CC BY
22
ВОПРОСЫ ПРЕПОДАВАНИЯ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
© Капранова Е. И., 2004
Е. И. Капранова
ОПЫТ ПРЕПОДАВАНИЯ РАЗДЕЛА «ВСКАРМЛИВАНИЕ» НА ЛЕЧЕБНОМ ФАКУЛЬТЕТЕ
Кафедра детских болезней ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Рациональное питание детей раннего возраста определяет благополучие организма в течение всей последующей жизни. На протяжении развития человечества женское молоко было единственной пищей для грудных детей. Идеал кормления, необходимый для пожизненного сохранения здоровья человека, — естественное вскармливание (ЕВ). Искусственное вскармливание (ИВ) —экологическая катастрофа для человечества. Однако во второй половине XX века наметился существенный крен в сторону использования адаптированных молочных смесей, которых было выпущено огромное количество. Но с конца 70-х годов происходит «революция во вскармливании детей». ЮНИСЕФ, ВОЗ, педиатры, диетологи призывают правительства оказать поддержку мероприятиям по организации грудного вскармливания. Однако в этом хоре совершенно не слышны голоса акушеров-гинекологов, терапевтов, эндокринологов, то есть специалистов, которых готовит лечебный факультет.
По данным ВОЗ, только 1% женщин не способны кормить своих детей грудью. В нашей стране более 10% матерей не кормят грудью детей с рождения. К 6 мес на ЕВ остается менее 1/3 детей.
Почему же сохраняется такой низкий процент грудного вскармливания? Причин много. Далеко не последнюю роль играет отсутствие достаточной информированности врачей-специалистов «лечебное дело» по этому вопросу.
Разделу «Питание ребенка» в общем курсе педиатрии на 5-м курсе лечебного факультета посвящены лишь одна лекция (2 ч) и одно практическое занятие (4 ч). Студенты этого факультета, понимая, что они не будут работать педиатрами, далеко не всегда «проникаются» важностью этой темы. И задача преподавателя донести актуальность этой проблемы для выпускников-«лечебников».
На лекции и практическом занятии рассматривают следующие вопросы:
1)питание беременных и кормящих женщин;
2)преимущества ЕВ;
3)причины гипогалактии и стимуляция лактации;
4)прикорм;
5)основные ошибки при ЕВ;
6)ИВ (физиологические, лечебные смеси);
7)основные ошибки при ИВ;
8)питание детей старше года.
Питание женщин во время беременности и лактации
Дефицит микронутриентов — удел практически всех групп населения, но особенно он выражен у беременных и детей раннего возраста. Почти все будущие матери имеют множественные дефициты микронутриентов—же-леза, йода, цинка, магния, фтора, селена, фолиевой кислоты, витаминов С, А, Д, группы В. У них нередко наблюдается не просто дефицит, а снижение их уровня в 4—5 раз ниже нормы, причем даже в летне-осенний период, то есть это постоянно действующий неблагоприятный фактор [9]. При патологической беременности дефицит микронутриентов еще более выражен. У 1/3 новорожденных имеет место транзиторный гипотиреоз из-за дефицита йода у их матерей. Практически вся железодефицитная анемия детей раннего возраста в настоящее время — последствия дефицита железа у беременных. При недостаточном поступлении в организм беременной женщины микронутриентов у их детей развиваются остеопении/остеопорозы. Остеопороз встречается во всех возрастных периодах. Более изучен постменопаузальный, сенильный (что хорошо знают студенты лечебного факультета). Однако критический период для формирования генетически запрограммированного пика костной массы — первые 3 года жизни. Упущенные возможности в этот период нарушают ее оптимальное формирование, в то время как высокая костная масса в скелете ребенка — лучшая защита от возрастных костных потерь.
Остеопороз у человека в любом возрасте — в значительной мере педиатрически детерминированное заболевание [43].
Роль несбалансированного питания беременных сопоставима с ролью генетических факторов или инфекционных воздействий. Нарушение общих принципов питания до и во время беременности несет в себе значительно бульший риск для здоровья ребенка, чем даже более значительные дефекты питания у ребенка после рождения [1].
