CC BY
43
Практикуючому лшарю = To practicing physician = Практикующему врачу
Ukr Neurosurg J. 2019;25(2):46-53 doi: 10.25305/unj.155716
Б1ль та слабк1сть у руц1: диференц1йна д1агностика м1ж шийною радикулопат1ею та брах1оплекситом
Третьякова А.1.
Вiддiлення функцюнальнот дiагностики, 1нститут нейрохiрурпT iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укратни, Китв, Укра'ша
Над1йшла до редакцп 01.02.2019 Прийнята до публ1кацп 07.05.2019
Адреса для листування:
Третьякова Альб1на 1гор1вна, Вддлення функц'юнально)' д1агностики, 1нститут нейрох1рурп/ ¡м. акад. А.П. Ромоданова, вул. Платона Майбороди, 32, Ки/в, 04050, Укра/на, e-mail: enmgep@ gmail.com
Лекщя присвячена актуальнш проблемн неврологи - диференцшнш дiагностицi ммж шийною радикулопатю та брахюплексопатю. Викладено основы принципи i послщовшсть кл^чнот дiагностики, можливостi та етапшсть електрофiзiологiчноT дiагностики функцiонального стану шийних корiнцiв i стовбурiв плечового сплетення.
Завдання першого етапу дiагностики - диферен^ювати (за можливостi) неврогенне походження больового синдрому чи вторинне внаслщок ураження опорно-рухового апарату. У разi неврогенного походження патологи завданням другого етапу е ч^ка об'eктивiзацiя радикулопати (С5, С6, С7, С8, Т1) шляхом оцiнки максимальнот кiлькостi показниюв рухових i чутливих нервiв, котрi походять саме вiд цього коршця. Вiдповiдно диференцiйна дiагностика брахiоплексопатiT, синдрому грудного виходу, мононевропати нервiв руки Грунтуеться на суворому дотриманнi особливостей тотки.
Проаналiзовано можливостi рiзних методiв електрофiзiологiчноT дiагностики (стимуляцiйноT та голковот електромiографiT) для вирiшення завдань тотчнот дiагностики, а також доцiльнiсть застосування методу електромiографiчного параспiнального картування на шийному рiвнi для диференцiйноT дiагностики плексопатiT та радикулопатiT. Проте встановлення нозолопчного дiагнозу на пiдставi комплексу даних клМчних, нейровiзуалiзацiйних та електрофiзiологiчних методiв дiагностики залишаеться прерогативою лкуючого лiкаря. Наведено клiнiчнi випадки та обмеження електромiографiчноT дiагностики у диференшаци спiрних питань. Матерiал лекцiT Грунтуеться на аналiзi великот кiлькостi джерел л^ератури, присвячених нейрохiрургiчним, неврологiчним та ортопедичним питанням, i результатiв власних дослщжень за останнi 20 роюв, зокрема проведених у динамiцi нейрохiрургiчного лiкування близько 300 пацiентiв.
Ключовi слова: брахюплексопат/я; шийна радикулопат/я; д/агностика; електромюграф/я
Pain and weakness in hand: Differential diagnosis between cervical radiculopathy and brachial plexopathy
Albina I. Tretiakova
Department of Functional Diagnostics, Romodanov Neurosurgery Institute, Kyiv, Ukraine
Received: 01 February 2019 Accepted: 07 May 2019
Address for correspondence:
Albina I. Tretiakova, Department of Functional Diagnostics, Romodanov Neurosurgery Institute, 32 Platona Mayborody St., Kyiv, 04050, Ukraine, e-mail: enmgep@gmail.com
The lecture is dedicated to the topical problem of neurology — differential diagnosis between cervical radiculopathy and brachial plexopathy. The basic principles and steps of clinical diagnostics, possibilities and stages of electrophysiological diagnosis of the functionality of the cervical root and trunk of the shoulder plexus are considered.
The purpose of the first stage of diagnostics is to determine the origin of the pain syndrome: whether it has a neurogenic nature, or is the aftereffect of the damage to the locomotor system. In the case of neurogenic pathology, the task of the second stage is a clear verification of C5, C6, C7, C8, T1 radiculopathy by evaluating the maximum measurements of motor and sensory nerves originating from a particular root. Accordingly, the differential diagnosis of brachial plexopathy, thoracic outlet syndrome, and mononeuropathy of the nerves of the arm is also based on strict observation of the peculiarities of their location.
There were analyzed the opportunities of various methods of electrophysiological diagnostics, namely, stimulation and needle electromyography in solving the problems of topical diagnosis are outlined, as well the evidence of using the method of electromyographic paraspinal mapping at the cervical level for the differential diagnosis between plexopathy and radiculopathy. However, it is maintained that the attending physician should establish the nosological diagnosis. The article presents the clinical cases and restrictions of electromyographic diagnostics in the differentiation of controversial issues.
