CC BY
389
■ Орипнальы досл1дження_|ТпЯРМЯ
Original Researches I pdbMd
УДК 617.572:616.74-018.38-002-08 DOI: 10.22141/1608-1706.1.18.2017.95586
Страфун О. С.
ДУ «1нститут травматологи та ортопедй' НАМН Украни», клика мкрохрурп! та реконструктивной' хрурп! верхньо! кнцвки, м. Ки!в, Украна
Лкування кальцифкуючого тендишту сухожилмв ротаторноТ манжети плечового суглоба
Резюме. Кальцифкуючий тендинт — поширене захворювання плеча, що характеризуемся накопи-ченням кристалв пдроксюпатиту кальцю в товщi сухожилкв ротаторно! манжети плечового суглоба. У стат описано досвд лкування 152 пацентв ¡з кальцифкуючим тендинтом сухожилкв ротаторно! манжети плеча. Середнй вк хворих становив 43,4 року, жнок було 68 %. У 79 % випадкв вдм'чалось накопи-чення пдроксюпатиту кальцю в товщi сухожилка надостьового м'яза плеча. У результат застосування малонвазивно! методики розмивання кальцинатв пд ультразвуковим контролем у 61,18 % хворих були отриманi добрi та вiдмiннi результати лкування, у 17,1 % — задовльн. У хворих ¡з незадовльними результатами псля ндлнгу кальцинатв (21,72 %) було виконано артроскопчне оперативне втручання щодо видалення кальцинатв ¡з подальшим ушиваннямротаторно! манжети плеча.
Ключовi слова: кальцифкуючий тендинт; кристали тдрокаапатиту; ротаторна манжета плеча
Актуальнгсть
Кальцифкуючий тендишт сухожилыв ротаторно! манжети плечового суглоба — це поширене захворювання плеча невстановлено! етюлогп, що характеризуемся накопиченням кристалiв пдрокаапатиту кальцш (Са10(РО4)6ОН) у товщi сухожилка (рис. 1), яке супроводжуеться локальним запаленням i3 бо-льовим синдромом або без нього [7].
Уперше кальцинати в дшянщ плечового суглоба були описаш C.F. Painter у 1907 рощ, щоправда вш вважав, що вони локалiзуються в шддельтоподiб-нш сумщ. I лише в 1934 рощ E.A. Codman встано-вив, що вщкладання солей кальщю вщбуваеться в товщi сухожилшв ротаторно! манжети плечового суглоба [7].
Кальцифкуючий тендишт у хворих iз патолопею плечового суглоба зус^чаеться, за даними рiзних авторiв, з частотою вщ 3 до 20 % [1, 4, 6]. Частше хворшть жшки вшом 30—50 роыв. На розвиток захворювання також впливае тип фiзично!' дiяльнос-тк бшьшють хворих — це домогосподарки та офю-нi працiвники. Частше спостерiгаеться ураження правого плеча, проте в 13—20 % випадшв ураження
може бути бшатеральним. Найчастiше кальцинат виявляеться в сухожилку надостьового м'яза, рщ-ше — в сухожилках шдостьового, малого круглого та шдлопаткового м'язiв [2, 3].
Найбiльш часто кальцинати виявляються в тов-щi сухожилка надостьового м'яза, що локалiзуеть-ся в достатньо вузькому просторi мiж головкою плечово! кiстки та корако-акромiальною дугою. Е.А. Соёшап у сво!х дослiдженнях виявив, що кальцифшати та дегенеративнi розриви сухожилка найчастше локалiзуються в дiлянцi, що розта-шована на 1,5 см проксимальшше вiд мiсця його прикршлення до великого горбка плечово! шстки [7]. Вiн назвав цю дшянку сухожилка «критичною порщею», у подальшому !! перейменували на «кри-тичну зону Кодмана» (рис. 2).
