CC BY
47
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №4, 2004
65
УДК 616.833.34+616.831-001-073.97
Електроф1зюлопчна д1агностика закритого травматичного пошкодження плечового сплетення, поеднаного з черепно-мозковою травмою
Цимбалюк В.1., Чеботарьова Л.Л., Дубина Г.1.
1нститут нейрох1рургп 1м. акад. А.П. Ромоданова АМН Украши, м. Ки1в, Украша
Викладенi результати обстеження 348 потерпших з закритим пошкодженням плечового сплетення (ПС), у 90 з них — поеднанного з черепно-мозковою травмою (ЧМТ). Визначеш показання до застосувавання у цих хворих електрофiзiологiчних методiв дiагностики як до, так i пiсля операцп.
Ключов1 слова: плечове сплетення, черепно-мозкова травма, д1агностика, електромюграф1я.
Невпинне збшьшення в УкраМ кшькост потерпших з травмою периферично! нервово! системи р1зного характеру 1 ступеня тяжкост зумовлюе виникнення проблем медичного й сощально-економ1чного значения [3, 4, 6], зокрема, шдвищення ефективност лшування. Частота пошкодження периферичних нерв1в в розвинутих крашах становить 0,3-0,5 на 10 000 населення. В Укра!ш кожного року таку травму спостер1гають у 2,5-3 тис. потерпших, з них у 60-75% встановлюють швалщнють. Травма ПС, хоча й становить лише 6% загального травматизму, проте, поадае перше мюце за тяжшстю та втратою працездатност в цш нозолопчнш груш [4, 6], вимагае значних витрат сил та кошт1в. У значно! кшькоста потерпших тд час дорожно-транспортно! пригоди травматичне ураження ПС поеднуеться з ЧМТ, що ютотно ускладнюе д1агностику 1 виб1р тактики лшування. До особ-ливостей тако! комбшовано! травми належать частота виявлення тяжкого стану потерпших, виникнення ускладнень, швалщизацп, тривала втрата працездатност1, багатоетапна реабшь тащя з незадовшьним шнцевим результатом щодо вщновлення функцш верхньо! шнщвки [1, 4, 6, 9, 10]. Отже, обГрунтоваш актуальнють 1 доцшьнють проведення клшщо-шструменталь-ного дослщження з метою визначення критерпв д1агностики закритого травматичного ураження ПС у поеднанш з ЧМТ, розробки принцишв використання електроф1зюлопчних метод1в д1агностики р1вня та ступеня ураження ПС як складово! стандарту д1агностичного обстеження
та об'ективного контролю динамши вщновлення функцп верхньо! шнщвки.
Матер1али та методи досл1дження. За
перюд з 1993 по 2003 р. в клшщ1 ввдновно! ней-рох1рургп обстежували та лшували 348 потерпших з закритим травматичним ураженням ПС, у 90 (25,9%) з них травма ПС поеднувалася з ЧМТ р1зного ступеня тяжкост1 Розподш хворих за вшом 1 статтю наведений у табл. 1 (розподш на десятир1чш перюди використаний з метою бшьш детального анал1зу частоти травмування ПС у чолов1шв працездатного вшу).
Отже, серед потерпших переважали чоловжи — 77 (85,5%), сшввщношення чоловщи/жшки 5,9:1. Вшом в1д 20 до 50 рошв було 70 (77,7%) потерпших з поеднаною травмою. Вж хворих основно! групи в1д 14 до 64 рошв (у середньому 30 рошв).
Закрите травматичне ураження ПС в поед-нанш з ЧМТ у 84 (93,3%) потерпших було спри-чинене дорожно-транспортною пригодою.
Бшьшють (майже 70%) хворих госпггал1зо-ваш у клшжу у ввддалеш строки шсля травми (3 мгс i бшьше), 30 — в строки до 3 мгс пгсля травми. За показаннями були застосоваш рентгенограф1я, акиальна комп'ютерна (АКТ) та магнггорезонансна (МРТ) томограф1я, шш1 методи обстеження.
