CC BY
25
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
© Коллектив авторов, 2009
М.Г. Ипатова1, П.В. Шумилов1, Н.Е. Ястребова2, А.С. Потапов3
НАРУШЕНИЕ ИММУННОГО ОТВЕТА К ИНДИГЕННОЙ МИКРОФЛОРЕ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ
'ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава, 2ГУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН, 3ГУ Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Болезнь Крона (БК) и неспецифический язвенный колит (НЯК), которые объединяются термином воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), представляют собой одну из наиболее серьезных проблем детской гастроэнтерологии. Этиология ВЗК остается до конца неизвестной. Многие исследователи пришли к единому мнению, что взаимодействие генетической предрасположенности, факторов внешней среды, иммунорегуля-торных механизмов и кишечной микрофлоры функционально интегрированы в патогенезе ВЗК.
Результаты современных отечественных и зарубежных исследований свидетельствуют о значимости дисре-гуляции иммунного ответа к эндогенным бактериям желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Вопрос влияния инди-генной микрофлоры на поддержание хронического воспаления в кишечнике при ВЗК изучен недостаточно, особенно у детей. Работы по изучению иммунореактивности к индигенной микрофлоре у детей немногочисленны.
Целью нашей работы явилось изучение иммунологической реактивности пациентов с ВЗК к лактобацил-лам (ЛБ) и бифидобактериям (ББ), что важно не только для понимания патогенеза ВЗК, но и необходимо для разработки терапевтических подходов, оценки эффективности и безопасности новых методов лечения ВЗК.
Было обследовано 34 ребенка с ВЗК (38% девочек и 62% мальчиков) в возрасте от 5 до 17 лет (средний возраст 11,7±5,8 лет). Среди детей основной группы у 14 детей была диагностирована БК, у 20 детей - НЯК. У всех больных диагноз ВЗК был установлен на основании стандартных методов исследования, включающих в себя клинические, лабораторные, эндоскопические и морфологические критерии. Группу сравнения составили 16 детей, у которых не было выявлено ВЗК. Все группы детей были репрезентативны и сопоставимы по возрасту и полу.
С целью изучения иммунологической реактивности к индигенной микрофлоре кишечника проводили определение антител (АТ) класса IgG к ЛБ и ББ посредством иммуноферментного анализа.
У детей, страдающих ВЗК, в клинической картине преобладали жалобы на ухудшение общего самочувствия, слабость, боли в животе и изменения характера
стула. При поступлении кровь в стуле отмечалась у 35% детей с НЯК и у 7% детей с БК. У 29% детей с БК отмечался кашицеобразный стул 3-4 раза в сутки без патологических примесей, у 7% - учащение стула до 6-10 раз без патологических примесей. Боли в животе отмечались у 60% детей с НЯК и у 58% детей с БК, при этом у больных с НЯК боли в животе чаще локализовались по ходу толстой кишки и имели связь с актом дефекации. Следует отметить, что при поступлении в клинику у 43% детей с ВЗК болевой синдром отсутствовал.
Результаты лабораторных исследований у детей с ВЗК указывали на наличие анемии (15%) и латентного дефицита железа (38%). Изменения в общем анализе крови характеризовались лейкоцитозом (17%), моно-цитозом (23%), тромбоцитозом (26%), увеличением СОЭ (37%). Показатели гуморального звена иммунитета выражались в виде диспротеинемии за счет гипер-гаммаглобулинемии (37%), увеличения уровней ^М, IgG, ЦИК, что указывает на хроническое системное воспаление. При этом для больных НЯК был характерен более высокий уровень ^М (160,5±79,7 мг%), IgG (1258±262,6 мг%), ЦИК (880,3±483,1 мВ) по сравнению с БК (соответственно 126,2±66,8 мг%, 1031,0±373,5 мг% и 773,4±393,1 мВ).
По данным фиброколоноскопии у больных НЯК преобладал тотальный колит (55%) и левосторонний колит (10%), в то время как у детей с БК наиболее часто наблюдался тотальный колит с поражением терминального отдела подвздошной кишки (92%).
