CC BY
18
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
YAK 616.72-002.77-053.2/6.+577.17.049)-08 ПРОХОРОВ E.B., ХОААНИЧ H.A.
Аонецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
БАЛАНС ОСТЕОТРОПНЫХ МАКРО-И МИКРОЭЛЕМЕНТОВ И ЕГО КОРРЕКЦИЯ ПРИ СУСТАВНОЙ ФОРМЕ ЮВЕНИЛЬНОГО РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
Резюме. В работе на основании обследования 54 больных с суставной формой ювенильного ревматоидного артрита представлены характер нарушений и результаты коррекции дисбаланса остеотропных макро- и микроэлементов и кальциевого гомеостаза. Показана эффективность назначения препарата кальций-Д3 никомед.
Ключевые слова: ювенильный ревматоидный артрит, макро- и микроэлементы, коррекция.
В последние годы наряду с очевидной ролью иммунных механизмов в развитии и прогрессировании остеопоротических нарушений при суставной форме ювенильного ревматоидного артрита (СФ ЮРА) самое непосредственное значение имеют закономерно обнаруживаемые нарушения кальциево-фос-форного и связанного с ним D-витаминного обмена [5, 3, 7].
Весьма важно, что на процессы ремоделирова-ния костной ткани при СФ ЮРА существенное влияние оказывает состояние баланса так называемых остеотропных макро- (кальций (Ca), фосфор (Р) и магний (Mg)) и микроэлементов, таких как марганец (Мп), цинк (гп), йод (I), железо (Fe), селен (Se) и др. [1, 6].
Задачей настоящего исследования явилось изучение у больных с СФ ЮРА частоты регистрации и характера сдвигов основных, в т.ч. ранее не изученных остеотропных макро- и микроэлементов, которые участвуют в метаболизме костной ткани.
В начале исследования у всех пациентов традиционно изучали состояние кальциево-фосфорного обмена как основополагающего в метаболизме костной ткани. При этом важно заметить, что изучение каль-циево-фосфорного баланса, равным образом как и исследование других важных остеотропных макро- и микроэлементов, проводилось у детей после первого года заболевания, т.е. с верифицированным диагнозом СФ ЮРА. С этой целью у 54 больных со средним значением длительности заболевания 3,80 ± 0,62 года определяли содержание кальция общего (Caобщ), ионизированного (Caион), фосфора неорганического (Рнеорг) в сыворотке крови, а также суточную экскрецию кальция и фосфора с мочой.
Полученные при обследовании больных средние показатели сопоставляли с таковыми, установленными у здоровых детей контрольной группы. Выяснилось, что при СФ ЮРА закономерно регистрируются те или иные, чаще умеренные, нарушения, характеризующие содержание макроэлементов, отражающих кальциево-фосфорный обмен.
В частности, отмечено отчетливое снижение содержания кальция, как общего (2,35 ± 0,06 ммоль/л), так и ионизированного (1,17 ± 0,03 ммоль/л), однако эти показатели не достигали пределов статистической достоверности величин, установленных у здоровых детей (2,44 ± 0,05 ммоль/л и 2,15 ± 0,06 ммоль/л соответственно). Параллельно выявленным изменениям у больных имело место статистически существенное повышение уровня экскреции кальция с мочой (4,27 ± 0,42 г/сут) по сравнению с соответствующим показателем детей контрольной группы (2,69 ± 0,63 г/сут).
Нормальные значения общего кальция в сыворотке крови у больных с СФ ЮРА имели место только у 10 пациентов из 54 (18,5 %), умеренно сниженные — у 31 пациента (57,5 %). Примечательно, что практически у каждого четвертого больного (13 — 24,0 %) установлены существенно сниженные показатели кальция в сыворотке крови. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о достаточно высокой частоте регистрации при СФ ЮРА гипокальциемии, которая суммарно установлена у 44 больных (81,5 %).
