CC BY
281
Бшь при захворюваннях кктково-м'язовоУ системи
БОЛЬ. СУСТАВЫ
позвоночник
ПЛЕЧЕЛОПАТКОВИИ ПЕР1АРТРИТ: ВЧОРА, СЬОГОДН1, ЗАВТРА
СТРАФУН С.С., СЕРГ1€НКО Р.О., СТРАФУН О.С.
ДУ «1нститут травматологи та ортопеда НАМН Украни», м. Кив
Актуальнкть
Хрошчний бшь та порушення функц!! плечового суглоба турбують до 60 % людей в1ком понад 40 рок1в. Причинами даних страждань вважають велику кiлькiсть р1знопланово! патолог!!: остеохондроз шийного вщдшу хребта, плечелопатковий перiартрит, нейродистроф1ч-нi синдроми, адгезивний капсулiт i т.iн. [2]. Особливо популярною нозолопчною одиницею е саме плечелопатковий перiартрит, хоча тако! нозолопчно! одинищ немае в Мiжнароднiй класифiкацií хвороб Х перегляду (МКХ Х) [1, 4]. Причиною тако! популярност1 термшу серед лiкарiв е насамперед вщсутшсть загальноприйнят-ного розумiння патолог!! плечового суглоба, наявшсть низки рiзночитань у питаннях патогенезу, дiагностики та лiкування хрошчно! патолог!í плечового суглоба. Бе-зумовно, простiше вщнести будь-яку патологш плеча до звично! стандартно! назви, автоматично позбавляючись необхщносл «докопуватись» до причини !! виникнення та розробки вдивщуального плану лiкування в кожному окремому випадку. Проте й лiкування в такому випадку е сушшшю лотере! та ефекту плацебо. Про прогнозування перебiгу захворювання та вщсоток вiдновлення функц!! плеча не може бути й мови. Тому розробка ушфжованого п!дходу до дiагностики та лiкування хрон!чно! патолог!! плеча е не лише надактуальною, а й без перебшьшення е завданням державно! важливост1 з огляду на значне по-ширення захворювань серед людей працездатного в1ку.
Мета дослдження — покращити результати л1ку-вання хрошчно! патолог!! плечового суглоба на основ! патогенетично обГрунтованого п1дходу до профшакти-ки, д1агностики та диференц1йованого л1кування.
Матер1али I методи
На баз1 в1дд1лу м1крох1рург!! та реконструктивно! х1рург!! верхньо! к1нц1вки 1ТО АМН Укра!ни за пер1од
з 2003 по 2011 р1к проведено л1кування 864 хворих 1з хрон1чною патолог1ею плечового суглоба. Середнш в1к хворих становив 32,4 року, жшок було 53 %, чоло-в1к1в — 47 %. Д1агностику та диференц1йну д1агностику проводили за допомогою кл1н1чних метод1в досл!джен-ня, променевих (включаючи рентгенографш, артрог-раф1ю й контрастну рентгенографш, спещальш про-екц!!), ультразвукових (з тривим1рним ультразвуковим досл1дженням (УЗД), функщональним УЗД, конт-растним УЗД та доплерограф1ею), комп'ютерно-томо-граф1чних, магн1тно-резонансних (з використанням непрямо! та прямо! артрограф!! гадолш1умом). П1сля встановлення д1агнозу проводилось диференцшова-не л1кування, що включало медикаментозну тератю, консервативн1 1нвазивн1 методики (ш'екц!!, введення фактор1в росту, розмивання кальцинат1в п1д ультразвуковою нав1гащею), в1дкрит1 й артроскоп1чн1 методики оперативного л1кування. Оц1нка функц1онального стану плечового суглоба проводилась за стобальною шкалою ощнки функц!! плечового суглоба [8].
