CC BY
241
ДЕЛЬВА М.Ю., Н1К1ФОРОВА О.С.
ВДНЗУ «Укра/нська медична стоматолопчна академ/я», м. Полтава Перша м/ська кл!н1чна л/карня, м. Полтава
синдром крилопод1бнот лопатки при невропатп довгого грудного нерва
(клшчне спостереження, диференщальна д1агностика)
Резюме. У сmаmmi наводиться опис клтчного випадку синдрому крилоnодiбноi лопатки вна^док 1зольованог невропатп довгого грудного нерва. Обговорюються основт причини, ^тчна картина i принципи лкування уражень довгого грудного нерва, а також питання диференщальног дiагностики синдрому крилоподiбноiлопатки неврогенного походження.
Ключовг слова: довгий грудний нерв, невропат1я, синдром крилоподiбноi лопатки, диференщальна дiагностика.
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/
УДК 616.833.4-002-071
Синдром крилоподiбно! лопатки — порiвняно рщ-ысна, але в бтьшосп випадыв швалщизуюча патолопя, що значно обмежуе функцiональну здатнють верхньо! кiнцiвки, а також може перебиати з хронiчним болем i вираженим косметичним дефектом [1, 2]. Як правило, у рутиннш клМчнш практицi встановлення етюлопчно-го чинника синдрому крилоподiбно! лопатки е досить тяжкою задачею [1].
Ми наводимо власне клшчне спостереження синдрому крилоподiбно! лопатки внаслщок невропатп довгого грудного нерва.
Хвора 49 роюв звернулася до невролога зi скаргами на бiль у дтянщ правого плечового суглоба та тд правою лопаткою, неможливiсть шдняти праву руку над головою та вщвести праву руки вище горизонтально! лши, дискомфорт у правш лопатцi при упорi на спинку стльця, косметичний дефект право! лопатково! дiлянки.
Анамнез. Вважае себе хворою близько 3 мюящв, коли тсля значного фiзичного навантаження по домашньому господарству (носiння великих вiдер iз пiском) з'явився постiйний ниючий бть у дiлянцi правого плечового суглоба та гад правою лопаткою. 1нтенсившсть болю поступово, протягом двох тижшв, регресувала, але в той
же час пащентка вiдмiтила утруднення при вщведенш право! руки вище горизонтально! лши та неможливють Г! заведення за голову. Працюе листоношею, перюдично носить тяжку сумку на ремеш на плечi, щоденно займа-еться тяжкою фiзичною працею по господарству. Шсля появи косметичного дефекту у виглядi крилоподiбно! лопатки справа за наполяганням родичiв звернулась до невролога.
При оглядь Черепно-мозковi нерви — без патологи. Плечовий пояс симетричний, м'язових гшотро-фш немае. Вщсутш парези обох трапецiеподiбних м'язiв, м'язiв плечового поясу та верхнiх кшщвок. Обмеженi активнi рухи правою рукою: шдйом у сагiтальнiй площинi до 100°, абдукщя — до 115°. У вертикальному положенш визначаеться крилопо-дiбнiсть право! лопатки за рахунок Г! змщення догори та медiально. Крилоподiбнiсть право! лопатки
Адреса для листування з авторами: Дельва Михайло Юршович E-mail: delwa@mail.rum
© Дельва М.Ю., Нiкiфорова О.С., 2015 © «Мгжнародний неврологiчний журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
120
М!жнародний невролопчний журнал, ISSN 2224-0713
№ 7(77), 2015
значно посилюеться при пiднiманнi право! руки в саптальнш площинi, особливо при упорi в стiну ви-тягнуто! вперед право! руки. Об'ем пасивних рухiв у всiх суглобах збережений в повному обсязь Глибош рефлекси на кiнцiвках симетричнi. Шрамщних симптомiв, чутливих i вегетативних розладiв не ви-явлено. Координаторнi проби виконуе задовшьно.
Додатков'1 обстеження
Загальний аналiз кровi, загальний аналiз сеч^ глюкоза кровi — без вщхилень вiд нормальних зна-чень. Бiохiмiчний аналiз кровi — без вщхилень вiд нормальних значень (зокрема, рiвень креатинфосфо-кiнази — 119 Од/л, лактатдепдрогенази — 149 Од/л).
