Витаминно-минеральные комплексы для беременных и кормящих женщин: обоснование состава и доз Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

В.М. Коденцова, М.В. Гмошинская, О.А. Вржесинская

ФГБНУ «НИИ питания», Москва Для корреспонденции

Коденцова Вера Митрофановна -доктор биологических наук, профессор, заведующая лабораторией витаминов и минеральных веществ ФГБНУ «НИИ питания» Адрес: 109240, г. Москва, Устьинский проезд, д.2/14 Телефон: (495) 698-53-30 E-mail: [email protected]

Витаминно-минеральные комплексы для беременных и кормящих женщин: обоснование состава и доз

Оптимальная обеспеченность микронутриентами во время беременности и кормления грудью определяет как собственное здоровье женщины, так и гарантирует полноценное питание, а следовательно, развитие и здоровье ребенка. Рацион беременных и кормящих женщин, состоящий из натуральных продуктов, вполне адекватный энерготратам и даже избыточный по калорийности, не в состоянии полностью обеспечить возросшую потребность организма в целом ряде микронутриентов. Поскольку обычно встречается сочетанный дефицит витаминов и минеральных веществ, целесообразен прием вита-минно-минеральных комплексов (ВМК). Профилактические дозы, т.е. дозы, близкие к физиологической потребности организма в витаминах, обеспечивают витаминную полноценность рациона и снижают риск дефицита витаминов и их последствий. Высокая частота встречаемости среди беременных и кормящих женщин именно полигиповита-минозных состояний, особенности действия витаминов, существование межвитаминных взаимодействий, роль ПНЖК семейства ю-3 и пробиотиков в обеспечении нормального протекания беременности служат основанием для применения именно комбинированных форм витаминов. Одновременное поступление витаминов более физиологично, их сочетание более эффективно по сравнению с раздельным или изолированным назначением каждого из них. Прием ВМК в течение беременности и кормления грудью улучшает обеспеченность витаминами и минеральными веществами женщин, снижает риск врожденных дефектов развития, повышает количество и качество (содержание витаминов и минеральных веществ) грудного молока и, как следствие, обеспечивает ребенка необходимыми нутриентами. Оптимизация витаминного статуса кормящей женщины и, следовательно, выделяемого молока, является естественным, максимально сохраняющим преимущества грудного вскармливания и одновременно безопасным способом улучшения обеспеченности витаминами грудных детей. Основными требованиями к ВМК для женщин в этот период являются полный набор витаминов и минеральных веществ, дефицит которых выявляется наиболее часто, в дозах, покрывающих увеличившиеся потребности женщин, а также наличие в комплексах докозагексаеновой кислоты и пробиотиков. Ключевые слова: витаминно-минеральные комплексы, беременность, кормление

грудью, дефицит витаминов, врожденные пороки развития, докоза-гексаеновая кислота, пробиотики

V.M. Kodentsova, M.V. Gmoshinskaya, O.A. Vrzhesinskaya

Institute of Nutrition, Moscow

Vitamin-mineral supplements for pregnant and lactating women: justification of composition and doses

Optimal provision with micronutrients during pregnancy and lactation is necessary for woman own health and good nutrition thus, consequently, development and health of the child. When diet of pregnant and lactating women consists of natural products and is quite adequate and even excessive of energy consumption, nevertheless it is not able to fulfill the increased demand of organism in a number of micronutrients. Vitamin-mineral supplements (VMS) are appropriate because of combined deficiency of vitamins and minerals. Prophylactic doses (physiological needs) corresponding to complete diet and reduce the risk of vitamin deficiency and its consequences. The high incidence of combined vitamin's deficiency among pregnant and lactating women, particular effects of vitamins, vitamin interactions, the role of polyunsaturated fatty acids omega-3 and probiotics in normal pregnancy serve as the basis for using the multivitamins. The simultaneous intake of vitamins is more physiological; their combination is more effective than a separate or isolated destination of each of them. Admission VMS during pregnancy and lactation increases the amount of vitamins and minerals in ration, reduces the risk of birth defects, stimulates the quantity and quality (vitamin and mineral) of breast milk and, therefore, provides the child with nutrients. Optimization of vitamin status of lactating women, and consequently the secreting milk, is a natural and preserving the benefits of breastfeeding, and safe at the same time manner of improving the sufficiency of infants with vitamins. The main requirements for the VMS for women during pregnancy and lactation are full composition of vitamins and minerals, the lack of which is detected most frequently, in doses to cover the increased needs of women, as well as the presence of docosahexaenoic acid and probiotics.

Keywords: vitamins and minerals, pregnancy, breastfeeding, vitamin deficiency, congenital malformations, docosahexaenoic acid, probiotics

#

Рекомендуемые нормы потребления микронутриентов

Рациональное питание женщины во время беременности и в период кормления грудью определяет как ее собственное здоровье, так и полноценное развитие и здоровье ребенка. Особая роль в этом принадлежит витаминам и минеральным веществам. Организм матери во время беременности является единственным источником для плода витаминов и других пищевых веществ, а молоко матери при грудном вскармливании - единственным источником этих мик-ронутриентов для младенца.

Потребность человека в витаминах и минеральных веществах (физиологическая потребность) - объективная величина, которая сложилась в ходе эволюции и не зависит от наших знаний. На основании научных данных по изучению физиологической потребности устанавливается рекомендуемая норма потребления (РНП) витаминов и минеральных веществ (табл. 1).

РНП полностью покрывает потребность любого человека. Уточненные в 2008 г. «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения РФ» не только учитывают реальную обеспеченность населения нашей страны микронутриентами,

но и полностью согласуются с мировыми тенденциями [1].

Потребности организма женщины в период беременности в нутриентах закономерно возрастают от I к III триместру и в период кормления грудью. Соответственно, РНП для беременных женщин во второй половине беременности и кормящих женщин по разным витаминам на 10-50% выше, чем для женщин детородного возраста, поскольку женщина должна обеспечить витаминами не только свой организм, но и организм ребенка (табл. 1). Потребность женщины в йоде при беременности и кормлении грудью возрастает еще более заметно, увеличиваясь в 1,5-1,9 раза по сравнению с таковой небеременных женщин.

Потребление с пищей витаминов и минеральных веществ беременными и кормящими женщинами

Анализ фактического питания кормящих женщин показал [2, 3], что потребление витаминов А, С, В1 и В2 не достигает рекомендуемых норм (рис. 1). Особенно ощутимы недостаток витамина В1 и кальция. Их потребление едва достигает половины от рекомендуемого. Весьма ощутим недостаток большинства минеральных веществ.

Таблица 1. Рекомендуемые нормы потребления витаминов и минеральных веществ для беременных и кормящих женщин (МР 2.3.1.2432-08. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. М., 2008)

#

Микронутриент Женщины

детородного возраста и беременные (первая половина беременности) беременные (вторая половина беременности) кормящие (1-12 мес)

Витамины

С, мг 90 100 (+11%) 120 (+33%)

В1, мг 1,5 1,7 (+13%) 1,8 (+20%)

В2, мг 1,8 2,0 (+11%) 2,1 (+17%)

В6, мг 2,0 2,3 (+15%) 2,5 (+25%)

Ниацин, мг 20 22 (+10%) 23 (+15%)

В12, мкг 3,0 3,5 (+17%) 3,5 (+17%)

Фолат, мкг 400 600 (+50%) 500 (+25%)

Пантотеновая кислота, мг 5,0 6,0 (+20%) 7,0 (+40%)

Биотин, мкг 50 50 (+0%) 50 (+0%)

А, мкг РЭ 900 1000 (+11%) 1300 (+44%)

Бета-каротин, мг 5,0 5,0 (+0%) 5,0 (+0%)

Е, мг ТЭ 15 17 (+13%) 19 (+27%)

D, мкг 10 12,5 (+25%) 12,5 (+25%)

К, мкг 120 120 (+0%) 120 (+0%)

Минеральные вещества

Кальций, мг 1000 1300 (+30%) 1400 (+40%)

Фосфор, мг 800 1000 (+25%) 1000 (+25%)

Магний, мг 400 450 (+12,5%) 450 (+12,5%)

Калий, мг 2500 2500 (+0%) 2500 (+0%)

Натрий, мг 1300 1300 (+0%) 1300 (+0%)

Железо, мг 18 33 (+83%) 18 (+0%)

Цинк, мг 12 15 (+25%) 15 (+25%)

Йод, мкг 150 220 (+47%) 290 (+93%)

Медь, мг 1,0 1,1 (+10%) 1,4 (+40%)

Марганец, мг 2,0 2,2 (+10%) 2,8 (+40%)

Селен, мкг 55 65 (+18%) 65 (+18%)

Хром, мкг 50 50 (+0%) 50 (+0%)

Молибден, мкг 70 70 (+0%) 70 (+0%)

Фтор, мг 4,0 4,0 (+0%) 4,0 (+0%)

Ф

Примечание. В скобках указан процент увеличения нормы потребления относительно норм для женщин детородного возраста.

Даже максимально разнообразный рацион не может покрыть потребность организма в витаминах. Главным образом это объясняется тем, что современному человеку в отличие от его предков требуется меньший объем пищи. Связано это с резким - почти в 2 раза для взрослого человека - снижением энер-

готрат за последние 50-70 лет. Однако потребность в витаминах и минеральных веществах у человека осталась прежней.

Расчеты показывают, что даже идеально построенный рацион взрослых, рассчитанный на 2500 ккал в день, дефицитен по большинству витаминов и минеральных

#

120

100

-80 Е ^ 60 о

5® 40 20

^ ^ ^ ^ # ^ ^

<5^ ^

Рис. 1. Степень удовлетворения потребности кормящих женщин в витаминах и минеральных веществах за счет рациона [2, 3]

веществах по крайней мере на 20% [4]. Помимо вышеуказанных причин, неудовлетворительная обеспеченность витаминами обусловлена потреблением рафинированных высококалорийных, но бедных витаминами пищевых продуктов, таких как белый хлеб, макаронные, кондитерские изделия, сахар, а также пищевых продуктов, подвергнутых интенсивной технологической обработке, нерациональным питанием (некоторые национальные особенности, религиозные запреты, вегетарианство, редуцированные диеты, однообразие в выборе пищевых продуктов и др.). Причиной неадекватной обеспеченности витаминами и минеральным веществами являются и несбалансированные рационы питания, и качество самих продуктов, пищевая ценность которых при использовании современных технологий производства значительно снижена. В соответствии с рекомендациями оптимального питания в сутки рекомендуется потреблять 3-6 порций овощей, от 2 до 4 порций молока и молочных продуктов, 2-3 раза в день мясо и/или рыбу [5]. По данным Федеральной службы государственной статистики (2014 г.), значительная доля взрослых потребляет эти продукты в недостаточном количестве [6]. Недо-

статочное потребление морской рыбы жирных сортов приводит к недостаточному поступлению витамина D, йода, эссенциальных полиненасыщенных жирных кислот (докозогесаеновой кислоты). К основным нарушениям полноты и сбалансированности питания населения нашей страны относятся превышение калорийности рациона над уровнем энергозатрат, что приводит к избыточной массе тела и ожирению среди детского (до 20%) и взрослого (более 55%) населения; избыточное потребление жира -более 35% калорийности; избыточное потребление добавленного сахара и соли; недостаточное потребление большинства витаминов группы В, D, С, Е, каротино-идов; недостаточное потребление минеральных веществ, в том числе в условиях природного йоддефицита [7].

Это означает, что рацион современной женщины, составленный из натуральных продуктов, вполне адекватный энерготратам и даже избыточный по калорийности, оказывается не в состоянии обеспечить организм необходимым количеством витаминов и минеральных веществ.

Обеспеченность витаминами беременных и кормящих женщин

Обследования последних лет, проводимые НИИ питания и другими учреждениями Минздрава России, показывают, что дефицит витаминов среди беременных и кормящих женщин продолжает сохраняться у значительной части обследованных независимо от времени года [8, 9]. Как следует из рис. 2, дефицит витаминов группы В выявляется у 20-50% обследованных, аскорбиновой кислоты -у 13-21%, каротина - у 40% при относительно хорошей обеспеченности витаминами А и Е (4,3-13%). При этом недостаточность витаминов обнаруживается у женщин вне зависимости от сезона года и места проживания [10, 11].

