CC BY
220
22 Тема номера: ПЕДИАТРИЯ. ‘5 (14) ноябрь 2005
— витамин D;
— холекальциферол — D3 (Видехол, Вигантол, D3 BON, водный раствор Terpol, Оксидевит);
— метаболиты витамина D3: альфакальцидол;
— комбинированные препараты витамина D и кальция (Кальций ДЗ Никомед, кальцемин);
— Оссеин — гидрооксиаппатит (Остеогенон).
Препаратом, который можно отнести к базисным антиосте-
опоротическим средствам, является синтетический аналог природных кальцитонинов (кальцитонин лосося) — Миакальцик [8]. Он выпускается для внутримышечного введения — по 100 ME и в виде назального спрея; назначается по схеме совместно с препаратами кальция и производными витамина D или препаратами кальция третьего поколения (Кальцемин). Из лекарственных средств антиостеопоротического действия перспективными являются бисфосфонаты — аналоги неорганического пирофосфата, эндогенного регулятора костного метаболизма, а также остеотропные цитокины — остеопротегерин (белковый «рецептор-ловушка»).
Таким образом, в современной ревматологии имеется большой арсенал лекарственных препаратов, который широко используется при лечении ЮРА. Терапия антиревматическими препаратами нередко вызывает побочные действия, возникновение которых в большинстве случаев можно прогнозировать, но только с помощью специальных методов обследования. Поэтому, назначая антиревматическую терапию, нельзя забывать о необходимости ее мониторирования: исследование анализов крови, мочи, функ-
циональных проб печени, почек, ЭКГ, проведение ФДГС, рентгенографии, измерение артериального давления, что позволит избежать серьезных побочных действий [6].
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеева Е. И., Шахбазян И. Е. Принципы патогенетической терапии тяжелых системных вариантов ювенильного ревматоидного артрита. — М.: Триада, 2002. — 127 с.
2. Ассоциация ревматологов России. Клинические рекомендации. «Лечение ревматоидного артрита». — 2004.
3. Детская ревматология: Руководство для врачей. / Под ред. А. А. Баранова, Л, К. Баженовой. — М.: Медицина, 2002. — 334 с.
4. Коваленко В. Н„ Головков Ю. Ж., Борткевич О. П. Ревматические болезни суставов и остеопороз: методологические подходы к диагностике и медикаментозной коррекции. // Проблемы остеологии. — 2000. — Ne 3 (1). —С. 36-43.
5. Лукьянова Е. М., Омельченко Л. И. Ревматоидный артрит у детей. — Киев, Книга плюс, 2002. — 176 с.
6. Насонова В. А., Бунчук Н. В. Избранные лекции по клинической ревматологии. — М., 2001. — С. 270.
7. Насонов Е. Л., Скрипникова И. А., Насонов В. А. Проблема остеопороза в ревматологии. — М.: Стин, 1997. — 429 с.
8. Рожинская Л. Я. Системный остеопороз: Практическое руководство для врачей. — М.: Издатель Мокеев. — 2000.
9. Самсыгина Г. А., Щербакова М. Ю. Кардиология и ревматология детского возраста (избранные главы). // Практическое руководство по детским болезням, III том. — М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2004. — С. 494-621.
10. Novel therapeutic agents for the threatment of autoimmune diseases. / Eds V. Strand, D. Seott, L. Simon. — N. Y. — 1997.
11. Reumatology highlights. — 1997 / Ed. P. Emery. — Oxford. — 1997.
Питание современных школьников: состояние проблемы, возможные пути решения
Р. А. ФАИЗУЛЛИНА, Казанская государственная медицинская академия, кафедра педиатрии — зав. кафедрой проф. С. В. Мальцев.
Вторая половина XX и начало XXI в. ознаменовалась значительным ухудшением состояния здоровья населения. Продолжает неуклонно расти заболеваемость патологией сердечно-сосудистой и эндокринной системы, органов пищеварения. Заметную роль в их широком распространении играет неправильная структура питания, что в сочетании с воздействием других неблагоприятных внешних факторов (экологическая среда, стресс, неадекватная физическая нагрузка и т.п.) существенно ослабляет защитные силы организма [4].
