CC BY
9
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г.Медицина, фармация и дентална медицина т. XVIII. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 5 - 6 ноември 2015. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. XVIII, ISSN 1311-9427 Medicine and Dental medicine Session, 5-6 November 2015.
ПОДОБРЕНИ РЕЗУЛТАТИ СЛЕД ВЪВЕЖДАНЕ НА ERAS ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА ДИСТАЛЕН РЕКТАЛЕН РАК Бойко Атанасов1, Борис Сакакушев2, Николай Белев1, Антон Тодоров2 1. МБАЛ „Еврохоспитал" Пловдив- ХО 2. УМБАЛ „ Св. Георги" Пловдив- Обща Хирургия
BETTER RESULTS AFTER ERAS IMPLEMENTATION IN THE
TREATMENT OF DISTAL RECTAL CANCER
Boyko Atanasov1, Boris Sakakushev2, Nikolay Belev1, Anton Todorov2
1. MHAT "Eurohospital" Plovdiv- Surgical Unit
2. UMHAT "St. George" Plovdiv- First Surgery
Abstract: ERAS (Enhanced recovery after surgery) is a multimodal approach aiming at early recovery after abdominal surgery. Despite the promising results of this method in colon surgery there is lack of evidence for the usefulness of ERAS when operating on the rectum. The aim of the current study is to investigate and compare recovery of the patients after low rectal carcinoma operations before and after the introduction of the ERAS protocol.
Key words: rectal cancer, ERAS, laparoscopic surgery
Въведение:
Колоректалният карцином е една от най-често срещаните форми на злокачествени новообразувания. Заема трето място след белодробния карцином и рака на гърдата. Наблюдава се увеличаване на неговата честота с нарастване на възрастта на населението. Лечението на това заболяване е мултидисциплинарно. При всички пациенти с дистални ректални карциноми във II-ри и III-ти стадий преди извършването на оперативни интервенции се провежда неоадювантна терапия. През годините освен стремеж към подобряване на онкологичните резултати се цели и постигането на по-бързо възстановяване след тези оперативни намеси. Важен етап от съвременното лечение на тези заболявания е въвеждането на ERAS протокол. Това е програма съставена от базирани на доказателства протоколи, проектирани за стандартизиране и оптимизиране на периоперативните медицински грижи. Тя цели намаляване на хирургичната травма, периоперативния физиологичен стрес и органна дисфункция при различините оперативни интервенции. [4].В неговата основа лежи промяна на модела на периоперативните грижи. Това става по два основни начина. Първо- преразглеждат се традиционните практики в лечението на тези болни, като се заменят с основани на доказателствата нови най-добри подходи и методи. Второ- всеобхватност на модела, отчитащ всички етапи, през които преминава пациента по време на своето лечение .[7]
Хирургията на колоректалния карцином е свързана с различни по обем резекции на червата,съчетани с извършването на анастомози или стоми. Обикновено при тях се наблюдава продължителен болничен престой - средно 12-14 дни. [6] Още през 90-те го-
дини са отчетени факторите влияещи върху забавеното следоперативно възстановяване при големи оперативни интервенции. Разгледани са и причините задържащи пациентите за по-дълъг период от време в болничните заведения: необходимостта от интравенозна аналгезия, продължително вливане на интравенозни разтвори поради невъзстановена чревна функция и забавеното раздвижване на пациентите.
Започнати са анализи върху адекватното обезболяване на пациентите, чревната дисфункция и обездвижването на пациентите [5] През този период от време се наблюдават революционни промени в две направления: в областта на анестезиологията и хирургията. Развиват се техниките на регионална анестезия и въвеждането на нови лекарства за седация и контрол на болката. За хирургичната област това е използването на мини-инвазивни (лапароскопски) техники. Комбинацията от тези нововъведения довежда до подобрение в следоперативното възстановяване и скорошно връщане на пациентите към нормална форма на живот. Лапароскопските методи са съпроводени с намалена оперативната травма, наблюдава се по-ранно възстановяване на чревната функция. [2]
В тази връзка Kehlet и сътр предлагат програма съставена от различни мерки, целяща подобряване на резултатите от възстановяване на пациентите след големи по обем хирургични интервенции[3]. В своите наблюдения те отбелязват не само,че не се наблядават повече усложнения при този подход, а се отчита и по-ранна дехоспитализация на болните.