Невозможность обеспечения необходимого уровня микронутриентов у беременных через продукты питания общепризнана. Чтобы насытить организм витамином С, нужно выпивать до 3—5 л яблочного сока, для насыщения витаминами В1 и В6 необходимо съедать 1 кг черного хлеба в сутки. Дефицит микронутриентов возник из-за
уменьшения потребления общего количества пищи, снижения энерготрат при современном образе жизни (в последние 20—30 лет они снизились в 2—2,5 раза), несовершенства структуры рациона (мало овощей, фруктов, относительный избыток рафинированных продуктов), консервирования, интенсивной технологической обработки продуктов питания [9]. Организм человека не способен синтезировать необходимые ему микронутриенты, не может запасать их впрок на долгий срок. Но, увеличивая потребление калорийных продуктов, человек неизбежно переедает. При ограничении их он обрекает себя на вита-минно-минеральный дефицит. Только 5% беременных самостоятельно принимают поливитаминные препараты. Однако даже в этом случае не предотвращается ухудшение их микронутриентного статуса. Женщины нуждаются в его коррекции за счет регулярного приема именно комплекса витаминов, минеральных веществ и микроэлементов, а это возможно лишь при широкой пропаганде их применения.
Дефицит микронутриентов, передающийся от матери плоду, усугубляется продолжающимся их дефицитом при ЕВ. Именно неправильное питание матери объясняет часто встречающуюся малую биологическую ценность грудного вскармливания [1]. При нерегулярном приеме кормящей женщиной специального микронутриентного комплекса потребность ребенка в нем удовлетворяется лишь на 20—50%.
Современные дети на правильном ИВ (адаптированные смеси, прикорм в виде продуктов промышленного производства) имеют, как это ни парадоксально, значительно меньший дефицит микронутриентов, чем при ЕВ. Это совсем не означает, что смеси лучше материнского молока. Материнское молоко — золотой стандарт пищи грудного ребенка [4—6]. Но чтобы оно действительно стало таким стандартом, необходимо прежде всего полноценное питание, особенно по микронутриентам, беременных и кормящих. Женщина должна постоянно принимать комплекс микронутриентов типа Матерна, Витрум прена-тал либо специальные смеси типа Думил мама плюс, Энфа мама, Берламин Модуляр, Фемилак и др. за 3 мес до наступления беременности, всю беременность и весь период лактации. К сожалению, в выступлениях на различных конференциях акушеров-гинекологов, посвященных приему минерально-витаминного комплекса беременными, красной нитью проходит мысль, что принимать его нужно только при патологически протекающей беременности в течение 1—2 мес.
Преимущества естественного вскармливания
В брошюре «Материнское молоко — «золотой стандарт» пищи маленького ребенка» мы отразили 18 основных преимуществ ЕВ. Однако из-за отсутствия времени и настроя студентов-«лечебников» изучать этот вопрос, мы останавливаемся только на тех, которые вызывают интерес у них как у специалистов, работающих со взрослым населением.
1. Материнское молоко полностью лишено антигенных свойств (сенсибилизировать ребенка могут только аллергены из пищевого рациона матери, главным образом при наличии наследственной предрасположенности). Пищевая аллергия на первом году жизни является стартовой сенсибилизацией, которая приводит к формированию других видов аллергических реакций и заболеваний.
2. Общее количество белка в грудном молоке значительно меньше, чем в коровьем, и даже меньше, чем в адаптированных смесях. При белковой перегрузке сни-
жается индекс интеллектуального развития. Возможна чрезмерная прибавка массы тела, особенно в период полового созревания со всеми вытекающими в дальнейшем проблемами (заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной, костной и других систем). Белковый перекорм приводит к избыточной нагрузке на печень, почки, способствует развитию сахарного диабета, ускорению биологического созревания, что уменьшает продолжительность жизни.
3. Большее содержание в грудном молоке полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) повышает устойчивость к возрастным сосудистым заболеваниям (атеросклерозу). Уровень этих кислот также коррелирует с длительностью жизни.