Питание оказывает прямое воздействие на структурно-функ-циональные и метаболические взаимоотношения в организме ребенка, являясь либо средством профилактики, либо фактором риска развития или обострения многих заболеваний. Качественное питание представляет собой основу здорового развития. Кроме того, питание и нарушение здоровья являются составными элементами цикла: несбалансированное питание ведет к нарушению здоровья, а изменения в состоянии здоровья детей являются причиной дальнейшего ухудшения питания.
Нарушения питания встречаются в любом возрасте, но наибольшее значение имеют в критические периоды развития детей [7]. Неправильное питание у детей раннего возраста в качественном и количественном отношении резко нарушает полноценное развитие ребенка, способствуя появлению и развитию тяжелых заболеваний с риском смертельного исхода. Исследования последних лет показали долговременное влияние питания детей в раннем возрасте на физическое и интеллектуальное развитие, состояние здоровья в последующие годы жизни. Нарушение питания у детей старшего возраста способствует снижению физического развития и развитию острых и хронических заболеваний.
Последствия недостаточного питания в детстве способны проявляться на протяжении всей дальнейшей жизни. При нутритив-ной недостаточности снижаются функциональные возможности различных органов и систем, нарушается структура желудочно-кишечного тракта и его функции, возникает дисбаланс иммунной системы, изменяется эмоционально-волевая сфера и психологи-
ческое состояние, снижается качество жизни [6]. При длительном сохранении несбалансированного питания у лиц с дефицитом массы тела возникают метаболические нарушения, требующие сложного комплексного лечения. Качественный и количественный дефицит отдельных нутриентов в питании негативно отражается на развитии структур мозга, в частности, миелинизации нервных волокон с последующим нарушением скорости прохождения нервных импульсов, психическом развитии, формировании поведенческих реакций и обучении.
Школьный возраст является тем ключевым периодом развития человеческого организма, в котором завершается формирование органов и систем, происходит резкая гормональная перестройка, возникают качественные изменения в нервно-психической сфере. Здоровье современных школьников формируется под воздействием комплекса неблагоприятных факторов, важнейшим из которых являются недостаточное и несбалансированное питание. Фактор питания имеет определенное влияние на разнообразные физиологические взаимоотношения в организме ребенка, являясь средством профилактики и/или фактором риска развития или обострения ряда заболеваний.
Для современных школьников характерно одностороннее питание с малым разнообразием продуктов и блюд, еда «на ходу» и «всухомятку», большой интервал между приемами пищи с нередким пропуском школьных завтраков и обедов из-за невкусно приготовленных блюд, нехватки времени, отсутствия денег и т.п. [3]. Дети отдают предпочтение кондитерским и хлебобулочным изделиям по сравнению с продуктами, характеризующимися высокой питательной ценностью, нередко используют систему питания «fast food». Подобный характер питания имеет «наследственный» характер. В последние годы ширится число семей с частым пропуском как взрослыми, так и детьми завтраков и обедов; в таких семьях распространено перекусывание, использование преимущественно рафинированных изделий. Поэтому в генезе развития нарушения питания в последнее время придают не только несбалансированности рациона с ограниченным потреблением
'5(14) ноябрь 2005 г. ТвМО НОМврО: ПЕДИАТРИЯ. ^ 23
продуктов, содержащих необходимые макро- и микронутриен-ты, но и неправильному отношению к питанию, называемому в последние годы пищевым поведением. Ребенку свойственно очевидное предпочтение продуктов, потребляемых взрослыми членами семьи, особенно матерью и отцом. Поэтому коррекция питания ребенка с изменениями физического развития и возникшими нарушениями состояния здоровья детей должна происходить одновременно с формированием стереотипа правильного питания в семье.