При вивченш особливостей кровообiгу сухожилка надостьового м'яза було встановлено, що в райош критично! зони Кодмана вщбуваеться анас-томозування двох систем кровопостачання сухожилка з м'язового та шсткового кшщв. Також ви-явили, що при вiдведеннi плеча кровопостачання сухожилка в критичнш зош погiршуеться, а при
© «Травма», 2017 © Trauma, 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Страфун Олександр Сергшович, ДУ «1нститут травматологй' та ортопедй' НАМН Укра'ши», вул. Бульварно-Кудрявська, 27, м. Кш'в, 01601, Укра'ша; e-mail: [email protected]
For correspondence: Oleksandr Strafun, State Institution «Institute of Traumatology and Orthopaedics NAMS of Ukraine», Bulvarno-Kudriavska st., 27, Kyiv, 01601, Ukraine; e-mail: [email protected]
моделювaннi субакромiального конфлiкту шляхом звуження субакромiального простору — взагалi припиняеться [6, 7].
Патогенез кальцифшуючого тендинiту залиша-еться дискусiйним. Проте бiльшiсть дослщнишв схиляються до того, що це прогресуюче захворюван-ня, яке проходить декшька стадiй (рис. 3) [7].
Стадiя прекальцинату: пiд впливом невстановле-ного чинника порцiя сухожилка шдлягае фiброзно-хрящовiй перебудовi. Метаплазiя теноципв у хон-
Рисунок 1. Великий кальцинат у товщ! сухожилка надостьового м'яза правого плеча
дроцити супроводжуеться накопиченням у цш зош солей кальцш.
Наступна — стадiя кальцинату, вона подшя-еться на три фази. У фазу формування кристали кальцш накопичуються навколо хондроципв у мiжклiтиннiй рiдинi, кальцинат поступово роз-ростаеться, ущiльнюеться. За своею структурою вш нагадуе шматок крейди. Фаза спокою: навколо кальцинату формуеться фiброзно-хрящова авас-кулярна капсула, що вщокремлюе його вiд оточу-ючих тканин. У цш фазi кальцинат може не про-являти себе або викликати незначнi ниючi болi. Якщо кальцинат досягае великих розмiрiв, роз-виваеться синдром субакромiального конфлiкту через мехашчне стикання розширено! ротаторно! манжети з корако-акромiальною дугою лопатки. Резорбтивна фаза: через певний, шдивщуальний, вiдрiзок часу навколо кальцинату розвиваеться запальна реакщя з формуванням мiкросудинного русла в капсул^ що його оточуе. У зону запален-ня м^рують макрофаги та гiгантськi багатоядернi клггини, що фагоцитують солi кальцiю. Кальцинат розм'якшуеться, стае схожим за консистенщею на зубну пасту й доволi часто проривае капсулу, що оточуе його, та потрапляе до субакромiально-го простору, що супроводжуеться вираженим бо-льовим синдромом та контрактурою в плечовому суглобь
Пiслякальцинатна стадiя: одночасно з резорбщею кальцинату вiдбуваеться розростання добре васку-ляризовано! грануляцшно! тканини, що забезпечуе рубцювання порожнини, яка утворилась на мющ кальцинату, колагеном 3-го типу. У подальшому спостерiгаеться дозрiвання рубця, вирiвнювання колагенових волокон вздовж осьових лшш сухожил-
Рисунок 2. Анатомчна модель плечового суглоба (л'шого) ¡з зображенням локал1зацИ
критичноI зони Кодмана
ка та трансформацiя колагену 3-го типу в колаген 1-го типу, що характерний для сухожилка.
Лшування кальцифшуючого тендишту сухожил-кiв ротаторно! манжети плечового суглоба дом зали-шаеться спiрним питанням. Серед описаних методiв лiкування варто видiлити такi:
1) медикаментозна терашя нестеро!дними проти-запальними препаратами протягом тривалого перь оду часу;
2) фiзiотерапевтичне лiкування iз застосуванням лшувально! фiзкультури, фонофорезу протизапаль-них препаратiв на дiлянку плечового суглоба та електроанальгезiею;
3) екстракорпоральна ударно-хвильова терапiя;
4) розмивання кальцинапв фiзiологiчним розчи-ном пiд контролем ультразвуку (шдлшг та слайсинг кальцинапв плечового суглоба);
Рисунок 3. Патоф!з!олог1я кальциф!куючого тендишту
5) оперативне лшування, що полягае у видален-ш депозитiв кальцiю з товщi сухожилыв ротаторно! манжети з подальшим швом ротаторно! манжети плеча.