Травматичне ураження ПС праворуч вияв-лене у 37 (41%) потерпших, л1воруч — у 53 (59%). З 90 потерпших з поеднаною травмою пошкодження ПС за типом Дюшенна-Ерба спос-тер1гали у 25 (27,8%), Дежерин-Клюмпке — у
Таблиця 1. Розподш хворих за вшом 1 статтю
Стать В1к хворих, рок1в Загалом
до 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60 1 старше
Чоловши 12 36 15 9 4 1 77
Жшки 2 5 5 - - 1 13
Разом 14 41 20 9 4 2 90
2 (2,2%), тотальний BapiaHT пошкодження — у 63 (70%). ЧМТ за типом струсу головного мозку вщзначена у 37%, забш головного мозку — у 63% хворих, з них в 11% — з переломом шсток черепа, внутршньомозковими гематомами.
Вим хворим проведет загальнокл^чне та невролоичне обстеження, рентгенографiя черепа та верхньо! шнщвки, АКТ, МРТ [11, 15], електрофiзiологiчна дiагностика. Пiд час електрофiзiологiчноi дiагностики закритого травматичного ураження ПС використовували: 1) стимуляцшну електронейромюграфда (ЕНМГ)
— комплекс методiв дослiдження потенцiалiв м'язiв i нервiв, що виникають у вщповщь на електричне подразнення нервових стовбурiв; оцiнювали швидкiсть проведення збудження по рухових та чутливих волокнах периферичних нервiв, потенцiал дii нерва та м'яза; 2) голкову електромюграфда (ЕМГ) — внутршньом'язову реeстрацiю потенцiалiв рухових одиниць з метою виявлення ознак денервацшно-реш-нервацшного процесу; 3) дослщження сомато-сенсорних (СС) викликаних потенцiалiв (ВП)
— реeстрацiю вiдповiдi нервових волокон i центрiв на електростимулящю рецепторiв соматично^ чутливостi або нервових стовбурiв [2, 7]. Дослiдження проведет з використанням комп'ютеризованого аналiзатора бiопотенцiалiв "Мультибазис" ("Бюмедика", Iталiя).
Обстеження починали з стимуляцп ПС в точщ Ерба на 2-3 см вище ключицi в кутi мiж задшм краем груднинно-ключично-соскоподiб-ного м'яза i ключицею на рiвнi Су1 хребця за допомогою поодиноких iмпульсiв тривалютю 0,2 мс, частотою 3 за 1 с, з поступовим збшьшен-ням штенсивноста стимулу до отримання макси-мальноi амплiтуди М-вiдповiдi. 1нтерпретащю результатiв проводили шляхом спiвставлення показнишв латентного перiоду та амплiтуди М-вiдповiдi м'язiв уражено'1 та неуражено'1 верхнiх кiнцiвок, використовували карту коефщентав амплiтуд i латентних перiодiв [8]. Статистичну обробку отриманих даних здшснювали за допомогою програми "Excel MS Office".
Результати та !х обговорення. За даними клiнiко-електрофiзiологiчного обстеження до операцп вiдзначали рiвень та стутнь тяжкостi ураження ПС. У 25 потерпших з поеднаною травмою дiагностованi ЧМТ та закрита травма ПС за типом Дюшенна - Ерба внаслщок пошкодження Су-Су1 корiнцiв. Пiд час стимуляцiйноi ЕНМГ виявлет порушення провiдностi надло-паткового, пахвового, м'язово-шшрного нервiв; ССВП при стимуляцп присереднього i лштьо-вого нервiв та iх вiдсутнiсть при стимуляцп м'язово-шшрного нерва. За наявност верхнього паралiчу з пошкодженням коршщв на преган-глiонарному рiвнi в окремих спостереженнях у
точщ Ерба реестрували ССВП знижено' амп-лггуди, проте, спiнальних та кiркових ВП не було. Таким чином, незважаючи на наявнють ЧМТ рiзного ступеня тяжкоста, ЕНМГ допомогла виявити повне чи часткове порушення провщ-ност структур ПС.