Наряду с изучением кальциево-фосфорного обмена у пациентов исследовано количественное содержание макро- и микроэлементов в волосах с помощью атомно-эмиссионного спектрометра
1
Лкарю, що практикуе / То Оепега! РгаеШопег
с индуктивно связанной аргоновой плазмой и с применением атомно-абсорбционного спектрометра с электрографитовым атомизатором. При этом важно отметить, что среди возможных для исследования биосубстратов (кровь, моча, волос и др.) определение таких элементов, как фосфор, магний, цинк, селен, стронций (Бг), йод, кадмий и др., предпочтительно осуществлять именно в волосах [8, 10].
В свете решаемых задач особого внимания и обсуждения заслуживают те микроэлементы, которые имеют непосредственное отношение к процессам метаболизма костной ткани.
В процессе исследования выяснилось, что среди рассматриваемых элементов средний показатель содержания меди (Си) составил 8,45 ± 0,72 мг/дм3 (в контроле 11,500 ± 0,032 мг/дм3), Бе — 1,13 ± 0,05 мг/дм3 (в контроле 1,54 ± 0,03 мг/дм3), Бг — 2,50 ± 0,03 мг/дм3 (в контроле 1,90 ± 0,22 мг/дм3), Мп — 0,4100 ± 0,0071 мг/дм3 (в контроле 0,630 ± 0,007 мг/дм3) и /п — 168,00 ± 18,76 мг/дм3 (в контроле 200,0 ± 1,9 мг/дм3). Все они имели отчетливую тенденцию к снижению.
Полученные результаты весьма примечательны, т.к. медь принимает участие в синтезе коллагена и эластина, препятствуя тем самым деминерализации костной ткани. И если снижение содержания Си у обследуемых больных можно связать с разнообразными естественными причинами, свойственными растущему детскому организму, то обнаруженное пониженное содержание Мп, I, /п и Бе настораживает ввиду их непосредственного отношения к процессам ремоделирования костной ткани как эссен-циальных остеотропных элементов [8].
Относительно содержания селена. Во-первых, только нормальное содержание этого микроэлемента в организме обеспечивает ингибирование апоптоза и торможение аутоиммунных процессов, что является во многом определяющим в патогенезе ЮРА [8, 11]. Во-вторых, Бе является мощным антиоксидантом, входит в состав активного центра глютатионпероксидазы — важнейшего фермента антиоксидантной защиты и фермента с противовоспалительным действием [8—10].
Что касается установленной сниженной концентрации марганца, то анализ материалов позволил констатировать, что дефицит данного микроэлемента имеет самое непосредственное отношение к механизмам развития остеопороза и патогенезу заболевания в целом. Известно, что Мп необходим организму как для обеспечения роста в целом, так и для нормализации синтеза гликозамингликанов, необходимых для формирования костной и хрящевой ткани, в частности [8]. Кроме того, данному микроэлементу принадлежит существенная роль в функционировании многих энкзимов — оксидо-редуктазы, гидролаз, лигаз и др. [7]. Важно и то, что Мп необходим для функционирования глико-зилтрансферазы, которая участвует в биосинтезе хондроитинсульфата — основного компонента
хрящевой ткани [8, 10]. Наряду с этим упомянутая гликозилтрансфераза используется в качестве катализатора, который обеспечивает связь между глико-замином и серином для биосинтеза кислых гликоза-минов в хрящевой ткани [8, 9, 11]. Таким образом, дефицит Мп усугубляет характерные для СФ ЮРА дегенеративные изменения суставов и остеопороти-ческие нарушения.
Характеризуя ситуацию со сниженным содержанием /п, необходимо отметить, что данный микроэлемент обеспечивает активность более 200 ферментов, в т.ч. и щелочной фосфатазы. Установлено, что недостаточное содержание цинка неблагоприятно сказывается на процессах ремоделирования костной ткани [5].
