CC BY
70
Орипнальна стаття
УДК 616-072.7:616.711.1:616.832:616.833.24
Третьякова А.1., Чеботарьова Л.Л.
Вщдш функцюнальноТ дiагностики, 1нститут нейрохiрурпT iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
Поетапне використання нейрофiзiологiчних методiв в дiагностицi вертеброгенно! шийноТ мieло- та радикулопатм
Анотац1я
Мета. Розробити принципи та схеми оптимального поетапного використання нейрофiзiологiчних (НФ) методiв у дiагностицi шийних нейрокомпресшних синдромiв.
Матер1али i методи. Клш^о-НФ дослiдження проведенi у 163 пащен^в з приводу вертеброгенноТ шийноТ мiелопатiT (ВШМ) та 39 — шийноТ радикулопатiT з використанням таких методiв: клшко-неврологiчного обстеження, нейровiзуалiзацiйноT, стимуляцшноТ електронейромiографiT (ЕНМГ), голчастоТ електромiографiT (ЕМГ), реестрацiT шкiрно-м'язового рефлексу (ШМР), моторних викликаних потенцiалiв (МВП), соматосенсорних викликаних потенцiалiв (ССВП).
Результати. ВШМ дiагностована у 90 (55,2%) хворих, шийна мiелорадикулопатiя — у 73 (44,8%). У 73,01% пащен^в при ВШМ виявлене вщхилення вiд норми моторних викликаних потенцiалiв (МВП), у 52,5% — ССВП, у 85,7% — змши початковоТ латентностi i зменшення тривалостi або вiдсутнiсть перiоду мовчання (ПМ) пщ час реестрацiT ЕС (p<0,01). У 21,5% хворих за даними голчастоТ ЕМГ дiагностований синдром бiчного амiотрофiчного склерозу (БАС). У пащен^в при мiелорадикулопатiT, поеднанiй з ураженням спшальних та периферiйних структур, визначеш найбiльш iнформативнi показники для верифкаци комбiнованого дворiвневого ураження шийних коршщв, тунельного синдрому верхньоТ юнщвки.
Висновки. Запропонований комплекс НФ методiв дослiдження, що дозволяють виявити та оцшити тяжкiсть порушень сегментарного та провщникового апарату спинного мозку (СМ) на рiвнi шийноТ частини. Розроблено та впроваджено схему оптимального поетапного використання дiагностичних НФ критерив.
Ключовi слова: вертеброгенна шийна м'елопат'я; радикулопат'я; електроф'з'юлопчна д':агностика. Укр. нейрохiрург. журн. — 2015. — №2. — С.77-83.
Над1йшла до редакцп 07.02.15. Прийнята до публ1кацп 20.04.15.
Адреса для листування: Третьякова Альб1на 1гор1вна, Вддлення функциональныд1агностики, 1нститут нейрох1рурп/ ¡м. акад. А.П. Ромоданова, вул. Платона Майбороди, 32, Ки/в, УкраУна, 04050, e-mail: alia_t@mail.ru
Вступ. Гiподинамiя, професшш навантаження, спадкова схильшсть, травма, соцiально-побутовi та багато шших чинниюв спричиняють ранш деге-неративно-дистрофiчнi процеси у хребт^ зокрема, ураження мiжхребцевих дискiв, вертеброгенну радикуло- i мieлопатiю та Тх поеднання [1-5]. В сучасних дослщженнях з клiнiчноТ НФ, основаних на аналiзi використання в кл^чних умовах НФ тех-нологш, наголошуеться на необхiдностi розробки стандартизованого протокола нейродiагностичного обстеження пацiентiв з приводу ушкодження та захворювань хребта i спинного мозку (СМ) заметь використання вибiркових, хоча й точних та шфор-мативних методiв, як дозволяють отримати обме-женi вщомост щодо стану окремих функцiональних систем (модулiв) СМ. Кiлькiсть джерел л^ератури останнього дисятирiччя вiдображуе прогрес в удосконаленш нейродiагностичного обладнання та застосування численних клш^о-НФ методик, якi з високим ступенем надшност дозволяють визнача-ти глибину та зворотнiсть порушень в аферентних (рецепторы структури - СМ - соматосенсорна кора)
та еферентних трактах (моторна кора - СМ - м'язи) шляхах, а також аналiзувати ступшь дезинтеграци та рештеграцп сегментарних моторних центрiв на основi аналiзу електрофiзiологiчних показникiв рефлекторноТ активностi СМ [6].
