CC BY
813
МИКРОНУТРИЕНТЫ В ПИТАНИИ
Для корреспонденции
Коденцова Вера Митрофановна - доктор биологических наук, профессор, заведующая лабораторией витаминов и минеральных веществ ФГБНУ «НИИ питания» Адрес: 109240, г. Москва, Устьинский проезд, д. 2/14 Телефон: (495) 698-53-30 E-mail: kodentsova@ion.ru
В.М. Коденцова1, А.В. Погожева1, О.А. Громова2, Е.В. Ших3
Витаминно-минеральные комплексы в питании взрослого населения
1 ФГБНУ «НИИ питания», Москва
2 ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России
3 Институт профессионального образования ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
1 Institute of Nutrition, Moscow
2 Ivanovo State Medical Academy
3 Institute of Professional Education of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Vitamin-mineral supplements in nutrition of adults
V.M. Kodentsova1, A.V. Pogozheva1, O.A. Gromova2, E.V. Shikh3
#
Рацион питания населения, состоящий из натуральных продуктов, вполне адекватный энерготратам и даже избыточный по калорийности, не в состоянии полностью обеспечить потребность организма в целом ряде микронутриентов. Вследствие недостаточного пребывания на солнце и длительного пребывания в помещении эндогенный синтез витамина D в коже под действием ультрафиолетового излучения также не обеспечивает потребность организма в этом витамине. Поскольку обычно встречается сочетанный дефицит витаминов и минеральных веществ, целесообразен прием витаминно-минеральных комплексов (ВМК). Высокая частота встречаемости среди взрослого населения именно полигиповитаминозных состояний, особенности действия витаминов, существование межвитаминных взаимодействий служат основанием для применения именно комбинированных форм витаминов. Одновременное поступление витаминов более физиологично, их сочетание более эффективно по сравнению с раздельным или изолированным назначением каждого из них. Профилактические дозы, т.е. дозы, близкие к физиологической потребности организма в витаминах, обеспечивают витаминную полноценность рациона, снижают риск дефицита витаминов и его последствий. Эффективность применения ВМК показана как в лечении, так и в профилактике ряда заболеваний. Основными требованиями к ВМК являются полный набор витаминов и минеральных веществ, дефицит которых обнаруживается наиболее часто, в дозах, покрывающих потребность организма. Для здоровья беременной женщины и ее будущего ребенка необходимо отдавать предпочтение ВМК, содержащим наряду с витаминами докозагексаеновую кислоту
Вопросы питания. Том 84, № 6, 2015 141
и/или пробиотики. Принципы выбора композиционного состава и доз витаминов в ВМК при различных патологиях должны основываться на данных об обеспеченности витаминами конкретной категории больных, на знании роли недостаточности того или иного витамина в патогенезе заболевания, а также исходя из состава рациона или его модификации. Ключевые слова: витамины, витаминно-минеральные комплексы, дефицит витаминов, полигиповитаминоз, беременные, пациенты
The diet of population consisting of natural products is quite adequate and even excessive of energy consumption, but is not able to meet fully the need of organism in a number of micronutrients. Due to lack of sun exposure and long presence indoors endogenous synthesis of vitamin D in the skin by ultraviolet radiation does not provide the body's need for this vitamin. Intake of vitaminmineral supplements (VMS) is appropriate because combined deficiency of vitamins and minerals takes place in population. Prophylactic doses (equal to physiological needs) provide a diet completeness and reduce the risk of vitamin deficiency and its consequences. The high incidence of combined deficiency of vitamins among population and the existence of vitamin interactions are the basis for the application of the multivitamins. The simultaneous intake of vitamins is more physiological, their combination is more effective than a separate or isolated destination of each of them. Efficacy of the VMS has been shown in the treatment and prevention of some diseases. The main requirements for the VMS are full list of vitamins and minerals, the lack of which is detected most frequently, in doses covering the needs of organism. For the health of the pregnant woman and her unborn child preference should be given for complexes, containing DHA and/or probiotics along with vitamins. The principles of the selection of the composition and vitamin doses in the VMS for using patients suffering from various pathologies should be based on data on the patient's sufficiency with vitamins, the understanding of the role of vitamin deficiency in the pathogenesis of the disease, as well as on the composition of the diet and its modifications.
Keywords: vitamins, vitamin-mineral complexes, vitamin deficiency, polyhypovitaminosis, pregnant women, patients
В основу этой статьи положены результаты работы и основные выводы Экспертного совета, проведенного 22 апреля 2015 г. при поддержке бренда Мульти-табс® и компании «Пфайзер».
Потребность человека в витаминах и минеральных веществах (физиологическая потребность) -объективная величина, которая сформировалась в ходе эволюции. На основании научных данных по изучению физиологической потребности устанавливается возрастная рекомендуемая норма потребления (РНП) витаминов и минеральных веществ [1]. Недостаточная величина потребления витаминов - величина, ниже которой у большинства здоровых людей через определенный отрезок времени будут возникать симптомы недостаточности. Гиповитаминоз - выраженное снижение запасов витамина в организме, вызывающее появление неспецифичных и слабовыраженных клинических симптомов, полигиповитаминоз - сочетанная недостаточность сразу нескольких витаминов.
142
Потребление витаминов и минеральных веществ
Организм получает витамины естественным образом из пищевых продуктов и нуждается в постоянном ежедневном их поступлении для поддержания на необходимом уровне. Однако сегодня получить необходимое их количество с пищей затруднительно.
