CC BY
11
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив. Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т. XXII. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol.XXII. ISSN 13119427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2018.
ОСОБЕНОСТИ НА АНЕСТЕЗИЯТА ПРИ ПАЦИЕНТИ С ЦИТОРЕДУКТИВНА ХИРУРГИЯ И ПОСЛЕДВАЩА ХИПЕРТЕРМИЧНА ИНТРАПЕРИТОНЕАЛНА ХИМИОТЕРАПИЯ. СЪВМЕСТИМОСТ С ERAS ПРОТОКОЛА
Георги Джаров;Тодор Тодоров; Константин Божиков УМБАЛ ЕВРОХОСПИТАЛ-ОАИЛ;ХИРУРГИЧЕСКО ОТДЕЛЕНИЕ
ANESTHESIA IFOR PATIENTSWITH СRS&HIPEC PROCEDURE. ERAS PROTOCOL AND CRS&HIPEC
George Dzharov; Todor Todorov; Konstantin Bozhikov UMHAT EVROHOSPITAL-AICU AND SU
Abstract CRS&HIPEC is gaining popularity recent years. It gives chance to prolong live for more than 5 years. As for surgery there are strong agreement between most of the centers but as for anesthesia there are certain deviations. We are aiming to build protocol that is adopted to local conditions and ERAS programs. Seventy one patients were involved in this retrospective study and they received either TEA or ITM for analgesia and were treated with GDFT maneuver or according to the standard protocol. Both method of analgesia showed good complains with this type of surgery and full filed requirements of ERAS protocol. Key words: CRS&HIPEC; ERAS; TEA; ITM; GDFT
Въведение-Много анализи посочват повишена 5 годишна преживяемост и подобряване качеството на живот след провеждане на процедурата CRS&HIPEC/циторедуктивна хирургия и хипертермична интраперитонеална химиотерапия/. През последните няколко години се натрупа достатъчно опит и бяха разработени протоколи за тяхното провеждане като за анестезията подобни протоколи все още не са достигнали консенсусна фаза, но в световната литература в последните години се публикуват обобщенията на опита на редица центрове./1/ Инфламаторния отговор след тази процедура е значим, като особено силно е изразен при пациенти развили някакви следоперативни компликации/24-28,30Юпростено бихме могли да кажем, че по време на циторедукционната фаза имаме тенденция към хиповолемия, намалена диуреза, ниско ЦВН и МАР, нисък МСО, тенденция към хемодилуционна хипокоагулация. При хипертермичната фаза имаме тенденция към хипердинамичен циркулаторен статус. Според Barratti et aU./29/- за следоперативния период
най общо можем да кажем че водещата характеристика е силно изявения инфламаторен отговор/SIRS без сепсис/. Bell et all./28/ насочват вниманието към предхождащата химиотерапия с типичните си последици.
Цел-Създаване на алгоритъм на поведение в предоперативния,оперативния и ранния следоперативен период при пациенти подложени на CRS&HIPPEC, адаптиран както към локалните протоколи на ERAS/Enhanced Recovery After Surgery/ програмата така и към консенсусни решения на водещи центрове.