Результати та ¥х обговорення
Середн1й терм1н в!д початку захворювання до встановлення д1агнозу становив 174,6 дня. Даний показник е яскравим свщченням недостатньо! ефективност1 д1а-гностики хрон1чно! патолог!! плеча та ще раз пщгверджуе актуальн1сть роботи. Виявлено 6 груп хворих залежно в1д виявлено! патолог!!: синдром субакром1ального кон-фл1кту (ССК), розриви сухожилк1в ротац1йно! манжети плеча (РМП), кальциф1куючий тендин!т сухожилк1в РМП, пошкодження суглобово! губи в зон1 прикршлен-ня сухожилка довго! гол1вки двоголового м'яза, пошкодження сухожилка довго! гол1вки двоголового м'яза в зон1 м1жгорбково! борозни, адгезивний капсул1т плечового суглоба.
Синдром субакромiального конфлiкту плеча спо-стертався у 117 пацieнтiв, середнiй вж 46 рокiв (68 ж1нок та 49 чоловтв). Хворi скаржились на бшь в еполетнш зонi плеча щд час рухiв та вночi. Захворювання харак-теризувалось безпричинним, поступовим розвитком. Невелика кiлькiсть хворих (11 %) вказували на травму в анамнез^ проте переважна бшьшють (89 %) пов'язують розвиток захворювання з хрошчним перевантаженням. Бiльшiсть хворих (73 %) до моменту обстеження проходили консервативне лiкування з приводу остеохондрозу шийного вщдшу хребта. При оглядi вiдмiчалось западання надостно! та пщостно! ямок лопатки з боку ураження, що трактувалось нами як гiпотрофiя вщпо-вщних м'язiв. У всiх хворих вiдмiчалось порушення плечелопаткового ритму, що встановлювалось нами на пiдставi рiзницi у вщсташ м1ж лопатками та остистими вщростками грудного вiддiлу хребта пiд час виконання симетричних абдукцiйних рух1в. Вiдмiчався бiль при пальпаци великого горбка, передньозовшшньо! повер-хнi акромiального вщростка лопатки. У хворих дано! групи були позитивними тести На№кт8, iмпiнджмент-тести [13] (рис. 1).
Рисунок 1. Тести Hawkins та impingement test Neer
Характерним для хворих було значне зменшення або навиь зникнення болю тсля введення розчину мюцевого анестетика (лщокаш 2% 10 мл) у субакро-мiальний проспр. Ми назвали цей феномен пози-тивним тестом субакромiального введення мюцевого анестетика. На нашу думку, знеболення в такому ви-падку свщчить про виявлення locusmorbi, а також ви-ключае прямий зв'язок больового синдрому з шийним вiддiлом хребта. Пщ час виконання рентгенографи у вах хворих дано! групи виявлялись дегенеративно-дистрофiчнi змiни акромiально-ключичного суглоба, кiстовидна перебудова та/або субхондральний склероз великого горбка та нижньо! поверхш акромiального вiдростка лопатки (рис. 2).
Захворювання дано! групи пащенлв було пов'язане з субакромiальним псевдосуглобом. Вш утворений ко-рако-акромiальною дугою (що складаеться з нижньо! поверхнi акромiального вiдростка лопатки, корако-акромiально'í зв'язки та задньо! поверхнi дзьобоподiб-ного вщростка лопатки) та частиною епiфiза плечово! кiстки вщ мiсця кршлення малого круглого м'яза до малого горбка з прикршленням пiдлопаткового м'яза [10]. Субакромiальну сумку можна вважати своерщною суглобовою порожниною. Як вщомо, елевацiя плеча за-
безпечуеться скороченням дельтоподiбного м'яза. Век-тори сил, що виникають при и скороченш, направленi в такий спосiб, що змщують голiвку плеча вертикально в напрямку. Одночасне скорочення м'язiв РМП притис-кае голiвку до суглобово! западини лопатки, протидш-чи в такий спосiб змiщувальному зусиллю [10]. Таким чином, у нормi зггкнення м1ж корако-акромiальною дугою та плечовою кюткою з прикрiпленими до не! сухожилками не настае. У випадку зниження функци м'язiв РМП кожна елевацiя кiнцiвки супроводжуеться