В овощах и фруктах содержатся в основном каротин (предшественник витамина А), другие каро-тиноиды, аскорбиновая, фолиевая кислота и витамин К. Растительные масла богаты витамином Е и К1. Мясо и мясные продукты являются исключительно важным источником витамина В12 и вносят немалый вклад в обеспечение человека витаминами В1, В2 и В6. Молоко и молочные продукты поставляют в организм витамины А, до 50% от суточной потребности витамина В2, растительные масла - витамин Е, животные жиры - витамины А и D [2].
Причиной неадекватной обеспеченности витаминами и минеральными веществами являются как несбалансированные рационы питания, так и качество самих продуктов, пищевая ценность которых при использовании современных технологий производства значительно снижена. В соответствии с рекомендациями оптимального питания в сутки рекомендуется потреблять 3-6 порций овощей, от 2 до 4 порций молока и молочных продуктов, 2-3 раза мясо и/или рыбу [3]. По данным Федеральной службы государственной статистики, значительная часть населения потребляет эти продукты в недостаточном количестве [4].
В ходе исследований, проведенных в последние годы, выяснилось, что продолжительность жизни в значительной мере обусловлена уровнем употребления овощей и фруктов. По данным ВОЗ, в ежедневном рационе человека овощи и фрукты должны составлять в среднем 400 г, однако население России употребляет примерно половину от этого количества. Недостаточное потребление морской рыбы жирных сортов приводит к недостаточному поступлению витамина D, йода, эссенциальных полиненасыщенных жирных кислот (докозагексаеновой кислоты). Этим обусловлены нарушения пищевого поведения, недостаточное (белково-энергетическая и микронутриентная недостаточность) или избыточное питание. Применение низкокалорийных диет также значительно сказывается на пищевой ценности рациона. В настоящее время существенное влияние на здоровье людей в нашем обществе оказывают гиподинамия и общее снижение калорийности питания (по сравнению с прошедшими веками). Расчеты показывают, что даже идеально построенный рацион взрослых, рассчитанный на 2500 ккал в день, дефицитен по большинству витаминов и минеральных веществ по крайней мере на 20%.
В результате к основным нарушениям полноты и сбалансированности питания населения нашей страны относятся превышение калорийности рациона над уровнем энергозатрат, что приводит к избыточной массе тела и ожирению почти у 25% взрослых; избыточное потребление жира (более 35% калорийности); избыточное потребление добавленного сахара и соли; недостаточное потребление большинства витаминов группы В, D, С, Е, каротиноидов, некоторых минеральных веществ, в том числе в условиях природного йоддефицита [5]. В целом рацион россиян характеризуется избыточным потреблением животных жиров и недостаточным потреблением полноценных (животных) белков.
Среди причин недостаточной обеспеченности витаминами выделяют алиментарную недостаточность витаминов (недостаточное поступление с пищей, низкое содержание в рационе, разру-
шение в процессе технологической обработки пищи, наличие в продуктах витаминов в малоусвояемой форме и др.), снижение эндогенного синтеза витаминов в кишечнике при дисбактери-озе, заболевания органов желудочно-кишечного тракта. Значимой причиной является нарушение ассимиляции витаминов - ухудшение всасывания в желудочно-кишечном тракте (заболевания желудка, кишечника, гепатобилиарной системы, врожденные дефекты транспорта), утилизация витаминов и микроэлементов кишечными паразитами и патогенной микрофлорой, нарушение обмена вследствие наследственных аномалий, приобретенных заболеваний, токсических и инфекционных факторов, наследственные и приобретенные нарушения транспортных форм, антивитаминное действие лекарственных препаратов. Повышенная потребность в витаминах обусловлена рядом факторов: особыми физиологическими состояниями организма (интенсивный рост, беременность, лактация), определенными климатическими условиями, интенсивными физическими и нервно-психическими нагрузками, частыми стрессовыми состояниями, инфекционными заболеваниями и интоксикациями, влиянием вредных производственных факторов и т.д.
Проблема несбалансированного питания стоит так остро, что в последние годы был принят ряд нормативных документов в этой области, в частности «Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года» (распоряжение Правительства РФ от 25.10.201 № 1873-р). План реализации этой политики предусматривает обогащение витаминами и минеральными веществами пищевых продуктов массового потребления, обучение населения принципам рационального питания и разработку специализированного, в том числе лечебного, питания, обогащенного микронутриентами. Ведущая роль в реализации программ принадлежит центрам здоровья и профилактики, в которых работают специалисты-диетологи. В настоящее время ведется существенная нормативно-правовая работа по корректировке суточных рационов взрослого и детского населения с учетом, в частности, обеспечения витаминами и минеральными веществами.
Обеспеченность витаминами взрослого населения
Оценка витаминного статуса населения показывает, что недостаточность витаминов группы В (сниженный уровень в сыворотке крови) обнаруживается примерно у 60% обследованных, витамина Е - у 30-40%, витамина А - у 17%, витамина С - у 8%. У значительного количества взрослых и детей наблюдается недостаточная обеспеченность витамином D [6-8]. У подавляющего
143
#
большинства обследованных (70-80%) наблюдается сочетанный дефицит 3 витаминов и более, т.е. полигиповитаминозные состояния независимо от возраста, времени года, места проживания.
