CC BY
81
INJ]
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/
УДК 616.8-002-071
ДЕЛЬВА М.Ю., Н1К1ФОРОВА О.С. ВДНЗУ «Укра/нська медична стоматолопчна академ/я», м. Полтава Перша м/ська кл!н1чна л/карня м. Полтави
¡ЗОЛЬОВАНЕ УРАЖЕННЯ ДОДАТКОВОГО НЕРВА (КЛ^ЧНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ, ОБГОВОРЕННЯ)
Резюме. У сmаmmi наводиться опис кл^тчного випадку ятрогенно'1 iзольованоi нейропатн додаткового нерва. Обговорюються основт причини та клтчт варiанти ураження додаткового нерва в латеральному трикутнику шш, а також питання диференцiально'iдiагностики.
Ключовг слова: додатковий нерв, ятрогенне ураження.
1зольоване ураження додаткового нерва е пор1вняно рщкою патолопею. За даними лиератури, iзольована ней-ропат1я додаткового нерва (особливо його глок) може бути взагат не помiчена або помилково д1агностована як патоло-пя плечового суглоба, шийних спинномозкових корiнцiв, плечового сплетення, периферичних нервiв тощо [1—4].
Ми наводимо власне кшшчне спостереження !зо-льовано! нейропати додаткового нерва.
Хвора Б., 24 роки, звернулась до невролога 3i скар-гами на тупий розлитий бть у дiлянцi правого плечового суглоба та по внутршнш поверхш правого плеча, вiдчуття, «що права рука тяжче вiд л!во!», утруднення пiднiмання правого плеча, неможливють вiдвести праву руку вище горизонтально! лши.
Анамнез. Вважае себе хворою близько 1,5 мюяця, коли через 2 тижш пiсля видалення гншно! к1сти боково! областi ши! справа вщштила порушення вiдведення право! руки, ще через 2 тижш поступово з'явилися ниючий б1ль у дтянщ правого плечового суглоба та асиметр1я плечового поясу. За медичною допомогою не зверталась, вищенаведенi скарги прогресивно наростали.
При оглядi. Черепно-мозковi нерви — без патолог!!. Асиметр1я плечового поясу — дещо опущене праве плече
(рис. 1, 2), надключична та тдключична ямки справа бтьш виражеш (рис. 1). Сила правого трапецiеподiбного м'яза при поднята плечей знижена до 2 балiв за 5-баль-ною шкалою. ГшотроФ!я правого трапецiеподiбного м'яза (рис. 1—3). Активна абдукщя правого плеча об-межена до 80° (рис. 3). Дещо обмежений шдйом право! руки в саптальнш площиш У вертикальному положеннi визначаеться крилопод1бшсть право! лопатки (рис. 2), що посилюеться при вiдведеннi право! руки (рис. 3) та зникае при прямому пщшманш право! руки (рис. 4). Вщ-сутш парези обох груднино-ключично-соскопод1бних м'яз!в, м'яз!в плечового поясу, верхшх i нижшх кшщ-вок. Об'ем пасивних рух!в у вшх суглобах збережений у повному обсязь Глибок1 рефлекси на верхшх i нижшх кiнцiвках жвавi, симетричш. Пiрамiдних симптом!в,
Адреса для листування з авторами:
Дельва Михайло Юршович
36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23
ВДНЗУ «Украшська медична стоматолопчна академ1я»
E-mail: [email protected]
© Дельва М.Ю., НiкiфороБа О.С., 2015 © «Мгжнародний неБрологiчний журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Рисунок 4
чутливих i вегетативних розладiв не виявлено. Коорди-наторш проби виконуе задовiльно.
Додатковi обстеження
Магттно-резонансна томографiя шийного та грудного вщдыу хребта: ознаки остеохондрозу, протрузп мiжхребцевих дисков шийного вщдшу 1-го ступеня.
Електронейромiографiчне дослiдження (ЕНМГ) верхшх к1нц1вок: при електричнiй стимуляцп правого додаткового нерва по задньому краю груднино-клю-чично-соскоподiбного м'яза у верхнш третинi зарее-стрована М-в1дпов1дь iз рiзко зниженою амплiтудою (силою скорочення) трапецiеподiбного м'яза до 16 % вщ норми по вщношенню до лiвоl сторони. Швид-кост проведення збудження волокнами плечових сплетень, надлопаткових, шдкрильцевих, м'язово-шкiрних, променевих, серединних, лклъових нервiв, а також амплггуда М-вiдповiдей (сила скорочення) надостних, дельтоподiбних, двоголових, триголових, плечо-променевих м'язiв, м'язiв тенара та гiпотенара в межах нормативних значень без ютотно! асиметрп сторiн. Висновок. Виявленi ЕНМГ-змши вiдповiдають аксональному ураженню правого додаткового нерва на рiвнi груднино-ключично-соскоподiбного м'яза (по його задньому краю) зi зниженням його скоротливо! здатностi до 16 % вщ норми.