Многочисленные эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы специалистами НИИ педиатрии РАМН, НЦ здоровья детей РАМН и других медицинских учреждений России, выявили значительные нарушения в структуре питания и пищевом статусе детей и подростков [1, 3, 5]. Анкетирование более 1500 школьников Республики Татарстан, проведенное сотрудниками Республиканского центра охраны семьи, материнства и детства Минздрава Республики Татарстан и кафедры педиатрии Казанской государственной медицинской академии, показало, что режим питания соблюдает только каждый второй школьник, а среди подростков — лишь каждый пятый юноша и каждая десятая девушка. Каждый десятый школьник не завтракает или завтракает иногда, при этом у 25% он состоит из чая или кофе и бутербродов (хлеб, масло, сыр); 75% детей обедают регулярно, а 5% — лишь что-нибудь «перекусывают»; у 40% — полдничают с употреблением фруктов, печенья, йогуртов, соков; у 90% имеется ужин. Несмотря на высокую распространенность этого приема пищи дети нередко называют блюдами ужина суп, кашу с/без мяса (рыбы), макароны с/без мяса (рыбы), чай, молоко.
Питание у большинства школьников детей не отличается большим разнообразием блюд, содержит, в основном, крупяные и мучные блюда на фоне дефицита мяса и рыбы, фруктов и овощей; нередко мясо заменяется таким мясопродуктами, как сосиски, колбасы. В рационе детей преобладают каши и макароны с исходно низким уровнем многих витаминов, микроэлементов и богатые фитатами, затрудняющими абсорбцию питательных веществ в кишечнике. Высокое содержание фитина в продуктах, как правило, оказывает еще и деминерализующий эффект.
В школьных условиях характер питания также часто не соответствует принципам здорового питания. Школьный завтрак или обед имеют в среднем 62% учащихся, а учащиеся начальных классов — в 75% случаев. Однако школьное меню не отличается большим разнообразием, и детям чаще предлагаются каша, макароны или картофельное пюре с котлетой или сосиской, выпечка, при этом частота овощных блюд, салатов, зелени крайне низкая, а фрукты и соки отсутствуют в питании всех образовательных учреждений.
В ежедневном рационе питания мясные продукты и блюда из них присутствуют у 30% школьников старших классов и у 77% учащихся младших классов, молоко и кисломолочные продукты — у 25%, овощи — у 25%, фрукты фруктовые соки — у 20%. Нерациональное питание школьников способствует дисбалансу поступления основных ингредиентов — сниженному содержанию белка (84% от физиологической возрастной потребности), жира (68%) на фоне повышенного употребления углеводов (108%) и дефицита цинка (67%), меди (61%) и железа (50%). При значительном дефиците белка и жиров установлено повышение потребления углеводов и в результате этого занижение калорийности рациона (75-83% в зависимости от возраста).
Питание детей имело зависимость от разнообразных социальных факторов. Рацион питания школьников, проживающих в полных семьях, характеризовался умеренным потреблением белка (90% физиологической возрастной потребности), жира (75% физиологической возрастной потребности). Превышение доли углеводов в питании на 5-10% от физиологической возрастной потребности на фоне дефицита белка и жира, тем не менее, обеспечивало детей из полных семей энергией на 100%.
У детей же из неполных семей отмечено более выраженное снижение потребления основных ингредиентов питания, как по сравнению с возрастной физиологической потребностью, так и с детьми из полных семей. В рационе питания детей из неполных семей содержание белка покрывало физиологическую потребность на 58%, жира — 35%, углеводов — 62%, энергии — на 60%.
При несбалансированном питании изменялась потребность во многих других нутриентах: избыточное углеводное питание повышало потребность в витаминах В1, В6 и аскорбиновой кислоте. На этом фоне в организме снижался уровень цинка, хрома, кальция, магния и начинали кумулироваться токсичные микро-
элементы (свинец, стронций, алюминий). Дефицит белка в пище снижал усвоение витамина В2, РР и аскорбиновой кислоты, нарушал превращение Р-каротина в витамин А.
