CC BY
53
Тема номера: ПЕДИАТРИЯ. '5(14) ноябрь 2005 г.
ях потребность в трансфузии может определяться на основании измерений артериального давления (АД) и центрального венозного давления (ЦВД), определения гематокрита и исследования коагулограммы. Снижение ЦВД и его контроль при умеренной и тяжелой кровопотере позволяет возместить объем крови без риска гиперволемии путем быстрой трансфузии эритроцитов. При тяжелой кровопотере, когда предтрансфузионное ЦВД колеблется от 0 до 2 мм вод. ст., показано переливание эритроци-тарной массы и кровозамещающих растворов, пока ЦВД не повысится до 6-7 мм вод. ст.
Трудно определить объем крови (эритроцитов), необходимой для замещения острой кровопотери, обусловленной нехирургической кровопотерей (острый гемолиз, травматическая геморрагия), так как признаки надвигающегося шока легко просмотреть из-за возрастных физиологических параметров у детей (АД, пульс). Острая кровопотеря 25% объема крови проявляется обычно зависимой от возраста гипотонией: систолическое АД менее 65 мм рт. ст. в возрасте до 4 лет, менее 75 мм рт. ст. — в 5-8 лет, менее 85 мм рт. ст. — 9-12 лет и менее 95 мм рт. ст. — подростки и взрослые. Клинически это проявляется гиповолемией, анемией и первичной коагулопатией, выраженными в разной степени.
Объем кровопотери у ребенка должен быть замещен свежеза-готовленной эритромассой или — при ее отсутствии — цельной кровью. В качестве средств начальной терапии при геморрагическом шоке I и II степени могут использоваться изотонические кристаллоидные растворы; обычная доза трансфузии 20 мл/кг должна быть быстрой, особенно при явном шоке. Эта доза может быть повторена. После инфузии 40 мл/кг кристаллоидного раствора (что почти эквивалентно объему плазмы), если гемоди-намические нарушения остаются, нужно провести трансфузию эритроцитарной массы. Переливание цельной крови или эритромассы с самого начала показано лишь при потере 30-40% объема крови (III и IV степень шока).
Критерием достаточности инфузии является восстановление ЦВД до 5-8 мм вод. столба.
Небольшой объем кровопотери (<10% объема крови) обычно не требует гемотрансфузии, если падение объема крови и гематокрита не сопровождается клиническими симптомами гипоксемии.
Трансфузии концентратов тромбоцитов (КТ) детям
Трансфузии КТ у детей являются одной из основных лечебных программ у больных с наследственными и приобретенными гипо-и аплазиями кроветворения (апластические анемии, гемобла-стозы, злокачественные заболевания), которые сопровождаются тромбоцитопенией и кровоточивостью разной степени.
Используются в педиатрической практике различные виды концентратов тромбоцитов — КТ:
— КТ, приготовленные из отдельных доз консервированной крови центрифугированием (1 доза КТ содержит около 0,5-0,7 х 10 тромбоцитов в 50-70 мл плазмы)
— КТ, получены от одного донора аферезом с использованием автоматических сепараторов.
Общепринятой для детей дозой трансфузии считается 1 КТ на 10 кг массы тела или 4 КТ на 1 м2 площади поверхности тела или 1 доза при аферезе, которая должна повышать уровень тромбоцитов на 10000-12000 в 1 мкл.
Трансфузии СЗП
Трансфузии СЗП показаны в качестве заместительной терапии при всех видах дефицита факторов свертывания крови в условиях недостатка/отсутствия препаратов их концентратов.
Обычно СЗП назначается в дозе 10-15 мл/кг, в зависимости от клинической ситуации. Теоретически эта доза должна повышать уровень факторов свертывания на 10-20%. При сохраняющемся удлинении протромбинового времени более 18 секунд или активированного частичного тромбопластинового времени более 60 секунд возможно повторение трансфузии СЗП.
Современной альтернативой переливаниям СЗП является использование препаратов, содержащих концентраты факторов свертывания плазматических и неплазматических (рекомбинантных, что позволяет избежать вирусной контаминации):
— концентраты факторов VIII и IX — Иммунин, Имму-нат («Бакстер», США), Октанайн («Октафарма», Швейцария), Гемоктин («Биотест Фарма», ФРГ), Коэйт ДВИ («Байер», США);
— концентраты протромбинового комплекса человека (II, IX, X) — препарат Уман комплекс Д. И. («Кедрион», Италия), Агемофил В (Россия);
— антиингибиторный протромбиновый комплекс (АИПК) — Фэйба («Бакстер-Иммуно», США). FEIBA — Factor Eight Inhibitor Bypass Activity — препарат с шунтирующим механизмом активации свертывания при ингибиторе фактора VIII;
— активированный рекомбинантный фактор VII НовоСэвен («Ново Нордиск», Дания). Фактор структурно подобен активированному фактору VII из плазмы человека.