Недостаточность микронутриентов характерна не только для женщин, прожи-

0

вающих в России, но и является довольно частым явлением среди жителей других стран, в том числе экономически развитых. Так, по данным 2008-2011 гг., дефицит витамина D, оцениваемый по уровню в крови, обнаруживается у значительной части беременных женщин, обследованных и проживающих в Турции, Пакистане, США, Канаде, Китае [13, 14]. Сниженный уровень фолиевой кислоты в крови беременных женщин, по данным 2001-2011 гг., имеет место несколько реже и выявляется у 18-35% жительниц США, Канады, Индии, Китая [15, 16].

Результаты обследований свидетельствуют о том, что практически не обнаруживается женщин, обеспеченных всеми витаминами. У подавляющего большинства обследованных (70-80%) наблюдается сочетанный дефицит трех и более витаминов, т.е. полигиповитаминозные состояния независимо от возраста, времени года, места проживания и профессиональной деятельности.

Таким образом, недостаточное потребление витаминов является массовым и постоянно действующим фактором, оказывающим отрицательное воздействие на здоровье не только самой женщины, но и ее ребенка.

Последствия дефицита витаминов и минеральных веществ

у женщин в период беременности и кормления грудью

Дефицит незаменимых пищевых веществ, в том числе витаминов и минеральных веществ, во время беременности отрицательно сказывается на здоровье не только самой женщины, но и будущего ребенка. Дефицит витаминов в прекон-цептуальный период и, тем более, во время беременности, когда потребность женского организма в этих незаменимых пищевых веществах особенно велика, наносит ущерб здоровью матери и ребенка, повышает риск развития перинатальной патологии, увеличивает детскую

%

75

50

25

ки

/ / ^ лс по , осч

, м

^

^ #

^ # ^ / ^ ^

<5?

# # 6-"

■ г. Москва, 2000

□ г. Караганда, 2006

■ г. Москва, 2013

Рис. 2. Частота выявления недостаточности (в %) витаминов среди беременных и кормящих женщин из различных регионов России [11, 12]

смертность, является одной из причин недоношенности, врожденных уродств, нарушений физического и умственного развития детей.

В табл. 2 систематизирован далеко не полный перечень клинически доказанных возможных последствий дефицитов микронутриентов у беременных женщин. Как следует из этой таблицы, врожденные пороки плода могут быть следствием дефицита не только фолиевой кислоты, но и других витаминов, а также цинка.

Дефицит витаминов группы В способствует возникновению и развитию железо-дефицитной анемии, поскольку обеспеченность витаминами С и В2 влияет на всасывание и транспорт железа, в синтезе гема участвуют фолиевая кислота и витамин В12, в созревании эритроцитов - витамин В6.

Недостаточность витамина В6 нередко является одной из причин раннего токсикоза, а его достаточное поступление нормализует обмен триптофана и тем самым оказывает нейропротекторное действие. Кроме того, недостаток витамина В6 способствует задержке жидкости в организме.

Дефицит фолата ведет к нарушению синтеза нуклеиновых кислот и белка, следствием чего является торможение роста и деления клеток, особенно в быстро пролиферирующих тканях (костный мозг, эпителий кишечника и др.). Дефицит фолата при беременности существенно повышает риск возникновения врожденных пороков, обусловленных дефектами нервной трубки (порок развития нервной системы эмбриона), а также гипотрофии и недоношенности.

Дефицит витаминов В6, В12 и фолие-вой кислоты сопровождается повышением уровня гомоцистеина в крови, обладающего не только цито-, но и нейротоксичес-ким действием, а также увеличивающего у беременных угрозу выкидыша.

Эпидемиологические исследования по принципу «случай-контроль» показывают корреляцию между дефицитом витамина D и неблагоприятным исходом беременности - не только вследствие ограничения роста плода, но из-за риска

развития преэклампсии и бактериального вагиноза [25]. Кроме того, достаточное поступление витамина D во время беременности имеет важное значение для развития скелета плода, формирования зубной эмали, а также общего роста плода и его развития. Предполагается, что дефицит витамина D воздействует на иммунную функцию не только матери, но и новорожденного и младенца втечение первого года жизни.

Дефицит йода в преконцептуальный период и, тем более, во время беременности наносит ущерб здоровью матери и ребенка, повышает риск перинатальной патологии, выкидышей, увеличивает вероятность мертворождения, рождения глухонемых и умственно отсталых детей, является одной из причин недоношенности, врожденных уродств, нарушений нервно-психического развития детей [27].

Материнское молоко остается незаменимым пищевым продуктом для детей

Таблица 2. Некоторые возможные последствия пищевых дефицитов микронутриентов у беременных женщин [17-20]

Дефицит Последствия

ФК, В1, В6, Е, А, I, Zn Врожденные пороки плода (дефект развития нервной трубки)

ФК, I, Zn Гипотрофия плода

ФК, В1, D Недоношенность, преждевременные роды

В6, В12, фолат, I Угроза выкидыша

В2, В6, В12, фолат, Fe, Со Анемия

В1, В6, С, Е Риск развития гестоза

С, D, В12 Развитие гестационного сахарного диабета [21-24]

D Преэклампсия, нарушение формирования скелета у ребенка [25], гестационный диабет [26]

С, Е Эклампсия

В6 Ранний токсикоз, отеки беременных

В2 и РР Риск порока сердца у новорожденного

В2, В6 Риск дефекта конечностей

D, Са Рахит у ребенка

А, D Повышенная восприимчивость к инфекциям

В1 Острая сердечная недостаточность у новорожденных

В12 Повышение массы тела

А Мастит у кормящих

I Мертворождение, повышение перинатальной и детской смертности, неврологический кретинизм (умственная отсталость, глухонемота, косоглазие), микседематозный кретинизм (умственная отсталость, низкорослость, гипотиреоз), психомоторные нарушения

78 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2015, №3

первых месяцев жизни [8, 28]. Недостаточное или неправильное питание матери во время беременности и лактации, т.е. дефицит незаменимых пищевых веществ, в том числе витаминов, и, как следствие, выделение молока с пониженным содержанием витаминов, может являться одной из причин развития алиментарно-зависимых состояний у детей раннего возраста, таких как гипотрофия, гиповитаминозы, анемия.

Многочисленными исследованиями доказано, что недостаточная или пограничная обеспеченность витаминами кормящих женщин отрицательно сказывается на показателях роста, а также нервно-психического развития ребенка [29, 30].

Женщины, дополнительно не принимавшие витамины в течение беременности и кормления грудью, не в состоянии обеспечить своего ребенка необходимым количеством витаминов. Количество молока и содержание в нем витаминов покрывает потребность ребенка в витаминах не более чем наполовину [2, 31, 32].

Оценка обеспеченности витаминами детей, получающих молоко женщин, не принимающих поливитамины, показала, что более чем у половины младенцев (52-67%) снижена экскреция витаминов С и В2 с мочой, что свидетельствует об их недостаточной обеспеченности этими витаминами [33].

Эти результаты согласуются с тем, что дети, рожденные матерями, недостаточно обеспеченными витамином В2, в течение всего периода грудного вскармливания также имели дефицит этого витамина [34]. Именно поэтому содержание витаминов в грудном молоке рассматривают как неинвазивный метод диагностики гипо-витаминозных состояний кормящих женщин [34-36].

Не следует при этом забывать, что гиповитаминозные состояния женщины отрицательно сказываются и на ее самочувствии, повышая утомляемость, раздражительность, ухудшая состояние кожи,

волос, способствуют развитию анемии, замедляют восстановление организма после родов.

Роль полиненасыщенных жирных кислот семейства ю-3

Насыщенные жирные кислоты и длин-ноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) являются основными структурными и функциональными компонентами клеточных мембран, от которых зависят такие характеристики, как микровязкость и проницаемость мембран.

К незаменимым длинноцепочечным ПНЖК, которые организм человека не способен синтезировать и должен получать только с пищей растительного происхождения, относятся 18-атомные кислоты семейств п-6 и п-3 (или ю-6 и ю-3): лино-левая кислота (ЛК) с 2 двойными связями (С18:2 ю-6) и альфа-линоленовая кислота (АЛК) с 3 двойными связями (С18:3 ю-3). Длинноцепочечные ПНЖК имеют особое значение для оптимального развития и функционирования органа зрения и нервной системы. Эти жирные кислоты являются предшественниками физиологически значимых частично незаменимых длинноцепочечных одной ПНЖК семейства ю-6 - арахидоновой (эйкоза-тетраеновая) кислоты (С20:4 ю-6, АРК) -и двух ПНЖК семейства ю-3: эйкозапента-еновой кислоты (С20:5 ю-3, ЭПК) и доко-загексаеновой кислоты (С22:6 ю-3, ДГК). Однако у человека способность к синтезу ЭПК и ДГК из АЛК незначительна и не обеспечивает полностью физиологических потребностей организма. От 50 до 70% поступивших с пищей ЛК и АЛК в течение первых суток после их потребления подвергаются бета-окислению, обеспечивая энергетические потребности организма [4]. Примерно десятая часть поступающей с пищей АЛК превращается в ЭПК, и лишь около 5% - в ДГК [23, 37]. Иногда в литературе в силу своей исключительной значимости можно даже встретить устаревшее обозначение ПНЖК как витамин F.

#

ДГК является основной ПНЖК в клеточных мембранах сетчатки глаза (в фоторецепторах), а также в нервных клетках [38]. В клетках серого вещества коры головного мозга здорового человека содержится 13% ДГК и 9% АРК. Содержание ДГК в сетчатке глаза достигает 20%, тогда как в жировой ткани - менее 1%. Наиболее быстрые темпы накопления ДГК в мозге ребенка происходят во время беременности и в первый год жизни ребенка. На эти этапы развития непосредственно влияет состояние питания матери в течение беременности и впоследствии в течение первого года жизни, если ребенок находится на грудном вскармливании.

В России, в соответствии с МР 2.3.1.2432-08, физиологическая норма потребления ю-6 жирных кислот для взрослого человека составляет 5-8% от калорийности суточного рациона, ю-3 - 1-2%. Оптимальное соотношение ПНЖК ю-6 и ю-3 должно составлять 5:1. Источником ЭПК и ДГК в питании человека служат морепродукты (рыба, крабы, моллюски, креветки). Одной из проблем питания современного человека является то, что соотношение ПНЖК п-6:п-3 в пищевых продуктах составляет 15:1-25:1 [37, 39, 40]. Это обусловлено потреблением мясной продукции, полученной от животных, вскармливаемых зерном с высоким содержанием ю-6 ПНЖК [39]. Так, в Европе потребление п-6 ЛК за последние 20 лет возросло на 50% [37]. Считается, что во время беременности потребление ДГК должно составлять 200 мг/сут, при этом потребление до 3 г/сут является безопасным [41, 42].

В табл. 3 суммированы данные, подтверждающие значение ДГК для нормального протекания беременности и развития новорожденного. Обогащение рациона в ходе беременности способствует сохранению беременности и снижает риск осложнений при беременности [43]. В эпидемиологических исследованиях установлена прямая связь между недостаточной

обеспеченностью n-3 жирными кислотами и повышением риска преждевременных родов и развития послеродовой депрессии, а также поведенческих расстройств у детей (дефицит внимания и гиперактивность) [44, 45].

Обеспеченность беременной женщины АК и ДГК соотносится с когнитивными, двигательными и зрительными функциями детей, обследованными в возрасте 7-8 лет. Обеспеченность ребенка ДГК при рождении напрямую ассоциирована с моторикой и остротой зрения. Показано, что повышенное потребление ПНЖК снижает риск преэклампсии у беременных [47]. Однако справедливости ради следует отметить, что в ряде работ связи между содержанием ДГК в грудном молоке и нервно-психическим развитием ребенка (визуальное восприятие, мелкая моторика, восприимчивость речи) не обнаружено [52].