Мета дослщження. Розробити принципи та схеми оптимального поетапного використання НФ методiв у дiагностицi шийних нейрокомпресiйних синдромiв.
Матерiали i методи. Клiнiко-iнструментальнi дослiдження проведет у 163 пащен^в з приводу ВШМ вком у середньому (51,92±11,83) року; чоловiкiв
— 92 (56,44%), жшок — 71 (43,56%). Залежно вщ методу лiкування хворi розподшеш на двi групи: у 21% хворих проведене хiрургiчне лiкування, у 79%
— застосоваш нехiрургiчнi методи: медикаментозш та фiзiотерапевтичнi. Обстеженi також 39 хворих з приводу радикулопатм на рiвнi шиТ, вiком вщ 26 до 74 рокiв, у середньому (47,28±10,8) року, чоловiкiв
— 18 (46,15%), жшок — 21 (53,84%).
Використовували таю методи досл^ження: клш^о-невролопчне обстеження; променевi методи
Стаття м1стить рисунки, як! в'щображаються в друкован1й версп у в1дт1нках арого, в електронн1й — у кольорi.
© Третьякова А.1., Чеботарьова Л.Л., 2015
дiагностики хребта та СМ (МРТ, стральна комп'ютерна томография — СКТ, рентгенография статична i функцю-нальна); НФ методи дiагностики: стимуляцiйна ЕНМГ з реeстрацieю F-хвил^ внутрiшньом'язова голчаста ЕМГ, реeстрацiя ШМР / дослiдження ЕС, ТМС з реестрашею кiркових та спiнальних моторних викликаних потен-цiалiв (вiдповiдно кМВП та сМВП), ССВП.
НФ дослщження проведенi на комп'ютерному комплексi «Нейро-МВП-4» («Нейрософт», РФ) з ви-користанням магштного стимулятора «Нейро-МС» («Нейрософт»).
Статистична обробка отриманих результат проведена з використанням пакета прикладних програм "Statistica 6" за стандартними методиками; для визна-чення вiрогiдностi рiзницi мiж групами — непарамет-ричнi методи: критерш х2 — для порiвняння якiсних показникiв, t-критерiй — кшьюсних параметрiв; для порiвняння двох незалежних груп — метод Манна - УТтш. Рiзницю вважали вiрогiдною при p<0,05.
Результати та |'х обговорення. Порушення у руховiй сферi при ВШМ, зокрема, пiдвищення тонусу та спастичшсть в нижнiх кiнцiвках виявлеш у 86,5% хворих, зменшення сили в нижшх кiнцiвках — у 44%, спастична хода — у 56%; розлади чутливост (зменшення больовоТ, тактильноТ та температурноТ чутливостi вщповщно рiвню ураження, порушення м'язово-суглобового вщчуття) — у 58%; рефлекторнi порушення (тдвищення сухожильних рефлексiв з нижшх кшщвок, зниження сухожильних рефлексiв з верхшх кiнцiвок — при ураженш сегментiв С5-С7; пiдвищення сухожильних рефлекав з верхнiх кiнцiвок при ураженш СМ вище сегмента С4 — у 64%, патоло-гiчнi знаки на стопах та кистях — у 60%); порушення функци оргашв таза — в 11%. Про виражешсть ший-ноТ мiелопатiТ свщчила наявнiсть таких симптомiв: парадоксальний «швертований» карпо-радiальний рефлекс, «мiелопатична верхня юнщвка», феномен Лермiтта (у 5%).
Кл^чш ознаки захворювання включали поеднан-ня шийних корiнцевих симптомiв з ураженням СМ. У бшьшосл спостережень виявляли ознаки ураження трамщного шляху (тдвищення тонусу м^в за цен-тральним типом, пперрефлекая, пaтологiчнi знаки). Провiдниковi й сегментaрнi розлади у хворих при ВШМ виявляли однаково часто (р<0,05) — вщповщно у 138 та 158 хворих в групах. Мiелопaтiя дiaгносто-вана у 90 (55,2%) пащен^в, мiелорaдикулопaтiя — у 73 (44,8%). При мiелорaдикулопaтiТ типовим було ураження нервових структур на кшькох рiвнях з поступовим залученням до патолопчного процесу кiлькох спинномозкових коршщв.
За даними МРТ та спондилографи виявленi ознаки поеднаного дегенеративного ураження шийного вiддiлу хребта: найчастше — поширений остеохондроз (у 83,33%); однаково часто — локальний стеноз хребтового каналу (у 58,82%), деформуючий артроз (у 58,82%), спондилоартроз (у 62,74%).