ЛИТЕРАТУРА
1. Румянцев А. Г. и соавт. «Клиническая трансфузиология». — 1998 г., «ГЭОТАР».
2. Румянцев А. Г., Аграненко В. А. «Основные принципы проведения гемотрансфузий в педиатрии». // журнал «Вопросы гематологии/онкологии и иммуногенетики в педиатрии». — 2002, Т. 1, № 3.
Современная фармакотерапия ревматоидного артрита у детей
Т. П. МАКАРОВА, профессор, С. А. СЕНЕК. Казанский государственный медицинский университет.
Ревматоидный артрит — наиболее распространенное ревматическое заболевание детского возраста, встречающееся среди всех расовых групп населения Земного шара [3, 5]. Впервые особенности течения и клинических проявлений ревматоидного артрита у детей были описаны в конце XIX в. почти одновременно двумя известными педиатрами — англичанином Стиллом и французом Шаффаром. В 1946 г. американскими исследователями Коссом и Бутсом был предложен термин «ювенильный (юношеский) ревматоидный артрит», который широко используется в наши дни.
Проблема усовершенствования диагностики и терапии ревматоидного артрита у детей не является сугубо медицинской, она приобретает и социально-экономический характер. Это связано, во-первых, со сложностью и подчас дороговизной применяемых методов исследования (иммунологических, иммуногенетических, рентгенологических, инструментальных и пр.). Во-вторых, для контроля за течением болезни многие молодые пациенты нуждаются в многолетнем, а иногда и пожизненном лечении с использо-
ванием глюкокортикоидных гормонов, цитостатиков, препаратов золота, противовоспалительных и обезболивающих препаратов, методов консервативной и оперативной хирургии, а также сана-торно-курортной, социальной и психологической реабилитации. Кроме того, немаловажное значение имеет и тот факт, что ребенок с наличием хронического инвалидизирующего заболевания требует постоянного ухода за ним одним из взрослых членов семьи, отсюда — затраты на оплату листков нетрудоспособности, материальную помощь [3, 5, 6].
Из-за неясности этиологии терапия этого заболевания всегда была эмпирической и направленной на неспецифическое подавление воспаления. В настоящее время ювенильный ревматоидный артрит рассматривается как аутоиммунное заболевание. Этим обусловлено широкое использование влечении артрита иммуномодулирующих препаратов [1,2, 5,6,9].
Терапия ЮРА представляет собой сложную проблему и, безусловно, требует специальных знаний для выбора правильного направления терапии в зависимости от формы течения заболевания.
‘5 (14) ноябрь 2005 г. Тема НОМврО: ПЕДИАТРИЯ. -ф1- 21
Однако в любом случае сохраняется основной принцип лечения: использование быстродействующих нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и базисных, или препаратов длительного действия [1, 2, 3, 6, 9]. Особое место в лечение ЮРА занимают глюкокортикостероиды (ГКС), используемые в настоящее время преимущественно при системных формах заболевания [1, 3].
Приводим перечень антиревматическнх препаратов, применяемых в настоящее время:
Противовоспалительные, модифицирующие симптомы (1-я линия):
-НПВП,
— глюкокортикостероиды.
Медленно действующие, болезньмодифицирующие (базисные) (2-я линия):
— аминохинолиновые,
— сульфасалазин,
— соли золота,
— О-пеницилламин.
Цитотоксические иммунодепрессанты (3-я линия):
— метотрексат,
— циклофосфамид,
— циклоспорин А,
— азатиоприн и др.
Модификаторы биологического ответа:
— модулирующие иммунный ответ,
— интерфероны, цитокины,
— тимические гормоны,
— иммунные эффекторы в виде клеток, антител,
— генная терапия,
— пересадка костного мозга или отдельных линий клеток.
В лечении РА за последние годы произошли большие изменения — от использования Аспирина, которому исполнилось 100 лет, до генной терапии [10, 11].