Задачи-1Формулиране на предоперативен минимум от параклинични изследвания и манипулации 2.Сравняване ефективността на два вида следоперативна и интраоперативна аналгезия и отношението им към ERAS протокола. З.Въвеждане на метода GDT в ежедневната анестезиологична практика
Материали и методи -Материали - Между 03.2015 и 01.09.2017 сме извършили 41 комбирани процедури CRS&HIPEC и 30 палиативни HIPEC. При 40 от пациентите с комбинирани процедури и при 3 от пациентите с палиативна процедура/поради факта че не се плануваше да е палиативна/ беше наложен торакален епидурален катетър преоперативно или непосредствено след увода в анестезия.При един пациент не бе успяно да се инсталира катетър по технически причини. При 27 от пациентите с палиативен HIPEC бе въведоно интратекално 8 мкг/кг Морфинов хидрохлорид непосредствено преди увода в анестезия. При 34 от пациентите/поравно от ТЕА и ИТМ групите/ към стандартния мониторинг се мониторираха и : CI,SVV,SVI,DO2,SVRI. Тази група бе наречена „GDFT" група. При 37 пациента/24 от групата с разгърната процедура и 13 от групата с палиативна процедура/ интраоперативния хемодинамичен мониторинг бе стандартен.Тази група бе наречена „не GDFT група".- Методи- 1. Клинични- Визита при пациента-разясняване особеностите през циторедуктивната и хипертермичната фаза. Обсъждат се всички аспекти и възможности. 2. Апаратни - Изясняване хемодинамичния статус на пациента - ЕКГ и Кардиоехография,медикация. 3 .Параклинични-Лабораторен мониторинг-ПКК,Бъбречна функция-урея,креатинин,пикочна киселина,креатининов клирънс/Cockcroft-Gault формула/,урина-концентрация. Коагулационен статус-РТТ,INR,APTT,SGOT,SGPT,Billirubin Кръвна глюкоза, а при отклонения-КЗП
Непосредствена подготовка-Канюлиране на 2 големи периферни вени Аплициране на Зофран предоперативно и по време на по-продължителните процедури,Канюлиране на централна вена,Канюлиране на артериа-инвазивно мерене на САН, КГА, CI, DO2 , Инсталиране на торакален епидурален катетър или въвеждане на интратекален Морфин,ПУК,НГС,Езофагеален термометър,Създаване на условия за индиректна интраоперативна сърдечна дефибрилация ,Стартиране на ИБВ с показатели/V t,Ve,Fr/които осигуряват нормални КГА и PetCO2,Взимат се лабораторни проби- КГА, Глюкоза, Йонограма, Стартиране на балансирана анестезия-аналгезия през перидуралния катетър и при нужда допълване с опиат,интермитентна релаксация,хипноза с пропофол или севоран, Подготовка на темпериращата система-целта е преди стартиране на HIPEC температурата на пациента да е около 34.5-35.5 С градуса, Подготовка на няколко перфузионни линии /Норадреналин-стартиране на перфузията с малки дози,Хирокаин-след болус инфузия с 0.15%/5-9 мл/час,Готовност за инсулин,ако цитостатика ще бъде подаван с Глюкоза/ По време на циторедуктивната фаза освен непрекъснат мониторинг на основни жизнени функции се мониторират и ПКК,коагулация,глюкоза,йонограма и КГА. Когато стартира хипертермичната фаза на всеки 15-20 минути се засича нивото на кръвната захар, КГА и йонограма и отклоненията се коригират. От значение е поддържане на адекватна диуреза, особено в хипертермичната фаза-върху глумерулната филтрация се въздейства негативно чрез хипертермията-42 С гр.-и чрез употреба на потенциално нефротоксичен химиотерапевтик в доза надвишаваща терапевтичната за системна химиотерапия.