Шнцевий дiагноз: нейропатiя правого додаткового нерва.
В1д запропонованого нейрохiрургом оперативного л^вання (ревiзiя нерва) пацiентка вiдмовилась. Був призначений курс лшувально! фiзкультури для м'язiв плечового поясу.
При повторному оглядi через 2 тижш — стан пащ-ентки без суттево! динамiки.
Обговорення
Додатковий нерв (XI черепно-мозковий нерв) — ви-ключно руховий, мае два ядра, що закладенi в довгастому та спинному мозку. В1д подвшного ядра (яке е сптьним iз язикоглотковим та блукаючим нервами) починаеться церебральна порщя додаткового нерва. Стнальне ядро знаходиться у виглядi колонки нейронiв в основi пере-днiх рогiв з 1-го по 6-й сегмент спинного мозку, з яких утворюються 6—7 коршщв, що виходять на бокову по-верхню спинного мозку та з'еднуються в загальний стов-бур. Спiнальна порщя додаткового нерва шдшмаеться вгору мiж переднiми i заднiми шийними коршцями i через великий потиличний отвiр входить у порожнину черепа, де зливаеться з церебральною порщею. Стовбур додаткового нерва разом iз язикоглотковим i блукаючим нервами виходить з порожнини черепа через яремний отвiр i подтяеться на двi гiлки. Внутрiшня плка входить у систему блукаючого нерва й у складi поворотного гортанного нерва шнервуе м'язи гортань Зовшшня гiлка йде донизу i на рiвнi кута нижньо! щелепи вiдхиляеться дозаду, проходить пiд груднино-ключично-соскоподiб-
ним м'язом (в!ддае до нього ряд плок), виходить з-тд зовнiшнього краю вищевказаного м'яза, вище його середини в область латерального шийного трикутника та вступае пiд переднiй край трапецiеподiбного м'яза.
У бiльшостi спостережень iзольоване ураження до-даткового нерва або його плок мае ятрогенне походжен-ня. Так, при аналiзi 83 випадкiв нейропати додаткового нерва 59 (70 %) iз них мали ятрогенну етiологiю [1]. В шшш роботi серед 23 спостережень нейропати додаткового нерва в 11 (48 %) спостериалося ятрогенне пошко-дження нерва, в 10 — травматичне ураження (проникнi або туш рани ши!) та ще в 2 — iдiопатична нейропатя [2].
Пiдшкiрне розташування додаткового нерва в боковому шийному трикутнику робить його досить ураз-ливим. Так, серед 111 випадюв ятрогенного ураження додаткового нерва у 91 % воно зумовлювалося дисекщ-ями бокового трикутника ши! (при бюпси шийних л!м-фатичних вузлiв по задньому краю груднино-ключич-но-соскоподiбного м'яза, при вишченш рiзноманiтних новоутворень шийно! дiлянки тощо) [3]. Описанi також випадки ятрогенного непрямого пошкодження додаткового нерва (його розтягнення та порушення неврально! васкуляризацп) пiд час каротидно! ендартеректоми, операцiй на нижнш щелепi, косметичних операцiй на обличчi тощо [3, 5, 6].
При пошкодженш додаткового нерва в боковому трикутнику ши! порушуеться функщя ттьки трапе-цiеподiбного м'яза, тодi як груднино-ключично-сос-коподiбний м'яз, до якого волокна уже вщйшли, залишаеться штактним [1, 2, 7]. Ураження ж усього стовбура додаткового нерва, коли в процес втягуеться i груднино-ключично-соскоподiбний м'яз, як правило, спостериаеться при неятрогенних нейропатiях — син-дромi яремного отвору, пухлинах i переломах великого потиличного отвору, при аномалiях Арнольда — Кiарi, аневризмах штракрашального вщдту вертебрально! артери, екстрамедулярних пухлинах, при розтягненш нерва внаслiдок форсованого нахилу голови в проти-лежний бш, при хлистовш травмi ши!, катетеризаци внутршньо! яремно! вени [4]. Кр!м того, описана й щ-опатична нейропатiя додаткового нерва, яка у бтьшосп випадюв розрiшуеться повним спонтанним вщновлен-ням його функци [4].