Нестероидные противовоспалительные препараты по-прежнему являются лечебными средствами 1-й линии. Открытие двух изоформ циклооксигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента, участвующего в превращении арахидоновой кислоты и образовании простагландинов, — привело к разработке новых лекарственных средств, угнетающих преимущественно ЦОГ-2 — индуцируемую при воспалении форму ЦОГ. К так называемым селективным ингибиторам ЦОГ-2 относятся мелок-сикам, набуметон, нимесулид. Созданы уже и специфические ингибиторы ЦОГ-2 — целекоксиб.
Так называемые медленно действующие или «базисные» препараты, относящиеся к средствам 2-й линии, позволяют изменять течение ЮРА. Они по-прежнему играют первостепенную роль в комплексной терапии ЮРА, но сейчас наметился новый подход к их назначению. В отличие от хорошо известной тактики постепенного наращивания терапии ЮРА теперь пропагандируется раннее агрессивное лечение [1, 2, 3, 6].
Современная тактика лечения впервые выявленного РА состоит в раннем (сразу после верификации диагноза) назначении базисного препарата (синонимы — «медленнодействующее средство», «препарат, модифицирующий течение болезни» (МБАРП)) в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) на длительный срок.
Базисные препараты, действующие медленно, в отличие от быстродействующих НПВП замедляют суставную деструкцию, в большей степени влияют на иммунологические процессы, сроки ремиссии, даже после отмены препаратов из-за их кумулятивных свойств [1, 6, 9]. В эту группу входят наиболее часто используемые у детей хинолиновые производные, метотрексат, циклоспорин А, сульфасалазин. У взрослых часто используют соли золота, не получившие широкого распространения у детей из-за значительных побочных эффектов. По тем же причинам в педиатрической практике редко используется и такой базисный препарат, как О-пеницилламин. Одним из лучших иммуносупрессоров, в том числе при лечении тяжелых форм ЮРА, в настоящее время считается метотрексат в малых дозах [1,2,6]. При этом у больных подавляется синтез иммуноглобулина М (^М), 1цМ-ревматоид-ного фактора и нормализуется синтез противовоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов. Эти свойства обеспечивают метотрексату высокую эффективность и хорошую переносимость препарата.
Неэффективные на протяжении 1,5-3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбина-
ции. Шесть месяцев — критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.
Новым подходом является использование высоких доз ГКС (пульс-терапия) в комбинации с «медленно действующими» средствами, что позволяет повысить эффективность последних; комбинаций «базисных» препаратов, особенно метотрексата, с аминохинолиновыми производными, солями золота, сульфасалазином, а также относительно новым для ревматологии селективным иммунодепрессантом — циклоспорином А. Особое место при лечении тяжелых форм ЮРА занимает синхронная терапия. Этот метод, разработанный Г. Доновым, широко используется в осуществлении интенсивной терапии и заключается в синхронизации плазмафереза с пульс-терапией Метипредом.
В течение последних лет отчетливо наметилась тенденция к назначению циклоспорина А (ЦА) в ранней стадии заболевания [1, 6]. Для этого имеются определенные теоретические предпосылки, к которым относится, прежде всего, факт особенно высокой активности Т-лимфоцитов именно на начальных этапах ревматоидного артрита. Таким образом, назначение в этот период ЦА, целенаправленно тормозящего функцию указанных клеток, вполне оправдано [1]. Спектр побочных эффектов ЦА и других иммунодепрессантов не совпадает, и поэтому непереносимость метотрексата в большинстве случаев не служит противопоказанием к применению ЦА [ 1 ].
Наиболее перспективным направлением, в котором развивается фармакотерапия ЮРА, является разработка антицитокиновых препаратов, в частности ингибирующих функцию фактора некроза опухоли а, что дает селективное подавление аутоиммунного воспаления. Анти-ФНО-а-терапия представляет чрезвычайно важный новый подход к лечению в тех случаях, когда оно неэффективно и заболевание прогрессирует несмотря на рано начатую агрессивную терапию МБАРП [1,2, 6]. Эта группа представлена следующими препаратами: Ремикейд (инфликсимаб) — химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО)-а человека; Энбрел (этанерцепт) — рекомбинантные растворимые рецепторы к ФНО. Терапия Ремикейдом используется в лечении ревматоидного артрита у взрослых. В настоящее время изучается эффективность применения Ремикейда у детей.