Рисунок 2. Деформуючий артроз акром'шльно-ключично-го суглоба, к'ктопод'бна перебудова та субхондральний склероз зони великого горбка та нижньоI поверхн акрош-ального в'дростка лопатки на рентгенограмi плечового суглоба в заднш проекцП(А). Гачкопод'бне викривлення форми нижньоI поверхн акром'юльного в'дростка лопатки на рентгенограмi лопатки в боков 'ш проекцН (Б)
бшьш чи менш сильним стисненням мж указаними структурами. Виникае синдром субакромiального зь ткнення або стиснення. Причинами гшофункци м'язiв РМП можуть бути перевантаження, пошкодження, а також коршцевий синдром при остеохондрозi шийного вщдшу хребта. Крайовi кiстковi розростання нижньо! поверхш акромiального вщростка лопатки, суглобових кшщв акромiально-ключичного суглоба, викривлення форми акромiального виростка лопатки (11—111 мор-фологiчнi типи акромiального виростка за Bighliani [9]) обумовлюють звуження субакромiального простору та збшьшують вiрогiднiсть виникнення синдрому суба-кромiального конфлiкту. Лiкування хворих дано! групи включало в себе режим безболюних навантажень, ль
<ЖТНОРАЕМСА1. [N51. 1.12-538 М5Ке1/5/К
12:2222 #45 3,8 сш
Мар4 13МВГС 5 РетъЫ Мес| РгНлЫНщЬ
Рисунок3. Ультразвуков'1 ознаки розриву сухожилкунадостного м'яза (А) тдтверджеш пiд час виконання артроскотч-
ного обстеження (Б)
кувальну физкультуру з укр1плення м'яз1в РМП [2]. За наявност ультразвукових ознак хрошчного субакромь ального бурситу проводилось однократне внутршньо-суглобове введення 1 мл дипроспану з розчином мю-цевого анестетика пщ ультразвуковим контролем. Показаннями до операци вважали вщсутшсть ефекту вiд адекватного консервативного лжування протягом 2 мiсяцiв за наявност крайових кiсткових розростань акромiального вщростка лопатки, суглобових кiнцiв акромiально-ключичного суглоба, II чи III морфолопч-ного типу акромiального вiдростка лопатки за Bighliani. Таким хворим проводили операщю субакромiально! декомпреси пiд артроскопiчним контролем, що включала субакромiальну бурсектомш та резекцiю кiсткових розростань. У шсляоперацшному перiодi проводилась реабiлiтацiя за планом консервативного лiкування, на-веденим вище. У хворих дано! групи досягнуто серед-нього покращення кiлькiсних показникiв за шкалою обстеження функци плеча вiд передоперацшних 63,4 до 89,7 % через 18 мюящв пiсля операци.
Другу группу хворих становили 128 пащентав (72 жш-ки, 56 чоловтв), середнiй вiк 62 роки. Хворi скаржи-лись на бiль в еполетнш зонi плеча пiд час рухiв, у споко! та вноч^ зниження сили або неможливiсть активного вщведення та зовнiшньо! ротаци плеча при збереженш або незначному обмеженш пасивних рухiв. Хворi вка-зували на наявнiсть травми в анамнезг У хворих були клiнiчнi та рентгенолопчш ознаки синдрому субакро-мiального конфлiкту. Додатково у хворих виявляли зниження сили вiдведення та зовшшньо! ротацГ! плеча, аку-стичш феномени за типом «хрусту» та «клацання» в зонi плеча. Пщ час виконання ультразвукового дослiдження плеча виявляли ультразвуковi ознаки дефекту сухожил-кiв РМП (рис. 3).
У 62 хворих виконано магштно-резонансну томо-графiю плеча, де було встановлено вщсутшсть сигналу вщ сухожилкiв РМП на фронтальних перерiзах.
Сукупнiсть даних клтчного, ультразвукового ме-тодiв та магштно-резонансно! томографГ!, що пiдтвер-джувала наявнiсть у хворого ознак розриву сухожилюв РМП, вважалась нами показанням до оперативного
Рисунок4. Традицшна в'дкрита черезкстковарефЫсац'ш
сухожилка надостного та тдостного м'яз 'в (А) та однорядний як'рний шов сухожилка надостного м'яза пiд артроскотчним контролем (Б)
втручання. Оперативне втручання проводили у вщкри-тий споаб та пщ артроскотчним контролем iз застосу-ванням техшки однорядного шва до металевих або бю-деградуючих якорiв [5] (рис. 4).