Не менее принципиальное значение приобретает анализ содержания в волосах обследованных больных макро- и микроэлементов для характеристики процессов костного метаболизма. В первую очередь следует констатировать косвенное подтверждение ранее установленной гипокальциемии. В частности, снижение содержания кальция в сыворотке крови больных сопровождалось его отчетливым (в 2,4 раза) снижением в волосах по сравнению с соответствующим показателем здоровых детей (657,20 ± 31,56 мг/дм3 и 850,0 ± 47,6 мг/дм3 соответственно).
Кроме того, выполненное исследование позволило установить также тенденцию к снижению в волосах концентрации йода (2,28 ± 0,80 мг/дм3, в контроле 3,40 ± 0,11 мг/дм3) и железа (10,60 ± 1,22 мг/дм3 и 12,40 ± 2,12 мг/дм3 соответственно). Как известно, йод является незаменимым компонентом тироксина и трийодтиронина, которые имеют очень большой спектр связей со всеми известными гормонами и принимают непосредственное участие в регуляции роста, а также физического и полового развития [7, 8, 10].
Установленные изменения у больных с СФ ЮРА в виде частой регистрации гипокальциемии определили целесообразность проведения коррекции нарушенных процессов путем назначения в комплексе традиционной терапии основного заболевания комбинированного препарата кальций-Д3 никомед.
Назначение данного препарата при суставной форме ЮРА обосновано прежде всего необходимостью создания положительного кальциевого баланса с последующим устранением условий для активации паратиреоидного гормона, поддержания нормального содержания витамина Б и уменьшения негативного влияния противоревматических препаратов на всасывание кальция и процессы метаболизма костной ткани и др. Препарат кальций-Д3 никомед назначали больным по 1—2 таблетки (в зависимости от возраста) на протяжении 30 дней.
На фоне проводимой терапии СФ ЮРА с параллельной коррекцией остеопоротических нарушений у обследованных пациентов наряду с наступающим клиническим улучшением отмечена положительная динамика лабораторных показателей, характеризу-
Лкарю, що практикуе / To General Practitioner |
ющих состояние кальциевого обмена. В частности, в результате проведенной коррекции зарегистрировано существенное нарастание Саобщ в сыворотке крови с 2,11 ± 0,06 ммоль/л — в момент назначения коррекции до 2,36 ± 0,01 ммоль/л — после ее завершения. Равным образом отмечено увеличение содержание Саион с 1,17 ± 0,03 ммоль/л до 1,21 ± ± 0,04 ммоль/л, что уже практически не отличалось от уровня, установленного у здоровых детей контрольной группы (1,22 ± 0,04 ммоль/л).
Параллельно наблюдалась тенденция к нарастанию содержания Рнеорг в сыворотке крови. До начала коррекции его средний показатель составил 1,50 ± 0,02 ммоль/л, а после ее окончания — 1,53 ± ± 0,07 ммоль/л (в контроле 1,57 ± 0,08 ммоль/л). Кроме того, установлено заметное снижение показателя общей щелочной фосфатазы с 173,0 ± ± 12,6 МЕ/л до 161,0 ± 11,7 МЕ/л. Положительно и то, что на фоне назначения препарата кальций-Д3 никомед существенно уменьшилась потеря кальция с мочой: от 4,27 ± 0,46 ммоль/сут до коррекции к показателю 3,67 ± 0,42 ммоль/сут. Менее выраженная динамика констатирована по данным экскреции с мочой Рнеорг: с 45,05 ± 3,12 ммоль/сут до 44,85 ± 3,68 ммоль/сут соответственно.