При определении АТ к индигенной микрофлоре было выявлено, что при НЯК уровень IgG-АТ к ББ был выше в 1,6 раза (0,369±0,211 у.е.; р<0,05), а к ЛБ - в 2,4 раза (0,391±0,326 у.е.; р<0,01) при сопоставлении с таковыми показателями в группе сравнения (соответственно 0,235±0,948 и 0,160±0,061 у.е.). В то же время у детей с БК уровень IgG-АТ практически не отличался от группы сравнения. Проведенный нами индивидуальный анализ уровня АТ показал, что у детей с НЯК повышенный уровень IgG-АТ одновременно к ЛБ и ББ отмечался в 40% случаев, только к ЛБ - в 5%, только к ББ -в 10%, в то время как среди пациентов с БК только у одного ребенка были выявлены IgG-АТ к ББ.
При анализе полученных результатов было установлено, что у 61% детей с НЯК с повышенным уровнем IgG-АТ к ББ и ЛБ отмечалось обострение основного заболевания, и лишь 39% детей находились в ремиссии. У 54% детей повышенный уровень IgG-АТ к ЛБ и ББ сочетался с тотальным колитом, который был диагностирован при проведении эндоскопического обследования. В 23% случаев повышение уровня АТ к ББ и ЛБ отмечалось при локализованных формах.
При анализе показателей гуморального звена иммунитета повышение уровня ^М было выявлено у 56% детей с ВЗК. Значения уровней IgG были повышены у 53% и значительно снижены у 15% с ВЗК. Повышение количества ЦИК отмечалось у 79% детей с ВЗК. IgG и М, играющие главную роль в формировании гуморального иммунитета, были выше у детей с НЯК по сравнению с детьми, страдающими БК. Значения ЦИК также были выше у пациентов с НЯК по сравнению с БК, однако статистически значимых различий выявлено не было. Средний уровень IgG с учетом возрастных норм у детей с БК был значительно ниже по сравнению с его уровнем у детей с НЯК. В 43% случаев уровень IgG был ниже нормальных показателей. При НЯК повышение уровня IgG встречалось в 65% случаев, при БК - в 36%. Уровень ^М был повышен в 65% случаев при НЯК, тогда как при БК - в 42%.
При анализе показателей иммунограммы у детей с НЯК было выявлено, что средний уровень ^М был выше у детей с повышенным уровнем IgG-АТ к ББ и ЛБ по сравнению с теми детьми, у которых уровень АТ не превышал данных значений в группе сравнения. Средние значения ^М у детей с нормальным уровнем IgG-АТ к ЛБ и ББ были в пределах нормы. Значения IgG были несколько повышены у детей с повышенным уровнем IgG-АТ к ББ и ЛБ. Значения ЦИК были существенно выше у пациентов с повышенным уровнем АТ к ББ и ЛБ и в 2,5 раза превышали нормальные значения.
Таким образом, в результате нашего исследования было выявлено, что для детей с НЯК характерна продукция IgG-АТ к структурам клеточных стенок ЛБ и ББ, входящих в состав нормальной микрофлоры ЖКТ. Уровень этих АТ зависит от активности и распространенности процесса, и его повышение чаще сочетается с высокой активностью ВЗК и тотальным поражением толстой кишки. Это может свидетельствовать о нарушении иммунологической толерантности к представителям нормальной микрофлоры ЖКТ. А, учитывая их потенциальную антигенность и способность стимулировать иммунный процесс, не следует в период обострения ВЗК использовать пробиоти-ческие штаммы ЛБ и ББ.