Рiвень aнaтомiчного стискання СМ, визначе-ний за даними нейровiзуaлiзуючих дослщжень, не обов'язково вщповщав функцiонaльним змiнaм та кл^чним ознакам. Досить часто невiдповiднiсть топЬ ки функцiонaльних порушень СМ рiвню його компресiТ за довгою вюсю е вiдобрaженням iшемiчного ураження СМ («вщдалене iшемiчне вогнище» [7]). Скриншговою
частиною обстеження пацieнтiв з ВШМ був комплекс метздв стандартно! стимуляцшноТ ЕНМГ з реeстрацieю F-хвилi та магштноТ стимуляцiТ (ТМС-ЕНМГ), що дозволяло оцшити стан шийних коршщв та м'язiв в зонi Тх сегментарноТ iннервацiТ, а також уточнити критерп для виключення тунельного синдрому верхньоТ кiнцiвки i полiнейропатiТ [8].
Осюльки оцiнка параметрiв стандартноТ ЕМНГ була недостатньо шформативною щодо виявлення мieлопатичних розладiв, для дiагностики ВШМ на ць-ому етапi використовували аналiз параметрiв МВП. У 19 (73,01%) пащен^в вiдзначенi достовiрнi вщхилення показникiв МВП: подовження латентностi кМВП — у 117 (71,78%); збшьшення часу центрального моторного проведення (ЧЦМП) — у 110 (67,48%), зниження ампл^уди — у 93 (57,06%); змши тривалосп кМВП — у 96 (58,90%); полiфазiя МВП при вщведенш з м^в верхшх юнщвок — у 86 (52,76%). Майже в уах хворих за наявносп змiн показникiв МВП кл^чно спос-терiгалися руховi прояви мiелопатiТ. При «виключно сенсорних» порушеннях з 24 (14,72%) хворих у 8 (33,3%) виявлеш змши МВП.
Наведен результати свщчили про появу клЫч-но значущих змiн основних показниюв ТМС, що дозволило об'ективно оцшити стан низхщних кор-ково-спинномозкових шляхiв, провiднiсть та рiвень пошкодження моторних шляхiв СМ. У деяких хворих даш дослiдження МВП потребували уточнення, а саме, оцшки функцюнального стану ще й аферентних (висхщних) шляхiв СМ.
У 42 (52,5%) хворих виявлеш вщхилення показ-ниюв ССВП на стимуляцiю серединних нервiв. Пара-метри основних показникiв: тковоТ латентностi N13, N20, мiжпiкового штервалу (МП1) N9-N13, N11-N13, N13-N20, N9^20 — були значно збiльшенi у порiв-няннi з такими у контролi (р<0,05). У 8 (19%) з цих хворих клЫчно сенсорний дефщит не виявлений. З 17 пашен^в з «виключно моторними» проявами мiе-лопатiТ у 12 (70,6%) вщзначеш змiни ССВП.
З показниюв ССВП найчастiше виявляли змiни МП1 N11-N13 — у 27 (33,8%), МП1 N9-N20 — у 31 (38,8%), МП1 N9-N13 — у 35 (43,75%), подовження латентносп компонен^в N13 та N20 — вщповщно у 37 (46,2%) та 80 (27,5%). Менш часто вiдзначали вщсутшсть N13 — у 15 (18,75%) та N20 компонента — у 6 (7,5%). У 6 (14,29%) пашен^в змши ССВП зареестроваш тшьки з одного боку.
Пщсумовуючи результати розширеного обстеження пацiентiв з приводу ВШМ слщ наголосити, що за «винятково рухових» клiнiчних проявiв мiелопатiТ змiни ССВП спостерiгали у 29 (70,5%) з них. У той же час, за «виключно сенсорних» проявiв ВШМ змши МВП виявлеш тшьки у 13 (33,3%) хворих. Тобто, при-ховаш сенсорш розлади у хворих за явного рухового дефщиту виявляли частше (у 70,5%), шж приховаш руховi розлади за суто сенсорних кл^чних проявiв ВШМ (у 33,3%). При субклЫчному моторному дефiцитi пiдвищення латентностi кМВП i ЧЦМП е важливим дiагностичним критерiем моторного дефiциту у хворих з ВШМ (р<0,05).
Характернi змiни НФ показникiв у пацiентiв при ВШМ вщображеш на схемi (рис. 1).