Низкий ю-3 индекс (процент суммы ЭПК+ДГК от суммы всех жирных кислот в эритроцитах) в конце беременности связан с более высокой вероятностью депрессии у женщин через 3 мес после родов [46]. В ходе обследования с 1999 по 2002 г. матерей и детей - участников проекта «Viva» (США), который представлял собой проспективное наблюдательное исследование, было выявлено, что более хороший ю-3 ПНЖК статус матери и плода ассоциируется с более низким риском ожирения ребенка в возрасте 3 лет [51].

Не меньшее значение могут иметь противовоспалительные свойства ДГК [53]. По результатам плацебо-контролируе-мого исследования, дополнительное потребление с 18-й по 22-ю неделю беременности по 400 мг ДГК уменьшало возникновение респираторных заболеваний в первый месяц жизни ребенка и продолжительность симптомов болезни на 1, 3 и 6-м месяце [48].

При обследовании 108 пар мать-новорожденный было установлено, что низкие

Таблица 3. Некоторые возможные последствия дефицита докозагексаеновой кислоты у беременных и кормящих женщин и польза от ее дополнительного приема

Последствия недостаточности Польза от дополнительного приема

Риск послеродовой депрессии у матери [44, 46] Снижение риска преэклампсии у беременных [47]

Дефицит внимания и гиперактивность детей [44] Уменьшение респираторных заболеваний в первый месяц жизни ребенка и продолжительности заболевания [48]

Снижение когнитивных, двигательных и зрительных функций у детей - продление беременности высокого риска; - увеличение массы тела недоношенного ребенка при рождении; - увеличение окружности головы и длины тела недоношенного ребенка; - увеличение остроты зрения, координации движения рук и глаз, внимания [49]

Нарушение у плода чувствительности к инсулину [49, 50] Снижение риска ожирения у ребенка [51]

уровни циркулирующей в крови ДГК связаны с нарушением у плода чувствительности к инсулину, и, возможно, вовлечены в «программирование» восприимчивости к диабету 2-го типа у матерей с гестацион-ным диабетом [49].

Значение пробиотиков в питании беременных и кормящих женщин

Не ставя целью проанализировать весь накопившийся материал о роли пробио-тиков для нормального протекания беременности и здоровья ребенка, приведем лишь некоторые примеры, описанные в литературе в последние годы.

Вагинальная микрофлора здоровых женщин включает разнообразные анаэробные и аэробные бактерии разных родов и видов с преобладанием рода Lactobacillus. Активность лактобацилл помогает поддерживать естественный здоровый баланс микрофлоры влагалища. Эта роль особенно важна во время беременности, поскольку дисбаланс микробиоты влагалища является одним из наиболее важных механизмов преждевременных родов и перинатальных осложнений.

Распространенность запоров у беременных женщин колеблется от 11 до 38% и наблюдается в основном во время III триместра беременности, хотя симптомы могут проявляться начиная с 12-й недели беременности. Прием комплекса,

включающего Bifidobacterium bifidum W23, Bifidobacterium lactis W52, Bifidobacterium longum W108, Lactobacillus casei W79, Lactobacillus plantarum W62 и Lactobacillus rhamnosus W71 (общее количество 4x109 КОЕ), 20 беременными женщинами сопровождался повышением частоты дефекации с 3,1 в начале исследования до 6,7 раза в неделю (р<0,01) [54]. Одно- Ф

временно происходило уменьшение ощущения неполного опорожнения кишечника с 90,0 до 40,0% (р<0,01), напряжения во время дефекации со 100 до 65% (р=0,01), приступов боли в животе с 60 до 20% (р=0,01), эпизодов рефлюкса с 60 до 20% в неделю (р=0,01).

Прием смеси Lactobacillus, Bifidobacterium и Streptococcus приводил к модуляции микрофлоры во влагалищном секрете и уровня цитокинов у беременных женщин, что, как предполагают авторы, имеет потенциальные благоприятные последствия для предотвращения преждевременных родов [55].

Известно, что желудочно-кишечный тракт новорожденных быстро заселяется бактериями в утробе матери и после рождения, начиная с факультативных аэробов, таких как Enterobacteriaceae, и в последующем анаэробных бифидобактерий. Колонизация бифидобактериями, по-видимому, играет решающую роль в защите организма от патогенных бактерий, способствуя

#

формированию иммунной системы слизистой оболочки и, следовательно, защиты от различных заболеваний в дальнейшей жизни. Предполагается, что микробиота ребенка формируется за счет материнской кишечной микрофлоры и диеты. Прием пробиотиков снижает общую смертность недоношенных новорожденных.

Высказывается мнение, что наличие лактобактерий и/или бифидобактерий или их ДНК представляет собой надежный маркер микробиоты молока здоровой женщины [56].

В проспективном двойном слепом пла-цебо-контролируемом исследовании показано, что прием родившими женщинами Lactobacillus acidophilus и Bifidobacteria lactis (2х109) с 1-3-го дня после родов уменьшал количество некротизирующих энтероколитов у вскармливаемых грудным молоком новорожденных с низкой массой тела при рождении [57].

Представленные данные свидетельствуют о том, что прием беременными и кормящими женщинами пробиотиков в составе ВМК представляется весьма целесообразным.

Пути коррекции дефицита микронутриентов

Одним из способов устранения полиги-повитаминозов и недостатка ПНЖК является дополнительный постоянный регулярный прием витаминно-минеральных комплексов (ВМК). Обнаруженная достоверная положительная корреляция между содержанием витаминов в рационе и грудном молоке обосновывает целесообразность постоянного применения поливитаминных комплексов в питании кормящих женщин.

Это подтверждается тем, что содержание витаминов в молоке женщин, принимавших витамины в течение всей беременности и прекративших их прием сразу же после рождения ребенка, уже через 2 нед снижается до уровня, характерного для женщин, не принимавших витамины [2, 32, 33, 58]. Ежедневный прием ВМК,

обеспечивающий дополнительное поступление от 100 до 150% от рекомендуемого суточного потребления витаминов для кормящих матерей, уже через 3 нед привел к заметному увеличению суточной секреции витаминов с молоком. Витаминный состав этого молока занял промежуточное положение между молоком женщин, не принимавших и продолжающих прием поливитаминов. Увеличилась степень удовлетворения потребности младенца в витаминах за счет молока матери. Положительный сдвиг указывает на то, что более длительный прием поливитаминных комплексов постепенно обеспечит достижение суточного выделения витаминов, характерного для кормящих женщин, хорошо обеспеченных этими нутриентами, и необходимого для удовлетворения потребности собственного ребенка в витаминах.

Отсюда вытекает несколько важных выводов. Во-первых, женщинам, принимавшим витамины во время беременности, ни в коем случае не следует прекращать их прием после рождения ребенка. Во-вторых, женщинам, не принимающим витамины, независимо от срока лактации следует немедленно включить их в свой рацион.

Требования к витаминно-минеральным комплексам для беременных и кормящих женщин

Дозы витаминов в составе витаминно-минеральных комплексов

В настоящее время в аптечной сети имеется большое количество ВМК отечественного и зарубежного производства. Они отличаются по композиционному составу (набор витаминов и минеральных веществ) и дозам. В соответствии с действующей в РФ законодательной базой содержание витаминов и минеральных веществ в биологически активных добавках (БАД) к пище может варьировать в диапазоне от 15 до 300% от рекомендуемого суточного потребления. В результате состав

ВМК бывает весьма несбалансированным. Так, содержание одного из витаминов может составлять около 100% от рекомендуемого суточного потребления, тогда как другого - не превышать и 15% от рекомендуемой нормы. Следующий пример наглядно демонстрирует сказанное. В Швейцарии при анализе состава 254 ВМК [59] оказалось, что примерно половина из них содержит витамины в дозе, превышающей 150% от рекомендуемого суточного потребления. Примерно 2/3 ВМК содержали минеральные вещества в дозе 50-150% от их рекомендуемого потребления. Йод, столь необходимый беременным женщинам, содержался только в 25% ВМК.

Между дозой витамина и сроком достоверного повышения его уровня в крови существует обратная зависимость: чем меньше доза витамина, тем более длительный срок требуется для ликвидации витаминной недостаточности, и, наоборот, чем более высокая доза, тем более короткий срок необходим для оптимизации витаминной обеспеченности [60-62]. При этом продолжительность приема, необходимая для достоверного повышения концентрации конкретного витамина в крови, весьма отличается для разных витаминов. Дозы, составляющие 30-50% от физиологической потребности организма в витаминах, не могут ликвидировать существующий дефицит в короткие сроки, они пригодны лишь для предотвращения ухудшения витаминной обеспеченности [61, 62]. Учитывая более высокую потребность в витаминах и распространенность недостаточности витаминов группы В и витамина D у беременных женщин, это означает, что в предназначенных для женщин в этом физиологическом состоянии ВМК дозы этих микронутриентов должны быть около 100% от РНП.

В последние годы все чаще появляются предназначенные для планирующих беременность, беременных и кормящих женщин ВМК, в состав которых входят ДГК

и ЭПК. Иногда все компоненты БАД к пище содержатся в одной таблетке или капсуле, иногда представляют собой комплекс, состоящий из таблетки с витаминами и минеральными веществами и жиросо-держащей капсулы. Существуют комплексы, в состав которых входят Lactobacillu и/или Bifidobacterium.

Композиционный состав ВМК

и функциональное взаимодействие

витаминов и минеральных веществ

Поскольку, как правило, у женщин детородного возраста, беременных и кормящих женщин встречается дефицит не какого-то одного витамина, а полигипо-витаминозные состояния, при которых организм испытывает недостаток одновременно нескольких витаминов, целесообразен прием не отдельных витаминов, а их комплексов. Сочетание микронут-риентов в составе ВМК вполне естественно не только потому, что в пищевых продуктах и обычном рационе питания витамины присутствуют одновременно, но и вследствие существования межвитаминных функциональных связей витаминов в организме.

В отношении витаминов группы В существует устоявшееся понятие «функционально связанные витамины». Недостаточность витамина В2 приводит к снижению активности витамин В2-зависимых ферментов, участвующих в превращении в организме витамина В6 в его активные коферментные формы, в свою очередь недостаток витамина В6 приводит к нарушению синтеза никотинамидных коферментов - биологически активных форм ниацина (витамина РР). Это послужило основанием для введения понятия вторичного эндогенного или сопутствующего дефицита витаминов группы В. На практике это означает, что обязательным условием для устранения дефицита витамина В6 является адекватная обеспеченность организма витамином В2, а для ликвидации дефицита витамина РР

#

необходимо достичь оптимальной обеспеченности организма витаминами В2 и В6 [63, 64].

Во многих случаях витамины взаимно усиливают оказываемые ими физиологические эффекты. Например, взаимно усиливается влияние на кроветворение фолиевой кислоты и цианокобаламина. Синергичными, т.е. усиливающими действие друг друга, являются все витамины группы В. Совместное действие витаминов группы В приводит к эффекту, которого невозможно достичь применением каждого из них.

Необходимым условием осуществления витамином D своих функций является полноценное обеспечение организма человека всеми витаминами, необходимыми для образования гормонально активной формы витамина D и осуществления контролируемых ею многочисленных физиологических процессов, включая обмен кальция и остеогенез.

Так, аскорбиновая кислота необходима для нормального осуществления процессов стероидогенеза, в том числе синтеза важнейшего предшественника витамина D - холестерина [65]. Аскорбиновая кислота играет важную роль в образовании в печени транспортной формы витамина D - 25-гидроксивитамина D (25-ОHD) и в почках - активных гормональных форм этого витамина: 1,25-дигидроксиви-тамина D (1,25(ОН^) и 24,25-дигидрокси-витамина D (24,25(ОН)^).

Коферментные формы витамина В2 входят в состав активного центра флавопро-теиновых монооксигеназ, осуществляющих гидроксилирование витамина D при его превращении в гормонально активную форму 1,25(ОН)^ [66].