Copyright © 2019 Albina I. Tretiakova
[icci (D 1 wor'<'s licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License ^^gnJ https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
The material of the lecture is based on the review of a significant number of neurosurgical, neurological and orthopedic sources; the author also included the results of her own research performed over the past 20 years including those carried out during the neurosurgery follow-up of about 300 patients. Key words: brachial plexopathy; cervical radiculopathy; diagnostics; electromyography
Боль и слабость в руке: дифференциальная диагностика между шейной радикулопатией и брахиоплекситом
Третьякова А.И.
Отделение функциональной диагностики, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Поступила в редакцию 01.02.2019 Принята к публикации 07.05.2019
Адрес для переписки:
Третьякова Альбина Игоревна, Отделение функциональной диагностики, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, ул. Платона Майбороды, 32, Киев, 04050, Украина, e-mail: enmgep@gmail. com
Лекция посвящена актуальной проблеме неврологии - дифференциальной диагностике между шейной радикулопатией и брахиоплексопатией. Изложены основные принципы и последовательность клинической диагностики, возможности и этапность электрофизиологической диагностики функционального состояния шейных корешков и стволов плечевого сплетения.
Задание первого этапа диагностики - дифференцировать (по возможности) неврогенное происхождение болевого синдрома или вторичное вследствие поражения опорно-двигательного аппарата. В случае неврогенного происхождения патологии заданием второго этапа является четкая объективизация радикулопатии (С5, С6, С7, С8, Т1) путем оценки максимального количества показателей двигательных и чувствительных нервов, происходящих именно из этого корешка. Соответственно дифференциальная диагностика брахиоплексопатии, синдрома грудного выхода, мононевропатии нервов руки базируется на строгом соблюдении особенностей топики.
Проанализированы возможности разных методов электрофизиологической диагностики (стимуляционной и игольчатой электромиографии) для решения задач топической диагностики, а также целесообразность применения метода электромиографического параспинального картирования на шейном уровне для дифференциальной диагностики плексопатии и радикулопатии. Однако постановка нозологического диагноза на основании комплекса данных клинических, нейровизуализационных и электрофизиологических методов диагностики остается прерогативой лечащего врача. Приведены клинические случаи и ограничения электромиографической диагностики в дифференциации спорных вопросов. Материал лекции базируется на анализе большого количества источников литературы, посвященных нейрохирургическим, неврологическим и ортопедическим вопросам, и результатов собственных исследований за последние 20 лет, в том числе проведенных в динамике нейрохирургического лечения почти 300 пациентов.
Ключевые слова: брахиоплексопатия; шейная радикулопатия; диагностика; электромиография
Бшь i слабюсть у руц можуть бути симптомами низки захворювань - вщ травми до невролопчних сташв. Це часта причина для направлення на елект-ромiографiчну (ЕМГ) дiагностику лкарями рiзних спе-шальностей (неврологами, нейрохiрургами, травматологами, ортопедами, амейними л^арями). Слабюсть у руц може виникнути раптово або поступово про-гресувати, а також поширитися на шшн дтянки тта. У низц випадюв слабюсть у руц супроводжуе таю симптоми, як бшь i/або затерпання в руш.
Завдання першого етапу дiагностики - за мож-ливост диференщювати походження больового синдрому: неврогенне (зумовлене патолопею не-рвових структур) чи вторинне внаслщок ураження опорно-рухового апарату (Табл. 1) [1]. Кл^чш та ортопедичш особливосп, результати рентгенолопч-ного дослщження, магштно-резонансноТ томографи (МРТ), в деяких випадках - ультразвукового дослщ-ження (УЗД) допомагають визначити оптимальний шлях лкування.
Таблиця 1. Iмовiрний зв'язок локалiзацiТ ураження iз характером скарг патента та його описом змш чутливост
*Якщо ураження локалiзуеться в структурах центрально!' нервовоТ' системи (ЦНС), то найчастше виявляються однобiчнi ознаки та симптоми, за винятком уражень спинного мозку, коли симптоми е зазвичай двобiчними.
** Ураження периферичноТ нервовоТ' системи (ПНС) може бути мультифокальним або частше двобiчним i симетричним. Залучення лише одно'!' кшщвки (зазвичай нижньоТ) може бути ранньою ознакою нейронопатп, але за наявност лише однобiчних скарг периферичне походження е маловiрогiдним. *** Порушена координащя може бути наслщком патологи ЦНС (мозочка, стовбура мозку) або ПНС (порушення пропрюцепци, чутливого вузла спинномозкового нерва).
Скарга Bipor^Ha пaтoлoгiя
Поколювання ПНС>ЦНС
Печшня шюри ПНС>ЦНС
Тотальна втрата чутливосп ЦНС*>ПНС**
Порушення координаци*** ЦНС=ПНС
Стаття м'ютить рисунки, як в'щображаються в друкован'1й версп у в'щт'1нках арого, в електронн'1й — у кольор'1.