Для вериф^аци сегментарних порушень в уах хворих проведена голчаста ЕМГ. Зоною штересу були
Рис. 1. Схема змш НФ показниюв сегментарного та провщникового апарату СМ при ВШМ. Примтка. N — норма, ШПЗ — швидюсть поширення збудження, ДРП — денервацшно-решнервацшний процес; ПФ — потеншали фiбриляцiй; ПФц — потеншали фасцикуляцiй, ПГХ — потенцiали гострих хвиль, ПРО — потеншали рухових одиниць.
м'язи, в яких спостер^али слабють i патологiчну стом-лювашсть, атрофiю чи гiпотрофiю, наявнiсть м'язових посмикувань. Оцшювали локальнiсть/поширення цих порушень, Тх виникнення у дистальних чи прокси-мальних м'язах. За умови залучення мотонейрошв СМ у «ключових м'язах» (мiотом) реестрували денер-вацшш потенцiали: ПФ, ПФц, ПГХ; ПРО мали бтьшу тривалiсть, амплiтуду, реестрували «пгантсью» ПРО, бiльшу кiлькiсть полiфазних ПРО. Середня тривалiсть ПРО значно перевищувала верхню межу норми (понад 12%); пстограма розподiлу ПРО за тривал^тю змще-на праворуч; при утриманш довiльного м'язового зусилля реестрували «передньороговий» патерн рекрутування рухових одиниць. Подiбнi патологiчнi змiни за даними голчастоТ ЕМГ дозволили дiагносту-вати синдром бiчного амiотрофiчного склерозу (БАС) у 35 (21,47%) хворих при ВШМ.
Для виявлення рефлекторних розладiв на рiвнi шийного потовщення у 89 хворих дослщжували ЕС. Виявлеш достовiрнi (р<0,01) змiни початковоТ латенцп i зменшення тривалостi або вщсутшсть ПМ — у 76 (85,7%) хворих, пор^ виникнення був знижений у 83 (92,9%), ампл^уда тдвищена - у 67 (75%). Осктьки у 22 (25%) пацiентiв змши виявленi лише з одного боку, зроблений висновок щодо важливостi проведення дистальноТ стимуляцiТ на обох юнщвках.
За результатами дослiдження ЕС встановлеш клiнiчно значущi змiни окремих показниюв реф-
лекторноТ вiдповiдi: початковоТ латенци, зменшення тривалостi чи вщсутшсть ПМ, низький порiг виникнення та тдвищення амплiтуди вiдповiдi. Такi змши, поряд з комплексом шформативних показниюв ТМС (збiльшення ЧЦМП, латентностi кМВП, зниження амплiтуди та змiна форми кМВП), ССВП (подовження пiковоТ латентност N13 та N20, МП1 N9^13, N11-N13, N9-N20, часу центрального сенсорного проведення — N^-N20), голчасто¡' ЕМГ (наявшсть денервацiйноТ активностi у мiотомi вщ-повiдно сегментам СМ, змши рухових одиниць за нейрональним типом) можуть бути основними НФ критерiями не ттьки для топiчноТ дiагностики, а й визначення генезу ШМ.
Пiд час проведення комплексного НФ обстеження хворих з приводу вертеброгенноТ радикуло- та мiело-патп, розбiжностi з дiагнозом скерування, за нашими даними, становили 26,8%. У бтьшост випадюв за допомогою НФ дiагностики виявлено рiзнi синдроми ураження периферичноТ нервовоТ системи, як спос-терiгалися на тлi дегенеративно-дистрофiчних змiн шийного вiддiлу хребта. У таблиц/ наводимо найбшьш iнформативнi НФ показники i тести щодо дiагности-ки мiелорадикулопатiТ, комбiнованого дворiвневого ураження шийних коршшв (корiнця), тунельних син-дромiв верхньоТ кiнцiвки.