Витамин D является витамином, синтез которого при достаточном облучении открытой поверхности кожи ультрафиолетовым излучением спектра В (длина волны 290-315 нм) может осуществляться в коже. Однако в силу недостаточного пребывания на солнце и, наоборот, длительного - в помещении эндогенный синтез витамина D в коже под действием ультрафиолетового излучения не обеспечивает потребность организма в этом витамине. Вклад эндогенного синтеза уменьшается при использовании солнцезащитных кремов и закрытой одежды, а также в атмосфере городского смога или пыли. Сейчас повсеместно, и особенно в странах, в которых естественная инсоляция солнечными лучами спектра В очень мала, идет ориентация не только на формирование «солнцеулавливающего» поведения (если выдался солнечный день — прогулка обязательна), но и на «рыбоулавливающую» и «витамин D-улавливающую» диету [9, 10]. При сочетании неблагоприятных факторов (недостаточная интенсивность ультрафиолетового излучения спектра В, темный цвет кожи, интенсивный загар, высокая облачность, смог, использование солнцезащитных кремов, гиподинамия и т.д.) количество витамина D, синтезируемого в коже под действием солнечного излучения, значительно снижается [11]. В климатогеографических условиях РФ значительно повышается роль витамин D-ориентированного питания, так как невозможно достичь адекватной обеспеченности витамином D без обогащения им рациона [12].
Таким образом, неоптимальная обеспеченность витаминами населения стала повсеместным массовым явлением.
Последствия дефицита витаминов и минеральных веществ
Нарушения пищевого статуса напрямую коррелируют с развитием алиментарно-зависимых заболеваний: атеросклероза, гипертонической болезни, гиперлипидемии, ожирения, сахарного диабета, остеопороза, подагры, злокачественных новообразований. Белково-энергетическая недостаточность отмечается почти у 40% пациентов стационаров, нарушение углеводного обмена -у 30%, нарушения липидного обмена и иммунного статуса - у 50%, гиповитаминозы - почти у 90%. Наиболее часто эти патологии встречаются у представителей старшей возрастной группы. По некоторым данным, именно алиментарно-зависимые заболевания становятся причиной до 75-80% смертей, повышают расходы службы здра-
воохранения. На алиментарно-зависимые заболевания приходится около 30% расходов национальной системы здравоохранения. По данным федеральной статистики, расходы на лечение заболеваний, обусловленных ожирением, составляют около 7% суммарного бюджета здравоохранения. Ожирение является важной медико-социальной проблемой в России, поскольку до 25% населения испытывают проблемы, обусловленные избыточной массой тела.
В эпидемиологических исследованиях установлена ассоциация между недостаточной обеспеченностью организма витамином D и возникновением трех взаимовлияющих друг на друга процессов: окислительного стресса, воспаления, эндотели-альной дисфункции. В свою очередь воспаление является патологическим звеном ожирения, гипер-тензии, дислипидемии, инсулинорезистентности, причем дефицит витамина D сам по себе обнаруживает выраженную коррелятивную связь с этими же процессами [13, 14]. С дефицитом витамина D ассоциировано снижение иммунитета [15]. Недостаток других витаминов (С, В6, В2, ФК, Е) вызывает функциональную недостаточность витамина D, нарушая превращения этого витамина в его метаболически активные гормональные формы [16, 17]. Помимо этого обеспеченность отдельными витаминами (В1, Е, С, В6) оказывает влияние на антиоксидантный статус организма. Из этого становится ясно, насколько опасен сочетанный дефицит витамина D и ряда других витаминов. Адекватное потребление витамина К2 (менахинонов) ассоциировано со сниженным риском сердечно-сосудистых заболеваний [18].
Пути коррекции дефицита микронутриентов
Мировая практика показывает, что восполнить недостаточное поступление витаминов с пищей можно путем обогащения рациона этими незаменимыми пищевыми веществами. Одним из путей является технологическая модификация пищевых продуктов - обогащение сырья, используемого при производстве пищевых продуктов (например, хлебопекарная мука), или обогащение витаминами пищевых продуктов массового потребления, т.е. непосредственное добавление в пищевой продукт витамина или их смеси в процессе производства [19]. Еще один способ - использование витаминно-минеральных комплексов (ВМК).
Требования к витаминно-минеральным комплексам
Дозы витаминов в составе витаминно-минеральных комплексов
Витамины - это компоненты пищи, они не относятся к лекарственным средствам. Витамины
144
применяют как специфические средства для предупреждения и лечения гипо- и авитаминозов, вызванных их дефицитом в питании. Вместе с тем в отношении витаминов существует определенная путаница, обусловленная в первую очередь использованием в питании разных доз витаминов, а также их применением в качестве неспецифических средств в лечении некоторых заболеваний. Прием витаминов в лекарственных дозах может приводить к нежелательным побочным эффектам. Именно поэтому витамины в терапевтических дозах принимают только по назначению и под наблюдением врача. Поступая в очень высоких концентрациях, микронутриенты начинают вести себя как ксенобиотики: наряду со специфическим транспортом посредством переносчиков происходит пассивный транспорт в кишечнике, при этом их метаболизм осуществляется уже не только с помощью специфических ферментов, обладающих высоким сродством, но и неспецифических ферментов с низким сродством к микронутриентам.
В соответствии с действующей в Российской Федерации законодательной базой, минимальное содержание витаминов и минеральных веществ в ВМК должно быть не менее 15% от рекомендуемого суточного потребления.
Максимальная суточная доза витаминов в составе ВМК биологически активных добавок (БАД) к пище для взрослых - 300% от суточной физиологической потребности в указанных веществах, установленной национальным законодательством государств - членов Таможенного союза [Единые санитарно-эпидемиологические и гигиенические требования к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю) Таможенного союза ЕврАзЭС], а витаминов С и Е - 1000%. Некоторые ВМК зарегистрированы в качестве лекарственных средств, хотя дозы микронутриентов в них соответствуют требованиям, предъявляемым к БАД к пище, и могут также использоваться для восполнения недостаточного потребления витаминов с обычным рационом.