Матер1али та методи
На базi вщдшу мiкрохiрургi! та реконструктив-но-вiдновлювально! хiрургi! верхньо! кiнцiвки ДУ «1нститут травматологи та ортопедп Нацiонально! академп медичних наук Укра!ни» за перiод з 2003 по 2011 рш проведено лшування 864 хворих iз хрошч-ною патологiею плечового суглоба, серед яких були 152 пащенти з кальцифшуючим тендинiтом сухо-жилкiв ротаторно! манжети плеча. Середнш вiк хворих становив 43,4 року, жшок було вдвiчi бiльше за чоловiкiв (рис. 4).
У 79 % випадюв вiдмiчалось накопичення пдроксь апатиту кальцш в товщi сухожилка надостьового м'яза, у 12 % кальцинат знаходився одночасно в над-остьовому та шдлопатковому м'язах, у 6 % хворих локалiзувався iзольовано в сухожилку шдостьового м'яза та в 3 % — у шдлопатковому м'язi (рис. 5).
Хворi скаржились на бшь в еполетнiй зонi плеча, з iррадiацiею до верхньо! третини передплiччя. У 132 хворих бшь мав характер хрошчного, постш-ного, ниючого, гризучого, який посилювався при вiдведеннi плеча в межах 70—120°. Захворювання у них розвивалось поступово протягом декшькох мi-сяшв або рокiв (група 1, «хрошчна»). Проте у 20 па-щенпв захворювання розпочалось з рiзкого болю вказано! локалiзацi!, який мав характер сшаючого, прострiльного, больовий синдром рiзко обмежував рухи в кiнцiвцi (група 2, «гостра»). У хворих були позитивш тест Hаwkins, iмпiнджмент-тест. На рентгенограмах вiдмiчались вогнища затемнення в проекци мiсця прикрiплення сухожилкiв ротаторно! манжети до плечово! кютки (найчастiше в мiсцi
Рисунок 4. Розподл хворих 13 хрон!чною патолопею плечового суглоба та частка хворих iз кальциф!куючим тендиштом, розподлена за статтю: 1 — пац!енти з кальциф!куючим тендинтом плеча; 2 — хвор! iз синдромом субакром'/ального конфл'/кту плеча; 3 — ушко-дження ротаторноI манжети плеча; 4 — адге-зивний капсул'/т плеча; 5 — тендишт сухожилка довгоI головки двоголового м'яза плеча
Рисунок 5. Розпод 'ш хворих за локалiзацiею кальцинат'/в у товщ! сухожилк!в ротаторноI манжети плечового суглоба: 1 — надостьовий м'яз; 2 — одночасне розташування в сухожил-ках надостьового та пiдлопаткового м'яз!в; 3 — пщостьовий м'яз; 4 — пщлопатковий м'яз
Рисунок 6. Рентгенологiчнi (А) та ультразвуков! (Б) ознаки кальцинату в сухожилку
надостьового м'яза плеча
кршлення надостьового м'яза до великого горбка плечово! шстки). Шд час ультразвукового досль дження плеча у хворих вiдмiчалось гiперехогенне вогнище, локалiзоване в товщi сухожилка надостьового м'яза (рис. 6).
При локатзащ! кальцинату в товщi сухожилка надостьового м'яза виникають симптоми субакромiаль-ного конфлшгу, виявленi в бiльшостi хворих. Проте при пошкодженш покривного шару сухожилка вщ-буваеться вихiд речовини кальцшату в порожнину су-бакромiально! сумки. Гiдроксiапатит кальцiю е осмо-тично активним, викликае рiзкий бть та запалення в субакромiальнiй сумщ, чим пояснюються клiнiчнi прояви в меншо! частини пацiентiв дано! групи.