Верифiкацiю компресп шийних корiнцiв у 18 (46%) хворих забезпечило виявлення збтьшеноТ коршцевоТ
1нформативш НФ показники i тести дiагностики мieлорадикулопатiï та ураження перифершних нервових структур
Ураження нервово! системи Ознаки НФ метод Змша показникiв вiдносно норми
Шийна мiелорaдикулопaтiя Провiдниковi порушення МВП Т ЧЦМП | латентнкть кМВП | ампл1туда кМВП, зм1на форми
ССВП Т латентнкть (чи вщсутнкть) N13, N20 Т МП1 №-N13, N11-1413, №-N20 Т р1зниця параметр1в м1ж сторонами
ШМР Т початкова латентн1сть | тривал1сть (чи в1дсутн1сть) ПМ | пор1г виникнення Т ампл1туда
Сегментaрнi порушення ЕМГ Ознаки ДРП: наявшсть спонтанноТ активност1 у ключових м'язах | ампл1туда, тривал1сть, пол1фаз1я ПРО | рекрутування
Тунельний синдром (серединного, лктьового нервiв) Тунельний синдром ЕНМГ N чи | ампл1туди в мютом1 | локальне моторноТ ШПЗ | ампл1туди ПД сенсорного нерва | локальне сенсорноТ ШРЗ
ЕМГ Ознаки ДРП в м'язах, як1 1ннервуються в1дпов1дним нервом
Дворiвневе ураження шийних коршщв на тлi ДДЗХ Корiнцевi порушення сМВП Т латентнкть сМВП | ампл1туда сМВП, змша форми
ЕМГ Ознаки ДРП в м'язах, як1 шнервуються р1зними нервами, проте, одним коршцем та в1дпов1дними паравертебральними м'язами N чи | ампл1туди в м1отом1
Тунельний синдром ЕНМГ | локальне моторноТ ШРЗ | ампл1туди ПД сенсорного нерва | локальне сенсорноТ ШРЗ
Прим iTKa. ДДЗХ — дегенеративно-дистроф 'чн'! зм1ни шийного вддлу хребта; ПД — потенц1ал дп.
затримки тд час реестраци МВП i зменшення проксимально!' швидкост поширення збудження за даними F-хвил^ проте, кореляцiйний зв'язок з розмiрaми грижi мiжхребцевого диска не встановлений (р>0,05). Тобто, не вдалося довести зв'язок мiж збiльшенням коршцево' затримки на шийному рiвнi, скаргами i даними нейровiзуaлiзуючих методiв дослщження.
ЕМГ оцiнкa стану паравертебральних м^в до-помогла встановити дiлянку стискання вщповщного корiнця, оскiльки на стан паравертебральних м^в не впливае ураження передшх гiлок спинномозкових нервiв, сплетення або периферичних нервiв.
У 39 хворих при шийнш рaдикулопaтiï, на вщмшу вiд пaцiентiв з ВШМ, не виявлеш порушення ПМ за реестраци ШМР на стимуля^ю пальцевих плок серединного i л^тьового нервiв. Це може бути використа-не як цiнний диференцiйно-дiaгностичний критерш ураження структур СМ, тобто, для диференшювання шийно''' рaдикулопaтiï вiд ВШМ. Шийш полiсинaптичнi рефлекси змiнюються саме за умови порушення галь-мiвних впливiв на супрaспiнaльному рiвнi [9].
Розробляючи схему комплексного НФ обстеження пащен^в, у яких припускають наявшсть шийно' ра-дикулопaтiï, ми обГрунтували спосiб вiдокремлення з загально' кшькосл хворих, направлених з дiaгнозом направлення «ВШМ» або «шийна радикулопа™», пащен^в з супутнiми захворюваннями: карпальним тунельним синдромом (невропа^я серединного не-
рва) — 25 (15%), куб^альним тунельним синдромом (невропа^я лiктьового нерва) — 15 (9%), полшевро-патiя— 5 (3%).
Не можна видшити одну НФ методику, яка б дозволяла однозначно дiагностувати ураження коршщв шийного рiвня. Тiльки комплексний тдхщ до оцш-ки клiнiчних ознак, даних нейровiзуалiзацiйного та НФ обстеження дозволяе дiагностувати шийну радикулопатiю, встановити характер i ступiнь пато-лопчних змiн корiнцевих та структур СМ внаслщок вертеброгенноТ компресiТ.
При оцшц НФ показникiв проведення по кор-ково-спинномозковому шляху, висхiдних чутливих (задньостовбурових) шляхах, пол^инаптичних реф-лекторних дугах на рiвнi шийного потовщення СМ вщзначене певне спiввiдношення функцiонального стану цих структур, яка може бути вщображенням окремих патофiзiологiчних варiантiв формування компресшних синдромiв на рiвнi шийного вщдшу. Проводячи «картування» структур СМ на рiвнi мак-симальноТ спондилогенноТ компресiТ, ми встановили об'ективнi критери для об^рунтування вибору тактики лкування та контролю його ефективностi.
Показання до хiрургiчного втручання з приводу вертеброгенноТ компреси включають: аналiз скарг, прогресування невролопчних симптомiв, данi вiзу-алiзацiйних дослiджень (напрямок вектора компреси, нестабшьносп та деформацiТ хребта [10]), неефектив-
шсть консервативно!' терапи. Критичним е зменшення дiаметра СМ на рiвнi компресiТ приблизно на 30%, поперечна площина менше 60 мм2 [11]. Рiзнi клiнiчнi прояви ВШМ зумовленi рiзною локалiзацiею вогни-ща iшемiзацiТ речовинi СМ, що вщповщае басейну кровопостачання компремованоТ спинномозковоТ чи сегментарноТ артерiТ.