Материали и методи: Включващи критерии за това проучване са пациенти с ниски ректални карциноми след неоадювантна терапия. Изключващи критерии са пациенти с висок анестезиологичен риск- ASA IV и тези с усложнени форми на болестта- илеус и перитуморни абсцеси. За периода 2013-2015 г. в ХО на МБАЛ Еврохоспитал-Пловдив и Обща хирургия към УМБАЛ „Св. Георги"- Пловдив, са оперирани 52 пациенти с ниски ректални карциноми след проведена Неоадювантна терапия. Мъже- 29, жени- 23. Конвенционални оперативни интервенции са извършени при 21 пациенти, лапароскопски процедури са предприети при- 31. Миниинвазивните оперативни интервенции са разделени в три групи- лапароскопски ниски и ултраниски предни резекции- 20; абдомино-перинеални резекции на ректум с тотална мезоректална ексцизия- 9; трансанална ендоскопска микрохирургия- 2 ( фиг.1). ERAS протокол е въведен от 2014 г. и е приложен при 34 пациенти. Мъже- 20, жени- 14. Конвенционални оперативни интервенции- 12, миниинвазивни- 22. фигура 1 Видеоасист
ирани ампутации
На РеКТуМа И...........- лапа------------ ПрОЦеДурИ
[ 5][1][8]
Ултра- и ниски предни резекции
29%
ТЕМ
6,5%
64,5%
Основни компоненти на използвания от нас протокол за бързо възстановяване са:
► заложен протокол за обезболяване
► протокол за ранна рехабилитация
► протокол за ранно захранване
► протокол за поведение относно ПУК,НГС и дренажи
► протокол за антитромботична профилактика
Резултати: При пациентите с използвана ERAS програма постигнахме следните резултати:
- Намален болничен престой 9 дни / 6,1 дни (за пациентите с конвенционални операции и за тези с миниинвазивни процедури) спрямо 11,3 дни и 7,3 при болните без ERAS ( фиг.1)
- Възстановяване на чревната функция- 3,1 дни/ 1,8 дни ( конвенционални/ миниинвазивни) спрямо 3,9/2,6 дни при пациенти без ERAS програма.
- Раздвижване на болните- 2,0/1,0 дни спрямо 2,6/1,5
- Контрол на болката по десетобалната система като 10 - без болка. Конвенционални 7, миниинвазивни 9 ;спрямо конвенционални без ERAS 3; миниинвазивни- 5
- Следоперативни паретични илеуси- не сме наблюдавали при миниинвазивни операции в условията на ERAS протокол и 1 при конвенционални; съответно 3-при конвенционални и 2 при миниинвазивни процедури
фигура 2
Обсъждане: Лечението на дисталния ректален рак остава предизвикателство за осички хирурзш Един от основните моменти в стремежа за по-добри резултати е въведения от Keh let -ERAS про токол. От 2013 год. сме въвели и адаптирали протокол за бързо възстановяване, по който сме лекували 52 болни с дистален ректален рак след неоадювантна терапия. Резултатите, които получихме при лечението на нашите болни са наоълно оъпоставими с тези цитирани ото водещите специалист в областта. Отчетохме намален болничен пресоой за лапароскопски и конвенционално опериранит е групи. Поциентите с т ази про грама бяха деооспитализирани на 9 де н / 6,1 ден (лапароскопски/отворени операции), спрямо 11,3 и 7,3 за пациентите без ERAS. Пациентите с ERAS възстановиха по-бързо чревна функция (.,8/3,1 ден). За другата група, чревнатр функция се възстанови на 2,6 ден за лапароскопските и 3,9 за конвенционаони-те. Отчетохме и по-ниска следоперативна болка и значително намалели следоперативни усложнения за ERAS-групата.
Изводи: ERAS програмтта е важна част от лечението на пационтите с нисък ректален карцином. Използването и оптимизира периоперативните медицински 154
процедури с оглед намаляване на хирургичните травми, бързо възстановяване на нормалните функции на организма, по-бърза дехоспитализация.Нейното въвеждане дава по-добри ранни резултати и по-добри икономически показатели. Приложението и не води до по-големи рискове по отношение морбидитет и морталитет на пациентите.
Литература
[1] Basse L, Hjort JD, Billesbolle P, Werner M, Kehlet H. A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection. Ann.Surg. 2000;232:51-57
[2] Jiménez R. S., Alberto Blanco Álvarez, Jacobo Trebol López,
Antonio Sánchez Jiménez, Fernando Gutiérrez Conde and José Antonio Carmona Sáez-ERAS (Enhanced Recovery after Surgery) in Colorectal Surgery
http://dx.doi.org/10.5772/57136
[3] Kehlet H, Wilmore DW: Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg 2002, 183:630-641
[4] Kehlet H, Wilmore DW. Fast-track surgery. Br. J.Surg. 2005;92:3-4.
[5] Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation.Br.J.Anaesth. 1997;78:606-617
[6] Schoetz DJ Jr, Bockler M, Rosenblatt MS, Malhotra S, Roberts PL, Murray JJ, Coller JA, Rusin LC: "Ideal" length of stay after colectomy: whose ideal? Dis Colon Rectum 1997, 40:806-810.
[7] Varandhan, KK et al. The enhanced recover after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized trials. Clin. Nutr 2010.
[8] Wind J, Polle SW, Fung Kon Jin PH et al. Systematic review of enhanced recovery
programmes in colonic surgery. Br.J.Surg. 2006;93:800-809