Недостаточное количество в рационе свежих овощей и фруктов, мясных и крупяных продуктов, хлеба из муки грубого помола не может обеспечить оптимального поступления витаминов и минералов. Дефицит витаминов наблюдался у большинства школьников — витамина С у 63-89%, витамина А — у 27-38%, В1 — у 21-96%, В2 — у 27-53%, фолиевой кислоты — у 69-80%. Нарушение пищевого статуса характеризовалось и недостаточностью ряда минеральных веществ и микроэлементов: дефицит цинка определялся у 80-100% детей, железа — у 91%, йода — у 29-75%, кальция — у 33% , магния — у 7%, фосфатов — у 45%.
Выявленные нарушения поддерживались нерегулярным употреблением витаминно-минеральных комплексов. Систематически их принимали не более 40% детей, нерегулярно — 29%, 1 раз в несколько лет —7%, не употребляли вообще — 24% школьников. Причинами неупотребления витаминов школьники называют дороговизну препаратов (57,6%), нежелание их принимать (30,5%) и аллергические реакции после применения витаминов (11,9%).
Недостаток белка и полиненасыщенных жирных кислот способствует нарушению роста и дисгармоничному развитию, увеличивает частоту простудных заболеваний. На фоне дефицита микроэлементов (Zn, I, Ре и др.) снижается работоспособность и возможность хорошего обучения детей. Недостаточность витаминов (А, С, В1, В2, (3-каротина) снижает устойчивость к инфекциям и другим неблагоприятным внешним факторам. Малое потребление овощей и фруктов — основных источников не только витаминов и микроэлементов, но и пищевых волокон, — способствовало развитию и прогрессированию патологии гепатобилиар-ной системы и дисфункции кишечника [2, 4].
Отмеченные нарушения пищевого статуса детей и подростков с реальным риском возникновения различных заболеваний обосновывают необходимость оптимизации питания. Однако увеличение потребления продуктов, являющихся основными источниками тех или иных питательных веществ, в настоящее время не способно восполнить дефицит. Современные агротехнические технологии, использование для выращивания сельскохозяйственных культур истощенных и обедненных по составу почв, а также экологически неблагоприятная внешняя среда не позволяют добиться оптимального набора ингредиентов. За последние 30-50 лет капуста «потеряла» 85% Са, 81% Ре; яблоки — 40% Ре, 42,5% витамина С, 41% витамина А; говядина — 100% витамина А, 68% полиненасыщенных жирных кислот, 36% Ре и т.д. Многие продукты питания, полученные из животного и растительного сырья, насыщены тяжелыми металлами.
Для удовлетворения суточной потребности в Са необходимо потреблять не менее 1 л молока или 3 кг моркови или 10 кг говядины. Необходимую дозу витаминов В1 и В6 человек получит, съев 1 кг черного хлеба или 400-400 г нежирного мяса, а витамина С, употребив 1 ведро яблок или 4-5 лимонов или 1,5-2 кг моркови.
Поэтому в настоящее время наиболее эффективным и быстрым путем улучшения питания, устранения дефицита макро-и микронутриентов является широкое применение витаминных/ витаминно-минеральных препаратов, белково-витаминно-мине-ральных комплексов (смесей) и биологически активных добавок к пище.
Для организованных коллективов, в т.ч. и образовательных учреждений, можно рекомендовать использование концентратов витаминизированных напитков. В последние годы широкое распространение получили напитки Золотой шар (Институт питания РАМН совместно с ЗАО «Валетек-продимпэкс»). Базовая рецептура концентрата напитка Золотой шар включает комплекс всех 12 необходимых организму человека природных витаминов: С, А, Е, О, В1, В2, В6, В12, РР, биотина, фолиевой и пантотеновой кислот. В 200 мл напитка содержится 30-50% суточной дозы ну-триентов.
Для профилактики витаминной недостаточности детей показан витаминизированный напиток Золотой шар; детям, страдающим сахарным диабетом и ожирением, — Золотой шар без сахара на фруктозе. Напиток Золотой шар с железом рекомендован для использования в комплексной терапии анемии, заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения, а для детей из экологически неблагоприятных регионов, страдающих заболевания гепатобилиарной системы и кишечника, для стимуляции желчеотделения и роста нормальной микрофлоры кишечника показан Золотой шар с пектином.