За наявност вертеброгенноТ компресiТ СМ, як правило, здшснюють мiкродискектомiю, декомпресiю СМ та стабшзашю патологiчного сегмента [12-14].
За передньоТ компресiТ СМ, яка е наслщком про-гресування iшемiчного процесу в басейнi передньоТ спинномозковоТ артерiТ, виявляють найбiльш вира-жен змiни ТМС: збiльшення ЧЦМП та латентност кМВП, зниження амплiтуди МВП, Тх полiфазiю. При виявленi таких змш хворим за вiдсутностi протяж-ноТ (бiльше 2-х сегментiв) компреси в поеднаннi з ефективним лордозом, осиф^ащею задньоТ поз-довжньоТ зв'язки, а також, за конгештального стенозу виконують передню декомпресiю (дискектом^ або корпоректомiю) з фiксацiею або протезуванням мiжхребцевого диска.
При збтьшенш латентностi компонентiв ССВП: N13, N20, МП1 N11-N13, N9-N13, N13-N20 i часу центрального сенсорного проведення (N9^20), проте, за нормальних показниюв ТМС е пiдстави для встанов-лення дiагнозу переважно дорзальноТ компреси СМ. У таких пацiентiв за вщсутносп ознак нестабiльностi ураженого рiвня виконують операцiю ламiнектомiТ та ламшопластику.
Комплексна оцiнка результатiв НФ дослщжень збiльшуе вiрогiднiсть виявлення патологiчних змш у сегментарному та провщниковому апарат СМ, дозволяе встановити ступiнь Тх ураження, виконати
хiрургiчне втручання за принципами мЫмальноТ ш-вазивностi.
Ефектившсть хiрургiчного лiкування ВШМ оцшю-ють за функцюнальним станом найбiльш уражених провщникових структур — вентролатеральних та/чи дорзальних стовтв СМ, а саме: за показниками ССВП, ЕС та/чи МВП. Незалежним прогностично значущим предиктором ступеня вщновлення функцш СМ вияви-лися параметри ССВП з верхшх кiнцiвок (вiдношення шансiв ОЯ=9,3, 95% Д1 1,8-47,2, р<0,01). Пiд час пла-нування хiрургiчного лiкування ВШМ прогностично несприятливими щодо вiдновлення невролопчних функцiй пiсля операцiТ е змши таких параметрiв: ССВП (подовження МП1 N9-N13, р<0,05, N9-N20, р=0,015), змiни N20) та ТМС (вiдсутнiсть кМВП, збтьшення ЧЦМП, р<0,05).
Нами розроблений алгоритм клшко-НФ оцiнки та лкування при припущеннi про наявнiсть ВШМ, в якому вщображеш етапи дiагностичного процесу i вибiр тактики лкування (рис. 2).
Значнi змiни показниюв ТМС, ССВП, ЕНМГ до операци розцiнювали як один з аргумен^в щодо доцiльностi застосування хiрургiчного л^ування. В подальшому, пiсля усунення компреси, ц показники мали тенденцiю до нормалiзацiТ. У пацiентiв, яким хiрургiчне лiкування не проводили, також спостерЬ гали позитивнi змiни заданими НФ дослщжень, проте, клiнiчнi змiни були менш виражеш (р<0,05). Цi хворi перебували пiд спостереженням, у них застосовували медикаментозш та фiзiотерапевтичнi методи лкуван-ня, здiйснювали НФ контроль у динамщк
Таким чином, ураження окремих структур СМ та клiнiчний перебiг ВШМ варiабельнi, що ускладнюе прогнозування переб^у захворювання. За прогно-
Рис. 2. Алгоритм кл^чноТ оцiнки та лкування при припущеннi про наявнiсть ВШМ.
зом, у хворого за помiрно виражених симптомiв до операци покращення невролопчного стану вщбу-ваеться з бшьшою вiрогiднiстю, нiж без такого лЬ кування. В окремих хворих консервативна тератя може стабЫзувати або на деякий час полтшити 'х стан. Прогресування клiнiчних та НФ ознак мiелопaтiï слiд вважати показанням до виконання хiрургiчного втручання. Диференцшоване застосування хiрургiч-них декомпресивних операцш з огляду на результати НФ дослщжень дозволяе досягти кращих результaтiв неврологiчного вiдновлення пaцiентiв та дотримання принцитв мiнiмaльноï iнвaзивностi.