Електрокардшграма, рентгенографiя органiв грудно! клiтки, рентгенографiчне та ультразвукове дослiдження правого плечового суглоба — без па-толопчних змiн.
Консультацiя ортопеда-травматолога — патологи кютково-суглобового апарату не виявлено. Консуль-тацiя онколога — даних щодо онкологiчно!' патологи не виявлено.
Електронейромiографiчне дослiдження: озна-ки аксонального ураження довгого грудного нерва справа зi зниженням скоротливо! властивостi правого переднього зубчастого м'яза до 26 % вщносно до лiво! сторони. Електронейромiографiчних ознак ураження (демiелiнiзуючого чи аксонального характеру) волокон правого плечового сплетення, правого додаткового i надлопаткового нервiв не виявлено.
Остаточний дiагноз: невропапя довгого грудного нерва справа.
Обговорення. Довгий грудний нерв (зовшшнш респiраторний нерв Белла) е виключно руховим та шнервуе единий м'яз — переднiй зубчастий. Довгий грудний нерв починаеться вщ вентральних гшок С5—С7 спинномозкових нервiв, проходить позаду вiд плечового сплетення i ключицi, попереду першо-го ребра, а поим — вдовж зовшшньо! латерально! поверхнi грудно! клики. Середня довжина довгого грудного нерва становить 24 см, що робить його досить уразливим для рiзноманiтних мехашчних уражень [3].
Переднiй зубчастий м'яз починаеться 8—9 зуб-цями вщ зовнiшньо! поверхнi верхнiх 8—9 ребер, направляеться назад та догори, покриваючи зо-вшшню поверхню останнiх, шдходить пiд лопатку i прикрiпляеться вдовж !! медiального краю та до !! нижнього кута. Переднiй зубчастий м'яз фшсуе лопатку до задньо! поверхнi грудно! клiтки, бере участь у поворот лопатки догори шд час пiдняття руки вище горизонтально! лши, змiщуе лопатку наперед та латерально при штовхальних рухах рукою [4].
Ус етiологiчнi чинники невропати довгого грудного нерва подшяються на травматичнi, нетравма-тичш та iдiопатичнi [1].
Гострi травматичш ушкодження довгого грудного нерва, як правило, мають спортивне походження i виникають внаслiдок його розтягнення при форсова-ному опусканнi плечового поясу або при форсованих поворотах голови та плечового поясу шд час гри в волейбол, баскетбол, тешс, стрiльбi з лука тощо [5, 6]. Хрошчш повторш травми нерва пов'язаш з копан-ням, носшням тяжких сумок на ременi через плече, тривалим шдпиранням голови вщведеною рукою пiд час читання в лежачому положенш, стисненням нерва запаленою пiдлопатковою синовiальною сумкою [5, 6]. Бшьше нiж у 80 % випадшв травматично! невропати уражаеться саме правий довгий грудний нерв, що пов'язують з бшьш частою домшантшстю право! руки [7]. Ятрогенно нерв ушкоджуеться шд час мануально! терапи, при використаннi неправильно пщбраних за розмiрами милиць, при операшях на органах грудно! клiтки, при мастектоми [8].
Нетравматичнi пошкодження довгого грудного нерва пов'язаш з вiрусною шфекшею (найчастiше, як ускладнення грипу), тонзилггами, бронхiтами, полiомiелiтом, алергiчними реакшями, отруенням гербiцидами, радикулопатiями С7, коаркташею аорти [5, 9].
У 17 % невропати довгого грудного нерва е що-патичними [7].
Ушкодження довгого грудного нерва мають ха-рактерну кшшчну симптоматику.
Порiвняно зi здоровою стороною лопатка змiщу-еться медiально та догори. Крилоподiбнiсть лопатки значно збшьшуеться (медiальний край лопатки ще бшьше вщстае вiд грудно! стшки внаслiдок втрати притискно! функци переднього зубчастого м'яза) при шднятп рук сагiтально до горизонтально! лши та, особливо, при упиранш в стшу витягнутими вперед руками [2, 4].