Резултати-Таблица 1
ТЕА група-43 ИТМ група-27
Хемодинамика САН-81.44/40-123/ САН-88. 36/71-120/
Времетраене 379 минути/180-690мин/ 156 минути/120-240/
Употреба на катехоламин 19/60%/ 1 пациент/3.7%/
интраоперативно
Употреба в следоперативен 6 пациента/19.35%/ Без
период
Инфузионна скорост 8.78 мл/кг/час / 7.38-12.50/ 10.57мл/кг/час - 7.3812.50
Диуреза 2.02 мл/кг/ч 2.4 мл/кг/ч
ВЕ От-4 до 0.8 От-10 до 0
Допълнителна аналгезия 3 пациенти/9.68%/ 2пациенти/7.4%/-
следоперативно интравенозен опиат Морфин
Захранване и раздвижване 12-16 час за 90.3%,като при 3 пациента/9.7%/ е било 12-16 час,като при 3/11.1%/ пациента е
след 24 час било след 24 час
Трансфузии 22.58% /7пациента/ Без
Хемодинамика
БУУ 14/11-25/ 13/8-23/
С1 2.63/2.3-3.3/ 2.7/2.3-3.07/
БУГ 34.63/28-47/ 36.55/24-45/
Do2 671/370-874/ 716/285-1344/
БУИ 1877/1149-2510/ 1535/1205-2532/
Таблица 2 -сравнение между „GDFT" и не „GDFT"
Показател GDFT група Не GDFT група
Време 399 223
САН-мм живачен стълб 73.35 82.26/81.48-83.05/
Инфузии-мл/кг/час 5.44 7.32
Катехоламин 84.5 % 33 %
интраоперативно
Обсъждане-сравнение на нашия подход с този на 29 водещи центрове-Талица 3
Показател Анкетирани центрове- Данни от Еврохоспитал/71
29/8467 пациента пациента
Ангажираност на анестезиол. Тим към 24 % от центровете АБАГУ г 75 години 100 % , без възрастов лимит ASA IV
подготовката
Периферна вена и 100% 100 %
артериална линия
Централна венозна линия 100 % 100%
Измерване на МСО 45% 100%
Торакална Епидурална Аналг. 72% 60%
Критерий за водене на 66% ЦВН и 23% МСО 100% SVV,CI,Do2 за
инфузионна терапия или сурогати за ООП провеждане на GDFT
Интраоперативно Хуманалб. 55% 100%
Интраперативен контрол на 93% 100%
коагулацията
Кошро л на телесна 86% езоф.теьм 100%; cor temp.; 100%
тeмпepaтypa 62o/oaктивнo охлаждане готовност за охл.
готовност 52%ь ьеално иползване
Менежифане на ьеналнаа фннкция >60'% инфузии 28%o Фуьашиил 16o/oМaнитo л 21o/oДoпaмин 100%/o oфypaнтpил
Пpoдължитeлнocт на ТТЛ 2. 8 дни 32.19 часа/12-96/
Пpoдължитeлнocт 8.8 часа 379 мин./180-690/
CCpитepиiГ за хемотьансфузия 75-80 г/л Hb 90г/л и 9 5 пьи пьодължаващо
Интpaoпepaтивнa коьекция 100% 100%
на гликемията и йонния
диспаланс
Както пью нас така и в анкетата пьоличава cтрeмeжa за oптимизирaнe на инфузионната теьапия. Саммта прoцeдyрa pper se води до рaзвитиe на тежка хиповолемия по няколко мeхaнизмa-кръвoзaгyбa,прeмecтвaнe на течности,висока тeмпeрaтyрa и др. Неадекватната флуидна тeрaпия би могла да пpeдpaзпoлoжи oргaнигe от спланхникуса на хипoпeoeУyзIгя поьади ефекта нн централизация нн кръвooбрaщeниeгo/2/.Лcци>гния дpeнaж,пpoдължителнaтa хиpypгия,нapaнeнитe висцеьални ooI]oaни излoжeни на околна тeмпepaтypa , комбинифано с e (Уeктггтe на HIPEC може да попиши нуждите заа инфузионна теьапия д о 1 2/мл/кг/час/3,4/
ЦВН макаь и нeтoчeн метод пьодължава да ce използва като отпьавна точка за вoдeнe на инфузионшта теьапия^,6/. Льи ннс иcпoлзвaмe Vigileo мoнитooI с FloTrack ceнзooI базифан на метода на пулс конту>ь1 анализа. Инфyзггитe ce титрииат на база на показателя SVV/ваьиации на удь>ь):н:ня: обем в прoцeнтиИДрyг основен показател на който cтъпвaye както в инфузионната така и трaнc(Уyзиoннaтa политика e DO2
От фoрмyлaтa за доставка на кислоьод виждa]ye значението на втеки eдин фактоь--DO2=COx[1.39xHbxaaO2+0.OO3xPaO2- освен минутния cь>ь),ьe;сIe;н обем ддугия фaктooI от голямо знaчeниe e концешрацията на хeмoглoбин. TojIeipaiHcai за кьъвозагуба до 75г e eкcтpaпoлиpaн от млади здьави иннивиии/8/. He така стоят нещата пpгo пaциeн>ги със cъщecтвeн кoмopбидитет. Затова ниe пpeпopъчвaмe cтapтиpaнe на тьансфузията пpгo стойности около 90 г/л или по-високи пьи пьодължаващо такова. В peтpocпeктивнoтo пpoyчвaнe са засекли спадане на албуминовата кoнцeшpaция от 422 на 16 г/л по вpeмe на пpoцeдypaтa/9/. И доката хипoaлбyминeмиятa ce асоцищиа с повипшн моьбидитет и моьталитет то изпoлзвaнeтo на албумин за интpaoпepaтивнa инфузионна теьапия все oiIie ce дебат^а/Ш^1/.