4. Содержание микронутриентов (при условии правильного питания беременных и кормящих женщин) в грудном молоке оптимально. Например, в грудном молоке натрия содержится в 4 раза меньше, чем в коровьем, а избыточные нагрузки натрием могут быть причинами в дальнейшем вегетососудистых дистоний в период полового созревания, а также более тяжелых и более частых кризов при гипертонической болезни взрослых.
5. При ИВ желудочная секреция увеличивается в
5 раз. В дальнейшем это способствует развитию дискине-зий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), гастродуодени-тов, холециститов, язвенной болезни желудка и 12-перст-ной кишки, особенно при наличии генетической предрасположенности.
6. Контрацептивный эффект грудного вскармливания в большей мере способствует увеличению перерывов между родами, чем любой другой метод предупреждения зачатия. При лактационной аменорее и исключительно грудном вскармливании риск забеременеть в первые
6 мес после родов составляет 2—5%. Контрацептивное действие грудного вскармливания уменьшается при редком прикладывании ребенка к груди, кормлении по режиму, отсутствии ночных кормлений, введении прикорма. После возобновления менструации лактация уже не оказывает такого выраженного контрацептивного действия.
7. У женщин, кормивших грудью ребенка, значительно реже возникают злокачественные новообразования грудных желез и половых органов.
8.При ЕВ в дальнейшем лучше половая потенция, выше фертильность, успешнее лактация. Возможно, какая-то часть бесплодия связана с ранним искусственным вскармливанием будущих родителей. Длительность лактации зависит от вида вскармливания самой женщины: при грудном вскармливании вероятность полноценной лактации возрастает.
9.При ЕВ закладываются пожизненно закрепленные отношения к матери, ее последующее влияние на поведение ребенка, формируется будущее родительское поведение. У животных, вскармливаемых из бутылочки, оно резко извращено: когда они становятся взрослыми, то отказываются кормить свое потомство. Большое значение виду вскармливания придают психологи, занимающиеся вопросами семейных отношений.
Причины гипогалактии и стимуляция лактации
После краткого разбора преимуществ ЕВ мы останавливаемся на причинах гипогалактии в современных условиях. Они перечисляются в порядке значимости, опять-таки с упором на те, развитие которых нередко связано с недостаточной работой специалистов «лечебное дело».
1 .Недостаточная мотивация кормления грудью у беременной женщины и роженицы. В нашей стране роль семейных врачей (врачей общей практики) пока минимальна. Поэтому существует четкое разграничение во врачебном обслуживании беременных женщин и, в дальнейшем, их новорожденных детей.
Первичная гипогалактия (из-за расстройств гипота-ламо-гипофизарно-яичниковой регуляции) встречается у 3—8% женщин. У остальных она носит вторичный характер и развивается из-за отрицательного воздействия комплекса медицинских, биологических, психологических, экономических факторов. В большинстве случаев вторичная гипогалактия развивается по вине медицинских работников, причем далеко не только педиатров. Именно от настроя беременной на кормление грудью зависит, будет ли у нее полноценная лактация (молоко у женщины «идет через голову»). Если будущая мать на вопрос, будет ли она кормить грудью, отвечает: «Да, конечно, если у меня будет молоко», — значит, ни один врач не проводил с ней беседу о грудном вскармливании.
Следует воспитывать положительную мотивацию кормления грудью в микросоциальной среде беременных. Влияние членов семьи, особенно отца будущего ребенка, поддержка персонала женской консультации, родильного дома оказываются мощными стимуляторами лактации. К сожалению, не все медики настроены положительно на грудное вскармливание, особенно если своих детей они кормили смесями.