© Коллектив авторов, 2008
Н.М. Мартыненко, Т.И. Левченко, Е.Ю. Ковязина, О.П. Федосеева, С.В. Швецова
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СПИРУЛИНА-СОЧИ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ЛОГОПЕДИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ
В ЙОДДЕФИЦИТНОМ РЕГИОНЕ
МУЗ «Детская поликлиника № 1» и МДОУ № 6, 24, 69 г. Сочи, РФ
В 2004-2007 гг. было обследовано 170 детей 5-7-летнего возраста, проживающих в йоддефицитном регионе (г. Сочи), среди которых были дети как с нормальным звукопроизношением, так и дети с логопедической патологией - легкой (дислалия) и серьезной (общее недоразвитие речи - дизартрия, ринолалия, ала-лия). Все дети были разделены на 3 группы, идентичные по возрасту, приблизительно одинаковые по полу, состоянию здоровья. Однако в группе контроля, в которой 50% детей было с легкой логопедической патологией, преобладали редко болеющие дети. Количество детей в группах было следующим: 1-я группа (контроль) -27, 2-я группа без логопедической патологии - 64, 3-я группа с логопедической патологией -79, в т. ч. 17 с ДЦП. Дети контрольной группы не получали биологически активные добавки (БАД), с ними проводили занятия педагоги, психологи и логопеды. Помимо этого дети 2-й и 3-й групп были разделены на подгруппы в зависимости от варианта реабилитации. Так, дети без логопе-
дической патологии были разделены на 2 подгруппы: 2а -25, которые получали БАД «Спирулина-Сочи-1»; 2б -39, которые получали БАД «Спирулина-Сочи-йод» или «Спирулам». Аналогично были разделены дети с логопедической патологией: 3а - 15, получавшие БАД «Спирулина-Сочи-1»; 3б - 64, получавшие БАД «Спи-рулина-Сочи-йод» или «Спирулам»
Детям из подгрупп 2а и 3а БАД «Спирулина-Со-чи-1» назначали по 1 табл. (0,25 г) 3 раза в день во время еды. Детям из подгрупп 2б и 3б БАД «Спирули-на-Сочи-йод» или «Спирулам» назначали по 1 табл. 2 раза в день во время еды (утром и в обед), а на ужин они получали 1 табл. «Спирулина-Сочи-1». В подгруппы 2б и 3б отбирались дети без признаков нарушения функции щитовидной железы и указаний на наличие аллергии как в прошлом, так и в ближайшем настоящем из опасения вызвать развитие аллергической реакции на прием йода. Длительность курса оздоровления составляла 3 мес.
Состояние интеллекта детей определяли в начале и в конце оздоровления педагогами-психологами по 3-балльной системе по тестам: внимание, восприятие, воображение, память, логическое мышление, произвольность в общении со сверстниками. При анализе исходного состояния интеллекта детей было выявлено, что дети с логопедической патологией (3-я группа) существенно отличались от детей без логопедической патологии (2-я группа) по высоким и низким показателям всех исследуемых тестов.
Интегральный тест интеллекта — произвольность, характеризующий сообразительность в общении со сверстниками, у детей всех групп был наиболее слабым: количество высоких показателей этого теста в 1,3-2 раза ниже количества высоких показателей всех остальных тестов, и особенно это касается детей с ДЦП, у которых высокие показатели отсутствуют.
У детей 3-й группы и в частности у детей с ДЦП количество низких показателей исследуемых тестов встречалось значительно чаще, чем во 2-й группе: соответственно внимание - в 16 и 37 раз; восприятие - в 5 и 8 раз; воображение - в 9 и 23 раза; память - в 4 и 5 раз; мышление — в 2,8 и 8,3 раза; произвольность - в 1,6 и 3,8 раза.
При анализе состояния интеллекта детей через 3 месяца оздоровления выявлена положительная динамика показателей всех исследуемых тестов у наблюдаемых детей, особенно выраженная у детей 2-й и 3-й групп при оценке высоких показателей тестов оценки восприятия, воображения, памяти и произвольности. Помимо этого наблюдалась зависимость эффективности
оздоровления от типа примененных БАД, что особенно четко прослеживалось по динамике высоких показателей теста произвольности. Так, после оздоровления количество высоких показателей теста произвольности увеличилось в 1,3 раза у детей 1-й группы, у детей 2а+3а групп - в 1,6 раза, 2б+3б групп - в 2,4 раза.
Еще более существенной оказалась динамика количества низких показателей теста произвольности: после оздоровления их частота составила в группе контроля 4,2%. Они отсутствовали у детей 2а и 3а групп и наблюдались у 2,8% детей групп 2б и 3б. Количество низких показателей теста произвольности после оздоровления уменьшилось в группе контроля в 1,8 раза, исчезли в группах 2а и 3а и уменьшилось в 9,4 раза в группах 2б и 3б. За время наблюдения не зарегистрировано ни одного случая аллергической реакции на прием БАД.