Ступшь виразносп та характеристики ^MnTOMiB пов'язаш з певною локалiзацieю ураження нервовоТ системи, при рiзних процесах уражаються рiзнi по-пуляцiï нейронiв. Захворювання може виникнути тд впливом чинникiв на певний судинний басейн (шсульт, васкулiт, аневризми), анатомiчнi структури (напри-клад, пухлина, грижа мiжхребцевого диска (МХД)), або внаслщок автоiмунного, запального характеру ураження нервовоТ' системи [2,3]. У визначенш ло-калiзацiï часто можуть допомогти анамнез i ретельне неврологiчне обстеження.
Даш щодо скарг хворих залежно вщ рiвня ураження нервовоТ системи наведено в Табл. 2.
При плануванш ЕМГ та електронейромюграфнчно-го (ЕНМГ) дослiдження звертають увагу на об'ективно виявлену характеристику (розподтення) м'язово' слабкостi [4,5]. Саме невролопчне обстеження мае вирiшальне значення для планування ЕМГ i ЕНМГ - вибiр об'ек^в, якi з найбтьшою iнформативнiстю i точнiстю визначають основний розлад у патента (Табл. 3), та послщовност Тх ЕМГ-дослiдження. Наприклад, мюпа^я може мати рiзну кл^чну картину: з ураженням проксимальних м^в, у деяких випадках - дистальних. Радикулопа^я часто може поеднуватися з полшевропа^ею тощо.
Локальна слабюсть найчастiше е мононевро-патiею i обмежуеться окремими нервами, наприклад, серединним (синдром зап'ястного каналу) або л^тьо-вим (невропа^я лктьового нерва). Радикулопатп та плексопатiï також зазвичай мають локальне поши-рення, в розпод^ слабкостi головну роль вiдiграе те, чи уражений один коршець або компонент плечового сплетення. Патолопя,спричинена м'язовим захворю-ванням, рiдко призводить до фокально' слабкостк
За винятком деяких рщюсних розладiв м'язiв, фокальш процеси потребують спецiальних пiдходiв до ЕМГ та ЕНМГ. Переб^ хвороби часто забезпечуе тд-казки щодо специфiчностi природи нервово-м'язово' хвороби. Гос^ процеси дають пiдставу запiдозрити штоксикацшш невропатiï або мiопатiï, пiдгострий
початок протягом декшькох днiв або тижшв - запаль-ний розлад, такий як мюзит i синдром Гшена-Барре. Розлади, якi минають, часто е метаболiчними, тодi як флуктуацiйна слабюсть типова для мiастенiï. Розлади, котрi розвиваються протягом багатьох рокiв зазвичай е генетичними або «дегенеративними» (дистрофп та мотонейрональнi захворювання) [1,6].
Пюля з'ясування неврогенного походження патологи проводять другий етап дiагностики.
Серед нейрогенних причини болю в руц видтя-ють: радикулопатiю (С5, С6, С7, С8, Т1), брахюплек-сопат№, синдром грудного виходу, мононевропатiï надлопаткового нерва, дорсального нерва лопатки, довгого грудного, шюрно-м'язового, серединного та переднього мiжкiсткового нерва, синдроми круглого пронатора i карпального каналу, невропа^ю лктьо-вого нерва - синдром куб^ального каналу та каналу Гiйона, променевого (стральна борозна) i заднього мiжкiсткового нерва, поверхневоï гiлки променевого нерва (електрофiзiологiчну дiагностику мононевро-патiй та полшевропати як причину болю i слабкосп в руцi висвiтлено в шшш лекцiï).
Для встановлення рiвня ураження та ступеня порушення функци кiнцiвки використовують методи стимуляцiйноï та толково! ЕМГ [5,6].
Стимуляцiйна ЕМГ дае змогу оцшити збереженiсть аксошв та ступiнь ушкодження нервiв. Установити рiвень ураження нервового волокна допомагае розрахунок швидкосп поширення збудження (ШПЗ) на рiзних дiлянках нерва, а також параметри тзшх вiдповiдей (латентшсть F-хвиль), що опосередковано характеризуе пров^шсть на проксимальному рiвнi. Вже на етат обстеження з використанням стимуляцшних методiв можна припустити характер ураження нервового волокна (демiелiнiзувальне чи аксональне). Обстеження деюлькох нервiв i порiвняння з контралатеральною стороною дае шформашю щодо поширення процесу (Табл. 4).