Представленные в аптечной сети ВМК для взрослых различаются по композиционному составу (набор витаминов и минеральных веществ) и дозам и бывают весьма несбалансированными (содержание одного из витаминов может составлять около 300% от рекомендуемого суточного потребления, тогда как другого - едва достигать 15% от рекомендуемой возрастной нормы).
Между дозой витамина и сроком достоверного повышения его уровня в крови существует обратная зависимость: чем меньше доза витамина, тем более длительный срок требуется для ликвидации витаминной недостаточности, и, наоборот, чем более высокая доза, тем более короткий срок необходим для оптимизации витаминной обеспеченности [20, 21]. При этом продолжительность
приема, необходимая для достоверного повышения концентрации конкретного витамина в крови, весьма отличается для разных витаминов. Дозы, составляющие 30-50% от физиологической потребности организма в витаминах, не могут ликвидировать существующий дефицит в короткие сроки, они пригодны лишь для предотвращения ухудшения витаминной обеспеченности [21, 22]. Учитывая распространенность недостаточности витаминов группы В и витамина D, это означает, что в ВМК дозы этих микронутриентов должны приближаться к 100% от РНП.
Функциональное взаимодействие витаминов и композиционный состав витаминно-минеральных комплексов
Прием не отдельных витаминов, а их комплексов (сочетание микронутриентов в составе ВМК) целесообразен не только потому, что в обычном рационе витамины присутствуют одновременно и у людей обнаруживается дефицит не какого-то одного витамина, а полигиповитаминозные состояния (одновременный недостаток нескольких витаминов), но и вследствие существования межвитаминных функциональных связей этих эссен-циальных микронутриентов в организме.
Недостаточность витамина В2 приводит к снижению активности витамин В2-зависимых ферментов, участвующих в превращении в организме витамина В6 в его активные коферментные формы, в свою очередь недостаток витамина В6 приводит к нарушению синтеза никотинамидных кофер-ментов - биологически активных форм ниацина (витамина РР). Это послужило основанием для введения понятия вторичного эндогенного или сопутствующего дефицита витаминов группы В. Улучшение обеспеченности одним витамином может способствовать эффективному превращению другого витамина в его биологически активную коферментную форму. Так, невозможно ликвидировать нарушения, обусловленные дефицитом витамина В6, если существует недостаток витамина В2, поскольку в превращениях витамина В6 принимают участие витамин В2-зависимые ферменты, активность которых снижается при недостаточной обеспеченности организма рибофлавином. Другими словами, ликвидировать недостаточность витамина В6 приемом этого витамина без оптимизации рибофлавинового статуса невозможно.
Во многих случаях витамины взаимно усиливают оказываемые ими физиологические эффекты (влияние на кроветворение фолиевой кислоты и цианокобаламина). Синергичными, т.е. усиливающими действие друг друга, являются все витамины группы В. Совместное действие витаминов группы В приводит к эффекту, которого невозможно достичь применением каждого из них.
145
#
Необходимым условием выполнения витамином D своих функций является достаточная обеспеченность организма всеми витаминами, участвующими в образовании гормонально активной формы витамина D и осуществления контролируемых ею многочисленных физиологических процессов, включая обмен кальция и остеогенез. Витамин D не может превратиться в свои активные формы и эффективно взаимодействовать с рецептором при дефиците витаминов В2, В6, С, К [16]. Кофер-ментная форма витамина В6 играет важную роль в модификации структуры рецепторов (VDR) гормонально-активной формы витамина D [17]. Витамин К участвует в посттрансляционной модификации кальций-связывающих белков, в том числе кальций-связывающего белка, синтез которого на генетическом уровне индуцирует гормонально-активная форма витамина D.
Таким образом, необходимым условием реализации витамином D его функции по поддержанию гомеостаза кальция и ремоделированию скелета является оптимальное обеспечение организма другими витаминами, принимающими непосредственное участие в образовании активных форм витамина D. Недостаток этих витаминов, даже при нормальном снабжении организма витамином D, тормозит реализацию его функции. Ликвидировать недостаток витамина D невозможно без устранения недостаточности других витаминов (С, Е, К, группы В) [16, 17], т.е. при недостаточной обеспеченности организма другими витаминами прием витамина D не всегда может скорректировать нарушения, причиной которых является недостаток активных форм витамина D. В связи с этим становится ясно, для того чтобы эффективно использовать витамин D для снижения риска болезней недостаточности этого витамина, необходимо применять его в сочетании с полным набором всех необходимых для реализации его биологических свойств витаминов в дозах, соответствующих возрастной физиологической потребности организма.
Последствия дефицита витаминов и минеральных веществ у беременных и его предотвращение
Недостаток тех или иных витаминов и микро-нутриентов приводит к различным патологиям течения беременности и развития плода. Так, при А-витаминной недостаточности во время внутриутробного периода повышается риск нарушения формирования мозга, развития гортани, челюстно-ли-цевых пороков, дыхательного дистресс-синдрома новорожденных, пороков развития сердечно-сосудистой системы, внутриутробного перинатального инфицирования, гипотрофии плода и перинатальной смертности. Недостаток витамина D повышает риск преждевременных родов и преэклам-
псии, развития рахита, снижения костной массы во взрослом состоянии, нарушения иммунитета, патологий развития и функций дыхательных путей, высокого риска бронхиальной астмы, аллергических реакций, частых ОРВИ, ожирения и нарушений пищевого поведения у детей и взрослых. Адекватное потребление матерью витаминов Е и D влияет на развитие эпителия дыхательных путей, снижает риск развития заболеваний респираторной системы. Низкий Е-витаминный статус у беременных может провоцировать выкидыш, преждевременные роды, преэклампсию, остановку внутриутробного развития плода, увеличивает риск бронхиальной астмы в первые 10 лет жизни ребенка. К возникновению дефекта нервной трубки приводит недостаток витаминов С, РР и фолата. Дефицит фолиевой кислоты, принимающей участие в метаболизме гомоцистеина и переводе его в метионин, становится причиной развития ги-пергомоцистеинемии. К различным патологиям приводит и недостаток минеральных веществ: кальция, марганца, цинка, железа, магния и др.