Бшь як наслiдок компенсаторного спазму ром-боподiбних м'язiв та м'яза-леватора лопатки при вщсутносп тонусу переднього зубчастого м'яза, найчаспше мае пекучий характер, локалiзуеться навколо плечового суглоба, може iррадiювати в руку та/або в лопатку, що при лiвобiчнiй локалiзацi! iно-дi iмiтуе напад стенокардГ!. Бiль посилюеться при нахилi голови в протилежний вщ ураження бiк та значно зменшуеться або зникае в горизонтальному положеннi [5, 6]. Дуже характерний симптом — дискомфорт при сидшш з упором на спину — виступа-ючий медiальний край лопатки треться об поверхню спинки стшьця, сидшня тощо [1].
Пасивш рухи верхньо! кiнцiвки та !! поясу не болкш, збереженi в повному обсязь Плечовий пояс симетричний. Внаслiдок неможливосп стабiлiзувати лопатку вiдносно грудно! клики обмежуеться пiд-няття руки вище вщ горизонтально! лiнi! (в серед-ньому до кута 97°), !! вiдведення (в середньому до кута 110°). При фiзичнiй активностi виникае швидка
Таблиця 1. Диференц1альна д1агностика синдрому крилоподiбноl лопатки неврогенного походження
Уражений нерв Довгий грудний Додатковий Дорсальний нерв лопатки
Уражеш м'язи Передай зубчастий Трапе^еподбний Великий i малий ромбоподбний
Положення лопатки Уся лопатка змщена медiально та догори Верхнiй кут лопатки змiщений латерально Нижнiй кут лопатки змiщений латерально
Крилоподiбнiсть лопатки посилюеться При пщыманы руки та при упорi витягнутою рукою в стiну При вщведены руки Пщ час розведення рук у горизонталы-лй площинi
втома шсшатерально! верхньо! кiнцiвки як результат неефективного функщонування всього лопатково-плечового комплексу [4, 6].
Невропатш довгого грудного нерва необхщно диференцiювати як з невролопчними нозологiями (ураженням додаткового нерва, дорсального нерва лопатки, надлопаткового нерва, щопатичною не-вралгiчною амiотрофiею Персонейджа — Тернера), так i з захворюваннями опорно-рухового апарату (розривом обертально! манжети плеча, сколiозом, лопатковою остеохондромою, тендиштом двоголо-вого м'яза плеча, переломом акромiального вщрос-тка, нестабшьшстю плечового суглоба, патологiею акромiально-ключичного суглоба) [1, 2].
Особливостi лшування невропатi! довгого грудного нерва визначаються !! етiологiею, тривалiстю та виражешстю клiнiчно! симптоматики, загальним станом i вiком пацiента, рiвнем функцiонального обмеження тощо [1].
При проникаючих пораненнях i хiрургiчних травмах необхщна негайна ревiзiя нерва та, за необ-хiднiстю, нейрорафiя. Консервативна терашя скла-даеться iз засобiв фiзично! реабiлiтацi!, з фiксацi! лопатки ортопедичними ортезами для запобиання розтягненню паретичного переднього зубчастого м'яза, електростимуляци переднього зубчастого м'яза. У переважнш бшьшосп випадкiв застосування вищенаведених методiв супроводжуеться повним функцюнальним вiдновленням через 1—24 мюящ, хоча може залишатися незначна крилоподiбнiсть лопатки [1, 4—6, 9]. У процес лiкування кожш 6 тижнiв проводиться контрольна електронейромiографiя [9].
Загалом синдром крилоподiбно! лопатки виникае при ураженш опорно-рухового апарату (патолопя обертально! манжети плеча, нестабшьшсть плечового суглоба, асептичний некроз головки плечово! кiстки, остеохондроми, переломи акромюну, фiброз дельтоподiбного м'яза, антескапулярш бурсити, акромегалiчна артропатiя плечового суглоба тощо), при патологи периферичних нервiв (довгого грудного, додаткового або дорсального нерва лопатки) та як прояв конверсшних розладiв [1, 2].
Синдром крилоподiбно! лопатки при невропати додаткового нерва виникае внаслщок парезу трапещепо-дiбного м'яза ^ як правило, мае ятрогенне (оперативнi втручання в боковому трикутнику ши!) або травматичне (проникаючи та тут рани ши!) походження [10, 11].