Коферментная форма витамина В6 -пиридоксальфосфат играет важную роль в модификации структуры белков-рецепторов стероидных гормонов, в том числе рецепторов (VDR) гормонально активной формы витамина D [67]. Никотинамид-ные коферменты (производные витами-

на РР) необходимы в качестве источника восстановительных эквивалентов в процессах гидроксилирования витамина D с образованием 1,25(ОН^ [67]. Фолие-вая кислота необходима для поддержания пролиферативной способности клеток, в том числе клеток костной ткани в процессах ее роста и обновления [67]. Витамин Е как антиоксидант выступает в качестве протектора микросомальных и митохондриальных гидроксилаз, в том числе участвующих в синтезе гормонально активной формы витамина D [67]. Витамин К участвует в посттрансляционной модификации кальцийсвязывающих белков, в том числе кальцийсвязывающего белка, синтез которого на генетическом уровне индуцирует гормонально активная форма витамина D.

В процессах остеогенеза задействованы и другие микронутриенты. Значение витаминов С и В6 в остеогенезе определяется также их ролью в синтезе и созревании коллагена - белка костной ткани, образующего соединительнотканные волокна, которые придают костям упругость при деформации, и формирующего центры нуклеации (зародышеобра-зования), облегчающие пространственно ориентированное, упорядоченное отложение кристаллов основного минерального вещества костей - гидроксиапатита. Аскорбиновая кислота непосредственно участвует в процессе созревания коллагена, катализируя гидроксилирование в молекуле коллагена остатков пролина в гидроксипролин [67]. Дефицит витамина С у морских свинок, не способных так же, как и человек, синтезировать этот витамин, нарушая образование указанных форм витамина D, ведет к развитию вторичного, функционального D-гиповита-миноза, который выражается в гипокаль-циемии, снижении всасывания кальция в кишечнике, а также в уменьшении минеральной плотности скелета [65, 68, 69].

Существенная роль в поддержании структуры и прочности скелета прина-

длежит также витамину В6 [70], который в форме пиридоксальфосфата входит в состав лизилоксидазы - фермента, обеспечивающего образование поперечных «сшивок» между соседними белковыми цепями коллагена, что придает волокнам этого белка особую прочность [70]. Имеющееся в литературе сообщение о низкой обеспеченности витамином В6 людей с переломами шейки бедра согласуется с представлением о том, что недостаток этого витамина может повышать риск и тяжесть остеопоротических изменений [70]. Аналогичные нарушения могут развиваться при дефиците витамина В2, кофер-ментная форма которого входит в состав монооксигеназ, катализирующих синтез транспортной и гормональной форм витамина D [67].

Таким образом, необходимым условием реализации витамином D его функции по поддержанию гомеостаза кальция и ремоделированию скелета является оптимальное обеспечение организма витаминами С и В2, принимающими непосредственное участие в образовании активных форм витамина D. Недостаток этих витаминов даже при нормальном снабжении организма кальцием и витамином D тормозит реализацию их функции по поддержанию нормальной структуры и минеральной насыщенности скелета. Правильность этого вывода, сделанного на основе экспериментальных исследований, убедительно подтверждается результатами многочисленных эпидемиологических исследований, демонстрирующих положительную корреляцию между уровнем потребления витамина С и плотностью скелета у людей, в частности у женщин постменопаузного возраста, наиболее подверженных остеопорозу и переломам костей [70].

Недостаточное потребление цинка и меди также может оказывать негативное влияние на формирование кости, так как дефицит меди снижает скорость медь-зависимого процесса образования попе-

речных сшивок коллагена, осуществляемого медьсодержащей лизилоксидазой, в ходе которого образуется органический матрикс костей, а само деление клеток остеобластов является цинк-зависимым процессом [71].

Улучшение обеспеченности одним витамином может способствовать эффективному превращению другого витамина в его активную форму. Ликвидировать недостаток витамина D и обусловленный им рахит у младенца невозможно без устранения недостаточности других витаминов (С, Е, К, группы В), участвующих в превращении витамина D в свою активную форму или процессах остеогенеза [72, 73]. Иначе говоря, при недостаточной обеспеченности организма другими витаминами прием витамина D не всегда может скорректировать нарушения, причиной которых является недостаток активных форм витамина D. Таким образом, достаточное, т.е. соответствующее возрастной физиологической потребности, потребление витаминов и минеральных веществ является необходимым условием для поддержания костной системы беременной и кормящей женщины, а также формирования скелета ребенка.

В связи с этим очевидно, для того чтобы эффективно использовать витамин D как для профилактики рахита, так и для снижения риска болезней недостаточности этого витамина, необходимо применять его в сочетании с полным набором всех необходимых для реализации его ценных свойств витаминов в дозах, соответствующих физиологической потребности организма. На основании экспериментальных данных В.Б. Спиричевым была сформулирована концепция «Витамин D + 12 витаминов» [67, 72, 74].

Аналогично невозможно устранить и нарушения, обусловленные дефицитом витамина В6, если существует недостаток витамина В2, поскольку в превращениях витамина В6 принимают участие витамин В2-зависимые ферменты.

#

Польза от дополнительного приема витаминно-минеральных комплексов

в преконцептуальный период, во время беременности и кормления грудью

Сравнительные обследования показали, что у кормящих женщин, регулярно принимавших поливитаминные комплексы (в частности комплекс Фемибион, компания «Dr. Rеddys») во время беременности и продолживших их прием после рождения ребенка, содержание витаминов А, Е, С, В2 в плазме крови находится на оптимальном уровне и значительно выше, чем у женщин, не принимавших витамины [2, 32, 33, 58].

Среди женщин, постоянно принимавших поливитамины, дефицит витаминов А, С, Е не обнаруживался, а недостаточность витаминов В2 и В6 встречалась в 2-4 раза реже (табл. 4).

В полном соответствии с тем, что содержание витаминов в молоке определяется витаминным статусом кормящей женщины, суточное выделение витаминов с грудным молоком женщин, включавших в рацион мультивитамины, в среднем в 2 раза превышает таковое у женщин, не получавших витамины.

Количество молока у женщин, дополнительно принимавших витамины, также было значительно (в среднем в 1,85 раза) выше по сравнению с не получавшими витамины кормящими мамами. Вследствие перечисленных выше факторов у большинства женщин из группы, обогащавших свой рацион витаминами, молоко оказалось достаточным по количеству (см. табл. 4) и качеству, т.е. по содержанию витаминов, для полноценного грудного вскармливания своего младенца [31, 32].

Доказано, что только адекватное потребление йода беременными женщинами (>200 мкг йода в сутки) позволяет существенно снизить у новорожденных частоту нарушений адаптации (в 2,3-2,5 раза), дисгармоничного физического развития (в 2,5-2,8 раза), перинатальной энцефалопатии (в 1,5-1,7 раза), острых инфек-

ционных заболеваний (в 1,5-1,6 раза), неонатальной гипертиреотропинемии (в 4,2-9,4 раза) [75]. Дети, получившие антенатальную йодную профилактику, имели лучшие показатели интеллекта, физического развития и адаптации, у них реже выявлялись патологические состояния, относящиеся к спектру йододефицитных заболеваний [76].

В последние годы в литературе накопились сведения, свидетельствующие о клинически доказанной пользе устранения дефицита отдельных витаминов у беременных женщин [49, 77, 78]. В табл. 5 суммированы результаты применения поливитаминов и ВМК.

В последние годы в ходе сравнения эффективности использования при беременности ВМК и витаминных комплексов получены доказательства преимущества сочетанного включения витаминов и минеральных веществ. Прием беременными женщинами в возрасте 18-35 лет ВМК в течение 20 нед привел к достоверно большему увеличению в сыворотке крови матерей и новорожденных уровней кальция, магния и глутатиона по сравнению с показателями женщин и их детей, не принимавшими поливитамины [84]. Масса тела и окружность головы при рождении были больше у детей, чьи матери в течение 5 мес во время беременности получали содержащие кальций, железо и цинк ВМК, по сравнению с младенцами, чьи матери не получали поливитаминные добавки [85].

Таким образом, совершенно очевидна несомненная польза от дополнительного приема витаминов в физиологических дозах. Восполнение дефицита микронут-риентов у беременных женщин не увеличивает массу тела плода, а снижает риск рождения недоношенных и маловесных детей. Метаанализ данных за 20002012 гг. свидетельствует о том, что дополнительное потребление ДГК во время беременности и/или кормления грудью может продлить продолжительность бере-

Таблица 4. Сравнительная характеристика групп женщин, не принимавших поливитамины и регулярно принимавших поливитаминные комплексы во время беременности и в период лактации, по обеспеченности витаминами (концентрация в крови) и показателям грудного молока (срок лактации 3-4 нед) [31, 32]

Параметр Не принимавшие поливитамины Принимавшие поливитамины

Относительное количество недостаточно обеспеченных витамином, %

А 0 0

Е 25 0

С 25 0

В2 50 12,5

Вб 57 25

Выделение витаминов с грудным молоком, мкг/сут

А 90,6 ±17,5 170,2 ±31,4*

Е 749±133 1504±499

В1 59,0±16,1 120,7±39,1

В2 99,1±23,6 234,5±76,9

Вб 28,7±7,4 61,9 ±10,6*

Объем лактации, мл/сут 297±107 550±129

Относительное количество детей, которым достаточно выделенного молока, % 37,5 83,3

Степень удовлетворения потребности ребенка в витамине за счет молока матери, %

А 50 99

Е 42 101

В2 42 99

Примечание. * - достоверное отличие (р<0,05).

Таблица 5. Некоторые данные об эффектах при использовании витаминно-минеральных комплексов в питании беременных женщин

Дополнительный прием физиологических доз витаминов Эффект

Комплекс витаминов • Снижение риска рождения ребенка с низкой массой тела и анемией, преждевременных родов [19, 79]

ВМК • Снижение риска врожденных пороков развития ребенка [80] • Снижение риска диафрагмальной грыжи • Уменьшение риска преждевременных родов и рождения недоношенных детей [81] • Предотвращение повреждения ДНК в лимфоцитах женщин [82] • Уменьшение риска преэклампсии [83]

менности высокого риска, сопровождается увеличением массы тела ребенка при рождении, увеличением окружности головы и длины тела ребенка и может увеличить остроту зрения, координацию движения рук и глаз, внимание [49]. Так, потребление по 600 мг ДГК/сут во второй половине беременности привело к увеличению продолжительности беременности (на 2,9 дней) и массы тела новорожденных (на 172 г), со-

провождалось уменьшением количества недоношенных детей и детей с очень низкой массой тела при рождении [86].

Включение в мембраны эритроцитов эйкозопентаеновой кислоты, поступающей с рыбьим жиром, увеличивается при одновременном приеме поливитаминов [87]. Использование ВМК и ДГК в рекомендуемых безопасных дозировках в популяциях с алиментарным недостатком этих

#

микронутриетов может предотвратить многие нарушения развития головного мозга и центральной нервной системы. Устранение дефицита микронутриентов у беременных женщин проявляется в снижении риска врожденных пороков развития, а у кормящих женщин - в повышении содержания витаминов в грудном молоке, его количества, а также относительного числа женщин, способных обеспечить собственного ребенка необходимым количеством молока. Среди планирующих беременность, беременных и кормящих женщин, постоянно принимающих ВМК, недостаточная обеспеченность микронутриентами выявляется реже или не обнаруживается вовсе, что, безусловно, способствует поддержанию здоровья самой женщины.

Заключение

Профилактика витаминной недостаточности у беременных и кормящих женщин направлена на обеспечение полного соответствия между потребностями в витаминах и их поступлением с пищей. Не вызывает сомнения, что поливитаминные комплексы необходимо принимать в течение всего срока кормления грудью, постоянно, без перерывов. Прием ВМК в течение всей беременности и кормления грудью улучшает обеспеченность витаминами женщин (среди женщин, постоянно принимающих поливитаминные комплексы, дефицит выявляется реже или не обнаруживается вовсе), снижает риск врожденных дефектов развития, повышает количество и качество (содержание витаминов и минеральных веществ) грудного молока и, как следствие, обеспечивает ребенка необходимыми нутриентами. Оптимизация витаминного статуса кормящей женщины, и, следовательно, выделяемого молока, является естественным, максимально сохраняющим преимущества грудного вскармливания и одновременно безопасным способом улучшения витаминной обеспеченности грудных детей [2, 18, 32, 58].