Именно совместное воздействие микронутри-ентов всегда более эффективно, чем действие одного компонента. Было доказано, что вероятность преждевременных родов при приеме только фолиевой кислоты снижается на 36%, а ВМК с фолиевой кислотой в той же дозировке позволял уменьшить этот риск на 59%. Аналогичные данные получены по целому ряду патологий у беременных, в частности по железодефицитной анемии. Лечить это состояние очень сложно, поэтому в Европе всем беременным назначаются профилактические суточные дозы железа в составе ВМК.
Сегодня развеяны ложные представления о том, что в результате приема ВМК на свет появляются дети с макросомией. В ходе исследования в перинатальном центре Твери выяснилось, что количество новорожденных с массой тела, превышающей 4,5 кг, фиксировалось у тех женщин, которые не получали ВМК во II триместре беременности. У этих же женщин был наиболее высок процент кесаревых сечений в связи с крупным размером плода. У беременных с крупным плодом также чаще отмечался дефицит цинка (53%), витаминов В12 (около 33%) и В1 (22%) [23]. Восполнение дефицита микронутриентов у беременных женщин не увеличивает массу тела плода, а снижает риск рождения недоношенных и маловесных детей [23]. Метаанализ данных за 2000-2012 гг. свидетельствует, что дополнительное потребление полиненасыщенных жирных кислот семейства ш-3 -докозагексаеновой кислоты - во время беременности и/или кормления грудью может продлить продолжительность беременности высокого риска, сопровождается увеличением массы тела ребенка при рождении, увеличением окружности головы и длины тела ребенка и может увеличить остроту зрения, координацию движения рук и глаз, внимание [23].
146
Среди явных преимуществ приема ВМК во время беременности отмечается профилактика желе-зодефицитной анемии у беременных. По данным ВОЗ, анемия в развитых странах диагностируется у 18% беременных. В 75% случаев причиной анемии является дефицит железа и фолиевой кислоты. Согласно рекомендациям ВОЗ, профилактическое применение железа необходимо всем беременным женщинам, при этом прием железа необходимо начинать как можно раньше (не позднее 3-го месяца беременности) и продолжать на протяжении всей беременности.
Сегодня общемировой практикой является назначение ВМК в составе комплексной терапии достаточно большого количества патологических состояний у беременных - угрозы прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности и др. Для здоровья беременной женщины и ее будущего ребенка необходимо отдавать предпочтение ВМК, содержащим наряду с витаминами докозагексаеновую кислоту и/или пробиотики.
Польза от дополнительного приема витаминно-минеральных комплексов
Витамины в дозах, близких к физиологической потребности организма, обеспечивают витаминную полноценность рациона и снижают риск нехватки витаминов. Положительный эффект систематического потребления обогащенных витаминами пищевых продуктов или ВМК проявляется в снижении частоты полигиповитаминозных состояний, увеличении количества адекватно обеспеченных всеми витаминами людей, смягчении клинических проявлений недостаточности микронутриентов, улучшении клинического состояния больных, уменьшении длительности пребывания в стационаре. Длительный срок приема таких доз вплоть до 1-3 лет сопровождается снижением заболеваемости, сокращением продолжительности заболевания, повышением физической и умственной работоспособности, улучшением когнитивных функций.
В двойном слепом плацебо-контролируемом наблюдении было установлено, что прием ВМК женщинами с ожирением в течение 26 нед сопровождался уменьшением массы тела, массы жировой ткани [24].
Крупное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование (Physicians' Health Study II) показало интересные результаты ежедневного длительного приема ВМК. В исследовании участвовало 14 641 мужчина старше 50 лет (средний возраст 64 года), при этом в выборке участвовало 1312 мужчин с раком в анамнезе на дату рандомизации. У мужчин, принимающих мультивитамины в среднем в течение 11,2 года, наблюдалось снижение частоты всех
видов рака на 8% (ОР 0,92; 95% ДИ 0,86-0,998; р=0,04). Результаты у мужчин с исходным анамнезом рака были лучше (ОР 0,73; 95% ДИ 0,56-0,96; р=0,02) [25]. При этом было показано, что ежедневный прием ВМК не влиял на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [26]. Подобные длительные исследования, кроме полученных эффектов, дополнительно подтверждают безопасность приема ВМК в течение длительного времени.
Заключение
Профилактика витаминной недостаточности у населения нацелена на обеспечение полного соответствия между потребностями организма в витаминах и их поступлением с пищей. Перечисленные выше особенности действия витаминов, существование межвитаминных взаимодействий, а также высокая частота встречаемости среди населения именно полигиповитаминозных состояний служат основанием для применения комбинированных форм витаминов. Одновременное поступление витаминов более физиологично, их сочетание более эффективно по сравнению с раздельным или изолированным назначением каждого из них.
Не вызывает сомнения, что при выборе ВМК следует отдавать предпочтение комплексам, содержащим полный набор витаминов, причем в количестве, сопоставимом с РНП, и ряд минеральных веществ, дефицит которых наиболее часто обнаруживается у населения России (йод, кальций, железо, магний и цинк).