Нижнш кут лопатки змiщений вниз i латераль-но. Ступiнь крилоподiбностi лопатки не такий ви-ражений, як при патологи довгого грудного нерва. Крилоподiбнiсть лопатки збшьшуеться при вщ-веденнi руки (лопатка рухаеться догори, i верхнiй !! кут змщуеться латеральнiше вiдносно нижнього кута) i зменшуеться або зовсiм зникае при пiдняттi руки вперед (як результат ди переднього зубчастого м'яза) [1].
Досить часто ураження додаткового нерва супро-воджуються тупим, ниючим болем в шсилатеральнш половиш ши!, у лопатш, по внутрiшнiй поверхш плеча, який, як правило, посилюеться при шднятп та вiдведеннi руки [12].
Слабшсть трапецiеподiбного м'яза веде до вира-жено! асиметри плечового поясу внаслщок опущення плеча на бош ураження, виникае вiдчуття тяжкост в плечi (нiби на плечi лежить цеглина). Пацiенти не можуть шдняти та вiдвести верхню кшщвку вище вiд горизонтально! лiнi!, не можуть знизати плечима [12].
Невропапя дорсального нерва лопатки найчасть ше виникае при його компреси середшм схiдчастим м'язом або при передшх вивихах плеча [2].
Дорсальний нерв лопатки шнервуе великий та малий ромбоподiбнi м'язи, якi мають синерпчну дiю: фiксують лопатку до грудно! клiтки, змiщують лопатку назад i догори, повертають латеральний край лопатки донизу.
При невропати дорсального нерва лопатки кри-лоподiбнiсть лопатки виникае за рахунок ротаци нижнього кута лопатки латерально. Вона досить помiрно виражена, але значно посилюеться шд час розведення горизонтально шднятих рук [1, 2]. Па-цiенти скаржаться на вщчуття дискомфорту в ши!, спиш, плечi, на бiль по медiальному краю лопатки з iррадiацiею в руку за С5- та С6-дерматомами [2, 13]. Слабкiсть ромбоподiбних м'язiв виявляеться при неспроможностi звести лопатки, а також при неможливосп тиснути лштями дозаду проти опору в положенш, коли долонi зафшсоваш на стегнах [1].
У табл. 1 узагальнюються основш характернi риси синдрому крилоподiбно! лопатки при ураженш певних периферичних нервiв.
При оглядi пацiента з синдромом крилоподiбно! лопатки необхщно визначити домiнантну верхню кшщвку, з'ясувати характер професшно! дiяльностi, хоб^ рiвень загально! фiзично! активностi. Необ-
122
М!жнародний невролог!чний журнал, ISSN 2224-0713
№ 7(77), 2015
хщно уточнити, чи були останшм часом епiзоди виражених фiзичних навантажень, будь-яш хiрур-гiчнi манiпуляцi! на ши!, груднiй клiтцi, плечовому суглоб^ пахвовiй дiлянцi, травми (детально уточнити !х механiзм), гострi захворювання (особливо шфек-цiйнi) та iмунiзацiя [1, 6, 9, 13]. При необхщносп для виключення патологи з боку опорно-рухового апарату проводиться рентгенолопчне дослщження шийного вщдшу хребта, грудно! клики, плечового суглоба та консультацiя ортопеда-травматолога [8]. При пiдозрi на об'емний процес використовують магнiтно-резонансне дослiдження шийно-грудного вщдшу хребта [6]. Важливо, що навiть при явнiй кль шчнш картинi невропатi! певного нерва необхщне проведення електронейромiографiчного дослщжен-ня, що е визначальним у встановленнi остаточного дiагнозу [13].
Пiдсумовуючи все вищенаведене, необхiдно шд-креслити, що синдром крилоподiбно! лопатки мае рiзноманiтну етюлопчну природу: вiн може бути як нейрогенного походження, так i наслщком патологи опорно-рухового апарату.
Неврогеннi причини синдрому крилоподiбно! лопатки включають в себе патолопю довгого грудного нерва, додаткового нерва або дорсального нерва лопатки. Менеджмент синдрому крилоподiбно! лопатки вимагае мiждисциплiнарних диференщаль-но^агностичних пiдходiв iз нейрофiзiологiчним дослщженням нервово-м'язового апарату плечового поясу i верхньо! кiнцiвки.
Список лператури
1. Martin R.M. Scapular winging: anatomical review, diagnosis, and treatments / R.M. Martin, D.E. Fish // Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. — 2008. — V. 1(1). — P. 1-11.