Някои студия показват бeнeУIит и подобьена пьеживяемост , а дьуги нш засичат такива/12,13/.В нашата пьактика използваме »тинно 5*5^ хуманалбумин по вьем! на цитopeдyкциoннaтa фаза. Друг rnpayerbp подложен на голям стьес по-вьеме на цитopeдyкциoннaтa фаза това е коагулацията . Пьичините са няколко-консумация на коагулационни фактори поьади огромната ьанева повъьхност, чиста загуба на такива фaктooIгo с кьъвозагубата , пьеместването им заедно с цялостното пьеместване на течности към дьуги пpocтpaнcтвa и не на последно място спадането на телесната темпepaтypa/12/ Дьуги специфични отклонения,които биха могли да вь>зггикнaт това са такива на въглехиидатния метаболизъм и по-точно хипиpгликeмия когато за носител на химиотеь!^пе^тик^ се използва декстроза,особено пo-виcoкoпpoIIeн>гнa-5o/o. Пpгo нас използваме 1.23/ и въпьеки това не с а ьедки случаите с бъфзо покачване на кьъвната захаь до повече оТ 20 мшдюмола на лить>ob. Последните с е нуждаят от незабавна коьекция защото подпомогнати от високата телесна темпepaтypa по вьем! на HIPEC фазата и високата
кислородна консумация могат да доведат до метаболитна ацидоза./15,16/ Хипонатремия и хипокалиемия са другите възможни отклонения.
Аналгезия -ползваме основно два метода-Торакална епидурална аналгезия при разгънатата процедура и интратекален морфин при по-палиативните варианти. И двете методики работят успешно в протокола, който сме установили като засега не сме наблюдавали от типичните тежки усложнения-епидурален абцес и епидурален хематом. И наистина това са редки усложнения- в мултицентрово проучване се съобщава за честота от 1:47000/19/ Макар и почти златен стандарт при ERAS протокола за коремна хирургия епидуралната аналгезия при CRS&HIPEC процедурата не се приема на 100% безрезервно/17,18/ CRS&HIPEC и ERAS протокола - Докато използването на протокол за бързо функционално възстановяване в колоректалната, панкреатичната и чернодробната хирургия е стандарт за ежедневната ни работа/20,21/,ERAS протокола и CRS&HIPEC процедурата отскоро са заедно^оПапЮшо and co. асоциират ERAS протокола с един от елементите му-рестриктивната инфузионна терапия. На базата на GDFT те спекулират, че поддържането на референтни стойности на : CI,SVV,DO2 чрез използване на инотропи и вазопресори, а не чрез прекалено голям инфузионен товар са спомогнали за намаляване на периоперативния морбидитет и болничния престой./22/
В нашата практика по отношение анестезията и ранния следоперативен период, касаещ ERAS протокола и CRS&HIPEC сме въвели рутинно използване на стратегията на GDFT и използването на вазоактивни медикаменти за поддържане на CI и DO2 в референтни граници. Също така широко прилагаме локорегионалната аналгезия като основен метод за осигуряване на оптимален комфорт в следоперативния период.Това дава възможност за ранно раздвижване на пациентите/Д 0-1/. Започваме използването на Зофран още предоперативно, а при по-продължителните процедури и по време на самата операция. Този приьом спомага за по-гладко протичане на приема на течности и храна в ранния постоперативен период. Всичко това спомага за ранното функционално възстановяване/до 70 % по Kdrnofsky/ , което е един от факторите за по-бърза дехоспитализация на пациента
Заключение - CRS&HIPEC процедурата подлагат на максимално изпитание хомеостазата на пациента и неговата психика. На изпитание са подложени и менталната и физическата устойчивост на екипа. От голямо значение е използването на утвърдени протоколи , плод на консенсус между най-напредналите центрове, които са специализирани в този тип хирургия като тези протоколи трябва да са адаптирани към местните условия.