Висновки. Запропоновано схему оптимального поетапного використання у дiaгностицi шийно' мiело-патп комплексу НФ методiв: голково'' та стимуляцшно''' ЕМГ, ТМС, ССВП, дослщження ШМР. Клiнiчнa штерпре-тaцiя результа^в комплексно' НФ дiaгностики дозволяе визначити порушення функци сегментарного та провщникового апарату СМ на рiвнi шийного вiддiлу, топiку, характер i тяжюсть ураження, сформулювати заключний дiaгноз. Запропонована схема використання НФ методiв у диференцiйнiй дiaгностицi ВШМ вщ шийно' рaдикулопaтiï: перевагу вщдають методу голчасто' ЕМГ для об'ективiзaцiï денервaцiйних змiн вiдповiдно клiнiчно ураженому коршцю (корiнцям); дослiдженню паравертебральних м^в — для тд-твердження ураження задньо' гiлки; метод реестрaцiï ШМР допомагае визначити порушення рефлекторно' дiяльностi сегментарних структур шийного потовщен-ня СМ, верифкувати мiелопaтiю.
Список л^ератури
1. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология(Вертебро-неврология): руководство для врачей / Я.Ю. Попелянский.
— М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 4-е изд. — 672 с.
2. Хабиров Ф.А. Руководство по клинической неврологии позвоночника / Ф.А. Хабиров. — Казань: Медицина, 2006.
— 520 с.
3. Яхно Н.Н. Неврологические осложнения остеохондроза / Н.Н. Яхно, А.И. Исайкин // Качество жизни. Медицина. Болезни нервной системы. — 2004. — №4(7).
— С.63-69.
4. Evidence of an inherited predisposition for cervical spondylotic
myelopathy / A.A. Patel, W.R. Spiker, M. Daubs, D.S. Brodke, L.A. Cannon-Albright // Spine. - 2012. - V.37, N1.
- P.26-29.
5. Jurek S, RAO R. Cervical Spondylosis: Pathophysiology, Natural History, and Clinical Syndromes of Neck Pain, Radiculopathy, and Myelopathy. In: Herkowitz H, Garfin S, Eismont F, Bell G, Balderston R, ed. Rothman-Simeone The Spine. 6th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2011.
6. Шейн А.П. Стандартизация протокола нейродиагностичес-кого тестирования больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника и спинного мозга / А.П. Шейн, Г. А. Криворучко // Материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием «Клиническая нейрофизиология» (Санкт-Петербург, 19 нояб. 2013 г.). - СПб., 2013. - С.25-28.
7. Спинальная ангионеврология: руководство для врачей /
A.А. Скоромец, А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец, Т.П. Тиссен.
- СПб.; М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 608 с.
8. Третьякова А.1. Дiагностична шформативнкть нейрофiзiо-лопчного комплексу «транскрашальна магштна стиму-лящя - електронейромiографiя» при спондилогеннш шийнш мieлопатм / А.1. Третьякова, Л.Л. Чеботарьова // Укр. нейрохiрург. журн. - 2011. - №4. - С.48-53.
9. Stetkarova I. Cutaneous silent periods in the assessment of mild cervical spondylotic myelopathy / I. Stetkarova, M. Kofler // Spine. - 2009. - V.34, N1. - P.34-42.
10. Гуща А.О. Патогенетическое обоснование принципов лечения и реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями шейного отдела позвоночника / А.О. Гуща, И.Н. Шевелев // Актуальные вопросы медицинской нейрореабилитации: тезисы докл. III науч.-практ. конф., посвящ. 30-летию ГБ №10. - М., 1996. - С.95-96.
11. Гринберг М.С. Нейрохирургия / М.С. Гринберг; пер. с англ. М.С. Гельфенбейн. - М.: МЕДпресс-информ, 2010.
- 1007 с.
12. Surgical decompression for cervical spondylotic myelopathy: correlation between operative outcomes and MRI of the spinal cord / C.A. Papadopoulos, P. Katonis, P.J. Papagelopoulos, S. Karampekios, A.G. Hadjipavlou // Orthopedics. - 2004.
- V.27, N10. - P.1087-1091.
13. Слынько Е.И. Микродискэктомия с сохранением желтой святки. Результаты применения методики / Е.И. Слынько,
B.В. Вербов // Укр. нейрохiрург. журн. - 2003. - №1.
- С.54-61.