Вышеперечисленные особенности действия витаминов, существование межвитаминных взаимодействий, а также высокая частота встречаемости среди беременных и кормящих женщин именно полигипови-таминозных состояний служат основанием для применения комбинированных форм витаминов. Одновременное поступление витаминов более физиологично, их сочетание более эффективно по сравнению с раздельным или изолированным назначением каждого из них.

Опасаться передозировки витаминов вследствие приема ВМК не следует. Витамины группы В и витамин С (водорастворимые витамины) в организме человека в сколько-нибудь значительных количествах не депонируются, а их избыток выводится с мочой. Существуют лишь 2 витамина - А и D, длительный прием которых, причем в количествах, в сотни и даже в тысячи раз превышающих РНП, может вызвать гипервитаминоз. Тератогенное действие витамина А проявляется в дозах от 24 000 до 30 000 МЕ/сут. Допустимая доза витамина А для беременных -6600 МЕ/сут (2 мг/сут) [88]. К тому же чаще всего в составе ВМК для беременных и кормящих женщин он содержится в форме провитамина А - р-каротина.

Не вызывает сомнения, что при выборе ВМК для беременных и кормящих женщин следует отдавать предпочтение комплексам, содержащим полный набор витаминов, причем в количестве, сопоставимом с рекомендуемым суточным потреблением РНП для беременных и кормящих женщин, и ряд минеральных веществ, дефицит которых наиболее часто обнаруживается у женского населения России (йод, кальций, железо, магний и цинк).

Основное требование к ВМК для беременных и кормящих женщин сводится к тому, чтобы набор витаминов в них был полным, а дозы витаминов приближались к физиологической потребности. В идеале желательно, чтобы они содержали ДГК из рыбьего жира или водорослей

и минеральные вещества, дефицит которых часто выявляется у женщин. Большинство имеющихся в аптечной сети ВМК, предназначенных для беременных и кормящих женщин, вполне отвечают этим принципам. Комплексы, содержащие ДГК и/или пробиотики, имеют определенные преимущества для здоровья женщины и ребенка.

Поэтому на комплексах, содержащих неполный набор витаминов или содержащих слишком низкие (или, наоборот, слишком высокие, хотя и не превышают верхний допустимый уровень потребления в составе БАД к пище) дозы, беременность и кормление грудью обычно указывают в качестве противопоказаний. Если набор витаминов неполный, это указание делается для того, чтобы у женщины не создавалось иллюзии, что

она принимает витамины и ей не о чем беспокоиться.

По всей видимости, следует согласиться с мнением ряда авторов [89], что существует необходимость разработки определенных образовательных мероприятий, повышающих осведомленность женщин в правильном выборе ВМК.

Авторы выражают благодарность члену-корреспонденту РАН М.М.Г. Гаппарову за идею данного исследования, к.б.н. Д.В. Риснику - за помощь при оформлении статьи. Раздел, посвященный роли полиненасыщенных жирных кислот семейства <я-3 в питании беременных и кормящих женщин, выполнен при финансовой поддержке Российского научного фонда (грант № 14-16-00055).

Сведения об авторах

Коденцова Вера Митрофановна - доктор биологических наук, профессор, заведующая лабораторией витаминов и минеральных веществ ФГБНУ «НИИ питания» (Москва) E-mail: [email protected]

Гмошинская Мария Владимировна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории возрастной нутрициологии ФГБНУ «НИИ питания» (Москва) E-mail: [email protected]

Вржесинская Оксана Александровна - кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории витаминов и минеральных веществ ФГБНУ «НИИ питания» (Москва)

E-mail: [email protected]

Литература

1. Тутельян В.А. О нормах физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации // Вопр. питания. 2009. Т. 78, № 1. С. 4-15.

2. Лукоянова О.Л., Вржесинская О.А., Коденцова В.М., Пере-верзева О.Г. и др. Зависимость витаминного состава грудного молока преждевременно родивших женщин от их витаминной обеспеченности // Педиатрия. 2000. № 1. С. 30-34.

3. Чумбадзе Т.Р., Скворцова В.А., Боровик Т.Э., Одинаева Н.Д. и др. Влияние специализированных продуктов на микроэлементный состав грудного молока кормя-

щих женщин // Вопр дет. диетологии. 2008. Т. 6, № 5. С. 55-58.

4. Mareschi J.P., Cousin F., de la Villeon B., Brubacher G.B. Caloric value of food and coverage of the recommended nutritional intake of vitamins in the adult human. Principle foods containing vitamins // Ann. Nutr. Metab. 1984. Vol. 28, N 1. Р. 11-23.

5. Батурин А.К., Погожева А.В., Сазонова О.В. Основы здорового питания: образовательная программа для студентов медицинских вузов и врачей Центров здоровья // Метод. пособие: Минзравсоцразвитие РФ, ГОУ ВПО «СамГМУ». М.: ИПК Право, 2011. 80 с.

#

6. Лайкам К.Э. Государственная система наблюдения за состоянием питания населения // Федеральная служба государственной статистики. 2014. URL: http: // www.gks.ru/free_doc/ new_site/rosstat/smi/food_1-06_2.pdf

7. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 14.06.2013 № 31 «О мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом микронутриен-тов, развитию производства пищевых продуктов функционального и специализированного назначения» http: // www. consultant.ru/document/cons_doc_LAW_152028/

8. Вахлова И.В., Щеплягина Л.А. Грудное вскармливание: обеспеченность и пути оптимизации поступления микро-нутриентов к матери и ребенку // Вопр. практ. педиатрии. 2007. Т. 2, № 6. С. 24-31.

9. Вржесинская О.А., Переверзева О.Г., Гмошинская М.В., Коденцова В.М. и др. Обеспеченность водорастворимыми витаминами и состояние костной ткани у беременных женщин // Вопр. питания. 2015. Т. 84, № 3. С. 48-54.

10. Вржесинская О.А., Ильясова Н.А., Исаева В.А., Таранова А.Г. и др. Сезонные различия в обеспеченности витаминами беременных женщин (г. Мценск) // Вопр. питания. 1999. Т. 68, № 5/6. С. 19-22.

11. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Витамины в питании беременных // Гинекология. 2002. Т. 4, № 1. С. 7-12.

12. Ахметова С.В., Терехин С.П. Витаминный статус беременных женщин, жительниц Караганды, до и после его коррекции // Вопр. питания. 2006. Т. 75, № 3. С. 40-43.

13. Tao M., Shao H., Gu J., Zhen Z. Vitamin D status of pregnant women in Shanghai, China. J // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2012. Vol. 25, N 3. Р. 237-239.

14. Ustuner I., Keskin H.L., Tas E.E., Neselioglu S. et al. Maternal serum 25(OH)D levels in the third trimester of pregnancy during the winter season // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2011. Vol. 24, N 12. Р. 1421-1426.

15. Pathak P., Kapil U., Kapoor S.K., Saxena R. et al. Prevalence of multiple micronutrient deficiencies amongst pregnant women in a rural area of Haryana. Indian // J. Pediatr. 2004. Vol. 71, N 11. Р. 1007-1014.

16. Ren A., Zhang L., Li Z., Hao L. et al. Awareness and use of folic acid, and blood folate concentrations among pregnant women in northern China--an area with a high prevalence of neural tube defects // Reprod. Toxicol. 2006. Vol. 22, N 3. Р. 431-436.

17. Громова О.А., Торшин И.Ю., Тетруашвили Н.К., Лисицына Е.Ю. Системный анализ взаимосвязи дефицитов витаминов и врожденных пороков развития плода // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2012. Т. 11, № 3. С. 54-64.

18. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Витамины в питании беременных и кормящих женщин // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2013. Т. 12, № 3. С. 38-50.

19. Тоточиа Н.Э., Бекетова Н.А., Коновалова Л.С., Переверзева О.Г. и др. Влияние витаминной обеспеченности на течение беременности // Вопр. дет. диетологии. 2011. Т. 9, № 3. С. 43-46.

20. Тоточиа Н.Е., Конь И.Я., Мурашко А.В. Проблема профилактики преэклампсии (гестоза) и гипотрофии плода: перспективы применения микронутриентов // Вопр. дет. диетологии. 2008. Т. 6, № 3. С. 73-76.

21. Арора Чандер П. Роль витамина D в модуляции гестацион-ного сахарного диабета // Biopolymers. Cell. 2011. Vol. 27, N 2. С. 85-92.

22. Alzaim M., Wood R.J. Vitamin D and gestational diabetes mel-litus // Nutr. Rev. 2013. Vol. 71, N 3. Р. 158-167.

23. Parlea L., Bromberg I.L., Feig D.S., Vieth R. et al. Association between serum 25-hydroxyvitamin gestational diabetes mel-litus // Diabet. Med. 2012. Vol. 29, N 7. Р. e25-32.

24. Zhang C., Williams M.A., Frederick I.O., King I.B. et al. Vitamin C and the risk of gestational diabetes mellitus: a case-control study // J. Reprod. Med. 2004. Vol. 49, N 4. Р. 257-266.

25. Wagner C.L, Taylor S.N, Johnson D.D, Hollis B.W. The role of vitamin D in pregnancy and lactation: emerging concepts // Womens Health (Lond. Engl). 2012. Vol. 8, N 3. Р. 323-340.

26. Poel Y.H., Hummel P., Lips P., Stam F. еt al. Vitamin D and gestational diabetes: A systematic review and meta-analysis // Eur. J. Intern. Med. 2012. Vol. 23, N 5. Р. 465-469.

27. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Йод в питании беременных // Гинекология. 2012. Т. 14, № 6. С. 34-37.

28. Ладодо К.С. Питание детей: современные аспекты // Рос. педиатр. журн. 1998. № 2. С. 52-55.

29. Воронцов И.М., Фатеева Е.М. Естественное вскармливание детей, его значение и поддержка. СПб. : Наука, 1998. 262 с.

30. Закревский А.А., Хоошун В.Д., Крызская Т.П. Особенности питания беременных и кормящих женщин // Педиатрия. 1989. № 10. С. 65-69.

31. Лукоянова О.Л., Бекетова Н.А., Вржесинская О.А., Хари-тончик Л.А. и др. Витаминный состав грудного молока и удовлетворение потребности младенца в витаминах // Рос. педиатр. журн. 1998. № 6. С. 33-35.

32. Лукоянова О.Л., Вржесинская О.А., Коденцова В.М. и др. Зависимость витаминного состава грудного молока женщин от приема поливитаминных препаратов в период беременности и лактации // Вопр. питания. 1999. Т. 78, № 4. С. 24-26.

33. Лукоянова О.Л., Вржесинская О.А., Коденцова В.М., Бекетова Н.А. и др. Обеспеченность недоношенных детей вита-

минами при различных видах вскармливания. Ро^ Педиатр. журн. 2000. № 3. С. 15-17.

34. Bates C.J., Prentice A.M., Paul A.A., Prentice A. et al. Riboflavin status in infants born in rural Gambia, and the effect of a weaning food supplement // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 1982. Vol. 76, N 2. Р. 253-258.

35. Коденцова В.М., Гмошинская М.В. Насыщенность грудного молока витаминами и ее оптимизация // Врач. 2015. № 1. С.68-73.

36. Morrison L.A., Driskell J.A. Quantities of B-6 vitamers in human milk by high-performance liquid chromatography. Influence of maternal vitamin B-6 status // J. Chromatogr. 1985. Vol. 337. Р. 249-258.

37. Wall R., Ross R.P., Fitzgerald G.F. et al. Fatty acids from fish: the anti-inflammatory potential of long-chain omega-3 fatty acids // Nutr. Rev. Vol. 68. Р. 280-289.