Таким образом, степень улучшения интеллектуальной работоспособности при применении БАД «Спирули-на-Сочи-йод» и «Спирулам-Сочи» была выше у детей, имевших исходно низкие показатели интеллекта.
Назначение курсового приема органического йода в составе БАД «Спирулина-Сочи» приводит у детей с логопедической патологией к повышению показателей теста произвольности (сообразительности) до уровня «практически здоровых» детей. Назначение детям с легкой логопедической патологией и проявлениями пищевой или лекарственной аллергии оздоровительного курса БАД «Спирулина-Сочи-1» также позволяет достигнуть убедительного положительного эффекта в динамике интеллектуальной работоспособности.
© Мстиславская СА., 2009
С.А. Мстиславская
ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИ У ДЕТЕЙ
ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, Москва
Целью работы являлось определение диагностических возможностей ультразвукового исследования (УЗИ) структурного состояния и органной гемодинамики единственной почки у детей различных возрастных групп.
УЗИ было проведено 107 детям (81 мальчику и 26 девочкам) в возрасте от 0 до 15 лет с единственной почкой и включало в себя исследование в В-режиме, цветовое допплеровское исследование и допплерографию в импульсно-волновом режиме на аппарате Acuson/Sequoia 512 (США). Использовали мультичастотные конвекс-ные трансдюссеры 2-5 и 4-8 МГц и линейный транс-дюссер 5-8 МГц. Количественные характеристики кровотока оценивали на уровне магистральной почечной артерии (МПА) с помощью следующих показателей: Ушах (максимальная систолическая скорость кровото-
ка), Ушт (минимальная скорость кровотока), ТАМХ (усредненная по времени максимальная скорость кровотока), Р! (пульсационный индекс) и RI (резистивный индекс). В качестве контроля взяты показатели реналь-ной гемодинамики здоровой парной почки.
1-ю группу составили 55 детей с условно здоровой единственной почкой, 2-ю - 18 пациентов с единственной почкой на фоне хронического пиелонефрита, 3-ю -24 ребенка с единственной почкой в сочетании с другими аномалиями мочевой системы и 4-ю - 10 пациентов с единственной почкой с необратимым снижением функции - хронической почечной недостаточностью.
У пациентов 1-й группы заметное опережение в росте гипертрофированной почки появлялось примерно к 3-4-м месяцам жизни, когда почка достигала размеров
парного органа 2-3-летнего ребенка. Значительное опережение в скорости роста продолжалось до 4-5-летнего возраста, когда почка достигала размеров или даже превосходила размеры парного органа взрослого человека. В дальнейшем скорость увеличения органа несколько уменьшалась. У подростков и взрослых пациентов с единственной условно здоровой почкой (врожденная или приобретенная вследствие нефрэктомии в раннем детстве по поводу нефункционирующей почки) размеры органа могут достигать 155х60 мм и более с толщиной паренхимы до 25 мм. При цветовом допплеровском режиме определялся нормальный сосудистый рисунок почки без очагов обеднения, прослеживающийся от магистральных сосудов до кортикального слоя паренхимы. В 16% случаев имели место добавочные артериальные стволы, направленные как к воротам почки, так и к ее полюсам. При допплерографии выявлялось значительное повышение скоростных показателей артериального ренального кровотока (в 1,5-2 раза в зависимости от возраста пациентов, р<0,05), резистивные характеристика артериального кровотока оставались в пределах нормы и достоверно не отличались от соответствующих параметров парного органа. Таким образом, эхографи-чески зафиксированные изменения ренальных структур и почечного кровотока у детей 1-й группы носят компенсаторно-приспособительный характер и не могут расцениваться как патологические. Нарастание массы паренхимы единственной почки и увеличение количества крови, протекающей через нее, связаны с повышенной функциональной нагрузкой и обеспечивают нормальное функционирование всего организма.