Литература:
1. John C. Bell et all. Perioperative Management of Patients Undergoing Cytoreductive Surgery Combined with Heated Intraperitoneal Chemotherapy for Peritoneal Surface Malignancy: A Multi-Institutional Experience - Ann Surg Oncol (2012) 19:4244-4251 DOI 10.1245/s10434-012-2496-y
2. Mythen MG, Webb AR. Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery. Arch Surg. 1995;130:423-9.
3. Raue W, Tsilimparis N, Bloch A. Volume therapy and cardiocircular function during hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Eur Surg Res. 2009;43:365-72.
4. Yan T, Black D, Savady R, Sugarbaker P. A systematic review on the efficacy of cytoreductive surgery and perioperative intraperitoneal chemotherapy for pseudomyxoma peritonei. Ann Surg Oncol. 2006;14:484-92.
5. Kumar A, Anel R, Bunnell E. Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular filling volume, cardiac performance, or the response to volume infusion in normal subjects. Crit Care Med. 2004;32:691-9.
6. Marik PE, Baram M, Vahid Bl. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest. 2008;134:172-8.
7. Jonas M, Fennell J, Brudney CS. Haemodynamic optimisation of the surgical patient revisited. Anaesthesia Int. 2008;2. 25. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C
8. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med. 1999;340:410-7.
9. Schmidt C, Creutzenberg M, Piso P, Hobbhahn J. Bucher M. Peri-operative anaesthetic management of cytoreductive surgery with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Anaesthesia. 2008;63:389-95.
10. Boldt J. Use of albumin: an update. Br J Anaesth. 2010;104: 276-84.
11. The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med. 2004;350: 2247-56.
12. Dubois MJ, Orellana-Jimenez C, Melot C, De Backer D, Berre J, Leeman M, et al. Albumin administration improves organ function in critically ill hypoalbuminemic patients: A prospective, randomized, controlled, pilot study. Crit Care Med. 2006;34: 2536-40.
13. Yuan XY, Zhang CH, He YL, Yuan YX, Cai SR, Luo NX, et al. Is albumin administration beneficial in early stage of postoperative hypoalbuminemia following gastrointestinal surgery? A prospective randomized controlled trial. Am J Surg. 2008;196:751-5.
14. Schmidt C, Moritz S, Rath S, Grossmann E, Wiesenack C, Piso P, et al. Perioperative management of patients with cytoreductive surgery for peritoneal carcinomatosis. J Surg Oncol. 2009;100:
15. Nair RL, Tobias J, Stemmerman G, Lowy AM. Cerebral edema in a patient following cytoreductive and hyperthermic intraoperative intraperitoneal chemoperfusion. World J Surg Oncol. 2006;4:85.
16. Raft J, Parisot M, Marchal F, Tala S, Desandes E, Lalot JM, et al. Impact of the hyperthermic intraperitoneal chemotherapy on the fluid-electrolyte changes and on the acid-base balance. Anna Fr Anesth Reanim. 2010;29:676-81.