24 Тема номера: ПЕДИАТРИЯ. ‘5(14) ноябрь 2005 г.
Как для организованных коллективов, так и для индивидуальной профилактики рекомендуется использование витаминных препаратов (Алвитил, Джунгли, Сана-Сол и др.) или витаминноминеральных комплексов (Мульти-табс, Джунгли с минералами, Биовиталь и др.), обеспечивающие суточную дозу всех необходимых микронутриентов. Наиболее удобно использовать препараты, имеющие детские формы выпуска. Для младших школьников рекомендуется Мульти-табс-Юниор, Сана-Сол для мальчиков и девочек, Сана-Сол — Мультивитамины с кальцием для детей, Витрум-Юниор, Юникап. Для подростков, с учетом высоких потребностей организма в этот критический период детства, рекомендуются поливитаминно-минеральные комплексы с кальцием для адекватного функционирования нервной, эндокринной, костно-мышечной и иммунной систем (Мульти-табс-Тинейджер, Сана-Сол для тинейджеров).
Для детей и подростков, испытывающих повышенные физические и интеллектуальные нагрузки, стресс, имеющих хронические заболевания, особенно желудочно-кишечного тракта и почек, подростков, употребляющих никотин и алкоголь, показан Муль-ти-табс-В-комплекс, где дозы витаминов группы В в 5-10 раз превышают аналогичные в обычных поливитаминных комплексах.
Для восполнения дефицита отдельных витаминов и минералов могут быть рекомендованы моновитамины А, Е, С, группы В, препараты йода (Калия йодид — 100 (200), Йодомарин), кальция (Кальцинова, Кальций-ДЗ-Никомед, Кальций-ДЗ-форте).
Внедрение массовой йодной профилактики среди детей позволяет снизить на 10-20% число детей с дисгармоничным физическим развитием, на 30% число детей с хроническими болезнями, на 20-25% число детей, не усваивающих базовую учебную программу, уменьшит на 15% число детей с риском асоциальных форм поведения, а также предотвратит тяжелые формы умственной отсталости и снизит заболеваемость раком щитовидной железы.
Использование в профилактических целях препаратов кальция среди детей школьного возраста позволяет добиться отсроченного эффекта — снижение на 40-45% частоты болезней опорно-двига-тельного аппарата у лиц трудоспособного возраста.
Для детей, имеющих несбалансированное питание по основным макро- и микронутриентам, нередко с пониженной массой тела, школьникам, интенсивно занимающимся спортом, в период повышенной нагрузки (экзамены, олимпиады, конкурсы и т.п.), а также имеющим пониженный аппетит на фоне различных со-
стояний, рекомендуется использование белково-минеральновитаминных комплексов (смесей): Clinutren 1,0, Clinutren junior («Nestle», Швейцария); Нутрикомп АДН БРАУН Стандарт, Фай-бер(«В. Braun», Германия) Берламин®-Модуляр («Берлин-Хеми», Германия); Нутризон, Нутридринк («Nutricia», Голландия); Ну-триэн («Нутритек», Россия) и др.
Достоинством этих смесей является точное знание химического состава и энергетической ценности, содержание всех необходимых для организма веществ в сбалансированных соотношениях, наличие полного комплекса витаминов и микроэлементов с учетом суточной потребности, наличие в составе смесей белков с высокой биологической ценностью, оптимальное соотношение ш-З и ш-6 жирных кислот, отсутствие лактозы, сахарозы, глютена.
Таким образом, для устранения тотального распространения среди детей и подростков нутритивной недостаточности и развития алиментарно-зависимых заболеваний необходимо принятие неотложных мер, среди которых реально выполнимыми являются широкое внедрение образовательных программ по формированию навыков и принципов здорового питания, а также систематическое обогащение рациона питания эссенциальными нутри-ентами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов А. А., Щеплягина Л. А. Здоровье детей на пороге XXI века: пути решения проблемы. — Русский медицинский журнал. — 2000. — Т. 8, — № 18, — С. 737-738.