При лечении системных форм ЮРА с острым началом, высокой лихорадкой, сыпью, нейтрофильным лейкоцитозом успешно используется внутривенный иммуноглобулин — ВвИг [1]. Основанием для его применения явились известные и предполагаемые свойства ВвИг — нейтрализация вирусов и инактивация комплемента, стимуляция фагоцитоза, нейтрализация аутоантигенов и аутоантител, конкуренция за места связывания на клетках крови, стимуляция пролиферации и дифференциации Т-супрессор-ных клеток и широкого спектра различных производящих антитела В-лимфоцитов, контроль воспалительных процессов путем связывания базофилов и тучных клеток.
Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика и лечение остеопороза — восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма [4, 7, 8].
Патогенетическая терапия включает назначение лекарственных средств, направленных на различные составляющие процесса костного ремоделирования.
Лекарственные препараты для лечения и профилактики остеопороза
I. Препараты для профилактики ОП:
Соли кальция:
— карбонат кальция;
— цитрат кальция;
— лактат кальция;
— комплексные препараты;
— препараты магния: (Магний плюс, Магнерот и др.);
— производные этидроновой кислоты (Ксидифон).
II. Препараты, подавляющие резорбцию костной ткани:
— кальцитонины: природные (Кальцитрин, Кальцитар); синтетические (Миокальцик, Сибакальцин, Кальсинар, Элкатонин);
— эстрогены коротким курсом (лекарственные формы — гель, пластырь).
III. Препараты, стимулирующие костеобразование:
— рекомбинантный соматотропный гормон (нордитропин);
— анаболические стероиды.
IV. Препараты, действующие на костный метаболизм в целом (резорбцию + костеобразование):
22 Тема номера: ПЕДИАТРИЯ. ‘5 (14) ноябрь 2005
— витамин D;
— холекальциферол — D3 (Видехол, Вигантол, D3 BON, водный раствор Terpol, Оксидевит);
— метаболиты витамина D3: альфакальцидол;
— комбинированные препараты витамина D и кальция (Кальций ДЗ Никомед, кальцемин);
— Оссеин — гидрооксиаппатит (Остеогенон).
Препаратом, который можно отнести к базисным антиосте-
опоротическим средствам, является синтетический аналог природных кальцитонинов (кальцитонин лосося) — Миакальцик [8]. Он выпускается для внутримышечного введения — по 100 ME и в виде назального спрея; назначается по схеме совместно с препаратами кальция и производными витамина D или препаратами кальция третьего поколения (Кальцемин). Из лекарственных средств антиостеопоротического действия перспективными являются бисфосфонаты — аналоги неорганического пирофосфата, эндогенного регулятора костного метаболизма, а также остеотропные цитокины — остеопротегерин (белковый «рецептор-ловушка»).
Таким образом, в современной ревматологии имеется большой арсенал лекарственных препаратов, который широко используется при лечении ЮРА. Терапия антиревматическими препаратами нередко вызывает побочные действия, возникновение которых в большинстве случаев можно прогнозировать, но только с помощью специальных методов обследования. Поэтому, назначая антиревматическую терапию, нельзя забывать о необходимости ее мониторирования: исследование анализов крови, мочи, функ-
циональных проб печени, почек, ЭКГ, проведение ФДГС, рентгенографии, измерение артериального давления, что позволит избежать серьезных побочных действий [6].
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеева Е. И., Шахбазян И. Е. Принципы патогенетической терапии тяжелых системных вариантов ювенильного ревматоидного артрита. — М.: Триада, 2002. — 127 с.
2. Ассоциация ревматологов России. Клинические рекомендации. «Лечение ревматоидного артрита». — 2004.
3. Детская ревматология: Руководство для врачей. / Под ред. А. А. Баранова, Л. К. Баженовой. — М.: Медицина, 2002. — 334 с.
4. Коваленко В. Н„ Головков Ю. Ж., Борткевич О. П. Ревматические болезни суставов и остеопороз: методологические подходы к диагностике и медикаментозной коррекции. // Проблемы остеологии. — 2000. — № 3 (1). —С. 36-43.
5. Лукьянова Е. М., Омельченко Л. И. Ревматоидный артрит у детей. — Киев, Книга плюс, 2002. — 176 с.
6. Насонова В. А., Бунчук Н. В. Избранные лекции по клинической ревматологии. — М., 2001. — С. 270.
7. Насонов Е. Л., Скрипникова И. А., Насонов В. А. Проблема остеопороза в ревматологии. — М.: Стин, 1997. — 429 с.