Голкова ЕМГ допомагае розрiзнити характер ураження м'язiв (первинно-м'язове чи вторинно-
Таблиця 2. Характеристика та розподт скарг залежно вiд рiвня ураження нервовоï системи
Структура Розподт Характер скарг
Головний мозок Однобiчний Сенсорш + моторнi
Спинний мозок Двобiчний Сенсорнi + моторш
Коршщ Однобiчний Сенсорнi + моторнi
Нерви Одно- чи двобiчний Сенсорнi, моторш, вегетативш або ïх комбiнацiя
Нервово-м'язовi з'еднання Часто двобiчний Моторш
М'язи Двобiчний Моторш
Таблиця 3. Причини м'язовоï слабкостi залежно вiд ïï поширення
Поширення м'язовоТ' слабкостi Найiмовiрнiшi причини
Дифузне Аналогiчна слабкiсть у вах м'язах кiнцiвок i тулуба (Мюп > ПолiРад = ПН > НМЗ > МНЗ)
Проксимальне Слабюсть переважно в проксимальних м'язах кш^вок (Мюп >> ПолiРад > НМЗ > МНЗ > ПН)
Дистальне Слабюсть переважно в дистальних м'язах (ПН = ПолиРад > МНЗ > Мюп > НМЗ)
Асиметричне Виражена слабюсть з одного боку, але не фокальна (МНЗ > НМЗ > Мюп > ПолiРад > ПН)
Фокальне Мононевропа^я, радикулопа^я, плексопа^я
Примтка. Мiоп - мюпа^я; ПолiРад - полiрадикулопатiя; ПН - периферична невропа^я; НМЗ - захворювання нервово-м'язового з'еднання; МНЗ - мотонейрональне захворювання.
нейрогенне), встановити ступшь ураження M^3iB, гостроту процесу денервацп, ступiнь компенсаци патологiчного процесу. Важливою е оцiнка спонтанно'' активностi та аналiз параметрiв потенцiалiв рухових одиниць (ПРО). Спонтанна актившсть трапляеться при процесах денервацп, запаленш, дистрофiчних змшах та залученнi монейронiв. Розрiзняють змши ПРО за мiопатичним типом: знижено''' амплiтуди i тривалостi, полiфазнi, з насиченим штерференцшним патерном та змши за мотонейрональним типом (нейрогенш): ПРО збшьшеж за амплiтудою i тривалютю, з дискретним патерном. Нейрогеннi ПРО спостер^ають при процесах компенсаторно' решнерваци, нейрональних i невральних ураженнях. Для голчасто''' ЕМГ доступнi моторш нерви та м'язи.
При болю у верхнш кiнцiвцi iз стандартних ЕМГ-методiв використовують лише оцшку проведення збудження по сенсорному волокну та сенсорно'' вщповщК Голкова ЕМГ у цьому випадку е методом заперечення шших процеав.
Нaйбiльше питань виникае у разi дiагностики радикулярного р'§вня ураження. До частих причин ураження коршщв належать компреая (гриж^ протрузií МХД, спондильоз), iмуноопосредковaнi захворювання, aнкiлозувaльний спондилiт, ревма-то'дний артрит, iнфекцií (Herpes zoster), запальш процеси, спондилодисцит, неоплaстичнi процеси (рак молочно' залози, передмiхуровоí залози, легень), пухлини коршщв i спинномозкових нервiв (швано-ми, нейрофiброми, нейрофiбромaтоз 1 типу), травма
(вщрив корiнцiв), судинш ураження (на тлi стенозу спинномозкового каналу)тощо.
При дiагностицi коршцевих уражень слiд ура-ховувати, що кожен м'яз iннервуeться щонайменше двома коршцями (наприклад, трицепс (С6) С7 (С8)), кожен дерматом широко перекриваеться iз сусiднiми дерматомами, чутливi порушення можуть бути нечiтко визначеними або бути вщсутшми, парези виникають рщко (див. Табл. 4). Важливим ЕНМГ-показником е збереженiсть сенсорних потенцiалiв - доказ того, що процес локалiзуеться вище за спiнальний ганглiй. Iнодi можуть рееструватись аномали F-хвиль (змша F-вiдповiдей при збереженнi дистального проведення в межах норми), зниження загального рухового потеншалу (М-вщповщ^. При помiрно виражених радикулопатiях М-вiдповiдi зазвичай у межах норми. При пiдозрi на коршцеве ураження С5, С6, С7, С8, Т1 головним завданням стимуляцшноТ ЕНМГ е заперечення тунельноТ невропатiТ лiктьового нерва в куб^альному каналi (або С8), тунельноТ невропатп серединного нерва в карпальному каналi (або С6, С7), а також брахюплексопати (що набагато рщше!).