2. Позднее первое прикладывание к груди. В большинстве родильных домов нашей страны при рождении ребенка не присутствуют педиатры, то есть первое прикладывание к груди проводят акушерка или врач-акушер. Квалифицированные педиатры (благодаря активной пропаганде ЕВ в последние годы) знают, что противопоказаний к раннему, сразу после рождения, в первые 20—30 мин прикладыванию к груди очень мало. Если ребенок захватывает не только сосок, но и ареолу, ему не нужны значительные физические усилия, так как достаточно даже легкого надавливания на млечные синусы, чтобы молоко потекло ему в рот. Поэтому даже ослабленных детей можно рано прикладывать к груди. Однако в РФ только 20% рожениц начинают кормить сразу после рождения, 40% прикладывают к груди через сутки. Нередко родильные дома в отчетах сообщают, что новорожденных дают матери сразу после рождения. На самом деле запеленутого ребенка выкладывают на живот матери всего на несколько минут, чтобы она посмотрела на него и, как говорят акушеры, чтобы лучше сократилась матка.
При оптимальных условиях содержания ребенка после рождения естественный резерв энергии и воды у него достаточен до установления лактации. Он не нуждается в еде или питье, прежде чем мать сможет его кормить. Даже если грудь сразу после родов кажется «пустой», в ней есть несколько капель молозива. Малыш обязательно должен получить их, так как это стимулирует лактацию, а также позволяет заселить его ЖКТ, который при рождении стерилен, бифидобактериями. Иногда в родильном доме ребенка не прикладывают к груди до тех пор, пока не «прибудет» молоко, что является ошибкой.
Прикладывание к груди даже через 2—3 ч неэффективно, так как ребенок будет только спать у груди. В течение первых нескольких минут у новорожденного наблюдается период релаксации, затем около 10—15 мин — пробуждение, 40—50 мин ребенок активно ищет грудь. Нельзя помогать новорожденному найти грудь при пер-
вом прикладывании. Он должен найти ее самостоятельно. Рот у него при этом широко открыт, а нижняя губа вывернута. Захват соска вместе с ареолой обеспечивает достаточное поступление в гипофиз матери нервных импульсов с их поверхности, что способствует началу лактации.
3. Редкое прикладывание к груди в дальнейшем, регламентация ЕВ, чисто технический подход к контролю за процессом лактации. Для успешного грудного вскармливания необходимо совместное пребывание в палате матери и ребенка, без ограничений в частоте и продолжительности кормлений. Многие студенты после цикла акушерства и гинекологии убеждены, что совместное пребывание, в первую очередь, необходимо для профилактики инфицирования новорожденного. Расписание кормлений, ненужный докорм в виде смесей или раствора глюкозы мешают грудному вскармливанию. Рекомендуется частое кормление, причем интервалы могут быть от 15 мин до 3—4 ч, без ночного перерыва. Ребенка нужно кормить ночью столько, сколько он хочет, так как в ночное время выделяется больше пролактина, поэтому именно ночное кормление улучшает лактацию.
4. Нарушение режима дня кормящей женщины. Чрезмерная физическая нагрузка и недостаточный сон снижают лактацию. Следовательно, кормящая женщина обязательно должна спать днем.
5. Другие причины. Объем молока почти не зависит от питания матери. Так, в беднейших странах Африки многие женщины кормят грудью до 2—3 лет, чтобы спасти ребенка от голодной смерти. Безусловно, хронические заболевания матери угнетают лактацию. Однако если женщина еще во время беременности была настроена на кормление грудью, то, как правило, лактация у нее вполне удовлетворительная. Во всех странах реже всего кормят грудью слишком молодые и пожилые матери. Но если у пожилых это объясняется биологическими причинами, то у молодых только социальными (отсутствие планирования семьи, часто случайное зачатие, отсутствие настроя на кормление грудью и др.). Ни о какой половой незрелости у матерей 13—15 лет, якобы приводящей к гипогалак-тии, как нередко объясняют акушеры, не может быть речи. Если женщина забеременела и родила ребенка, значит, она в состоянии кормить его грудью. Пожилые женщины, несмотря на биологические причины, при настрое на кормление грудью также вполне удовлетворительно кормят своих детей.