У хворих дано! групи досягнуто середнього покращення кшьюсних показниюв за шкалою обстеження функци плеча вщ передоперацiйних 63,4 до 89,7 % через 18 мюящв тсля операци.
Третю групу хворих становили 152 пащента зi скар-гами на б1ль в еполетнш зош плеча з iррадiацiею до верхньо! третини передплiччя. У 132 хворих бшь мав характер хрошчного, постшного, ниючого, гризучого, що посилювався при вщведенш плеча в межах 70—120°. Захворювання у них розвивалось поступово протягом декшькох мiсяцiв або роюв. Точнiшi данi навести не-можливо через те, що пацiенти не могли уточнити дату початку захворювання, що ще раз свщчить про його по-ступовий розвиток. Проте у 20 пащентав захворювання розпочалось iз рiзкого болю вказано! локалiзацi!, що мав характер сiпаючого, простршьного, больовий синдром рiзко обмежував рухи в кiнцiвцi. У хворих були позитивш тести Hаwkins, iмпiнджмент-тест (рис. 1). На рентгенограмах вiдмiчались вогнища затемнення в про-екци мiсця прикрiплення сухожилка надостного м'яза без контакту з великим горбком (рис. 5).
Пщ час ультразвукового дослщження плеча у хворих вiдмiчалось гшерехогенне вогнище, локалiзоване в товщi сухожилка надостного мяза. Таким хворим ми встановлювали дiагноз кальцiфiкуючого тендинiту сухожилка надостного м'яза. Вщомо, що в дiлянцi при-
А
Рисунок 5. Рентгенолог'тн'! ознаки кальцинату в сухожилку надостного м'яза плеча
кр1плення сухожилка надостного м'яза до плечово! к1стки юнуе зона критичного кровооб1гу. Саме в цьому м1сц1 найчаст1ше винкае некроз сухожилка з подаль-шим зам1щенням некротизованого сухожилка трофос-фатом кальц1ю [10]. При локал1зац!! кальц1нату в товщ1 сухожилка надостного м'яза виникають симптоми суб-акром1ального конфл1кту, виявлен1 в б1льшост1 хворих. Проте при пошкодженш покривного шару сухожилка виникае вих!д речовини кальцинату в порожнину суб-акром1ально! сумки [10]. П1рофосфат кальц1ю е осмо-тично активним, викликае р1зкий бшь та запалення в субакром1альн1й сумщ, чим пояснюються кл1н1чн1 прояви в меншо! к1лькост1 пац1ент1в дано! групи. Л1кування хворих дано! групи ми проводили двома методиками. Перша методика заснована на тому, що кальцинат не е петриф1катом, фактично це депо кристал1в коло!дно! речовини, що не розчиняеться у вод1, проте може бути мехашчно вимита. За допомогою ультразвукового апа-рату виявляли кальцинат, тсля м1сцевого знеболення поверхневого шару тканин розчином м1сцевого анестетика, п!д ультразвуковим контролем у кальцинат вводили голку для спинномозково! анестез!! 16 в. До голки п1д'еднували шприц, наповнений ф1зюлог1чним розчином. П1д час цикл1в посл1довного нагн1тання — астра-ц!! ф1з1олог1чного розчину вимивали кальцинат (рис. 6).