Таким образом, после проведения коррекции в первую очередь следует констатировать восстановление уровня кальция общего и ионизированного в сыворотке крови. Наряду с этим установлено повышение уровня общей щелочной фосфатазы, что также, однако косвенно, свидетельствует о положительном влиянии кальция-Д3 никомед на баланс скорости восстановления процессов остеогенеза [2, 4]. При этом нормальные показатели содержания кальция отмечены в 38,5 % случаев, что оказалось практически в 2 раза больше, чем до проведения коррекции (18,5 %). Кроме того, существенно (до 61,5 %) увеличилась удельная значимость пациентов с умеренно сниженным содержанием кальция общего в сыворотке крови за счет количества больных (34,0 %), у которых до коррекции имели место значительно сниженные показатели.
Повторное исследование, выполненное через 1 месяц, свидетельствовало и о практически нормализовавшемся содержании кальция в волосах обследованных больных: с 657,20 ± 31,56 мг/дм3 до 765,2 ± 47,6 мг/дм3.
Наряду с этим у детей, получавших коррекцию, наблюдалось также заметное снижение уровня некоторых важных остеотропных элементов, таких как Мп — с 0,410 ± 0,004 мг/дм3 до 0,380 ± 0,005 мг/дм3 (в контроле 0,630 ± 0,007 мг/дм3), I — с 2,28 ± 0,80 мг/дм3 до 2,09 ± 0,10 мг/дм3 (в контроле 3,40 ± 0,11 мг/дм3), /п — 168,40 ± 2,76 мг/дм3 до 148,70 ± 12,63 мг/дм3 (в контроле 200,20 ± 11,95 мг/дм3), Бе — с 1,33 ± 0,05 мг/дм3 до 1,10 ± 0,02 мг/дм3 (в контроле 1,54 ± 0,03 мг/дм3) и в меньшей степени Бе.
При анализе причины снижения содержания данных элементов у конкретных больных выясни-
лось, что очевидное снижение имело место только у 1/3 больных (18 из 54 детей — 33,3 %), что, естественно, сказалось на снижении изучаемых показателей в целом по группе.
Выяснение причины снижения содержания Mn и I у обследуемых больных показало прямую корреляционную зависимость этого процесса и зарегистрированного параллельного повышения концентрации общего кальция в крови. Как известно, одной из важных причин дефицита Mn и I у детей является прием препаратов кальция и витамина D [2, 5, 6]. В связи с этим с практической точки зрения важно учесть, что продолжение использования у таких больных кальций- и витамин^-содержащих препаратов в условиях недостаточного содержания Mn и I может вести к усугублению процессов осте-опороза [4, 9]. Поэтому у всех 18 из 54 пациентов со сниженным содержанием Mn и I дальнейшая коррекция препаратом кальций-Д3 никомед была приостановлена, а в рацион питания добавлена йодированная соль. Контрольное исследование содержания макро- и микроэлементов у 18 больных, выполненное через 1 месяц, показало практически полное восстановление уровня марганца и йода.
Таким образом, включение в комплекс традиционной терапии СФ ЮРА комбинированного препарата кальций-Д3 никомед оказывает позитивное влияние на костный метаболизм в виде существенного улучшения показателей кальциевого обмена, восстановления нарушенного баланса важных осте-отропных макро- и микроэлементов.
Подчеркивая практическую значимость исследования, важно отметить, что терапевтическую дозу препарата кальций-Д3 никомед целесообразно назначать в течение 1 месяца, а вопрос о пролонгации его использования на более длительный срок (до 1,5—2 месяцев) необходимо решать индивидуально, с учетом содержания не только кальция, но и его антагонистов, прежде всего марганца, йода, цинка. В случаях изредка обнаруживаемого у больных с СФ ЮРА дефицита селена коррекцию целесообразно проводить путем диетотерапии за счет включения в рацион морепродуктов.
Список литературы
1. А^мочкта Н.А., Челпан Л.Л., Прохоров 1.6., Островський 1.М., Бельска О.А. Стан процесав ремоделювання к^тковоИ тканини i eMicm остео-тропнх макро- i мiкроелементiв при ювениьному ревматогдному артритi / Матерiали IV конгресу педiатрiв Украти «Сучасн проблеми клШчноИ пе-дiатрii», Кыв. — 2007. — С. 77.