У пацiентiв iз кальцiфiкуючим тендиштом сухо-жилкiв ротаторно! манжети плеча ми застосовували розмивання кальцинапв шд ультразвуковою нав^а-цiею. Методика заснована на тому, що кальцинат яв-
ляе собою депо кристалiв коло!дно! речовини, яка не розчиняеться у водь За допомогою ультразвукового апарата виявляли кальцинат, шсля чого в нього вводили голку дiаметром 18 G. До голки шд'еднували шприц, наповнений фiзiологiчним розчином iз ло-кальним анестетиком. Пiд час цикшв послiдовного нагнiтання-аспiрацi! фiзiологiчного розчину здш-снювали вимивання кальцинату. Шсля завершення процедури в субакромiальний проспр над розми-тим кальцинатом однократно вводили 1 мл гормонального протизапального препарату тривало! дп (рис. 7).
Пiсля манiпуляцi! проводили консервативне лшу-вання, що включало дозовану лшувальну фiзкульту-ру, вправи, направлен на закачування м'язiв ротаторно! манжети плеча, фiзiотерапевтичнi процедури та застосування нестеро!дних протизапальних пре-паратiв.
Рисунок 7: А) виконання розмивання кальцинату пд ультразвуковим контролем (н'/дл/нг); Б) зображення кальцинату на ультразвуковому апарат'г, В) сол! г!дрокс!апатиту кальц!ю,
вимит! пд час шдл 'нгу у шприц
Результати та обговорення
Результати лiкування були оцшеш нами через 2 тижш, а також через 1 мюяць пiсля виконання первинно! маншуляцп. Оцшка результатiв включала контрольну рентгенографш плечового суглоба та/або ультразвукове обстеження, визначення сту-пеня больового синдрому за вiзуальною аналоговою шкалою (ВАШ), встановлення приросту функцп плечового суглоба за шкалою Constant [5], а також суб'ективну оцшку пацieнтами результатами лшу-вання.
При зверненнi пацieнти з групи 1 («хрошчна») мали больовий синдром на рiвнi 4,58 бала за ВАШ, функщя плечового суглоба становила в середньо-му 62,87 бала за шкалою Constant. Хворi з групи 2 («гостра») мали набагато бшьш виражений больовий синдром, у середньому 7,65 бала за ВАШ, та рiзко обмежену функцш плечового суглоба, що в середньому була на рiвнi 12,34 бала за шкалою Constant.
Через 2 тижш шсля проведення шдлшгу симпто-матичнi кальцинати (пацieнтiв турбував бшь та об-меження рухiв у плечовому суглобi) були виявлеш в 59 (38,82 %) хворих. У такому випадку маншулящя повторювалась (проте вже без введення гормонального протизапального препарату тривало! дп), i через 1 мiсяць знов здiйснювався рентгенологiчний та ультразвуковий контроль.
У бшьшост хворих (93 пацieнти, 61,18 %) наставало кшшчне та рентгенолопчне одужання вже через 2 тижш шсля шдлшгу. Рiвень больового синдрому не перевищував 2,39 бала за ВАШ, а функ-Шя плечового суглоба зросла в середньому до 87,26 бала за шкалою Constant (при вщновленш повного обсягу рухiв найбшьше страждали силовi характеристики верхньо! кiнцiвки). Характерною ознакою рентгенограм таких пацieнтiв була наявшсть не-
рiзко виражено! пш в проекцп розмитого кальци-нату, що являe собою iмбiбовану пдрокиапатитом капсулу кальцинату.
Серед хворих, яким проводили повторну процедуру розмивання кальцинату, покращення функцп плечового суглоба (через 1 мюяць шсля первинно! маншуляцп) до 76,34 бала за шкалою Constant та зменшення больового синдрому до 3,25 бала за ВАШ було вiдмiчено лише у 26 хворих (17,1 %).