17. Desgranges F-P, Steghens A, Mithieux F, Rosay H. Potential risks of thoracic epidural analgesia in hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. J Surg Oncol. 2010;101:442.
18. Schmidt C, Steinke T, Moritz S, Bucher M. Thoracic epidural anesthesia in patients with cytoreductive surgery and HIPEC. J Surg Oncol. 2010;102:545-6.
19. Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA; Royal College of Anaesthetists Third National Audit Project. Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Br J Anaesth. 2009;102:179-90.
20. Атанасов Б., Съвременно лечение на дисталния ректален рак с конвенционални и лапароскопски операции след неоадювантна лъчехимиотерапия, Дисертационен труд, 2017, стр 138
21. Boyko Atanasov , Boris Sakakushev , Nikolay Belev , Anton Todorov. Better results after ERAS implementation in the in the treatment of distal rectal cancer- Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. ХVШ, ISSN 1311-9427,2015.p.152-155
22. Luca Colantonio еt all.- A Randomized Trial of Goal Directed vs Standard Fluid Therapy in Cytoreductive Surgery with Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy. J Gastrointest Surg (2015) 19:722-729 DOI 10.1007/s11605-015-2743-1
23. Begossi G, Gonzalez-Moreno S, Ortega-Perez G, Fon LJ,Sugarbaker PH. Cytoreduction and intraperitoneal chemotherapy for the management of peritoneal carcinomatosis, sarcomatosis and mesothelioma. Eur J Surg Oncol. 2002;28(1):80-7.
24. Medina Fernandez FJ, Munoz-Casares FC, Arjona-Sanchez A,et al. Postoperative time course and utility of inflammatory markers in patients with ovarian peritoneal
carcinomatosis treated with neoadjuvant chemotherapy, cytoreductive surgery, and HIPEC. Ann Surg Oncol. 2015;22(4):1332-40.
25. Bugada D, Allegri M, Lavand'homme P, De Kock M, Fanelli G. Inflammation-based scores: a new method for patient-targeted strategies and improved perioperative outcome in cancer patients. Biomed Res Int. 2014;2014:142425.
26. Pinato DJ, Shiner RJ, Seckl MJ, Stebbing J, Sharma R, Mauri FA. Prognostic performance of inflammation-based prognostic indices in primary operable non-small cell lung cancer. Br J Cancer. 2014;110(8):1930-35.
27. Kusamura S, Baratti D, Hutanu I, et al. The role of baseline inflammatory-based scores and serum tumor markers to risk stratify pseudomyxoma peritonei patients treated with cytoreduction (CRS) and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC). Eur J Surg Oncol. 2015;41(8): 1097—105
28. Bell, J.C. , Rylah, B.G., Chambers, R.W., Peet, H., Mohamed, F., Moran, B.J.-Perioperative management of patients undergoing cytoreductive surgery combined with heated intraperitoneal chemotherapy for peritoneal surface malignancy: A multi-institutional experience -- Ann Surg Oncol. 2012 Dec;19(13):4244-51. doi: 10.1245/s10434-012-2496-y. Epub 2012 Jul 18.
29. Dario Baratti, Shigeki Kusamura, Barbara Laterza, Maria Rosaria Balestra, Marcello Deraco- Early and long-term postoperative management following cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. World J Gastrointest Oncol. 2010 Jan 15; 2(1): 36-43.Published online 2010 Jan15. doi: 10.4251/wjgo.v2.i1.36
30. Esquivel, J.a, Angulo, F.a, Bland, R.K.a, Stephens, A.D.a, Sugarbaker, P.H.abHemodynamic and cardiac function parameters during heated intraoperative intraperitoneal chemotherapy using the open 'coliseum technique' (Article) a, - Annals of Surgical Oncology Volume 7, Issue 4, May 2000, Pages 296-300