38. Гладышев М.И. Незаменимые полиненасыщенные жирные кислоты и их пищевые источники для человека // Журн. Сибирского федерального университета. Биология. 2012. Т. 4, № 5. С. 352-386.

39. Simopoulos A.P. Human requirement for n-3 polyunsaturated fatty acids // Poultry Science. 2000. Vol. 79. Р. 961-970.

40. Коденцова В.М., Кочеткова А.А., Смирнова Е.А., Саркисян В.А., Бессонов В.В. Состав жирового компонента рациона и обеспеченность организма жирорастворимыми витаминами // Вопр. питания. 2014. Т. 83, № 6. С. 4-17.

41. Makrides M. Is there a dietary requirement for DHA in pregnancy? // Prostaglandins Leukot. Essent. Fatty Acids. 2009. Vol. 81. Р. 171-174.

42. Koletzko B., Cetin I., Brenna J.T. Dietary fat intakes for pregnant and lactating women // Br. J. Nutr. 2007. Vol. 98. Р. 873-877.

43. Pietrantoni E., Del Chierico F., Rigon G., Vernocchi P., Salvatori G., Manco M., Signore F., Putignani L. Docosahexaenoic Acid Supplementation during Pregnancy: A Potential Tool to Prevent Membrane Rupture and Preterm Labor // Int. J. Mol. Sci. 2014. Vol. 15, N 5. Р. 8024-8036.

44. Ramakrishnan U., Imhoff-Kunsch B., DiGirolamo A.M. Role of docosahexaenoic acid in maternal and child mental health // Am. J. Clin. Nutr. 2009. Vol. 89, N 3. Р. 958S-962S.

45. McNamara R.K., Vannest J.J., Valentine C.J. Role of perinatal long-chain omega-3 fatty acids in cortical circuit maturation: Mechanisms and implications for psychopathology // World J. Psychiatry. 2015. Vol. 5, N 1. Р. 15-34.

46. Markhus M.W., Skotheim S., Graff I.E., Froyland L. et al. Low Omega-3 Index in Pregnancy Is a Possible Biological Risk Factor for Postpartum Depression // PLoS One. 2013. Vol. 8, N 7. Р. e67617.

47. Carvajal J.A. Docosahexaenoic Acid Supplementation Early in Pregnancy May Prevent Deep Placentation Disorders //

Biomed. Res. Int. 2014. 526895. http://dx.doi.org/10.1155/2014/ 526895

48. Imhoff-Kunsch B., Stein A.D., Martorell R., Parra-Cabrera S., Romieu I., Ramakrishnan U. // Prenatal Docosahexaenoic Acid Supplementation and Infant Morbidity: Randomized Controlled Trial Pediatrics. 2011. Vol. 128, N 3. Р. e505-e512.

49. Morse N.L. Benefits of Docosahexaenoic Acid, Folic Acid, Vitamin D and Iodine on Foetal and Infant Brain Development and Function Following Maternal Supplementation during Pregnancy and Lactation // Nutrients. 2012. Vol. 4, N 7. Р. 799-840.

50. Zhao J.-P., Levy E., Fraser W.D., Julien P., Delvin E., Montoudis A., Spahis S., Garofalo C., Nuyt A.M., Luo Z.-C. Circulating Docosa-hexaenoic Acid Levels Are Associated with Fetal Insulin Sensitivity // PLoS One. 2014. Vol. 9, N 1. Р. e85054.

51. Taghizadeh M., Samimi M., Tabassi Z., Heidarzadeh Z., Asemi Z. Effect of Multivitamin-Mineral versus Multivitamin Supplementation on Maternal, Newborns' Biochemical Indicators and Birth Size: A Double-Blind Randomized Clinical Trial // Oman Med J. 2014. Vol. 29, N 2. Р. 123-129.

52. Keim S.A., Daniels J.L., Siega-Riz A.M., Herring A.H., Dole N., Scheidt P.C. Breastfeeding and long-chain polyunsaturated fatty acid intake in the first 4 post-natal months and infant cognitive development: an observational study // Matern. Child Nutr. 2012. Vol. 8, N 4. Р. 471-482.

53. Rogers L.K., Valentine C.J., Keim S.A. DHA supplementation: current implications in pregnancy and childhood // Pharmacol. Res. 2013. Vol. 70, N 1. Р. 13-19.

54. de Milliano I., Tabbers M.M, van der Post J.A., Benninga M.A. Is a multispecies probiotic mixture effective in constipation during pregnancy? 'A pilot study // Nutr J. 2012. 11, №8, P. 1-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3502183/

55. Vitali B., Cruciani F., Baldassarre M.E., Capursi T., Spisni E., Valerii M.C., Candela M., Turroni S., Brigidi P. Dietary supplementation with probiotics during late pregnancy: outcome on vaginal microbiota and cytokine secretion // BMC Microbiol. 2012. 12. Р. 236. http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC3493352/

56. Soto A., Martin V., Jimenez E., Mader I. et al. Lactobacilli and Bifidobacteria in human breast milk: influence of antibiotherapy and other host and clinical factors // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2014. Vol. 59, N 1. Р. 78-88.

57. Benor S., Marom R., Ben Tov A, Domany A.K, Zaidenberg-Israeli G, Dollberg S. Probiotic supplementation in mothers of very low birth weight infants // Am. J. Perinatol. 2014. Vol. 31, N 6. Р. 497-504.

58. Лукоянова О.Л., Вржесинская О.А., Коденцова В.М., Бекетова Н.А. и др. Зависимость витаминного состава грудного молока женщин от приема поливитаминных препаратов

#

в период беременности и лактации // Вопр. питания. 1999. №4. С. 24-26.

59. Droz N., Marques-Vida P. Multivitamins/multiminerals in Switzerland: not as good as it seems // Nutr J. 2014. 13. 24. http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3994331/

60. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Витаминно-минераль-ные комплексы: соотношение доза - эффект // Вопр. питания. 2006. Т. 75, № 1. С. 30-39.

61. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Научно обоснованные подходы к выбору и дозированию витаминно-минеральных комплексов // Традиционная медицина. 2011. № 5. С. 351-357.

62. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Типы витаминно-мине-ральных комплексов, способы их приема и эффективность // Микроэлементы в медицине. 2006. Т. 7, № 3. С. 1-15.

63. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Сокольников А.А., Бекетова Н.А. Влияние обеспеченности рибофлавином на обмен водорастворимых витаминов // Вопр. мед. химии. 1993. Т. 39, № 5. С. 29-33.

64. Коденцова В.М., Якушина Л.М., Вржесинская О.А., Бекетова Н.А., Спиричев В.Б. Влияние обеспеченности рибофлавином на метаболизм витамина В-6 // Вопр. питания. 1993. № 5. С. 32-36.

65. Сергеев И.Н., Архапчев Ю.П., Ким Рен Ха, Коденцова В.М., Спиричев В.Б. Влияние аскорбиновой кислоты на обмен 25-оксивитамина D3 в почках и рецепцию 1,25-диоксивита-мина D3 в слизистой оболочке тонкого кишечника у морских свинок // Биохимия. 1987. Т. 52, № 11. С. 1867-1874.

66. Сергеев И.Н., Ким Рен Ха, Архапчев Ю.П., Коденцова В.М., Алексеева И.А., Сокольников А.А., Климова О.А., Спиричев В.Б. Обмен 25-оксивитамина D3 в почках и ядерные рецепторы 1,25-диоксивитамина D3 в слизистой оболочке тонкой кишки у крыс при недостаточности витамина В2 // Вопр. мед. химии. 1987. № 6. С. 96-103.

67. Спиричев В.Б., Громова О.А. Витамин D и его синергисты // Земский врач. 2012. № 2. С. 33-38.

68. Коденцова В.М., Климова О.А., Сокольников А.А. Активность некоторых ферментов микросомальной фракции слизистой оболочки тонкой кишки морских свинок при недостаточности витаминов D и С // Вопр. питания. 1988. Т. 34, № 2. С. 41-44.

69. Spirichev V.B., Sergeev I.N. Vitamin D: Experimental Research and Its Practical Application // Wld. Rev. Nutr. Diet. 1988. Vol. 56. Р. 173-216.

70. Коденцова В.М., Каганов Б.С., Светикова А.А. Проблема остеопороза и остеопении в детском возрасте // Вопр. дет. диетол. 2008. Т. 6, № 2. C. 18-26.

71. Копытько М.В., Конь И.Я., Алешко-Ожевский Ю.П. и др. Изучение обеспеченности цинком, медью и селеном мос-

ковских детей дошкольного возраста // Гиг. и сан. 2001. № 1. С. 19-25.

72. Спиричев В.Б. О биологических эффектах витамина D // Педиатрия. 2011. Т. 90, № 6. С. 113-119.

73. Спиричев В.Б. D3 + 12 витаминов - современная концепция эффективного применения витаминов в профилактике и коррекции основных неинфекционных заболеваний человека. Современ. мед. наука. 2013."№ 1-2. С. 79-89.

74. Спиричев В.Б., Шатнюк Л.Н. Научная концепция «D3 + 12 витаминов» - эффективный путь обогащения пищевых продуктов // Пищевые ингредиенты, сырье и добавки. 2013. № 2. С. 2-6.

75. Курмачева Н.А., Наумова Ю.В., Рогожина И.Е. Особенности состояния новорожденных в зависимости от пренатального йодного обеспечения // Саратов. науч.-мед. журн. 2011. Т. 7, № 1. С. 49-52.

76. Никитина И.Л., Баранова Т.И. Профилактика йододефицит-ных заболеваний в группах высокого риска: опыт, первые результаты // Вопр. дет. диетол. 2010. Т. 8, № 6. С. 12-16.

77. Lee B.E., Hong Y.C., Lee K.H., Kim Y.J. et al. Influence of maternal serum levels of vitamins C and E during the second trimester on birth weight and length // Eur. J. Clin. Nutr. 2004. Vol. 58, N 10. Р. 1365-1371.

78. Wang Y.Z., Ren W.H., Liao W.Q., Zhang G.Y. Concentrations of antioxidant vitamins in maternal and cord serum and their effect on birth outcomes // J. Nutr. Sci. Vitaminol. (Tokyo). 2009. Vol. 55, N 1. Р. 1-8.

79. Allen L.H., Peerson J.M., Olney D.K. Provision of multiple rather than two or fewer micronutrients more effectively improves growth and other outcomes in micronutrient-deficient children and adults // J. Nutr. 2009. Vol. 139, N 5. Р. 1022-1030.

80. Czeizel A.E., Puho E. Maternal use of nutritional supplements during the first month of pregnancy and decreased risk of Down's syndrome: case-control study // Nutrition. 2005. Vol. 21, N 6. Р. 698-704.

81. Catov J.M., Bodnar L.M, Olsen J., Olsen S., Nohr Е.А. Pericon-ceptional multivitamin use and risk of preterm or small-for-ges-tational-age births in the Danish National Birth Cohort // Am. J. Clin. Nutr. 2011. Vol. 94, N 3. Р. 906-912.

82. Park E., Wagenbichler P., Elmadfa I. Effects of multivitamin/ mineral supplementation, at nutritional doses, on plasma anti-oxidant status and DNA damage estimated by sister chromatid exchanges in lymphocytes in pregnant women // Int. J. Vitam. Nutr. Res. 1999. Vol. 69, N 6. Р. 396-402.

83. Catov J.M., Nohr E.A, Bodnar L.M. et al. Association of pericon-ceptional multivitamin use with reduced risk of preeclampsia among normal-weight women in the Danish National Birth Cohort // Am. J. Epidemiol. 2009. Vol.169, N 11. Р. 1304-1311.

84. Donahue S.M.A., Rifas-Shiman S.L., Gold D.R. et al. Prenatal fatty acid status and child adiposity at age 3 y: results from a US pregnancy cohort // Am. J. Clin. Nutr. 2011. Vol. 93, N 4. P. 780-788.

85. Asemi Z., Samimi M., Tabassi Z., Ahmad E. Multivitamin Versus Multivitamin-mineral Supplementation and Pregnancy Outcomes: A Single-blind Randomized Clinical Trial // Int. J. Prev. Med. 2014. Vol. 5, N 4. P. 439-446.