У 33 хворих (21,72 %) шсля проведення 2 процедур розмивання кальцинапв, що не викликали бажано-го ефекту (незадовшьш результати консервативного лшування), було виконано видалення кальцинату та некротизованих частин сухожилка надостьового м'яза шд артроскошчним контролем iз подальшим ушиванням сформованого дефекту (рис. 8).
Ефективнiсть наведено! методики можна наочно продемонструвати на кшшчних прикладах. Хвора М., 56 рошв, звернулась до вщдшення з гострими болями в правому плечовому суглоб^ що виникли в не! без видимо! причини та значно обмежили рухи в правому плечовому суглобi (рис. 9). На рентге-нограмах правого плечового суглоба було виявлено кальцинати в товщi надостьового та шдостьового м'язiв (рис. 10). Функшя верхньо! кшшвки за шкалою Constant в дано! хворо! до лшування становила 16 балiв. Больовий синдром m^em^ оцiнювала на 8 балiв за ВАШ i була змушена постiйно приймати знеболюкш препарати.
Пiсля проведеного нами лшування та розмивання кальцинатiв пiд ультразвуковим контролем функ-цiя правого плечового суглоба та верхньо! кшшвки вщновилась повшстю (рис. 11). При оцшш функцп плечового суглоба через 2 тижш шсля шдлшгу m^enr^ набрала 92 бали за шкалою Constant, больовий синдром був на рГвш 1 бала за ВАШ.
| . •
Л
Рисунок 8. Етапи оперативного втручання з видалення депозитв гщрокс!апатиту кальц!ю з товщ! сухожилка надостьового м'яза п!д артроскошчним контролем: 1 — сухожилокнадостьового м'яза; 2 — кальцинат у резорбтивн!й фаз!; 3 — шов, накладений на повношаровий дефект сухожилка надостьового м'яза, що сформувався внаслщоквидалення кальцинату
Рисунок 9. Функц 'юнальний стан ураженого плечового суглоба у хвороIМ. при зверненн
до вiддiлення
Рисунок 11. Функцональний стан плечового суглоба пац'ентки М. через 2 тижн1
псля розмивання кальцинату
Рисунок 12. Рентгенограма хвороi М. через 2 тижн! п!сля розмивання кальцинатв
На рентгенограмах ураженого плечового суглоба вь зуаизуються лише окремi слщи вiд двох кальцинатiв сухожилшв ротаторно! манжети плеча (рис. 12). Результат лшування хвора оцшила як вiдмiнний.
Висновки
Кальцифiкуючий тендишт сухожилкiв ротаторно! манжети плечового суглоба добре шддаеться мало-iнвазивному лшуванню. Серед пролiкованих нами пацiентiв розмивання кальцинапв пiд ультразвуко-вим контролем у переважнш бiльшостi було ефек-тивне. У межах 1 мюяця пiсля первинно! манiпуляцi! в 93 хворих (61,18 %) були отримаш добрi та вiдмiннi
результати лшування, а у 26 пацieнтiв (17,1 %) — за-довiльнi. Оперативне втручання, щодо видалення кальцинатiв i3 подальшим ушиванням ротаторно! манжети плеча було проведене в 33 хворих (21,72 %), що мали незадовшьш результати шсля нiдлiнгу. Оперативне втручання показане переважно патентам i3 великими кальцифiкатами та у випадку ушко-дження сухожилкiв ротаторно! манжети плеча на великому протязь
Окрiм того, хочемо наголосити на необхщносл виконання процедури нiдлiнгу пiд ультразвуковим контролем, оскшьки ефективнiсть слiпого введен-ня голки в ротаторну манжету плеча видаеться нам сумшвною.
Конфлжт штереав. Автор заявляе про вщсутнють конфлiкту iнтересiв при пiдготовцi дано! статп.