Змiни показникiв при радикулопатiТ за даними голковоТ ЕМГ залежать вщ характеру та стадiТ процесу (Табл. 5). Якщо мае мiсце легке чи помiрне ураження з демiелiнiзацiею, то виявляють збiльшення частоти рекрутування, вщсутшсть спонтанноТ активностi, змiн ПРО i додаткових змiн без прогресування процесу. При тяжкому гострому пошкодженш з втратою аксонiв рееструватимуться потеншали фiбриляцiй i
Таблиця 4. Протокол електронейромiографiчного дослiдження при радикулопати
PiBeHb Швидкiсть поширення збудження
С5/С6 n. radialis et medianus - digiti I (I палець) n. cutaneus anttbrachii lateralis n. medianus sensory/motor (для заперечення карпального тунельного синдрому)
С7 n. medianus - digiti III (III палець) n. radialis superficialis n. medianus sensory/motor (для заперечення карпального тунельного синдрому)
С8 n. ulnaris motor n. ulnaris sensory
Т1 n. medianus motor n. cutaneus antebrachii medialis n. ulnaris - digiti V (V палець)
Рiвень K^roMOBI M'fl3H Мютоми того самого рiвня BepxHrn Ta hhwhIH MiOTOM
С4 m. trapezius m. rhomboideus m. splenius cap, m. biceps brachii
С5/С6 m. deltoideus m. biceps m. brachioradialis paravertebralis C5-C6 m. infraspinatus m. rhomboideus m. trapezius, m. extensor digitorum communis
С7 m. ext. dig. communis m. pronator teres m. flexor carpi radialis m. paravertebralis C7 m. triceps m. latissimus dorsi m. biceps brachii, m. interosseus dorsalis I
С8 m. intererosseus dorsalis I m. extensor digitorum communis (dig IV/V) m. extensor pollicis brevis m. paravertebralis C7-T1 m. flexor digitorum profundus m. pronator teres, m. abductor pollicis brevis
Т1 m. abductor pollicis brevis m. abductor digiti minimi m. paravertebralis T1 m. pectoralis major m. extensor digitorum communis, paravertebralis T2
Таблиця 5. Протокол електромiографiчного дослщження при радикулопати
позитивы гострi хвил^ як з'являються через 3 тиж тсля аксонального ураження (з 10-го до 21-го дня). Прогресування процесу можна спостер^ати вщ прок-симальних м^в (паравертебральних) до дистальних (м^в кiнцiвок). Появу нейрогенних ПРО спостер^а-ють через 2-3 мiс тсля спраутингу (проростання) та реiннервацií. ЕМГ-тдхщ г'рунтуеться на дослiдженнi м'язiв зони шнерваци одного i того самого мютома рiзними нервами для заперечення мононевропатп. Обстежують проксимальнi i дистальш м'язи, якi ш-нервуються одним i тим самим мiотомом, для заперечення полшевропати (дистально-проксимальний градiент), а також м'язи, якi шнервуються мiотомами вище i нижче за вiрогiдний рiвень ураження, для заперечення поширешшого або дифузного процесу. Рекомендують завжди дослiджувати параспiнальнi м'язи [7].
1снують певнi обмеження в електрофiзiологiчнiй дiагностицi радикулярного рiвня ураження [7]:
1) складно визначити локалiзацiю ураження коршця при гострому i демiелiнiзувальному ураженнi, за яких ЕМГ-показники можуть бути в норм^ а дослщ-ження паравертебральних м'язiв може не виявити вщхилень. У мiру дослщження бiльшоí кiлькостi м'язiв збiльшуеться можливють виявлення ЕМГ-вiдхилень;
2) немае значно'1' рiзницi за ЕМГ-показниками мiж змшами при радикулопатií, полiрадикулопатií та мо-тонейрональними захворюваннями;
3) потеншали фiбриляцiй можуть збер^атися у паравертебральних м'язах пiсля спшально''' хiрургií;
4) якщо при радикулопати змiни рееструють лише в дистальних м'язах, то це може свщчити про устшне
ранне вiдновлення в проксимальних i паравертебральних м'язах;
5) при стенозi хребтового каналу змши можуть бути вiдсутнi або незначш.
Таким чином, установлення коршцевого рiвня ураження е досить складним завданням. Метою ЕМГ-дiагностики е заперечення дистальшшого рiвня ураження (плексопа™, мононевропатiя). Скерування на ЕМГ-обстеження е виправданим при невщповщносп мiж клiнiчними даними i результатами МРТ. Чутливють ЕМГ-дослiдження визначаеться ступенем залучення рухових структур.
Наводимо типовий кл^чний випадок. Патент К., 61 рк, звернувся зi скаргами на ошмшня у правiй руцi, переважно вноч^ слабкiсть i незручнiсть у вер-хнiх кiнцiвках, бiльше справа. Перюдично лiкувався з приводу болю в шиТ i руках. Вiдзначив посилення скарг в останнi 6-8 мю.
Неврологiчний статус: черепнi нерви без особ-ливостей, зниження чутливостi в кистях, бтьше справа. Зниження карпо-радiального рефлексу з обох бокiв. Сухожильш рефлекси з нижнiх кiнцiвок дещо пiдвищенi. Патологiчних стопних знакiв не виявлено. Функшя тазових органiв не порушена. Даш МРТ наведено на Рис. 1.
Мета електрофiзiологiчноТ дiагностики - вста-новлення ступеня компреси спинного мозку на шийному рiвнi та заперечення супутньоТ патологи (Рис. 2-4).
Аналiз параметрiв F-хвиль для серединного i л^-тьового нервiв (CVI-CVIII) виявив помiрне зниження швидкосп проведення на проксимальному рiвнi.