С целью стимуляции лактации используют млекоин (гомеопатическое средство), лактовит (сбор трав); можно назначить матери массаж, иглоукалывание, компрессы из махровой ткани, смоченной горячей водой, на грудные железы [2]. Используют фитотерапию (отвар листьев крапивы, экстракт боярышника, свежую зелень петрушки, настои грецких орехов в молоке, различных семян и др.). Однако применение медикаментозных средств дает гораздо меньший эффект, чем методы физиологической стимуляции лактации.
Прикорм
По мере роста и развития грудного ребенка возникает необходимость в расширении его рациона и введении дополнительных к материнскому молоку или его заменителям продуктов, которые и называются прикормом.
В разделе «Прикорм» до студентов лечебного факультета нужно донести две истины: 1) в настоящее время прикорм вводится значительно позднее, чем раньше;
2) для прикорма использовать блюда промышленного изготовления.
Причины более позднего введения прикорма:
1) «кишечный блок» для аллергенов еще не сформирован, рано введенные продукты прикорма могут вызывать аллергические реакции;
2) раннее введение прикорма снижает частоту и интенсивность сосания из груди, что приводит к уменьшению лактации у матери;
3) прикорм активирует всасывательную функцию ЖКТ, что способствует ускорению биологического созревания продуктами питания (и, следовательно, уменьшению продолжительности жизни);
4) есть риск аспирации пищи из-за незрелости функции жевания и глотания;
5) прикорм — это в основном углеводы, а у маленьких детей преобладают жировые источники энергии.
Блюда промышленного производства гарантируют качество и безопасность в условиях неблагоприятной экологической обстановки, недостаточного уровня санитарно-гигиенических знаний родителей. Их достоинством является гомогенизация, то есть приготовление под высоким давлением (200 атм), что позволяет измельчить пищевые волокна, бульшее разнообразие, длительный срок хранения, обеспечение потребности детей в широком ассортименте различных продуктов в течение всего года независимо от сезона, быстрота приготовления. Как правило, дети с аллергической настроенностью переносят их лучше, чем продукты домашнего изготовления. И самое важное — они обогащены всеми необходимыми для бурно растущего организма ребенка микронутриентами.
Затем коротко останавливаемся на конкретных блюдах прикорма (овощи, каши, мясо, рыба). Последовательность, с которой включают блюда в рацион (овощи, каши), не играет существенной роли. Обращаем внимание на более позднее введение в современных условиях творога, яичного желтка (не ранее 6—7 мес), кефира (не ранее 8 мес), цельного коровьего молока (после 1 года).
Основные ошибки при ЕВ
1) позднее первое прикладывание к груди;
2)излишняя регламентация грудного вскармливания;
3) излишне категоричные рекомендации по назначению соков, фруктового пюре, овощей, каш, творога, мяса;
4)принятие относительного лактазного дефицита, транзиторной лактазной недостаточности за кишечные инфекции;
5)прекращение грудного вскармливания из-за приема матерью лекарств;
6) отказ от кормления при мастите даже из здоровой груди.
Для студентов лечебного факультета нужно обратить внимание, главным образом, на первую ошибку, так как в небольших родильных домах первое прикладывание к груди осуществляют акушеры, а также на пятую и шестую.
К сожалению, стандартная рекомендация гинекологов и терапевтов при назначении кормящей женщине лекарств — отказаться от кормления грудью. Но большинство лекарств, которые принимает мать, попадает в молоко в незначительных количествах. Такая концентрация редко влияет на ребенка. Прекращение же грудного вскармливания может быть куда более опасным, чем большинство лекарств. По данным ВОЗ, не опасны для
грудных детей следующие лекарства (если мать принимает их в обычных дозах): жаропонижающие, противокаш-левые, бронхолитики, антигистаминные, многие антибиотики.
Много спорного в вопросе кормления грудью при мастите. В 60—70-е годы существовал строгий запрет на кормление даже здоровой грудью в этой ситуации. В последние годы все бульшее число педиатров допускает возможность кормления в начальной стадии мастита не только здоровой, но и больной грудью. Об этом же говорили отечественные педиатры в начале XX века.