Список л1тератури
1. Beizer J.P. Common disorders of the shoulder / J.P. Bel-zer, R.S. Durkin // Prim. Care. - 1996. - Vol. 2. -P. 291-308.
2. Burkhart S.S. Burkhart's View of the Shoulder. A Cowboy's guide advanced shoulder Arthroscopy / S.S. Burkhart, I.K.Y. Lo, P. C. Brady. - Philadelphia: Lipp. W&W, 2006. -325p.
3. Hsu H.C. Calcific tendinitis and rotator cuff tearing: A clinical and radiographic study / H.C. Hsu, J.J. Wu, Y.F. Jim // J. Shoulder Elbow Surg. - 1994. - Vol. 3. - P. 159-164.
4. Hurt G. Calcific tendinitis of the shoulder / G. Hurt, C.L.Jr. Baker// Orthop. Clin. North Am. - 2003. - Vol. 34. -P. 567-75.
5. Normalization of the Constant score / L.I. Katolik, A.A. Romeo, B.J. Cole [et al.] // J. Shoulder Elbow Surg. — 2005. - Vol. 14. - P. 279-285.
6. Pettrone F.A. Athletic injuries of the shoulder / F.A. Pettrone. - New York: McGrow-HillInc., 1995. - 452р.
7. Rockwood Ch.A. The Shoulder / Ch.A. Rockwood, F.A. Masten. — 4h ed. — Vol. 1, 2. — Philadelphia: Sounders Elsevier, 2009. - 1583 p.
Отримано 15.01.2017 ■
Страфун А.С.
ГУ «Институт травматологи и ортопедии НАМН Украины», клиника микрохирургии и реконструктивной хирургии верхней конечности, г. Киев, Украина
Лечение кальцифицирующего тендинита сухожилий ротаторной манжеты
плечевого сустава
Резюме. Кальцифицирующий тендинит — распространенное заболевание плеча, характеризующееся накоплением кристаллов гидроксиапатита кальция в толще сухожилий ротаторной манжеты плечевого сустава. В статье описан опыт лечения 152 пациентов с кальцифицирующим тендинитом сухожилий ротаторной манжеты плеча. Средний возраст больных составил 43,4 года, женщин было 68 %. В 79 % случаев отмечалось накопление гидроксиапатита кальция в толще сухожилия на-достной мышцы плеча. В результате примененной малоинва-
зивной методики размывания кальцинатов под ультразвуковым контролем у 61,18 % больных были получены хорошие и отличные результаты лечения, у 17,1 % — удовлетворительные. У больных с неудовлетворительными результатами после нид-линга кальцинатов (21,72 %) было выполнено артроскопиче-ское оперативное вмешательство по удалению кальцинатов с последующим ушиванием ротаторной манжеты плеча. Ключевые слова: кальцифицирующий тендинит; кристаллы гидроксиапатита; ротаторная манжета плеча
O.S. Strafun
State Institution «Institute of Traumatology and Orthopaedics of the NAMS of Ukraine», Clinic of Microsurgery and Reconstructive Surgery of the Upper Extremity, Kyiv, Ukraine
Treatment of calcific tendinitis of rotator cuff tendons
Abstract. Calcific tendinitis is a common shoulder disease, which is characterized by the accumulation of calcium hydroxyapatite crystals in rotator cuff tendons. The article describes the experience in the treatment of 152 patients with calcific tendinitis of rotator cuff tendons. The average age of patients was 43.4 years, women were 68 %. In 79 % of cases, it was noted the accumulation of calcium hydroxyapatite deep in the supraspinatus muscle tendon. A minimally invasive technique of needling, aspiration, and
lavage of calcific deposites under ultrasound guidance was applied for the treatment of these patients. In 61.18 % of individuals, we received good and excellent results, in 17.1 % — satisfactory. In patients with unsatisfactory results after needling of calcifications (21.72 %), an arthroscopic calcific deposites removal followed by rotator cuff repair was performed.
Keywords: calcific tendinitis; hydroxyapatite crystals; rotator cuff