Трапецiеподiбний м'яз вiдiграе фундаментальну роль у бiомеханiцi плечового поясу. При вертикальному положенш людини цей м'яз разом !з м'язом, що п!д-нiмае лопатку, утримують усю масу верхньо'! кшщвки. Слабкiсть трапецiеподiбного м'яза веде до асиметри плечового поясу — на бощ ураженого додаткового нерва плече в середньому на 4 см нижче контралатерального [8]. При ураженш трапецiеподiбного м'яза спостериа-еться порушення пщшмання плеча, дещо обмежуеться п!дйом руки в сагiтальнiй площиш Але нашстотшший функцiональний дефект, що веде до швалщизаци, — не-можливють в!дведення верхньо! кшщвки вище горизонтально! лши. Парез трапещепод!бного м'яза веде до
змш динам!чно! функци усього лопатково-плечового комплексу — втрачаються плавнють ! точшсть ушх руив у плечовому суглобь
Насл!дком парезу трапещепод!бного м'яза е в!д-ходження в!д хребта, а також змщення назовш та униз нижнього кута лопатки (крилопод!бшсть лопатки). Важливо, що при ураженш трапещепод!бного м'яза крилопод!бшсть лопатки значно посилюеться при вщведенш верхньо! кшщвки та практично зникае при п!дйом! руки в саптальнш площиш.
Досить часто ураження додаткового нерва супрово-джуються болем — 69 % пащенпв з ятрогенною ней-ропапею додаткового нерва мали бол! р!зного ступеня, характеру та локал!заци, як!, як правило, посилювались при поднят та вщведенш руки [9]. Найчастше спостериаеться тупий ниючий бть (але шод! бувае дуже штенсивним), який, як правило, локал!зуеться шста-терально в дтянщ ши!, лопатки, внутршньо! поверхш плеча, але може !ррадшвати навпъ у пальщ рук [1—4]. У випадках посттравматично! та шсляоперацшно! нейропати додаткового нерва в ранш термши захворюван-ня досить важко встановити походження болю. Генез больового синдрому при ураженш додаткового нерва досить складний ! багатокомпонентний, е насл!дком компенсаторного тошчного скорочення м'яза, що п!д-шмае лопатку, розтягнення шийних спинномозкових коршщв, розтягнення плечового сплетення та капсули плечового суглоба вагою верхньо! кшщвки, а також на-сл!дком акром!ально-бугоркового синдрому [4].
1ндив!дуальш особливосп шнерваци трапещепод!б-ного м'яза та р!зш компенсаторш властивосп плече-лопаткового суглобово-м'язового апарату обумовлюють досить значну вар!абельшсть ктшчно! картини ятро-генно! нейропати додаткового нерва [4]. Як правило, перш! клшчш прояви з'являються вже через деюлька дшв шсля оперативного втручання у вигляд! порушень в!дведення верхньо! кшщвки вище горизонтально! лши, болю в шийно-лопатково-плечовш обласп, а вже через декшька тижшв приеднуеться гшотроф!я трапещепод!бного м'яза та крилопод!бшсть лопатки, що посилюеться при вщведенш верхньо! кшщвки [10]. Для невролога дуже важливо вмгга розшзнавати перш! прояви !зольовано! нейропат!! додаткового нерва для попередження розвитку виражених порушень рухово! функци плечового поясу.
Диференцшна д!агностика нейропат!! додаткового нерва повинна включати в себе вш т патолопчш про-цеси, що супроводжуються поеднанням болю шийно-лопатково-плечово! локал!заци, опущенням плеча та обмеженням його рух!в (шийна радикулопатая, плечова плексопатая, нейропатя довгого грудного нерва, патоло-пя плечового суглоба). З шшого боку, завжди необх!дно пам'ятати про можливють ураження додаткового нерва у пащенпв, що мали оперативш втручання на ши!.