ИВ (физиологические, лечебные смеси)
Для ИВ грудных детей в настоящее время используют только адаптированные молочные смеси.
При ИВ всегда рекомендовали более раннее введение прикорма. Однако в то время детей кормили неадаптированными молочными смесями типа В-кефир, В-рис, В-греча, В-овес, цельный кефир. Дефицит микронутриен-тов у таких детей был очень большой, поэтому прикорм, особенно соки, фруктовое и овощное пюре, вводили значительно раньше. Пищевая ценность адаптированных смесей приближается к женскому молоку, поэтому правила вскармливания ими близки к тем, которые соблюдаются при кормлении грудью (тот же расчет по энергетической ценности, то же количество кормлений в сутки, те же сроки введения прикорма) [3]. В прикорме отдается предпочтение овощам, так как содержание углеводов в смесях высокое.
В настоящее время существует большое количество адаптированных заменителей женского молока: жидкие смеси Агуша-1 стерилизованная, Туттели; сухие смеси Беби, Бона, Галлия 1, Нутрилак 0—6, Нан, Нутрилон 1, Пилти, Семпер Бэби 1, Фрисолак, Хайнц, ХИПП ПРЕ, ХИПП 1, Хумана 1, Энфамил 1 и др.
Смеси, в которых преобладает казеиновый белковый компонент, называют частично адаптированными (Сими-лак, Нестожен, Малышка истринская и др.).
Вышеперечисленные смеси иногда называют «стартовыми». Они предназначены для детей первых 5—6 мес жизни.
В последние годы появились так называемые «последующие смеси или формулы», предназначенные для кормления детей в возрасте от 5—6 мес до 1 года: Агу-ша-2, Бона 2Р, Галлия 2, Нан 6—12, Нутрилак 6—12, Нутрилон 2, Семпер Бэби 2, Фрисомел, ХИПП 2, Хумана 2, Энфамил 2 и др. Эти смеси, как и «стартовые», со-держат все необходимые ребенку микронутриенты, в них больше белка, железа, выше энергетическая ценность, но меньше степень адаптации.
Есть также смеси для профилактики и лечения кишечных расстройств, дисбактериоза, аллергических реакций. Но это все-таки лечебные смеси и назначать их широко, при малейшем ухудшении стула или покраснении щечек, не рекомендуется. Эти заменители женского молока можно разделить на профилактические, лечебно-профилактические, лечебные.
Профилактические смеси на молочной основе применяют при легких формах пищевой аллергии. К ним относят смеси на козьем молоке. Белки коровьего и козьего молока по строению отличаются друг от друга, поэтому дети при непереносимости первого нередко не дают аллергических реакций на второе. Но и то, и другое молоко может использоваться в питании грудных детей только в виде адаптированных смесей (Nanny). При отсут-
ствии эффекта от смеси Нэнни или при невозможности купить ее (она очень дорогая) при пищевой аллергии используют адаптированные кисломолочные смеси, которые обладают сниженной аллергенной активностью — Агуша-1 и 2 кисломолочные, Нан кисломолочный, Галлия Лактофидус.
Физиологический эффект кисломолочных смесей высок: они оказывают антиинфекционное и антиканцерогенное действие, нормализуют моторику кишечника, повышают усвоение белков, легче переносятся при лактаз-ной недостаточности, оказывают меньшее аллергизи-рующее действие по сравнению с пресными смесями. Все вышеперечисленное студенты-«лечебники» знают достаточно хорошо. Но, оказывается, у грудных детей кисломолочные продукты раздражают слизистую оболочку ЖКТ, поэтому в первые дни жизни, особенно у недоношенных, они могут вызывать эзофагит и усиливать сры-гивания. При их приеме отмечаются повышенное выделение солей кальция, задержка формирования костной ткани, что указывает на перенапряжение обменных процессов. Ими рекомендуют заменять не более 50% суточного объема пищи, а оставшиеся 50% лучше давать в виде пресных смесей. При недостаточном эффекте от такого вида вскармливания можно перевести ребенка временно только на кисломолочные продукты. Неадаптированные смеси (кефир) вводят не ранее 8 мес жизни.