Рациональная схема использования ВМК для взрослых должна состоять в краткосрочном (курс 3-4 нед) приеме витаминов в дозе до 300% РНП для вывода обеспеченности организма на оптимальный уровень и затем в переходе на длительный прием более низких доз для поддержания адекватной обеспеченности организма [22]. ВМК, содержащие витамины в дозах, составляющих 30-50% от РНП, можно принимать постоянно, в течение всего года, так как они предназначены для приведения потребления витаминов в соответствие с физиологической потребностью организма.
Учитывая, что недостаточная обеспеченность витаминами организма нарушает многие витамин-зависимые метаболические процессы, при лечении любого заболевания следует иметь в виду, что большинство взрослого населения неадекватно обеспечены витаминами. В то же время следует понимать, что назначение витаминов может скорректировать только те нарушения обмена веществ, причиной которых является недостаток этих пищевых веществ. Назначение ВМК создаст благоприятный фон для лечения. В соответствии с приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания»
147
в нормы лечебного питания на фоне диет включены ВМК в дозе 50-100% от физиологической нормы потребления. В перспективе необходимо создание ВМК целенаправленного действия для решения различных клинических задач: лечебных и профилактических, а также ВМК, ориентированных на разные категории больных.
Принципы выбора композиционного состава и доз витаминов в ВМК при различных патологиях должны основываться на данных об обеспеченности витаминами конкретной категории больных, на знании роли недостаточности того или иного витамина в патогенезе заболевания, а также исходя из состава рациона или его модификации. При включении в рацион, особенно в значительных количествах, в качестве источника пищевых волокон отрубей злаковых, пектина, обладающих сорбирующими способностями, или в качестве источника полиненасыщенных жирных кислот рыбьего жира или растительных масел (льняное), способных усиливать процессы пере-кисного окисления, может ухудшаться обеспеченность организма витаминами-антиоксидантами, что нивелируется дополнительным приемом соответствующих витаминов [27]. Редуцированная по калорийности диета должна быть дополнена всеми витаминами, а низкожировую диету целесообразно сочетать с приемом жирорастворимых витаминов. Элиминационные диеты должны дополняться теми витаминами, пищевые продукты-источники которых исключены из рациона. Использование ВМК с различным набором и содержанием витаминов обеспечивает персонализацию, т.е. индивидуальный подход к лечению больного.
Существует необходимость разработки определенных образовательных мероприятий, повышающих осведомленность как медицинских работников, так и населения о пользе витаминов и правильном выборе ВМК. Выбор ВМК может быть в первую очередь обоснован составом ВМК, сбалансированным по содержанию и комбинации основных витаминов и минеральных веществ. Примером таких комплексов могут быть ВМК Мульти-табс®. Полноценная линейка ВМК Мульти-табс® для всей семьи учитывает потребности всех возрастных групп и предлагает возможность выбора удобной формы выпуска, дозировки компонентов соответствуют требованиям Российской Федерации и Евросоюза, гарантия качества и отсутствие в составе искусственных красителей и консервантов - это актуальный подход к производству безопасных ВМК для всей семьи.
В процессе обсуждения докладов на экспертном совете были сформулированы следующие выводы:
1. Витамины взаимодействуют между собой, поэтому необходимо применять витамины не индивидуально, а именно в форме ВМК для их синер-гичного действия.
2. Для устранения или профилактики полигиповитаминоза необходим круглогодичный прием ВМК, содержащих витамины и минеральные вещества в количествах, близких к физиологической потребности; важно применять ВМК во время беременности.
3. Длительный срок применения витаминов приводит к снижению заболеваемости, сокращению продолжительности болезни, повышению физической и умственной работоспособности.
Сведения об авторах
Коденцова Вера Митрофановна - доктор биологических наук, профессор, заведующая лабораторией витаминов и минеральных веществ ФГБНУ «НИИ питания» (Москва) E-mail: kodentsova@ion.ru
Погожева Алла Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник ФГБНУ «НИИ питания» (Москва) E-mail: allapogozheva@yandex.ru
Громова Ольга Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры фармакологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, научный консультант Российского сотрудничающего центра Института микроэлементов ЮНЕСКО E-mail: unesco.gromova@gmail.com
Ших Евгения Валерьевна - доктор медицинских наук, профессор, директор Института профессионального образования ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России E-mail: decanat_fppov@mail.ru
Литература
1. Тутельян В.А. О нормах физиологических потребностей Российской Федерации // Вопр. питания. 2009. Т. 78, № 1.
в энергии и пищевых веществах для различных групп населения С. 4-15.
148 Вопросы питания. Том 84, № 6, 2015
2. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Сокольников А.А. Витаминизация пищевых продуктов массового потребления: история и перспективы // Вопр. питания. 2012. Т. 81, № 5. С. 66-78.
3. Батурин А.К., Погожева А.В., Сазонова О.В. Основы здорового питания: образовательная программа для студентов медицинских вузов и врачей Центров здоровья : Методическое пособие / Минзравсоцразвития РФ, ГОУ ВПО «СамГМУ». М. : ИПК Право, 2011. 80 с.
4. Лайкам К.Э. Государственная система наблюдения за состоянием питания населения / Федеральная служба государственной статистики. 2014. URL: http: // www.gks.ru/free_doc/new_site/ rosstat/smi/food_1 -06_2.pdf
5. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 14.06. 2013 № 31 «О мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом микронутриентов, развитию производства пищевых продуктов функционального и специализированного назначения».
6. Батурин А.К., Погожева А.В., Акользина С.Е., Коденцова В.М. и др. Особенности витаминного статуса у мужчин и женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями и ожирением // Вопр. питания. 2012. Т. 81, № 4. C. 58-64.