2. SaeedM.A. Winging of the scapula/M.A. Saeed, P.F. Gatens// American Family Physician. — 1981. — V. 24(4). — P. 139-43.
Дельва М.Ю., Никифорова Е.С.
ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия», г. Полтава
Первая городская клиническая больница, г. Полтава
синдром крыловидной лопатки при невропатии длинного грудного нерва
(клиническое наблюдение, дифференциальная диагностика)
Резюме. В статье приводится описание клинического случая синдрома крыловидной лопатки вследствие изолированной невропатии длинного грудного нерва. Обсуждаются основные причины, клиническая картина и принципы лечения поражений длинного грудного нерва, а также вопросы дифференциальной диагностики синдрома крыловидной лопатки неврогенного происхождения.
Ключевые слова: длинный грудной нерв, невропатия, синдром крыловидной лопатки, дифференциальная диагностика.
3. A cadaveric study of the serratus anterior muscle and the long thoracic nerve/ J. Hamada, E. Igarashi, K. Akita [et al.]// Journal ofShoulder and Elbow Surgery. — 2008. — V. 17(5). — P. 790-4.
4. Warner J.J. Serratus anterior dysfunction: recognition and treatment/ J.J. Warner, R.A. Navarro // Clinical Orthopaedics and Related Research. — 1998. — V. 349. — P. 139-48.
5. Goodman C.E. Long thoracic nerve palsy: a follow-up study / C.E. Goodman, M.M. Kenrick, M.V. Blum // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. — 1975. — V. 56(8). — P. 352-8.
6. Wiater J.M. Long thoracic nerve injury / J.M. Wiater, E.L. Flatow // Clinical Orthopaedics and Related Research. — 1999. — V. 368. — P. 17-27.
7. Johnson J.T. Isolated paralysis of the serratus anterior muscle/ J.T. Johnson, H.O. Kendall // Journal of Bone & Joint Surgery. American Volume. — 1955. — V. 37(3). — P. 567-74.
8. Kauppila L.I. Iatrogenic serratus anterior paralysis: long-term outcome in 26patients / L.I. Kauppila, M. Vastamaki // CHEST Journal. — 1996. — V. 109(1). — P. 31-4.
9. Kippe M.A. Scapular winging secondary to trapezius and serratus anterior palsy: thoughts and current treatment options / M.A. Kippe, D. Nguyen, L.U. Bigliani// Current Opinion in Orthopaedics. — 2007. — V. 18(4). — P. 369-72.
10. Дельва М.Ю. 1зольоване ураження додаткового нерва (клiHiHHe спостереження, обговорення) / М.Ю. Дельва, О.С. Ншфорова // Мiжнароднuй неврологiчний журнал. — 2015. — № 2(72). — С. 116-9.
11. Berry H. Accessory nerve palsy: a review of 23 cases / H. Berry, E.A. MacDonald, A.C. Mrazek// Canadian Journal of Neurological Sciences. — 1991. — V. 18. — P. 337-41.
12. Kelley M.J. Spinal accessory nerve palsy: associated signs and symptoms/M.J. Kelley, T.E. Kane, B.G. Leggin // The Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. — 2008. — V. 38(2). — P. 78-86.
13. Friedenberg S.M. The natural history of long thoracic and spinal accessory neuropathies / S.M. Friedenberg, T. Zimprich, C.M. Harper//Muscle & Nerve. — 2002. — V. 25(4). — P. 535-9.
Отримано 30.09.15 ■
Delva M.Yu., Nikiforova O.S. Higher State Educational Institution of Ukraine «Ukrainian Medical Stomatological Academy», Poltava First City Clinical Hospital, Poltava, Ukraine
WINGED SCAPULA SYNDROME IN LONG THORACIC NERVE NEUROPATHY (Clinical Case, Differential Diagnosis)
Summary. The article presents the clinical case of winged scapula syndrome due to isolated long thoracic nerve neuropathy. There were discussed the main causes, clinical picture and the management oflong thoracic nerve injuries, as well as the issues ofdifferential diagnosis for winged scapula syndrome of neurogenic origin.
Key words: long thoracic nerve, neuropathy, winged scapula syndrome, differential diagnosis.