86. Carlson S.E., Colombo J., Gajewski B.J., Gustafson K.M. et al. DHA supplementation and pregnancy outcomes // Am. J. Clin. Nutr. 2013. Vol. 97, N 4. P. 808-815.

87. Pipingas A., Cockerell R., Grima N., Sinclair A. et al. Randomized Controlled Trial Examining the Effects of Fish Oil and Multivitamin Supplementation on the Incorporation of n-3 and n-6 Fatty Acids into Red Blood Cells // Nutrients. 2014. Vol. 6, N 5. Р. 1956-1970.

88. Громова О.А., Торшин И.Ю. Дозирование витамина А при беременности // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2010. Т. 9, № 2. С. 86-94.

89. Sekhri К., Kaur K. Public knowledge, use and attitude toward multivitamin supplementation: A cross-sectional study among general public // Int. J. Appl. Basic Med. Res. 2014. 4, N 2. Р. 77-80.

References

1. Tutel'yan V.A. On norms of physiological needs for energy and nutrients for different population groups of the Russian Federation. Vopr. Pitan. [Problems of Nutrition]. 2009; Vol. 78 (1): 4-15. (in Russian)

2. Lukoyanova O.L., Vrzhesinskaya O.A., Kodentsova V.M., Per-everzeva O.G., Beketova N.A., Kharitonchik L.A. The dependence of the vitamin content of breast milk prematurely delivered women of their vitamin provision. Pediatriya [Pediatrics]. 2000; Vol. 1: 30-34. (in Russian)

3. Chumbadze T.R., Skvortsova V.A., Borovik T.E., Odinaeva N.D., Semenova N.N. Influence of specialized products for trace element composition of breast milk in nursing women. Voprosy detskoy dietologii [Problems of Pediatric Nutrition]. 2008; Vol. 6 (5): 55-8. (in Russian)

4. Mareschi J.P., Cousin F., de la Villeon B., Brubacher G.B. Caloric value of food and coverage of the recommended nutritional intake of vitamins in the adult human. Principle foods containing vitamins. Ann Nutr Metab. 1984; Vol. 28 (1): 11-23.

5. Baturin A.K., Pogozheva A.V., Sazonova O.V. Basics of a healthy diet: educational program for medical students and doctors health centers. Metodicheskoe posobie: Minzravsotsrazvitie RF, GOU VPO «SamGMU». Moscow: IPK Pravo, 2011. 80 p. (in Russian)

6. Laykam K.E. State system for monitoring the nutritional status of the population. Federal'naya sluzhba gosudarstvennoy statis-tiki. 2014. URL: http: // www.gks.ru/free_doc/new_site/rosstat/ smi/food_1-06_2.pdf (in Russian)

7. Resolution of the Chief State Sanitary Doctor of the Russian Federation of 14.06.2013 N 31 "On measures for the prevention of diseases caused by micronutrient deficiencies, the development of functional food production and special purpose" http: // www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_152028/ (in Russian)

8. Vakhlova I.V., Shcheplyagina L.A. Breastfeeding: security and ways to optimize the receipt of micronutrients for the mother

and child. Voprosy prakticheskoy pediatrii [Problems of Practical Pediatrics]. 2007; Vol. 2 (6): 24-31. (in Russian)

9. Vrzhesinskaya O.A., Pereverzeva O.G., Gmoshinskaya M.V., Kodentsova V.M., Safronova A.I., Korosteleva M.M., Aleshina I.V., Fandeeva T.A. Provision of water-soluble vitamins and bone health in pregnant women. Vopr. Pitan. [Problems of Nutrition]. 2015; Vol. 84 (3): 48-54. (in Russian)

10. Vrzhesinskaya O.A., Il'yasova N.A., Isaeva V.A., Taranova A.G., Beketova N.A., Kharitonchik L.A., et al. Seasonal differences in the supply of vitamins for pregnant women (of Mtsensk). Vopr. Pitan. [Problems of Nutrition]. 1999; Vol. 68 (5/6): 19-22. (in Russian)

11. Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A. Vitamins in the diet of pregnant women // Ginekologiy. 2002; Vol. 4 (1): 7-12. (in Russian)

12. Akhmetova S.V., Terekhin S.P. Vitamin status of pregnant women, residents of Karaganda, before and after correction. Vopr. Pitan. [Problems of Nutrition]. 2006; Vol. 75 (3): 40-3. (in Russian)

13. Tao M., Shao H., Gu J., Zhen Z. Vitamin D status of pregnant women in Shanghai, China. J. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012; Vol. 25 (3): 237-9.

14. Ustuner I., Keskin H.L., Tas E.E., Neselioglu S., Sengul O., Avsar F.A. Maternal serum 25(OH)D levels in the third trimester of pregnancy during the winter season. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011; Vol. 24 (12): 1421-6.

15. Pathak P., Kapil U., Kapoor S.K., Saxena R., Kumar A., Gupta N., et al. Prevalence of multiple micronutrient deficiencies amongst pregnant women in a rural area of Haryana. Indian. J Pediatr. 2004; Vol. 71 (11): 1007-14.

16. Ren A., Zhang L., Li Z., Hao L., Tian Y., Li Z. Awareness and use of folic acid, and blood folate concentrations among pregnant women in northern China - an area with a high prevalence of neural tube defects. Reprod Toxicol. 2006; Vol. 22 (3): 431-6.

#

17. Gromova O.A., Torshin I.Yu., Tetruashvili N.K., Lisitsyna E.Yu. System analysis of the relationship of vitamin deficiency and congenital malformations of the fetus. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii [Problems of Gynaecology, Obstetrics and Perinatology]. 2012; Vol. 11 (3): 54-64. (in Russian)

18. Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A. Vitamins in the diet of pregnant and lactating women. Voprosy ginekologii, akusher-stva i perinatologii [Problems of Gynaecology, Obstetrics and Perinatology]. 2013; Vol. 12 (3): 38-50. (in Russian)

19. Totochia N.E., Beketova N.A., Konovalova L.S., Perever-zeva O.G., Murashko A.V., Kon' I.Ya. Effect of vitamin provision on pregnancy. Voprosy detskoj dietologii [Problems of Pediatric Nutrition]. 2011; Vol. 9 (3): P. 43-6. (in Russian)

20. Totochiya N.E., Kon' I.Ya., Murashko A.V. The problem of prevention of pre-eclampsia (preeclampsia) and fetal malnutrition: perspectives of micronutrients. Voprosy detskoj dietologii [Problems of Pediatric Nutrition]. 2008; Vol. 6 (3): 73-6. (in Russian)

21. Arora Chander P. The role of vitamin D in the modulation of gestational diabetes. Biopolymers And Cell. 2011; Vol. 27 (2). P. 85-92.

22. Alzaim M., Wood R.J. Vitamin D and gestational diabetes mellitus. Nutr Rev. 2013. 71 (3): 158-67.

23. Parlea L., Bromberg I.L., Feig D.S., Vieth R., Merman E., Lipscomb e L.L. Association between serum 25-hydroxyvitamin gestational diabetes mellitus. Diabet Med. 2012; Vol. 29 (7): e25-32.

24. Zhang C., Williams M.A., Frederick I.O., King I.B., et al. Vitamin C and the risk of gestational diabetes mellitus: a case-control study. J. Reprod Med. 2004; Vol. 49 (4): 257-66.

25. Wagner C.L, Taylor S.N, Johnson D.D, Hollis B.W The role of vitamin D in pregnancy and lactation: emerging concepts. Womens Health (Lond Engl). 2012; Vol. 8 (3): 323-40.

26. Poel Y.H., Hummel P., Lips P., Stam F., van der Ploeg T., Sim-sek S. Vitamin D and gestational diabetes: A systematic review and meta-analysis. Eur J Intern Med. 2012; 23 (5): 465-9.

27. Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A. The iodine in the diet of pregnant women // Ginekologija [Gynecology]. 2012. 14 (6): 34-7. (in Russian)

28. Ladodo K.S. Child nutrition: modern aspects. Rossijskij pedi-atricheskij zhurnal [Russian Journal of Pediatrics]. 1998; Vol. 2: 52-5. (in Russian)

29. Vorontsov I.M., Fateeva E.M. Breastfed children the value and support. Saint Petersburg: Nauka, 1998. 262 p. (in Russian)

30. Zakrevskiy A.A., Khooshun V.D., Kryzskaya T.P. Features of the nutrition of pregnant and lactating women. Pediatrija [Pediatrics]. 1989; Vol. 10: 65-9. (in Russian)

31. Lukoyanova O.L., Beketova N.A., Vrzhesinskaya O.A., Khari-tonchik L.A, Kodentsova V.M. Vitamin composition of breast

milk and meet the needs of the baby in the vitamin. Rossijskij pediatricheskij zhurnal [Russian Journal of Pediatrics]. 1998; Vol. 6: 33-5. (in Russian)

32. Lukoyanova O.L., Vrzhesinskaya O.A., Kodentsova V.M., Beketova N.A., Kharitonchik L.A. The dependence of the vitamin content of breast milk of women from taking multivitamin supplements during pregnancy and lactation. Vopr. pit. [Problems of Nutrition]. 1999; Vol. 78 (4): 24-6. (in Russian)

33. Lukoyanova O.L., Vrzhesinskaya O.A., Kodentsova V.M., Beketova N.A., Pereverzeva O.G., Isaeva V.A., et al. Security preterm infants with vitamins for different types of feeding. Rossijskij pediatricheskij zhurnal. [Russian Journal of Pediatrics]. 2000; N 3: 15-7. (in Russian)

34. Bates C.J., Prentice A.M., Paul A.A., Prentice A., Sutcliffe B.A., Whitehead R.G. Riboflavin status in infants born in rural Gambia, and the effect of a weaning food supplement. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1982; Vol. 76 (2): 253-8.

35. Kodentsova V.M., Gmoshinskaya M.V. Breast milk vitamin profile and its optimization. Vrach (The Doctor). 2015; Vol. 1: 68-73.

36. Morrison L.A., Driskell J.A. Quantities of B-6 vitamers in human milk by high-performance liquid chromatography. Influence of maternal vitamin B-6 status. J. Chromatogr. 1985; Vol. 337: 249-58.

37. Wall R., Ross R.P., Fitzgerald G.F., et al. Fatty acids from fish: the anti-inflammatory potential of long-chain omega-3 fatty acids. Nutr. Rev. Vol. 68: 280-9.

38. Gladyshev M.I. Essential fatty acids and food sources for humans. Zhurnal Sibirskogo federal'nogo universiteta. Biologi-ja [Journal of Siberian Federal University. Biology]. 2012; Vol. 4 (5): 352-86 (in Russian)

39. Simopoulos A.P. Human requirement for n-3 polyunsaturated fatty acids. Poultry Science. 2000; Vol. 79: 961-70.

40. Kodentsova V.M., Kochetkova A.A., Smirnova E.A., Sarki-syan V.A., Bessonov V.V. The composition of the fat component of the diet and the body's supply of fat-soluble vitamins. Vopr. Pitan. [Problems of Nutrition]. 2014; Vol. 83 (6): 4-17. (in Russian)

41. Makrides M. Is there a dietary requirement for DHA in pregnancy? Prostaglandins Leukot. Essent. Fatty Acids. 2009; 81: 171-4.

42. Koletzko B., Cetin I., Brenna J.T. Dietary fat intakes for pregnant and lactating women. Br. J. Nutr. 2007; Vol. 98: 873-7.

43. Pietrantoni E., Del Chierico F., Rigon G., Vernocchi P., Salvatori G., Manco M., Signore F., Putignani L. Docosahexaenoic Acid Supplementation during Pregnancy: A Potential Tool to Prevent Membrane Rupture and Preterm Labor. Int J Mol Sci. 2014; Vol. 15 (5): 8024-36.

44. Ramakrishnan U., Imhoff-Kunsch B., DiGirolamo A.M. Role of docosahexaenoic acid in maternal and child mental health. Am J Clin Nutr. 2009; Vol. 89 (3): 958S-962S.