7. Вржесинская О.А., Переверзева О.Г., Гмошинская М.В., Коденцо-ва В.М. и др. Обеспеченность водорастворимыми витаминами и состояние костной ткани у беременных женщин // Вопр. питания. 2015. Т. 84, № 3. С. 70-76.
8. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Спиричев В.Б. Изменение обеспеченности витаминами взрослого населения Российской Федерации за период 1987-2009 гг. (к 40-летию лаборатории витаминов и минеральных веществ НИИ питания РАМН) // Вопр. питания. 2010. Т. 79, № 3. С. 68-72.
9. Громова О.А., Торшин И.Ю. Витамины и минералы между Сциллой и Харибдой / под ред. Е.И. Гусева, В.Б. Спиричева. М. : МЦНМО, 2013. 693 с.
10. Громова О.А., Торшин И.Ю. Витамин D. Смена парадигмы / под ред. Е.И. Гусева, И.Н. Захаровой. М.: Торус Пресс. 2015, 464 с.
11. Громова О.А., Торшин И.Ю., Учайкин В.Ф., Лиманова О.А. Роль витамина D в поддержании противотуберкулезного, антивирусного и общего противоинфекционного иммунитета. Инфекционные болезни. 2014. № 12. С. 65-74.
12. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A. Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011. Vol. 96, N 7. P. 1911-1930.
13. Strange R.C., Shipman K.E., Ramachandran S. Metabolic syndrome: A review of the role of vitamin D in mediating susceptibility and outcome // World J. Diabetes. 2015. Vol. 6, N 7. P. 896911.
14. Bonakdaran S., Rokni H. Diabetic CVD - focus on vitamin D // Cardiovasc. Hematol. Agents Med. Chem. 2012 Sep. Vol. 10, N 3. P. 241-250.
15. Громова О.А., Торшин И.Ю., Учайкин В.Ф., Лиманова О.А. Роль витамина D в поддержании противотуберкулезного, антивирусного и общего противоинфекционного иммунитета // Инфекц. болезни. 2014. № 12. С. 65-74.
16. Спиричев В.Б., Громова О.А. Витамин D и его синергисты // Зем. врач. 2012. № 2. С. 33-38.
17. Спиричев В.Б. О биологических эффектах витамина D // Педиатрия. 2011. Т. 90, № 6. С. 113-119.
18. Walther B., Karl J.P., Booth S.L., Boyaval P. Menaquinones, bacteria, and the food supply: the relevance of dairy and fermented food products to vitamin K requirements // Adv. Nutr. 2013. Vol. 4, N 4. P. 463-473.
19. Спиричев В.Б., Трихина В.В., Позняковский В.М. Обогащение пищевых продуктов микронутриентами - надежный путь оптимизации их потребления // Ползунов. вестн. 2012. № 2/2. С. 9-15.
20. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Витаминно-минеральные комплексы: соотношение доза-эффект // Вопр. питания. 2006. № 1. С. 30-39.
21. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Типы витаминно-минераль-ных комплексов, способы их приема и эффективность // Микроэлементы в медицине. 2006. Т. 7, № 3. С. 1-15.
22. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Научно обоснованные подходы к выбору и дозированию витаминно-минеральных комплексов // Традиционная медицина. 2011. № 5. С. 351-357.
23. Коденцова В.М., Гмошинская М.В., Вржесинская О.А. Витаминно-минеральные комплексы для беременных и кормящих женщин: обоснование состава и доз // Репродуктив. здоровье детей и подростков. 2015. № 3. С. 73-96.
24. Li Y., Wang C., Zhu K., Feng R.N. et al. Effects of multivitamin and mineral supplementation on adiposity, energy expenditure and lipid profiles in obese Chinese women // Int. J. Obes. (Lond.). 2010. Vol. 34, N 6. P. 1070-1077.
25. Gaziano J.M., Sesso H.D., Christen W.G., Bubes V. et al. Multivitamins in the prevention of cancer in men: the Physicians' Health Study II randomized controlled trial // JAMA. 2012 Nov 14. Vol. 308, N 18. P. 1871-1880. Erratum in: JAMA. 2014 Aug 6. Vol. 312, N 5. P. 560.
26. Sesso H.D., Christen W.G., Bubes V., Smith J.P. et al. Multivitamins in the prevention of cardiovascular disease in men: the Physicians' Health Study II randomized controlled trial // JAMA. 2012 Nov 7. Vol. 308, N 17. P. 1751-1760.
27. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Практические рекомендации по выбору витаминно-минеральных комплексов при различных типах питания // Вопр. диетологии. 2012. Т. 2, № 4. С. 12-16.