14. Клиника, диагностика и показания к оперативному лечению при миелорадикулопатии, вызванной дегенеративными компрессионными процессами шейного отдела позвоночника / Е.Х. Бабаев, Е.И. Слынько, А.И. Троян, А.М. Золотоверх // Укр. наук.-мед. молодiж. журн. - 2008.
- №1-2. - С.77-82.
Третьякова А.И., Чеботарева Л.Л.
Отделение функциональной диагностики, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Поэтапное использование нейрофизиологических методов в диагностике вертеброгенной шейной миело- и радикулопатии
Аннотация
Цель. Разработать принципы и схемы оптимального поэтапного использования нейрофизиологических (НФ) методов в диагностике шейных нейрокомпрессионных синдромов.
Материал и методы. Клинико-НФ исследования проведены у 163 пациентов по поводу вертеброгенной шейной миелопатии (ВШМ) и у 39 — шейной радикулопатии с использованием таких методов: клинико-неврологического обследования; нейровизуализационной, стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ), игольчатой электромиографии (ЭМГ), регистрации кожно-мышечного рефлекса (КМР), моторных вызванных потенциалов (МВП), соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП).
Результаты. ВШМ диагностирована у 90 (55,2%) больных, шейная миелорадикулопатия — у 73 (44,8%). У 73,01% пациентов при ВШМ выявлено отклонение от нормы МВП, у 52,5% — ССВП, у 85,7% — изменения начальной латентности и уменьшение продолжительности или отсутствие периода молчания при регистрации ЭС (p <0,01). У 21,5% больных по данным игольчатой ЭМГ диагностирован синдром бокового амиотрофического склероза (БАС). У пациентов при миелорадикулопатии в сочетании с поражением спинальных и периферических структур установлены наиболее информативные показатели для верификации комбинированного двухуровневого поражения шейных корешков, туннельного синдрома верхней конечности.
Выводы. Предложен комплекс НФ методов, которые позволяют выявить и оценить тяжесть нарушений сегментарного и проводникового аппарата спинного мозга на уровне шейной части. Разработана и внедрена схема оптимального поэтапного использования диагностических НФ критериев.
Ключевые слова: вертеброгенная шейная миелопатия; радикулопатия; электрофизиологическая диагностика.
Укр. нейрохирург. журн. — 2015. — №2. — С.77-83.
Поступила в редакцию 07.02.15. Принята к публикации 20.04.15.
Адрес для переписки: Третьякова Альбина Игоревна, Отделение функциональной диагностики, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, ул. Платона Майбороды, 32, Киев, Украина, 04050, e-mail: alia_t@mail.ru
Tretiakova A.I., Chebotariova L.L.
Functional Diagnostics Department, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, NAMS of Ukraine, Kiev, Ukraine
The staged use of neurophysiological methods in diagnostics of spondilotic cervical myelo- and radiculopathy
Abstract
Purpose. To elaborate principles and schemes for optimal staged use of neurophysiological (NPh) methods in diagnostics of cervical neurocompressive syndromes.
Materials and methods. Clinical NPh examinations were conducted ib 163 patients with spondilotic cervical myelopathy (SCM) and in 39 — with cervical radiculopathy using following methods: clinical neurological examination, neurovisualizing methods, stimulatig electroneuromyography (ENMG), needle electromyography (EMG), skin-muscle reflex recording (SMR), motor evoked potentials (MEPs), somatosensory evoked potentials (SSEPs) recording.
Results. SCM was diagnosed in 90 (55.2%) patients, cervical myeloradiculopathy — in 73 (44.8%). MEPs deviated in 73.01% patients with SCM, SSEPs — in 52.5%, initial latency and silent period (SP) reduction or absence while ES recording (p<0,01) — in 85.7%. In 21.5% patients with SCM according needle EMG data amyotrophic lateral sclerosis (ALS) was diagnosed. At mieloradikulopathy combined with defeat of spinal and peripheral structures most informative indicators for verification of cervical roots combined two-level lesion of cervical root, tunnel syndrome of the upper limb were determined.
Conclusion. A complex of NPh methods which allow to determine and evaluate disfunction of segmental and conduction apparatus of cervial spine. We developed and implemented a phased scheme of NPh diagnostic criteria optimal use.
Key words: spondilotic cervical myelopathy; radiculopathy; electrophysiological diagnostics. Ukr Neurosurg J. 2015;2:77-83.
Received, February 07, 2015. Accepted, April 20, 2015.
Address for correspondence: Albina I. Tretiakova, Functional Diagnostics Department, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, 32 Platona Mayborody St, Kiev, Ukraine, 04050, e-mail: alia_t@mail.ru