П1сля ман1пуляц!! проводили консервативне л1куван-ня, под1бне до хворих 1-! групи. Через 1 м1сяць проводили рентгенолог1чний та ультразвуковий контроль. Ми ви-явили кальцинат у 36 % хворих через 1 м1сяць тсля пер-винного промивання. Пояснюемо це продовженням про-цесу кальциф1кац!! некротизовано! частини сухожилка. У такому випадку маншулящя повторювалась, через 1 м1-сяць знов проводився рентгенолопчний та ультразвуковий контроль. У 4 % загально! кшькосл хворих повторно виявили кальцинат. Таким хворим ми пропонували опе-ративне л1кування — видалення кальцинату та видален-
Рисунок 6. Виконання розмиття кальцинату nid ультразвуковим контролем (нiдлiнг) (А). Сол'1 профосфату кальцю вимит'1 nid час нiдлiнгу у шприц (Б)
ня некротизованих частин сухожилка надостного м'яза пщ артроскотчним контролем. У дано! групи хворих ми отримали покращення функцюнального стану плечового суглоба в!д 43,6 до машпуляц!! до 92,5 бала через 1 рж т-сля початку лiкування. Рецидивiв кальцифiкування ми не виявили в жодного хворого.
Четверту групу хворих становили 286 ойб (чоловiкiв — 54, жшок — 232, середнш вiк 46,4 року). Хворi скаржились на постшний бшь в еполетнiй зонi плеча, що посилював-ся п!д час руив та вночi, рiзке обмеження обсягу рухiв у суглобi. Захворювання у 246 (86 %) хворих розпочалось поступово, протягом у середньому 28,4 тижня. Лише 40 пащенпв пов'язують розвиток захворювання з травмою. Проте в жодного з цих хворих захворювання не розпочалось одразу тсля травми, а в термш близько 1 мiсяця. Збшьшення больового синдрому супроводжувалось по-ступовою втратою рухiв, спочатку ротацiйних, а потам i в!дведення. П!д час огляду вщшчалась гiпотрофiя дельта-подiбного, надостного i п1достного м'язiв. Рухи в плечо-вому суглобi були рiзко обмеженi. Середнiй показник па-сивного в1дведення при фiксацiï лопатки становив 25,6°, зовшшньо! ротац!! — 7,5°, внугршньо! ротац!! — 12,5°. Пщ час рентгенологiчного обстеження у хворих виявляли
Рисунок 7. Рентгенолог 'чнi зм 'ши (А) та ультразвуковi ознаки потовщення капсули суглоба (Б) у хворого з адге-зивним капсултом
плямистий остеопороз суглобових кiнцiв, що св!дчило про глибок! трофiчнi порушення [2] (рис. 7). П!д час ультразвукового дослщження виявляли потовщення капсули плечового суглоба в зонi ротаторного штервалу, теноси-нов!!т сухожилка довго! голiвки двоголового м'яза. П!д час динамiчного ультразвукового обстеження виявляли вщсутшсть артикуляц!! в субакромiальному суглобi, що ми
Рисунок 8. Методика виконання O'Brian slap тесту
Рисунок 9. Виконання Compression rotation тесту
назвали синдромом субакромiального псевдоконфлжту. Вш в!др!зняеться в!д субакромiального конфлiкгу тим, що великий горбок через фiброзування капсули просто не доходить до акромiального вщростка лопатки.
Для дiагностики адгезивного капсулiту застосову-вали розроблену нами бальну систему дiагностики, за-сновану на присвоeннi дiагностичного шдексу кожнiй з отриманих дiагностичних ознак iз подальшою сумацieю отриманих балiв на кшталт бально! системи дiагностики ревмато!дного артриту [2].
Лiкування дано! групи хворих проводили консервативно у 218 пащенлв (88,62 %), у решти застосовували оперативне лiкування. Основою консервативного л!ку-вання була дистензшна внугрiшньосуглобова iн'eкцiя пiд ультразвуковим контролем та лiкувальна ф!зкуль-тура [2]. Оперативне л!кування виконувалось у виглядi селективно'! капсулотом!! та тенотом!! сухожилка довго'!
головки двоголового м'яза пщ артроскотчним контролем [2]. У данш групi хворих ми отримали покращен-ня функц!! плечового суглоба вщ 18,6 до 83,4 бала. Як видно з останн!х даних, порушення функц!! плечового суглоба в дано! групи хворих було найбшьше, проте лжування сприяло рекордному зростанню даного по-казника серед ус!х груп хворих.