References
Tutelyan V.A. On norms of physiological needs for energy and nutrients for different population groups of the Russian Federation. Vopr Pitan [Problems of Nutrition]. 2009; Vol. 78 (1): 4-15. (in Russian)
Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A., Sokol'nikov A.A. Food fortification: the history and perspectives. Vopr Pitan [Problems of Nutrition]. 2012; Vol. 81 (5): 66-78. (in Russian) Baturin A.K., Pogozheva A.V., Sazonova O.V. Basics of a healthy diet: educational program for medical students and doctors health centers: Study Guide / Minzdravsotsrazvitiya RF, SamGMU. Moscow : IPK Pravo, 2011: 80 p. (in Russian)
Laykam K.E. State system for monitoring the nutritional status of the population / Federal'naya sluzhba gosudarstvennoy statistiki RF. 2014. URL: http: // www.gks.ru/free_doc/new_site/rosstat/smi/ food_1-06_2.pdf (in Russian)
Resolution of the Chief State Sanitary Doctor of the Russian Federation of 14.06.2013 N 31 «On measures for the prevention of diseases caused by micronutrient deficiencies, the development of functional
food production and special purpose». URL: http: // www.consultant. ru/document/cons_doc_LAW_152028/ (in Russian) Baturin A.K., Pogozheva A.V., Akol'zina S.E., Kodentsova V.M. et al. Especially vitamin status of men and women with cardiovascular disease and obesity. Vopr Pitan [Problems of Nutrition]. 2012; Vol. 81 (4): 58-64. (in Russian)
Vrzhesinskaya O.A., Pereverzeva O.G., Gmoshinskaya M.V., Kodentsova V.M. et al. Sufficiency with water-soluble vitamins and bone health in pregnant women. Vopr Pitan [Problems of Nutrition]. 2015; Vol. 84 (3): 70-6. (in Russian)
Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A., Spirichev V.B. Change of the vitamins supply of the adult population in the Russian Federation 1987-2009. (To the 40th anniversary of the Laboratory of vitamins and minerals of Institute of Nutrition). Vopr Pitan [Problems of Nutrition]. 2010; Vol. 79 (3): 68-72. (in Russian) Gromova O.A., Torshin I.Yu. Vitamins and minerals between Scylla and Charybdis / eds. E.I. Gusev, V.B. Spirichev. Moscow : MTsNMO, 2013: 693 p. (in Russian)
149
6
2
7
3
8
5.
9
MMKPOHyTPMEHTbl B nMTAHMM
10. Gromova O.A., Torshin I.Yu. Vitamin D. Paradigm shift / eds. E.I. Gusev, 20. I.N. Zakharova. Moscow: Torus Press. 2015, 464 p. (in Russian)
11. Gromova O.A., Torshin I.Yu., Uchaykin V.F., Limanova O.A. Role
of Vitamin D in maintenance of anti-tuberculosis, antiviral and 21. systemic anti-infection immunity. Infektsionnye bolezni [Infectious diseases]. 2014; 12: 65-74. (in Russian)
12. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A. Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an 22. Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011. Vol. 96 (7): 1911-30.
13. Strange R.C., Shipman K.E., Ramachandran S. Metabolic syndrome:
A review of the role of vitamin D in mediating susceptibility and 23. outcome. World J Diabetes. 2015; Vol. 6 (7): 896-911.
14. Bonakdaran S., Rokni H. Diabetic CVD - focus on vitamin D. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem. 2012 Sep. Vol. 10 (3): 241-50.
15. Gromova O.A., Torshin I.Yu., Uchaykin V.F., Limanova O.A. The role 24. of vitamin D in maintaining TB, antivirus and general anti-infectious immunity. Infektsionnye bolezni. [Infectious diseases]. 2014; Vol. 12: 65-74. (in Russian)
16. Spirichev V.B., Gromova O.A. Vitamin D and its synergists. Zemskiy 25. vrach [Country Doctor]. 2012; Vol. 2: 33-8. (in Russian)
17. Spirichev V.B. On the biological effects of vitamin D. Pediatriya [Pediatrics]. 2011; Vol. 90 (6): 113-9. (in Russian)
18. Walther B., Karl J.P., Booth S.L., Boyaval P. Menaquinones, bacteria, 26. and the food supply: the relevance of dairy and fermented food products to vitamin K requirements. Adv Nutr. 2013; Vol. 4 (4): 463-73.
19. Spirichev V.B., Trikhina V.V., Poznyakovskiy V.M. Food fortification 27. with micronutrients - a reliable way to optimize their consumption. Polzunovskiy vestnik. 2012; Vol. 2/2: 9-15. (in Russian)
Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A. Vitamin-mineral complex: the ratio of dose - response. Vopr Pitan [Problems of Nutrition]. 2006; Vol. 1: 30-9. (in Russian)
Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A. The types of vitamin-mineral complexes, methods for their acceptance and effectiveness. Mikro-elementy v meditsine [Trace Elements in Medicine]. 2006; Vol. 7 (3): 1-15. (in Russian)
Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A. Science-based approaches to the selection and dosage of vitamin and mineral complexes. Traditsionnaya meditsina [Traditional medicine]. 2011; Vol. 5: 351-7. (in Russian)
Kodentsova V.M, Gmoshinskaya M.V., Vrzhesinskaya O.A. Vitamin and mineral supplements for pregnant and lactating women: study composition and dosage. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrost-kov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2015; Vol. 3: 73-96. (in Russian)
Li Y., Wang C., Zhu K., Feng R.N., Sun C.H. Effects of multivitamin and mineral supplementation on adiposity, energy expenditure and lipid profiles in obese Chinese women. Int J Obes (Lond). 2010; Vol. 34 (6): 1070-77.
Gaziano J.M., Sesso H.D., Christen W.G., Bubes V. et al. Multivitamins in the prevention of cancer in men: the Physicians' Health Study II randomized controlled trial. JAMA. 2012; Vol. 308 (18): 1871-80. Erratum in: JAMA. 2014; Vol. 312 (5): 560. Sesso H.D., Christen W.G., Bubes V., Smith J.P. et al. Multivitamins in the prevention of cardiovascular disease in men: the Physicians' Health Study II randomized controlled trial. JAMA. 2012 Nov 7; Vol. 308 (17): 1751-60.
Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A. Practical advice on choosing of vitamin-mineral complexes for different types of diets. Voprosy dietolo-gii [Questions of Dietology]. 2012; Vol. 2 (4): 12-6. (in Russian)
#
150