Особливо! уваги внаслщок вщносно велико! схожосп клЩчно! картини заслуговуе диференцшна
д1агностика нейропати додаткового нерва та довгого грудного нерва. Ураження останнього веде до парезу переднього зубчастого м'яза з порушенням вщведення руки вище горизонтально! лши, крилопод1бност1 лопатки та болю в далянщ плеча. Однак при нейропати довгого грудного нерва крилопод1бшсть лопатки р1зко посилюеться при прямому пщйом1 руки (i особливо при упор1 в стшу витягнуто! руки) i зникае при боковому вщведенш руки, тод1 як при нейропати додаткового нерва характерна абсолютно протилежна симптоматика. Кр1м того, при нейропати довгого грудного нерва вщсутш асиметр1я плечового поясу та гшотроф1я трапец1епод1бного м'яза.
Таким чином, ураження додаткового нерва в боковому трикутнику ши! переб1гае з порушенням функци т1лькн трапец1епод1бного м'яза, що може спричиняти певн1 д1агностичн1 труднощ1, симулюючи патолог1ю 1нших вщдшв периферично! нервово! системи або патолог1ю опорно-рухового апарату. Виршальним у д1агностиц1 е електронейромюграф1чне обстеження.
Список лператури
1. Donner T.R. Extracranial spinal accessory nerve injury / T.R.. Donner, D.G. Kline // Neurosurgery. — 1993. — Vol. 32. — P. 907-910.
2. Berry H. Accessory nerve palsy: a review of23 cases/H. Berry, E.A. MacDonald, A.C. Mrazek//Canadian JournalofNeurological Sciences. — 1991. — Vol. 18. — P. 337-341.
3. Surgical outcomes of 111 spinal accessory nerve injuries / D.H. Kim, Y.J. Cho, R.L. Tiel[et al.]//Neurosurgery. — 2003. — Vol. 53. — P. 1106-1112.
4. Kelley M.J. Spinal accessory nerve palsy: associated signs and symptoms / M.J. Kelley, T.E. Kane, B.G. Leggin // The Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. — 2008. — Vol. 38(2). — P. 78-86.
5. Keleq Z. Impairment of upper trapezius branch of the spinal accessory nerve during bypass grafting: a stretch injury? / Z. Kele$, M. Zinnuroglu, M. Beyazova // Muscle & Nerve. — 2010. — Vol. 41. — P. 144-147.
6. Accessory nerve function after modified radical and lateral neck dissections/A. Koybasioglu, A.B. Tokcaer, S. Uslu [et al.]// The Laryngoscope. — 2000. — Vol. 110. — P. 73-77.
7. Petrera J.E. Conduction studies along the accessory nerve and follow-up of patients with trapezius palsy / J.E. Petrera, W. Tro-jaborg// Journal ofNeurolology, Neurosurgurgery & Psychiatry. — 1984. — Vol. 47. — P. 630-636.
8. Neck dissection shoulder syndrome: quantification and three-dimensional evaluation with an optoelectronic tracking system / M. Caversaccio, S. Negri, L.P. Nolte [et al.]//Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. — 2003. — Vol. 112. — P. 939-946.
9. Shoulder complaints after nerve sparing neck dissections / C.P. van Wilgen, P.U. Dijkstra, B.F. van der Laan [et al.]// Journal ofOral and Maxillofacial Surgery. — 2004. — № 33. — P. 253-257.
10. Spinal accessory nerve function after neck dissections / K.S. Orhan, T. Demirel, B. Baslo [et al.]// The Journal of Laryngology & Otology. — 2007. — Vol. 121. — P. 44-48.
OmpuMaHO 24.12.14 M
Дельва М.Ю., Никифорова Е.С.
ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия», г. Полтава
Первая городская клиническая больница г. Полтавы ИЗОЛИРОВАННОЕ ПОРАЖЕНИЕ ДОБАВОЧНОГО НЕРВА (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ, ОБСУЖДЕНИЕ)
Резюме. В статье приводится описание клинического случая ятрогенной изолированной нейропатии добавочного нерва. Обсуждаются основные причины и клинические варианты поражения добавочного нерва в латеральном треугольнике шеи, а также вопросы дифференциальной диагностики.
Ключевые слова: добавочный нерв, ятрогенное поражение.
Delva M.Yu., Nikiforova O.S.
Higher State Educational Institution of Ukraine «Ukrainian Medical Stomatological Academy», Poltava First City Clinical Hospital, Poltava, Ukraine ISOLATED ACCESSORY NERVE INJURY (CLINICAL CASE, DISCUSSION) Summary. The article presents the clinical case of iatrogenic isolated accessory nerve neuropathy. There were discussed the main causes and clinical types of the accessory nerve injury in the lateral triangle of the neck, as well as the issues of differential diagnosis. Key words: accessory nerve, iatrogenic impairment.