2. Василевская Л. С., Охнянская Л. Г. Физиологические основы проблемы питания. II Вопросы питания. — 2002. — № 2. — С. 42-44.
3. Горелова Ж. Ю. О состоянии питания школьников. // Вопросы детской диетологии. — 2003. — Т. 1. — № 3. — С. 60-63.
4. Конь И. Я. Некоторые актуальные проблемы современной детской диетологии (нутрициологии). Часть 1. Питание здоровых детей. II Вопросы детской диетологии. — 2003. — Т. 1. — № 1. — С. 8-15.
5. Мартинчик A. H., Батурин А. К. Анализ вероятности риска недостаточного потребления пищевых веществ у школьников Москвы. // Вопросы питания. — 1997. — № 5. — С. 26-29.
6. Щеплягина Л. А., Маслова О. И., Балканская С. В., Макулова Н. Д. Микронутриенты и познавательные способности детей — возможности коррекции. II Российский педиатрический журнал. — 2004. — № 1. — С. 52-54.
7. Щеплягина Л. Г. Закономерности формирования рост и развития здорового ребенка. // Российский педиатрический журнал. — 2003. — №
6. — С. 4-9.
Состояние плода и новорожденных детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями
С. В. ЧЕРКАСОВА, Самарский государственный медицинский университет, г. Самара.
Одной из" наиболее острых проблем современной медицины является существенное увеличение распространенности ВИЧ среди населения, в том числе среди беременных и детей. За последние пять лет количество родов у ВИЧ-инфицированных женщин удвоилось, соответственно увеличилось количество детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. До настоящего времени изучение степени влияния ВИЧ инфекции на плод и новорожденного остается актуальным.
Цель исследования. Изучить особенности периода новорожденное™ детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями.
Материалы и методы исследования. Основная группа — 73 новорожденных ребенка, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, которые поступили в отделение патологии новорожденных ДГБ № 1 г. Самары. В контрольную группу включены 93 ребенка, рожденные женщинами, не употребляющими наркотики, не имеющие ВИЧ. Основная группа была подразделена на две подгруппы — первую (1А или первую основную) — 34 пациента, дети, рожденные наркозависимыми ВИЧ-инфицированными женщинами, вторую (1Б или вторую основную) — 39 детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, не употребляющими наркотики. Дети в обеих группах были сопоставимы по полу и возрасту. Достоверность различий определялась с использованием критерия Стьюдента с 95% уровнем вероятности.
Результаты исследования
Наиболее частой патологией плода в обследованных группах женщин была хроническая внутриутробная гипоксия, которая чаще наблюдалась у ВИЧ-инфицированных женщин, употребляющих наркотики, — 32,4% по сравнению с только ВИЧ-инфици-рованными женщинами — 15,4%. В контроле данная патология встречалась у 12 (12,9%) плодов. Хроническая внутриутробная гипоксия диагностирована на основании данных кардиографии и подтверждена ультразвуковым исследованием.
Характерными показателями внутриутробного развития плода являются масса и длина новорожденных. Известно, что в норме масса плода находится в прямой зависимости от срока беременности, порядкового номера плода, возраста и массы матери. В наших сопоставимых группах женщины были одинакового возраста, с доношенной беременностью.
Анализ антропометрических данных показал отсутствие новорожденных с массой тела 4000 г и более у ВИЧ-инфицированных женщин, употребляющих наркотики. У ВИЧ-инфицирован-ных женщин доля крупных детей — 5,1% (2) была сопоставима с контролем — 5,4% (5). Основная когорта детей в сопоставимых группах имела массу тела от 3001 до 3500 г — в первой подгруппе — 23,5% (8 детей), во второй подгруппе — 28,2% (11 детей), в контрольной группе — 48,4% (45 детей).