При использовании кисломолочных смесей происходит частичное удаление белка коровьего молока из рациона ребенка. Однако при более выраженной пищевой аллергии этого недостаточно [7].
В этих ситуациях применяют лечебно-профилактические смеси. К ним относят безмолочные смеси на основе изолята соевого белка (соевые смеси), а также специальные продукты на основе гидролизата молочного белка с низкой (частичной) степенью гидролиза.
На соевых смесях нужно остановиться более подробно, так как у взрослых соевые продукты используют широко и при многих заболеваниях, и профилактически.
Соевых смесей в продаже в настоящее время очень много: Нан-Соя, Нутри-Соя, Нутрилак-Соя, Соя-Сэмп, Туттели-Соя, Фрисо-Соя и др. Однако есть данные об увеличении в последнее время числа детей, у которых, наряду с пищевой аллергией на белок коровьего молока, развивается повышенная чувствительность к белкам сои. Правда, данные эти противоречивы. Называют цифры от 14% до 50% детей, имеющих сенсибилизацию к обоим видам белков.
В питании грудных детей соевые смеси используют более 60 лет. До сих пор не удалось доказать, что существует побочное неблагоприятное действие на здоровье детей и взрослых, получавших эти смеси в грудном возрасте. Однако соевый белок — это растительный белок, хотя он и приближается по качеству к животному белку [8]. У детей первого года жизни на долю животного белка должно приходиться не менее 90% от общего количества белка, так как именно он необходим для бурно развивающейся нервной системы грудного ребенка. В соевых смесях отсутствует лактоза, которая также необходима для формирования мозга ребенка. Конечно, нельзя считать, что при вскармливании соевыми смесями у ребенка будет задержка умственного развития. Но то, что это не способствует гармоничному развитию, раскрытию всех его дарований, весьма вероятно. В настоящее время соевые смеси назначают не ранее 5—6 мес.
Видимо, при пищевой аллергии при отсутствии эффекта от кисломолочных смесей лучше сразу переходить
на так называемые смеси на основе гидролизата белка со слабой степенью гидролиза (гипоаллергенные смеси): Нан ГА 1, Фрисопеп 1 и 2, Хипп ГА 1 и 2, Хумана ГА 1 и 2. Смеси с частичным гидролизом белка применяют также для профилактики пищевой аллергии при переводе на смешанное или ИВ детей из группы высокого риска с отягощенным аллергоанамнезом.
При тяжелых формах пищевой аллергии и отсутствии эффекта от применения вышеназванных смесей следует использовать смеси на основе высокой степени гидролиза белка — Алфаре, Нутрилон-Пепти СЦТ, Прегестимил, Нутрамиген, Пептиди-Туттели и др. [7].
Эффект от этих смесей очень хороший и возникает, как правило, очень быстро, так как они практически лишены аллергенных свойств. Но в них практически нет цельного белка, длительное отсутствие которого вредно грудному ребенку. Полное отсутствие аллергенов в этих смесях не приводит к формированию пищевой толерантности к белку. Они имеют горьковатый вкус, и некоторые дети отказываются от их приема. Также они очень дороги. Поэтому после исчезновения симптомов заболевания нужно постепенно переводить ребенка на лечебно-профилактические, затем профилактические и, наконец, физиологические смеси для здоровых детей.
К лечебным смесям относят также низколактозные и безлактозные.
Студенты лечебного факультета достаточно хорошо знакомы с непереносимостью лактозы у взрослых, особенно пожилых больных. У грудных детей, к счастью, тяжелые формы лактазной недостаточности бывают редко.
При умеренно выраженной лактазной недостаточности используют низколактозные смеси, в которых содержание лактозы не превышает 1% (в обычных смесях около 6—8%) — Нутрилак низколактозный, Нутрилон низколактозный, Хумана ЛП, Хумана ЛП+СЦТ и др. При тяжелой лактазной недостаточности необходимо удалить все лактозосодержащие продукты и использовать только безлактозные смеси — Ал-110, Эльдолак-Ф, Бебелак-ФЛ, Пор таген, либо смеси на основе изолята соевого белка, где также отсутствует лактоза.
