается в виде дозированного аэрозольного ингалятора (125 или 250 мкг в 1 дозе).
день. Схемы снижения зависели от исходной дозы и продолжительности приема гормонов, но все равно более чем у половины пациентов дозу приходилось снижать по индивидуальной схеме.
Лечение продолжалось 6 месяцев. За это время у 90% человек в обеих группах удалось существенно снизить поддерживающую дозу таблетированных гормонов. Лечение фликсотидом или серети-дом позволило уменьшить дозу гормонов в среднем в 6 раз по сравнению с исходной, а у многих людей - полностью их отменить. В группе фликсотида прекратила прием таблеток треть пациентов, а в группе серетида - половина.
Важен и другой результат: несмотря на снижение дозы и даже
полную отмену таблеток, контроль астмы улучшился. При лечении и фликсотидом, и серетидом увеличились показатели функции внешнего дыхания, уменьшилась выраженность симптомов астмы и частота использования бронхорас-ширяющих препаратов для их купирования (в 2-3 раза).
Гормональнозависимая астма -это не приговор, хотя для ее лечения надо приложить немало сил и врачу, и болеющему человеку. Главное - знать, что пути назад есть. Как показало исследование ГРОЗА, лечение фликсотидом или серетидом позволяет снизить дозу или полностью отменить гормональные таблетки, при этом улучшая контроль астмы и качество жизни пациентов.
-А
Справочник
СЕРЕТИД - комбинированный противоастматический препарат, состоящий из ингаляционного гормона фликсотида и бронхорас-ширяющего лекарства серевента (сальметерола). Такое сочетание позволяет избежать увеличения дозы ингаляционного глюко-кортикостероида. Применяется в качестве постоянной поддерживающей терапии. Различные сочетания дозировок способствуют применению препарата при различных клинических ситуациях.
Серетид выпускается в виде мультидиска и бесфреонового дозированного аэрозольного ингалятора.
Уважаемые читатели!
У вас есть возможность задать вопрос академику РАМН А.Г. Чучалину.
Александр Григорьевич Чучалин - не только главный пульмонолог Минздравсоцразвития РФ и директор НИИ пульмонологии. Он также является главным научным консультантом нашего журнала и с удовольствием согласился ответить на вопросы читателей. Ответы на самые актуальные из них мы опубликуем в следующем выпуске журнала.
Присылайте ваши вопросы по Интернету ([email protected]) или по почте (на адрес редакции).
Просьба указывать свое имя, отчество и фамилию (по желанию), а также ваше место жительства.
ПСТМП и АЛЛЕРГИЯ 2005/3
19