Рис. 1. МРТ. Шийний спондильоз (стртками вказано дiлянки найвираженiшого остеохондрозу). У саптальнш площинi на Т2-зваженому зображеннi виявлено значну компресiю дурального мшка i спинного мозку
► ♦ ♦ ♦ #■ ♦ ♦
♦ + ♦ ♦ 4 мс* 4 м В »
2 А
. + 34 мА, 0,2 мс, 1 I запястье
+ 37 мА, 0,2 мс, 1 I ♦ ♦♦♦♦♦♦ 'локтевой сгиб* •
2 Б
4 мс 4 мВ
.+ 30 мА, 0,2 мс, 1 I запястье
+ 30 мА, 0,2 мс. 1 I локтевой сгиб» <
Резидуальна латентысть - 3,27 мс ШПЗ зап'ястя-л^тьовий згин - 71,9 м/с
(норма - 1,75 мс)
Рис. 2. Електронейромiографiчна дiагностика моторноТ функци правого (А) та лiвого (Б) серединного нерва
Резидуальна латентысть - 2,89 мс ШПЗ зап'ястя-лктьовий згин - 65,7м/с
1
А
2 4"6 8 10 12 14 16
20 22 24 26 28 3C
" 1 ' 2mc50MKB
ШПЗ = 35,1 м/с Б
шп3 = 36,1 м/с
Рис. 3. Електронейромiографiчна дiагностика сенсорноТ функцiТ правого (А) та лiвого (Б) серединних нервiв, вiдведення з II пальця
10 15 2 С
-мс 20 МК.В
ШПЗ = 36,1 м/с
Рис. 4. Електронейромiографiчна дiагностика сенсорноТ функцiТ правого лiктьового нерва, вщведення з V пальця
Таким чином, незважаючи на вираженi змши, виявленi за даними МРТ, при ЕНМГ^агностиц вияв-лено ознаки вогнищевоТ демiелiнiзувальноТ сенсор-но-моторноТ невропатiТ серединних нервiв на рiвнi карпального каналу, бтьше вираженоТ справа.
Р'§вень ураження - сплетення. Найчастшими причинами брахюплексопати е травматичнi, iшемiч-нi, компресшш, запальнi (синдром Персонейджа-Тернера), пострадiацiйнi, метастатичнi.
ЕНМГ-дiагностика фунтуеться на випадшш (зни-женнi) М-вiдповiдей м'язiв верхньоТ кiнцiвки. Часто страждають м'язи, котрi iннервуються декiлькома нервами. Зниження функци м'язiв виявляеться приблиз-но в однш фазi ураження. Рееструють випадiння або значне зниження сенсорних вщповщей з уражених нервiв, мае мюце асиметрiя мiж сторонами. За даними голковоТ ЕМГ рееструють денервацшш та нейрогеннi змiни. Можлива картина повноТ аксональноТ перерви. Для визначення, як стволи чи пучки страждають, необхщне знання анатомiчних деталей.
На раншх стадiях ураження важливо порiвняти сенсорнi потенцiали нервiв з обох боюв (на вiдмiну вiд радикулопати). У деяких випадках можуть бути обстежеш паравертебральнi м'язи (оскiльки радику-лопатiя може бути первинний процесом або супутнь-ою патологiею).
У Табл. 6 наведено структури та електрофiзiоло-пчш параметри для тотчноТ локалiзацiТ процесу.
Наводимо типовий клЫчний випадок. Пацiент Х., 52 роки, звернувся зi скаргами на те, що протягом 2-3 мiс вщбуваеться поступове зниження м'язовоТ сили м^в лопатки, дельтоподiбного м'яза, найширшого м'яза спини, трапецiеподiбних м'язiв, приедналася загальна слабюсть, перiодично е вiдчуття печшня у м'язах плечового поясу i спини, бiльше справа, онiмiння рук тд час сну (Рис. 5).
З анамнезу вщомо, що у 27 роюв на тлi болю схуд-ли передня i середня голiвки правого дельтоподiбного м'яза, протягом року спостер^алося часткове вщнов-лення. У 2015 р. повторно встановлено дiагноз «плексит», на ™ гострого болю були залучен тдостний, трапецiеподiбний та дельтоподiбний м'язи. Протягом м^яця больовий синдром припинився, вщзначено вiдновлення руховоТ сили на 70%.