45. McNamara R.K., Vannest J.J., Valentine C.J. Role of perinatal long-chain omega-3 fatty acids in cortical circuit maturation: Mechanisms and implications for psychopathology. World J Psychiatry. 2015; Vol. 5 (1): 15-34.

46. Markhus M.W., Skotheim S., Graff I.E., Froyland L., Bra-arud H.C.,Stormark K.M., Malde M.K.Low Omega-3 Index in Pregnancy Is a Possible Biological Risk Factor for Postpartum Depression. PLoS One. 2013; Vol. 8 (7): e67617.

47. Carvajal J.A. Docosahexaenoic Acid Supplementation Early in Pregnancy May Prevent Deep Placentation Disorders. Biomed Res Int. 2014; 526895. http://dx.doi.org/10.1155/2014/ 526895

48. Imhoff-Kunsch B., Stein A.D., Martorell R., Parra-Cabrera S., Romieu I., Ramakrishnan U. Prenatal Docosahexaenoic Acid Supplementation and Infant Morbidity: Randomized Controlled Trial Pediatrics. 2011; Vol. 128 (3): e505-e512.

49. Morse N.L. Benefits of Docosahexaenoic Acid, Folic Acid, Vitamin D and Iodine on Foetal and Infant Brain Development and Function Following Maternal Supplementation during Pregnancy and Lactation. Nutrients. 2012; Vol. 4 (7): 799-840.

50. Zhao J.-P., Levy E., Fraser W.D., Julien P., et al. Circulating Docosahexaenoic Acid Levels Are Associated with Fetal Insulin Sensitivity. PLoS One. 2014; Vol. 9 (1): e85054.

51. Taghizadeh M., Samimi M., Tabassi Z., Heidarzadeh Z., Asemi Z. Effect of Multivitamin-Mineral versus Multivitamin Supplementation on Maternal, Newborns' Biochemical Indicators and Birth Size: A Double-Blind Randomized Clinical Trial. Oman Med J. 2014; Vol. 29 (2): 123-9.

52. Keim S.A., Daniels J.L., Siega-Riz A.M., Herring A.H., et al. Breastfeeding and long-chain polyunsaturated fatty acid intake in the first 4 post-natal months and infant cognitive development: an observational study. Matern Child Nutr. 2012; Vol. 8 (4): 471-82.

53. Rogers L.K., Valentine C.J., Keim S.A. DHA supplementation: current implications in pregnancy and childhood. Pharmacol Res. 2013; Vol. 70 (1): 13-9.

54. de Milliano I., Tabbers M.M, van der Post J.A., Benninga M.A. Is a multispecies probiotic mixture effective in constipation during pregnancy? 'A pilot study. Nutr J. 2012. Vol. 11 (8): 1-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3502183/

55. Vitali B., Cruciani F., Baldassarre M.E., Capursi T., Spisni E., Valerii M.C., Candela M., Turroni S., Brigidi P. Dietary supplementation with probiotics during late pregnancy: outcome on vaginal microbiota and cytokine secretion. BMC Microbiol. 2012; Vol. 12: 236. http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC3493352/

56. Soto A., Martin V., Jimenez E., Mader I., Rodriguez J.M. Lac-tobacilli and Bifidobacteria in Human Breast Milk: Influence of Antibiotherapy and Other Host and Clinical Factors. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014; Vol. 59 (1): 78-88.

57. Benor S., Marom R., Ben Tov A., Domany A.K, Zaidenberg-Israeli G., Dollberg S. Probiotic supplementation in mothers of very low birth weight infants. Am J Perinatol. 2014; Vol. 31 (6): 497-504.

58. Lukoyanova O.L., Vrzhesinskaya O.A., Kodentsova V.M., Beke-tova N.A., Kharitonchik L.A. The dependence of the vitamin content of breast milk of women from taking multivitamin supplements during pregnancy and lactation. Vopr. Pitan. [Problems of Nutrition]. 1999; Vol. 4: 24-6. (in Russian)

59. Droz N., Marques-Vida P. Multivitamins/multiminerals in Switzerland: not as good as it seems. Nutr J. 2014; Vol. 13: 24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3994331/

60. Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A. Vitamin and mineral supplements: relation dose - response. Vopr. Pitan. [Problems of Nutrition]. 2006; Vol. 75 (1): 30-9. (in Russian)

61. Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A. Science-based approaches to the selection and dosage of vitamin and mineral complexes. Traditsionnaya meditsina [Traditional Medicine]. 2011; Vol. 5: 351-7. (in Russian)

62. Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A. The types of vitaminmineral complexes, methods for their acceptance and effectiveness. Mikrojelementy v medicine [Trace Elements in Medicine]. 2006; Vol. 7 (3): 1-15. (in Russian)

63. Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A., Sokol'nikov A.A., Beketova N.A. The effect of collateral riboflavin exchange of water-soluble vitamins. Vopr. med. himii [Problems of Medical Chemistry]. 1993; Vol. 39 (5): 29-33. (in Russian)

64. Kodentsova V.M., Yakushina L.M., Vrzhesinskaya O.A., Beketova N.A., Spirichev V.B. Effect security riboflavin metabolism of vitamin B-6. Vopr. Pitan. [Problems of Nutrition].1993; Vol. 5: 3-36. (in Russian)

65. Sergeev I.N., Arkhapchev Yu.P., Kim Ren Kha, Kodentsova V.M., Spirichev V.B. Effect of ascorbic acid on exchange 25 oksivita-mina D3 in the kidneys and reception dioksivitamina 1,25-D3 in intestinal mucosa in guinea pigs. Biohimija [Biochemistry]. 1987; Vol. 52 (11): 1867-74. (in Russian)

66. Sergeev I.N., Kim Ren Kha, Arkhapchev Yu.P., Kodentsova V.M., Alekseeva I.A., Sokol'nikov A.A., Klimova O.A., Spirichev V.B. Exchange 25 oksivitamina D3 in the kidneys and nuclear receptors 1,25 dioksivitamina D3 in the small intestinal mucosa in rats with deficiency of vitamin B2. Vopr. med. himii. [Problems of Medical Chemistry 1987; Vol. 6: 96-103. (in Russian)

67. Spirichev V.B., Gromova O.A. Vitamin D and its synergists. Zem-skij vrach [Territorial doctor]. 2012; Vol. 2: 33-8. (in Russian)

#

68. Kodentsova V.M., Klimova O.A., Sokol'nikov A.A. The activity 79. of some enzymes of the microsomal fraction of small intestinal mucosa of guinea pigs with insufficient vitamin D and C. Vopr. Pitan. [Problems of Nutrition]. 1988; Vol. 34 (2): 41-4.

(in Russian) 80.

69. Spirichev V.B., Sergeev I.N. Vitamin D: Experimental Research and Its Practical Application. Wld. Rev. Nutr. Diet. 1988; Vol. 56: 173-216.

70. Kodentsova V.M., Kaganov B.S., Svetikova A.A. The problem 81. of osteoporosis and osteopenia in childhood. Voprosy detskoy dietologii [Problems of Pediatric Nutrition]. 2008. Vol. 6,

N 2: 18-26. (in Russian)

71. Kopyt'ko M.V., Kon' I.Ya., Aleshko-Ozhevskiy Yu.P., et al. 82. Security Studies zinc, copper and selenium Moscow preschool children. Gigiena i sanitarija [Hygiene and sanitation]. 2001;

Vol. 1: 19-25. (in Russian)

72. Spirichev V.B. On the biological effects of vitamin D. Pediatrija [Pediatrics]. 2011; Vol. 90 (6): 113-9. (in Russian) 83.

73. Spirichev V.B. D3 + 12 vitamins is the modern conception of effective appliance of vitamins in preventive treatment and correction of main non-contagious diseases. Sovremen-naya meditsinskaya nauka [Modern Medical Science]. 2013;

Vol. 1-2: 79-89 (in Russian) 84.

74. Spirichev V.B., Shatnyuk L.N. The scientific concept of «D3 + 12 vitamins" is the effective way to enrich foods. Pishhevye ingre-dienty, syr'e i dobavki [Food ingredients, food raw materials and 85. additives]. 2013; Vol. 2: 2-6. (in Russian)

75. Kurmacheva N.A., Naumova Yu.V., Rogozhina I.E. Features of the newborn state, depending on the provision of prenatal iodine. Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal [Sara- 86. tov Scientific Medical journal]. 2011; Vol. 7 (1): 49-52.

(in Russian)

76. Nikitina I.L., Baranova T.I. Prevention of iodine deficiency 87. disorders in high-risk groups: the experience, the first results. Voprosy detskoj dietologiil [Problems of Pediatric Nutrition]. 2010. Vol. 8 (6): 12-6. (in Russian)

77. Lee B.E., Hong Y.C., Lee K.H., Kim Y.J., et al. Influence of maternal serum levels of vitamins C and E during the second trimester 88. on birth weight and length. Eur J Clin Nutr. 2004; Vol. 58 (10): 1365-71.

78. Wang Y.Z., Ren W.H., Liao W.Q., Zhang G.Y. Concentrations

of antioxidant vitamins in maternal and cord serum and their 89. effect on birth outcomes. J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo). 2009; Vol. 55 (1): 1-8.

Allen L.H., Peerson J.M., Olney D.K. Provision of multiple rather than two or fewer micronutrients more effectively improves growth and other outcomes in micronutrient-deficient children and adults. J Nutr. 2009; Vol. 139 (5): 1022-30. Czeizel A.E., Puho E. Maternal use of nutritional supplements during the first month of pregnancy and decreased risk of Down's syndrome: case-control study. Nutrition. 2005; Vol. 21 (6): 698-704.

Catov J.M., Bodnar L.M, Olsen J., Olsen S., Nohr E.A. Pericon-ceptional multivitamin use and risk of preterm or small-for-gestational-age births in the Danish National Birth Cohort. Am J Clin Nutr. 2011; Vol. 94 (3): 906-12.

Park E., Wagenbichler P., Elmadfa I. Effects of multivitamin/ mineral supplementation, at nutritional doses, on plasma anti-oxidant status and DNA damage estimated by sister chromatid exchanges in lymphocytes in pregnant women. Int J Vitam Nutr Res. 1999; Vol. 69 (6): 396-402.

Catov J.M., Nohr E.A., Bodnar L.M., Knudson V.K., et al. Association of periconceptional multivitamin use with reduced risk of preeclampsia among normal-weight women in the Danish National Birth Cohort. Am J Epidemiol. 2009; Vol. 169 (11): 1304-11.

Donahue S.M.A., Rifas-Shiman S.L., Gold D.R., et al. Prenatal fatty acid status and child adiposity at age 3 y: results from a US pregnancy cohort. Am J Clin Nutr. 2011; Vol. 93 (4): 780-8. Asemi Z., Samimi M., Tabassi Z., Ahmad E. Multivitamin Versus Multivitamin-mineral Supplementation and Pregnancy Outcomes: A Single-blind Randomized Clinical Trial. Int J Prev Med. 2014. Vol. 5 (4): 439-46.

Carlson S.E., Colombo J., Gajewski B.J., Gustafson K.M., et al. DHA supplementation and pregnancy outcomes. Am J Clin Nutr. 2013. Vol. 97 (4): 808-15.

Pipingas A., Cockerell R., Grima N., Sinclair A., et al. Randomized Controlled Trial Examining the Effects of Fish Oil and Multivitamin Supplementation on the Incorporation of n-3 and n-6 Fatty Acids into Red Blood Cells. Nutrients. 2014; Vol. 6 (5): 1956-70.

Gromova O.A., Torshin I.Yu. Dosage of vitamin A during pregnancy. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii [Problems of Gynaecology, Obstetrics and Perinatology]. 2010; Vol. 9 (2): 86-94. (in Russian)

Sekhri K., Kaur K. Public knowledge, use and attitude toward multivitamin supplementation: A cross-sectional study among general public. Int J Appl Basic Med Res. 2014; Vol. 4 (2): 77-80.

96 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2015, №3