Питание без лактозы не является физиологичным для растущего ребенка. Поэтому нельзя злоупотреблять длительным приемом безлактозных смесей. Такие дети хорошо переносят кисломолочные продукты, в которых лактоза частично расщеплена за счет микроорганизмов, входящих в закваску. Ближе к году им можно давать трехсуточный кефир.
Основные ошибки при ИВ
1) слишком частые изменения в пище. Замена одной смеси другой должна проводиться при аллергических реакциях, длительном прекращении нарастания массы тела, отказе ребенка от этой смеси;
2) назначение кисломолочных смесей в больших количествах, особенно в первые 7 дней жизни;
3) ограничение диеты и перевод ребенка на другую смесь при малейшем ухудшении стула;
4) перевод на лечебные (соевые, на основе гидролизата белка) смеси при незначительных аллергических реакциях.
Питание детей старше года
И после года нужно сохранять грудное вскармливание, а также по возможности использовать в питании продукты промышленного изготовления, соответствующие возрасту ребенка.
У детей после года увеличивается емкость желудка, формируются и активно функционируют все слюнные железы, развивается жевательный аппарат. К 2 годам появляются коренные зубы, что позволяет вводить в рацион ребенка пищу, требующую пережевывания. Процесс жевания очень сложен, и не все дети сразу привыкают к твердой пище кусочками и хорошо жуют, особенно те из них, кто на первом году длительно получал очень жидкую пищу. Для того чтобы приучить ребенка к процессу жевания, надо постепенно и настойчиво включать в его рацион все более густые блюда (новые блюда рекомендуют при отрицательном к ним отношении предлагать не менее 10—15 раз).
После года дифференцировка тканей печени, поджелудочной железы, ЖКТ еще не закончена, что требует должного подбора продуктов и их соответствующую кулинарную обработку. В настоящее время в продаже есть продукты производства для детей от 1 года до 3 лет: мясо-растительные, рыбнорастительные пюре, паштеты, кремы. Их применение предпочтительнее, чем продуктов домашнего изготовления, так как последние не удовлетворяют потребности детей раннего возраста, в первую очередь в микронутриентах.
На втором году жизни вместо цельного коровьего молока можно использовать молочные смеси-2 или детское молочко растворимое, обогащенное витаминами и микроэлементами.
У детей-школьников (в школах нередко работают врачи-выпускники лечебного факультета) наиболее заметны нарушения пищевого статуса — дефицит животных белков, ПНЖК, большинства макронутриентов на
фоне избыточного поступления животных жиров. Школьники употребляют менее 50% нормы свежих овощей, фруктов, молочных продуктов. В то же время у них в периоде ускоренного роста и полового созревания повышается потребность в основных пищевых веществах и энергии. Недостаток белка, микронутриентов приводит к снижению иммунитета, дефициту массы тела, низкорос-лости, отставанию в учебе.
ЛИТЕРАТУРА
1 .Воронцов И. М. // Педиатрия. — 1999. — № 5. — С. 87—92.
2. Воронцов И. М. Естественное вскармливание детей.
— СПб., 1993. — 198 с.
3.Детское питание XXI века (каталог). — М., 2002. — 183 с.
4. Капранова Е. И. // Детские болезни / Под ред. Баранова А. А. — М., 2002. — С. 257.
5. Капранова Е. И. Материнское молоко — «золотой стандарт» пищи маленького ребенка — М., 2002. — 30 с.
6.Княжев В. А. // Рос. пед. журнал. — 1999. — № 5.
— С. 65—67.
7. Руководство по лечебному питанию детей / Под ред. Ладодо К. С. — М., 2000. — 384 с.
8. Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Метод. рекомендации для Европейского региона ВОЗ. — ВОЗ, 2000.
9. Спиричев В. Б. Реализация концепции государственной политики в области здорового питания населения России. — Томск, 2000. — С. 18—34.