П'яту групу хворих становили 239 пацieнтiв зi скар-гами на б!ль в еполетнш зонi плеча, хрустом у суглоб!, обмеження функцiональних можливостей плеча при навантаженш. Вiк хворих був молодий (середнiй вiк 28,7 року). Переважали чоловiки — 178 пащенпв (74,48 %). Бiльшiсть пацieнтiв (220,92 %) указували на наявнiсть травми або перевантаження в анамнезi. Клшчне обстеження проводилось у стандартний споаб iз проведенням спецiальних теслв: O'Brian slap тест, Compression rotation тест, Andrews тест, Ludington тест [6, 7, 11, 12, 14].
Для виконання O'Brian slap тест лжар ставав з ура-женого боку обличчям до пащента. Пащента просили максимально привести до тулуба роз!гнуту в лжтьовому суглоб!, проновану та з^нуту до 90° у плечовому суглобi руку. З такого положення пащент виконував елевацiю руки проти опору лжаря. Тест вважався позитивним при виникненн болю в плечовому суглобi (рис. 8).
Для виконання Compression rotation тесту лжар ставав iз хворого боку пащента, захоплював його лiкоть, виконував пасивне вщведення плеча до 90° та в цьому положеннi прикладав компресiйне зусилля по вiсi плечово! к!стки й виконував внутрiшню та зовшшню ротацiю в плечовому суглоб!, не послаблюючи компрес!! (рис. 9). Виникнення болю в плечi вважалось позитивним тестом.
Для виконання Andrews тесту пащент розташовував хвору руку на пояс!. Лжар ставав за спиною пащента та проводив компресшне зусилля долонею, розташованою на заднш поверхн! л!ктьового суглоба по в!с плечово! к!стки (рис. 10). Тест вважався позитивним при виникненш болю в плечовому суглоб!.
Для виконання Ludington тесту хворий повинен був прикласти хвору руку до скронево! дшянки голови з хворого боку та виконати натиснення на не! долонею. При цьому плече повинно бути максимально вщведене та ротоване назовн (рис. 11). Виникнення болю в плеч! вважалось позитивним тестом.
Рентгенолопчне обстеження проводилось у заднш, аксилярнш проекц!! та проекц!! з виведенням акро-м!ального в!дростка лопатки. Враховувались взаемовщ-ношення суглобових к!нц!в, субакром!альна дистанц!я, наявн!сть кальцинат!в, крайових к!сткових розростань та морфолопчний тип акром!ального вщростка за Bighliani [9]. Ультразвукове обстеження проводилось на апарат! HDI 3500 лшшним мультичастотним датчиком. Враховувались непрям! сонограф!чн ознаки уш-кодження: субакром!альний конфл!кт, тендин!т довго! головки двоголового м'яза, порушення артикуляц!! в субакром!альному суглоб!, ознаки субакром!ального конфлжту.
tr fel
Рисунок 10. Виконання Рисунок 11. Виконання
Andrews тесту Ludington тесту
Стандартна магштно-резонансна томография вико-нувалась на апаратах iз силою магштного поля 1 Тесла в саптальнш, коронарнiй та фронтальнiй проекщях. Характерною дiагностичною ознакою в даному випадку вважали ознаки сепараци м1ж лопаткою та суглобовою губою на фронтальних перерiзах (рис. 12).
1нтраоперацшна дiагностика проводилась за допо-могою артроскопа дiаметром 4,5 мм з нахилом оптики 30°. Огляд суглоба виконувався за допомогою стандартно! техшки 21 точки [9]. Хворi дано! групи лiкувались оперативно. Вим хворим виконано рефiксацiю суглобово! губи за допомогою анкерних систем пщ артроско-пiчним контролем [5]. У результат облжу результатiв лжування через 18 мiсяцiв вони отримали покращення функцiонального стану плеча вщ 64,5 до 96,7 бала.
Висновки
Таким чином, серед пащенпв iз хронiчною патоло-гiею плечового суглоба, яким ранше встановлювали
Рисунок 12. Томограф'тшознакив'дриву суглобовоïгуби плеча в зон! крплення сухожилка довго'1гол'шки двоголо-вого м'яза
дiагноз плечелопаткового nepiaprpffry, ми видшяемо синдром сyбaкpомiaльного конфлiктy, розриви рота-цiйноï манжети плеча, кальцифжуючий тeндинiт сухо-жилкiв pотaцiйноï манжети плеча, адгезивний капсулп" плечового суглоба та пошкодження суглобово! губи плеча.