2. Бережний В.В. Особливостi клнчного переб^у ревматоiдного артриту у дтей шдлткового вту / В.В. Бережний, Т.В. Марушко, Ю.В. Марушко // Здоровье ребенка. — 2006. — № 6. — С. 38-43.
3. Бережний В.В. Ощнка ефекmивносmi внутршньо-суглобового введення глюкокортикостероьдш у комплекс-нш тераш дтей з ювеншним ревматоiдним артритом /
Д Лкарю, що практикуе / To General Practitioner
B.В. Бережний, Т.В. Марушко // Современная педиатрия.. — 2006. — № (10). — С. 102-105.
4. Диагностика и лечение ювенильного ревматоидного артрита. Метод. рекомендации / Под общ. ред.
C.Е. Беляевой. — Уфа, 2000. — 21 с.
5. Квашшна Л.В. Вплив втамто-мжроелементних препа-ратiв на остеопластичш та метаболiчнi процеси у дтей молодшого шкыьного вжу/Л.В. Квашшна, В.П. Родюнов, Л.1. Апуховська, В.В. Рачковська//Современная педиатрия.. — 2006. — № 3(12). — С. 106-112.
6. Марушко Т.В. Лечение остеопенического синдрома при ревматоидном артрите у детей / Т.В. Марушко // Современная педиатрия. — 2004. — № 4(5). — С. 101-103.
7. Марушко Т.В. ЮвенильнийревматоИдний артрит: особливостi дiагностики та лтування: Автореф. дис... д-ра мед. наук. — К., 2006. — 41 с.
8. Нарушение минерального обмена у человека: Информационное рук-во для врачей. — Донецк, 2002. — 82 с.
9. Остеопения у детей: диагностика, профилактика и коррекция: Пособие для врачей/Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Коваленко М.В., Круглова И.В., Арсеньева Е.Н., Баканов М.И., Волков И.К. — М., 2005. — 23 с.
10. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение / Под ред. Л.И. Беневоленской, О.М. Лес-няк. — М.: ГЭОТАР-Медик, 2005. — 176 с.
11. Поворознюк В.В. Препарати кальцЮ та вiтамi-ну D у профiлактицi та лтуванш остеопорозу / В.В. Поворознюк, Н.В. Григор'ева//Журнал практичного лтаря. — 2005. — № 6. — С. 36-42.
Получено 05.08.11 □
Прохоров C.B.,Ходанч Н.О.
Донецький нац!ональний медичний унверситет
!м. М. Горького
БАЛАНС ОСТЕОТРОПНИХ МАКРО- Й MiKPOEAEMEHTiB ТА ЙОГО КОРЕКЩЯ ПРИ СУГЛОБНМ OOPMi ЮВЕМЛЬНОГО РЕВМАТО1ДНОГО АРТРИТУ
Резюме. У робоп на n^araBi обстеження 54 хворих i3 суглобною формою ювеншьного ревматощного артриту наведет характер порушень та результати корекцп дисбалансу остеотропних макро- i мжроелементш i кальщевого гомеостазу. Показана ефективтсть призначення препарату кальцш-Д3 нжомед.
K™40BÏ слова: ювеншьний ревматощний артрит, макро- i мжроелементи, корекцы.
Prokhorov Ye.V., Khodanich N.A.
Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine
BALANCE OF MACRO- AND MICROELEMENTS AND ITS CORRECTION AT ARTICULAR FORM OF JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS
Summary. In the work on the basis of examination of 54 patients with articular form of juvenile rheumatoid arthritis there are presented the character of disorders and the results of correction of imbalance of osteotropic macro- and microelements and calcium homeostasis. Efficiency of management with Calcium-D3 Nycomed is shown.
Key words: juvenile rheumatoid arthritis, macro- and microelements, correction.