У 63 потерпших вщзначене тотальне ураження ПС при поеднанш травмi. За даними ЕНМГ у них виявляли: ввдсутнють М-ввдповда i скорочення м'язiв поясу верхшх кiнцiвок, плеча, передплiччя, кис^ при електричнiй стимуляцii ПС в точщ Ерба та периферичних нервiв шнщвки. При тотальному паралiчу з преганглюнарним пошкодженням усiх або бшь-шостi корiнцiв шийного вiддiлу спинного мозку внаслвдок грубоi деформацii та дислокацп ПС зарееструвати ССВП у надключичнш точцi Ерба було дуже складно, навиъ використову-ючи для ввдведення голковi електроди. Пiд час голково' ЕМГ не було ознак довшьно' актив-ностi м'язових волокон. Реестрували тшьки iх спонтанну активнють, причому '¡'1 наявнiсть, вид спонтанних потенцiалiв, 'х частота, фазнiсть, амплггуда залежали вiд тяжкостi пошкодження нервових стовбурiв та часу, що минув з моменту травми.
Через 1 мю тсля травми спонтанна активнють м'язових волокон була максимальною. У строки 1-4 мю пiсля травми виявляли бурхливу спонтанну активнють, були ютотно збшьшеш амплiтуда й тривалють позитивних гострих хвиль, аж до „пгантських". Цей критичний перiод (до 4 мю), як правило, е достатшм для виявлення ознак регенерацп окремих нервiв ПС.
У 2 потерпших виявлене закрите пошкодження за типом Дежерин-Клюмпке — ура-ження нижнього стовбура ПС. При ЕНМГ встановлено повну вщсутнють проведення по рухових аксонах присереднього та лштьового нервiв, при голковiй ЕМГ — ознаки денерва-цiйного процесу або бюелектричне „мовчання".
Особливiсть дослiджуваного виду травми в тому, що монопарез та монопаралiч при поед-наному пошкоджеш часто розцiнюють як вог-нищевi симптоми ЧМТ, тим самим швелюеться настороженiсть в планi можливого супутнього пошкодження ПС. У деяких потерпших закрите пошкодження ПС розшзнане в тзш строки, що зумовлене тяжкою поеднаною травмою ^ вщ-поввдно, тяжким станом потерпiлого у гострий перюд.
Проведений аналiз показав, що строки вщ виникнення закрито' травми ПС, поеднано' з ЧМТ, до виконання операцп на ПС при струи головного мозку становили у середньому 146 дiб, забо' головного мозку рiзного ступеня тяжкост — 212 дiб; переломi шсток черепа, внутршньо-черепних гематомах — 273 доби. Хворих з iзоль-
Електрофгзгологгчна дгагностика закрытого травматичного пошкодження плечового сплетения.
67
ованим закритим пошкодженням ПС оперували в середньому у строки до 90 дiб, в тому числi 80 хворих з iзольованою травмою ПС — до 60 д^б, 170 — до 110 Ai6.
Наявшсть дiагностичних помилок зумо-влена як об'ективними, так i суб'ективними причинами: 1) шзш строки дiагностики закри-того пошкодження ПС через тяжшсть стану потерпшого при поeднанiй ЧМТ; 2) тяжкий стан потерпшого в гострий перюд ЧМТ значно обме-жуе або виключае можливостi збирання анамнезу; 3) розма!ття клiнiчних проявiв внаслщок численних пошкоджень зумовлюе маскування i зниження дiагностичноi цiнностi окремих сим-птомiв, а iнколи ix неправильне трактування; 4) при ЧМТ у поеднанш з iншими пошкод-женнями шформативнють класичних прийомiв дiагностики ютотно зменшена, особливо якщо ЧМТ супроводжуеться шоком та алкогольною iнтоксикацiею; 5) через тяжкий стан хворого та небезпеку додаткового травмування шд час обстеження значно обмежена можливють засто-сування деяких складних методiв дiагностики, зокрема, МРТ шийного вiддiлу хребта та ПС.