8. Рожинская Л. Я. Системный остеопороз: Практическое руководство для врачей. — М.: Издатель Мокеев. — 2000.
9. Самсыгина Г. А., Щербакова М. Ю. Кардиология и ревматология детского возраста (избранные главы). // Практическое руководство по детским болезням, III том. — М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2004. — С. 494-621.
10. Novel therapeutic agents for the threatment of autoimmune diseases. / Eds V. Strand, D. Seott, L. Simon. — N. Y. — 1997.
11. Reumatology highlights. — 1997 / Ed. P. Emery. — Oxford. — 1997.
Питание современных школьников: состояние проблемы, возможные пути решения
Р. А. ФАИЗУЛЛИНА, Казанская государственная медицинская академия, кафедра педиатрии — зав. кафедрой проф. С. В. Мальцев.
Вторая половина XX и начало XXI в. ознаменовалась значительным ухудшением состояния здоровья населения. Продолжает неуклонно расти заболеваемость патологией сердечно-сосудистой и эндокринной системы, органов пищеварения. Заметную роль в их широком распространении играет неправильная структура питания, что в сочетании с воздействием других неблагоприятных внешних факторов (экологическая среда, стресс, неадекватная физическая нагрузка и т.п.) существенно ослабляет защитные силы организма [4].
Питание оказывает прямое воздействие на структурно-функ-циональные и метаболические взаимоотношения в организме ребенка, являясь либо средством профилактики, либо фактором риска развития или обострения многих заболеваний. Качественное питание представляет собой основу здорового развития. Кроме того, питание и нарушение здоровья являются составными элементами цикла: несбалансированное питание ведет к нарушению здоровья, а изменения в состоянии здоровья детей являются причиной дальнейшего ухудшения питания.
Нарушения питания встречаются в любом возрасте, но наибольшее значение имеют в критические периоды развития детей [7]. Неправильное питание у детей раннего возраста в качественном и количественном отношении резко нарушает полноценное развитие ребенка, способствуя появлению и развитию тяжелых заболеваний с риском смертельного исхода. Исследования последних лет показали долговременное влияние питания детей в раннем возрасте на физическое и интеллектуальное развитие, состояние здоровья в последующие годы жизни. Нарушение питания у детей старшего возраста способствует снижению физического развития и развитию острых и хронических заболеваний.
Последствия недостаточного питания в детстве способны проявляться на протяжении всей дальнейшей жизни. При нутритив-ной недостаточности снижаются функциональные возможности различных органов и систем, нарушается структура желудочно-кишечного тракта и его функции, возникает дисбаланс иммунной системы, изменяется эмоционально-волевая сфера и психологи-
ческое состояние, снижается качество жизни [6]. При длительном сохранении несбалансированного питания у лиц с дефицитом массы тела возникают метаболические нарушения, требующие сложного комплексного лечения. Качественный и количественный дефицит отдельных нутриентов в питании негативно отражается на развитии структур мозга, в частности, миелинизации нервных волокон с последующим нарушением скорости прохождения нервных импульсов, психическом развитии, формировании поведенческих реакций и обучении.
Школьный возраст является тем ключевым периодом развития человеческого организма, в котором завершается формирование органов и систем, происходит резкая гормональная перестройка, возникают качественные изменения в нервно-психической сфере. Здоровье современных школьников формируется под воздействием комплекса неблагоприятных факторов, важнейшим из которых являются недостаточное и несбалансированное питание. Фактор питания имеет определенное влияние на разнообразные физиологические взаимоотношения в организме ребенка, являясь средством профилактики и/или фактором риска развития или обострения ряда заболеваний.
Для современных школьников характерно одностороннее питание с малым разнообразием продуктов и блюд, еда «на ходу» и «всухомятку», большой интервал между приемами пищи с нередким пропуском школьных завтраков и обедов из-за невкусно приготовленных блюд, нехватки времени, отсутствия денег и т.п. [3]. Дети отдают предпочтение кондитерским и хлебобулочным изделиям по сравнению с продуктами, характеризующимися высокой питательной ценностью, нередко используют систему питания «fast food». Подобный характер питания имеет «наследственный» характер. В последние годы ширится число семей с частым пропуском как взрослыми, так и детьми завтраков и обедов; в таких семьях распространено перекусывание, использование преимущественно рафинированных изделий. Поэтому в генезе развития нарушения питания в последнее время придают не только несбалансированности рациона с ограниченным потреблением