За даними ЕНМГ, ШПЗ руховими волокнами нервiв верхнiх кiнцiвок у межах норми. Вщзначено зниження сили скорочення м'язiв лопатки та плеча справа. Також звертало увагу зниження ампл^уди та ШПЗ по латеральному шюрному нерву перед-плiччя справа (в^пов^но 3,6 мкВ та 47,2 м/с) порiвняно iз лiвою стороною (17 мкВ i 62,5 м/с). 1ншн сенсорнi вiдповiдi правоТ верхньоТ юнщвки були в
Таблиця 6. Даш електрофмзюлопчноТ дiагностики ураження CTOB6ypiB плечового сплетення
Структури Електромiографiя Швидмсть поширення збудження
моторна сенсорна
Верхнш стовбур(С5/С6) М'язи С5 i С6-мiотомiв. Не залучаються: mm. romboidei major et minor, m. serratus anterior Латентнiсть М-вщпов^ m. deltoideus, m. biceps brachii Латеральний шюрний нерв передплiччя, серединний нерв, поверхнева плка променевого нерва
Середнiй стовбур (С7) yci м'язи, як iннервуються С7-мiотомом, крiм m. serratus anterior Латентнiсть М-вiдповiдi m. deltoideus, m. biceps brachii
Нижнiй стовбур (С8/Т1) М'язи С8/Т1-мiотомiв Серединний, лiктьовий нерви Л^тьовий нерв, медiальний шкiрний нерв передплiччя
Латеральний пучок М'язи C5-C7-M^TOMiB, якi iннервуються м'язово-шкiрним i серединним нервами Латентнiсть М-вiдповiдi m. biceps brachii Латеральний шкiрний нерв передплiччя, плки серединного нерва до I i II пальцiв
Медiальний пучок М'язи, якi шнервуються серединним i лiктьовим нервами. Швидюсть поширення збудження по серединному та лктьовому нервам Лiктьовий нерв, медiальний шкiрний нерв передплiччя
Рис. 5. Патент Х., 52 роюв. Невралпчна амютрофня Персонейджа-Тернера (рецидивуюча?)
межах норми. При голковш ЕМГ дельтоподiбного i трьохголового M^3iB зареестровано спонтанну ак-тившсть у виглядi потенцiалiв фiбриляцiй та потен-цiалiв гострих хвиль, потен^али рухових одиниць нейрогенного характеру (збтьшеноТ амплiтуди i тривалостi). Виражена денервацшна активнiсть у пiдостному м'язi, ПРО в обмеженш кiлькостi зни-женоТ амплiтуди.
З огляду на клЫчш данi i результати ЕНМГ та ЕМГ найб^ьш вiрогiдна невралгiчна амiотрофiя Персонейджа-Тернера (рецидивуюча?).
Прогноз зазвичай сприятливий: протягом декшь-кох мiсяцiв або декшькох рокiв у 90% хворих вщзна-чають повне спонтанне вщновлення. Сприятливими прогностичними ознаками вважають: вщсутшсть грубих парезiв, зниження амплiтуди М-вщпов^ та ознак денервацiТ на ЕМГ. Постшний глибинний тупий бiль у плечовому пояс та руцi можуть збер^атися три-валий час. У 5% випадюв спостерiгають рецидиви на
тому самому або контралатеральному бош; повторы етзоди зазвичай е менш тяжкими.
Вiдомi спадковi форми: невралпчна амiотрофiя, тип 1 (повторнi атаки, найчастша форма), вiк дебюту
- 10-30 роюв, вiдповiдальний ген - SEPT9; хрошчна спадкова невралгiчна амiотрофiя, тип 2, 3 - гени не-вiдомi; спадкова невропатiя зi схильнiстю до паралiчiв вiд здавлення, дебют - до 25 роюв, вщповщальш гени
- РМР22, KARS.
У наведеному ключному випадку не виключен варiант типу 1 (?).
Слщ звернути увагу, що електрофiзiологiчнi показники можуть залишатися без змш щодо норми, незважаючи на кл^чш вияви, наприклад, при синд-ромi грудного виходу (судинний варiант).
Електрофiзiологiчну дiагностику залежно вiд клiнiчних особливостей наведено в Табл. 7 [2].
Як видно з Табл. 7, описан вище послщовшсть, поетапнiсть та зм^т етапiв електрофiзiологiчноТ дiагностики брахюплексопатш рiзноТ етiологiТ е загальноприйнятними та певною мiрою оптималь-ними. Особливост застосування ЕНМГ та ЕМГ при посттравматичному брахОплексит полягають в обов'язковому врахуванш морфологiчного субстрату, а саме: обсягу i тяжкостi пошкодження структур плечового сплетення, термiну з моменту травми, ймовiрного прогнозу щодо можливосп i ступеня вщ-новлення, тактики лкування, планових консультацiй нейрохiрурга.
«Синдромом грудного виходу» (СГВ) позна-чають низку симптомокомплексiв, якi виникають у результатi механiчноТ компресiТ структур плечового сплетення та (або) судин у дшянщ верхньоТ аперту-ри грудноТ клiтки. Видiляють iстинний нейрогенний синдром, артерiальний, венозний, неспецифiчний (дискутабельний) невролопчний СГВ, поеднаний та посттравматичний. Ця патолопя складна як в дiагнос-тицi, так i лкуванш. Результати електромiографiчних (ЕМГ) дослiджень, як е «золотим стандартом» в дiагностицi патологи периферичноТ нервовоТ системи, в бшьшосп випадкiв СГВ не виявляють змiн.