Тому важливим е своечасне проведення комплексноi електрофiзiологiчноi дiагностики, спрямовано^ як на встановлення функщональ-ного дiагнозу щодо травмовано'1 верхньо'1 шн-цiвки, так i на диференщащю ступеня, характеру й локалiзацii травматичного ураження головного мозку. За цих умов можливим, а в деяких ситуащях — необхвдним е застосу-вання методiв стимуляцшно'1 ЕНМГ: виявлення Н-рефлексу (верифiкуе так звану "трамщну недостатнють"), тригемiнофацiального рефлексу (верифщуе порушення рефлекторних зв'язкiв на рiвнi стовбура мозку), за показаннями, дослвд-ження F-xвилi та ССВП.
Бшьшють авторiв вважають оптимальними строками щодо виршення питання про доцшь-нють виконання оперативного втручання з приводу травми ПС ввд 6 до 10 тиж пюля травми, коли при закритому пошкодженш ПС ще iснуе надiя на спонтанне вщновлення функцп ПС —за наявност нейропраксп та аксонотмезису [5, 6, 9, 13, 14]. Основним завданням електрофiзiологiчноi дiагностики е уточнення рiвня, обсягу та характеру пошкодження ПС з визначенням ступеня втрати функцп верхньо'1 кiнцiвки, що особливо складно при закритш травмi з пошкодженням коршщв спинного мозку та спинномозкових нервiв. Причому, повне порушення провщност нервiв верxньоi кiнцiвки може виникати не лише за наявност анатомiчноi перерви, а й за збереження '¡х анатомiчноi цiлiсностi.
Преганглюнарне ураження корiнцiв ПС, що супроводжуеться численними супутшми пошкодженнями: ЧМТ, переломами шсток вер-
хшх та нижшх кiнцiвок, ключицi, розривом або тромбозом шдключично! або пахвово! apTepi'i, становить значш труднощi в дiагностицi [4, 5]. При поеднанш травмi клтчш ознаки iзольова-ного закритого ураження ПС нечггш, монопарез верхньо! шнщвки часто розцiнюють як вогни-щеву травму головного мозку, в деяких спосте-реженнях як „травматичний плексит", звiдси неадекватна лшувальна тактика таких потер-пших. Як свiдчать данi лiтератури i проведенi нами дослiдження, застосування електрофiзю-логiчних методiв дослiдження при закритому пошкодженш ПС в поеднанш з ЧМТ дозволяе ютотно тдвищити точнють дiагностики рiвня та тяжкостi пошкодження ПС, вони мають високу дiагностичну цiннiсть на дооперацiйному етапi. Це зумовлюе доцiльнiсть включення електро-фiзiологiчних методiв дослiдження до стандарту дiагностики й об'ективного контролю за дина-мiкою вiдновлення функцiй верхньо! шнщвки [5-8, 12, 14, 16, 17].
Висновки. 1. У хворих з закритим трав-матичним ураженням ПС у поеднанш з ЧМТ застосування електрофiзiологiчних методiв дiагностики iстотно шдвищуе ii ефективнiсть, дозволяе скоротити строки i забезпечити точ-нiсть визначення характеру, рiвня та тяжкостi ураження ПС на дооперащйному етапi.
2. Дiагностичнi алгоритми на дооперащй-ному еташ за рiзних варiантiв травми ПС у поеднанш з ЧМТ базуються на цшеспрямова-ному використаннi залежно ввд вираженостi неврологiчного дефiциту певних методiв стиму-ляцiйноi ЕНМГ периферичних нервiв, голково! внутрiшньом'язовоi ЕМГ, реестрацп ССВП, Н-рефлексу.
3. Комплекс сучасних електрофiзiологiчних методiв дiагностики е важливою складовою стандарту дiагностики ураження ПС у поеднанш з ЧМТ, та клшщо-шструментального контролю ввдновлення у пiсляоперацiйний перюд.
Список лггератури
1. Акимов Г.А., Одинак М.М. Дифференциальная диа-
гностика нервных болезней. — СПб: Гиппократ,
2000. — 165 с.
2. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе
А.Г. Электромиография в диагностике нервно-
мышечных заболеваний. — Таганрог: Изд-во
ТРТУ, 1997. — 370 с.
3. Григорович К.А. Хирургическое лечение повреж-
дений нервов. — Л.: Медицина, 1981. — 302 с.
4. Григорьев М.Г. Сочетанная черепно-мозговая
травма. — Горький: Волго-Вятское кн. изд-во,
1977. — 240 с.
5. Нейротравматология: Справочник / Под ред. А.Н.
Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова.
— М.: ИПЦ "ВАЗАР-ФЕРРО", 1994. — 167 с.
6. Сулш М.М. Диференцшоване мiкрохiрургiчне
лшування пошкоджень плечового сплетення:
Автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.05; 1н-т нейрохiрурrií iM. акад. А.П. Ромоданова АМНУ.
— К., 1997. — 29 с.
7. Цимбалюк В.1., Гайко Г.В., Сулш М.М., Страфун
С.С. Xipypri4He лшування ушкоджень плечового сплетення. — Терношль: Укрмедкнига, 2001.
— 212 с.
8. Чеботарьова Л.Л., Третяк 1.Б. 1нструментальш
методи дiагностики травматичних ушкоджень периферичних нервiв та сплетень // Укр. мед. альманах. — 1999. — Т.2, №3 (Додаток).
— С.145-151.
9. Belzberg A.J., Dorsi M.J., Storm P.B. Surgical repair
of brachial plexus injury: a multinational survey of experienced peripheral nerve surgeons // J. Neurosurg. — 2004. — V.101, N3. — P.361-363.
10. Bowen B.C., Pattany P.M., Saraf-Lavi E. The brachial plexus: normal anatomy, pathology, and MR imaging // Neuroimag. Clin. N. Amer. — 2004. — V.14, N1.
— P.59-85.
11. Chappell K.E., Robson M.D., Stonebridge-Foster A. Magic angle effects in MR neurography // Amer. J. Neuroradiol. — 2004. — V.25, N3. — P.368-371.
12. Holland N.R. Intraoperative electromyography // J. Clin. Neurophysiol. — 2002. — V.19, N5.
— P.444-453.
13. Millesi H. Surgery of post-traumatic brachial plexus lesions (personal approach in 2003) // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. — 2004. — V.36, N1. — P.29-36.
14. Oberlin C. Brachial plexus palsy in adults with radicular lesions, general concepts, diagnostic
approach and results // Chir. Main. — 2003. — V.22, N6. — Р.273-284.
15. Petit-Lacour M.C., Ducreux D., Adams D. MRI of the brachial plexus // J. Neuroradiol. — 2004. — V.31, N3. — P.198-206.
16. Todd M., Shah G.V., Mukherji S.K. MR imaging of brachial plexus // Top. Magn. Reson. Imag. — 2004. — V.15, N2. — P.113-125.
17. Zaneteas P.D. Brachial plexus injuries and the electrodiagnostic examination // Curr. Sports Med. Rep. — 2003. — V.2, N1. — Р.7-14.
Электрофизиологическая диагностика закрытого травматического gjdht;ltybz плечевого сплетения в сочетании с черепно-мозговой травмой Цымбалюк В.И., Чеботарёва Л.Л., Дубина Г.И.
Изложены результаты обследования 348 пострадавших с закрытым повреждением плечевого сплетения, у 90 из них — в сочетании с черепно-мозговой травмой. Определены показания к применению у этих пациентов электрофизиологических методов диагностики как до, так и после операции.
Electrophysiological diagnostics of the closed injury brachial plexus in a combination with
craniocereberal trauma Tsymbalyuk V.I., Chebotaryova L.L., Dubyna G.I.
Results of inspection of 348 patients with the closed injury brachial plexus, 90 of them, have received traumas in a combination with a craniocereberal trauma. Indications to realization of electrophysiological methods of diagnostics at the patients are determined.