Проведення адекватно! дiaгностики та диференщ-йованого консервативного й оперативного лiкyвaння дозволило отримати покращення функцй' плечового суглоба у вах хворих.
Переконаш, що використання нозологп' «плече-лопатковий пepiapтpит» призводить до самозаспо-коення лiкapя в пошуках ютини, на нашу думку, ранне встановлення точного адекватного дiaгнозy дозволяе позбавити хворого довготривалого без-yспiшного лжування, дае лiкapю pозyмiння причин виникнення больового синдрому та шанс патогене-тично обГрунтовано пiдiйти до усунення першопри-чини захворювання.
Список лiтератури
1. Страфун С.С., Серпенко Р.А. Адгезивний капсулiт плечового суглоба — проблеми диагностики та виновного лжування // BicH. ортопед., травмат. та протез. — 2002. — № 4. — С. 5-9.
2. Страфун С.С. Адгезивный капсулит плечового сустава / С.С. Страфун, Р.А. Сергиенко. — К.: Реферат, 2010. — 118 с.
3. Altman D.G., Bland J.M. Statistics Notes: Diagnostic tests: sensiti-
vity and specificity // BMJ. — 1994. — Vol. 308. — P. 1552-1554.
4. Beizer J.P., Durkin R.S. Common disorders of the shoulder // Prim.
Care. — 1996. — Vol. 2. — P. 291-308.
5. Burkhart S.S. Burkhart's View of the Shoulder. A Cowboy's guide advanced shoulder Arthroscopy / S.S. Burkhart, I.K. Y.Lo, P.C. Brady. — Philadelphia: Lipp. W&W, 2006. — 325 p.
6. Cooper D.E., Arnoczky S.P., O'Brian S. . Anatomy, histology and vascularity of the glenoid labrum. Ananatomical study // J. Bone Joint Surgery (Am). — Vol. 74A. — 1992. — P. 46-52.
7. McCaughey R., Green R.A., Taylor N.F. The anatomic albasis of the
resisted supination external rotation test for superior labral anterior to posterior lesions // Clin. Anat. — 2009. — Vol. 22(6). — Р. 665-670.
8. Normalization of the Constant score / L.I. Katolik, A.A. Romeo, B.J. Cole et al. // J. Shoulder Elbow Surg. — 2005. — Vol. 14. — P. 279-285.
9. Pettrone F.A. Athletic injuries of the shoulder / F.A. Pettrone. — NewYork: Mc.Grow — Hill Inc., 1995. — 452 p.
10. Rockwood Ch.A. The Shoulder / Ch.A. Rockwood, F.A. Masten. — 4th ed. — Vol. 1, 2. — Philadelphia: Sounders Elsevier, 2009. — 1583 p.
11. Schlechter J.A., Summa S., Rubin B.D. The passive distraction test: a new diagnostic aid for clinically significant superior labral pathology // Arthroscopy. — 2009. — Vol. 25(12). — P. 1374-1379.
12. SLAP lesions: anatomy, clinical presentation, MR imaging diagnosis and characterization / D. Chang, A. Mohana-Borges, M. Borso et al. // Eur. J. Radiol. — 2008. — Vol. 68(1). — P. 72-87.
13. Special physical examination tests for superior labrum anterior posterior shoulder tears are clinically limited and invalid: a diagnostic systematic review / E. Calvert, G.K. Chambers, W. Regan [et al.] // J. Clin. Epidemiol. — 2009. — Vol. 62(5). — P. 558-563.
14. Walton D.M. Identifying SLAP lesions: a meta-analysis of clinical tests and exercise in clinical reasoning / D.M. Walton, J. Sadi // Phys. Ther. Sport. — 2008. — Vol. 9(4). — P. 167-176.
OTpUMQHO 18.02.11