Особливостi застосування ЕНМГ та ЕМГ у пашен-тiв з болем та слабюстю в руц при СГВ полягають у запереченш тунельних синдромiв карпального та куб^ального каналiв, у деяких випадках можна за-
Таблиця 7. Данi електрофiзiологiчноï дiагностики ураження залежно вiд нозологи
Нозологiя Електромiографiя Швидмсть поширення збудження
моторна сенсорна
Пострадiацiйне або метастатичне ураження плечового сплетення Денервацiя, мiокiмiТ Блок проведення на piвнi ключиц (важко виявити методолопчно) Зниження
Невралпчна амiотрофiя Денервацiйнi змiни залучених м^в, якi вказують на аксональний характер ураження Зниження амплiтуди М-вiдповiдей mm. deltoideus, serratus anterior, supraspinatus, infraspinatus; рщко -м'язи, якi iннеpвуються передшм мiжкiстковим нервом, м'язово-шкipним, дiафpагма У 50% випадюв змiни n. cutaneus antebrachii lateralis
1стинний синдром грудного виходу Денервашя м'язiв у зон iннервацiТ нижнього стовбура плечового сплетення Може змiнюватися проксимальна ШПЗ по лктьовому нерву (за даними F-хвил^ поpiвняно i3 серединним Зниження по лктьовому i медiальному медiального шюрному нерву передплiччя
рееструвати зниження ШПЗ по сенсорних волокнах л^тьового та медiального шкiрного нерва передплiч-чя. За даними голчастоТ ЕМГ виявляють змши з боку м'язiв, як iннервуються нижнiм стовбуром плечового сплетення, що пiдтверджуе наявнiсть нейрогенного компонента СГВ.
У наших спостереженнях у 43,6% пащен^в iз СГВ за наявностi клЫчних виявiв сенсорних порушень i запереченш корiнцевоТ компресiТ (за даними МРТ) не виявлено змш показникiв функци нервiв у складi плечового сплетення. Основну роль у дiагностицi в^грають клiнiчнi данi, ультразвуковi та МРТ-озна-ки компресiТ або органiчнi змши судин, що разом з даними рентгенографи (наявшсть додаткових ребер, збтьшених поперечних вiдросткiв хребцiв) дае змогу встановити дiагноз СГВ.
Висновки
Обсяг i методи електрофiзiологiчного дослщжен-ня у пащен^в з болем та слабюстю в руцi визначають на пiдставi клiнiчних даних. Дослiдження е нозолопч-но неспецифiчним, але повшстю залежить вiд топiки i характеру патолопчного процесу. Iнтерпретацiю результатiв проводять у контекст клiнiчних даних. Яюсть одержаних результатiв та Тх штерпреташя знач-ною мiрою залежать вщ квалiфiкацiТ дослiдника.
Розкриття шформацп
Конфликт ¡нтереав
Автори заявляють про вщсутшсть конфл^ту iнтересiв.
Етичн/ норми
Ва процедури, виконaнi пацiенту в ходi дослщ-ження, вiдповiдaють етичним стандартам шституцш-ного i нaцiонaльного ком^е^в з етики та Гельсiнськiй декларацп 1964 року i ТТ тзшшим поправкам або aнaлогiчним етичним стандартам.
1нформована згода
Вщ кожного з пащен^в отримана iнформовaнa згода.
References
1. Daube JR, Dillingham TR, Donofrio PD, Robinson LR. Numbness, Tingling, and Pain: A Basic Approach to Electrodiagnostic Medicine. Rochester: American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine; 2010. https://pdfs.semanticscholar.org/6320/d1cf55553f6656ccb 00e48bde182051251df.pdf
2. Feldman EL, Grisold V, Russell DV, Lesher VN. Atlas of Neuromuscular Diseases: A Practical Guide. Translation from English. Moscow: Prakticheskaya meditsina; 2016
3. Mumentaler M, Shtor M, Müller-Fall G. Peripheral nerve lesions and radicular syndromes. Translation from English. Moscow: MEDpress-inform; 2013.
4. Juel VC. Electrophysiologic Testing in Neuromuscular Weakness. In: Basics With the Experts. Rochester: American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine; 2013. P. 21-24. https://pdfs.semanticscholar.org/bbf5/f537d 8fd5faf616d795535ffed4005f87649.pdf
5. Rubin DI. Daube JR. Clinical Neurophysiology. 4th ed. Oxford University Press; 2016.
6. Grana EA. Cervical r a d i c u l o p a t h y/b r a c h i a l plexopathy. Rochester: American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine; 2005. https://pdfs.semanticscholar.org/5b1d/ fbce037975b9917549c74aa740f1bb7df430.pdf
7. Dillingham TR. Evaluating the patient with suspected radiculopathy. PM R. 2013 May;5(5 Suppl):S41-9. doi: 10.1016/j.pmrj.2013.03.015. PubMed PMID: 23524070.