Во 2-й группе пациентов (хронический пиелонефрит единственной почки вне обострения) при УЗИ в В-режиме на фоне увеличения размеров почки отмечались умеренно выраженные диффузные изменения паренхимы: нечеткость или отсутствие кортикомедулляр-ной дифференцировки, полное или частичное исчезновение пирамид, невыраженное диффузное повышение эхогенности. В 40% случаев выявлялась незначительная дилатация чашечно-лоханочной системы. При цветовом допплеровском исследовании сосудистый рисунок был сохранен во всех отделах паренхимы, без обеднения кортикального кровотока и очагов ишемии. Ушах во всех возрастных группах была повышена, а
Ушт и ТАМХ, оставаясь выше нормы для парной почки у детей до 7 лет, в более старшем возрасте снижались с адекватным повышением резистивных характеристик кровотока (р<0,05), что можно расценить как тенденцию к истощению компенсаторных возможностей.
У всех детей 3-й группы определялись значительные структурные изменения: на фоне увеличения размеров почек и уменьшения объема паренхимы имела место гидро- или уретерогидронефротическая трансформация в зависимости от порока и выраженные диффузные изменения паренхимы почки в виде повышения эхогенности на фоне утраты кортикомедуллярной диф-ференцировки. Интраренальный сосудистый рисунок был в различной степени обеднен, крупные интраре-нальные сосудистые ветви были деформированы и «раздвинуты» дилатированными фрагментами собирательной системы. Резистивные характеристики кровотока оставались близкими к норме, скорость ренально-го кровотока была повышенной только у детей первых 2 лет жизни, что свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей почки и включении механизма интраренального атрериовенозного шунтирования крови. Такие изменения показателей ренальной гемодинамики должны расцениваться как «напряженные», когда для нормального функционирования почки используются все гемодинамические возможности.
В 4-й группе определялись резко выраженные изменения почек: уменьшение размеров, дилатация моче-выводящих путей различной степени выраженности, значительное повышение эхогенности истонченной паренхимы почки. Значительное обеднение интрареналь-ного сосудистого рисунка закономерно сочеталось со снижением скоростей кровотока (р<0,05 по сравнению с параметрами условно здоровой единственной почки), наиболее заметным у детей школьного возраста, когда они были ниже соответствующих нормативных значений для парного органа. Резистивные характеристики кровотока имели недостоверную тенденцию к повышению.
Таким образом, комплексное УЗИ с оценкой ре-нальной гемодинамики является высокоинформативным методом объективной оценки состояния единственной почки и способствует более полной клинической оценке риска развития нефропатии.
© Коллектив авторов, 2008
М.А. Плешакова, С.Г. Сёмин, В.А. Филин, А.Б. Сафонов, М.И. Ушакова, А.С. Образцов
ИНФИЦИРОВАННОСТЬ ХЛАМИДИЯМИ И МИКОПЛАЗМАМИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет, Измайловская детская городская клиническая больница, Москва
Бронхиальная астма (БА) у детей - заболевание, в основе которого лежат хроническое аллергическое воспаление бронхов и бронхиальная гиперреактивность, характеризуется периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.
Успешная реализация терапевтических программ БА возможна лишь при динамическом наблюдении за детьми, позволяющем оценить адекватность и эффективность проводимого лечения, своевременно вносить в него соответствующие коррективы.
В настоящее время стали привлекать внимание триггерные факторы, усугубляющие риск развития БА, среди которых особое место занимают инфекционные агенты. В последние годы активно изучается значение атипичных внутриклеточных возбудителей семейств Mycoplasmataceae и Chlamydiaceae в клинической манифестации БА.
Установлено, что по крайней мере 3 вида микоплазм (M. pneumoniae, M. hominis, Ureaplasma urealyticum) способны поражать органы дыхания людей. Хламидии не являются нормальными представителями микрофлоры человека, их обнаружение всегда указывает на наличие инфекционного процесса. Результаты проспективных исследований (продолжительностью до 9 лет) свидетельствуют о персистенции C. trachomatis у детей, инфицированных внутриутробно. При этом у 17,6% детей регистрировались аллергические заболевания.
Целью нашего исследования являлось изучение частоты выявления маркеров микоплазменной и хламидий-ной инфекций у детей и подростков, страдающих БА. В наблюдении участвовали 40 детей и подростков (33 мальчика и 7 девочек) в возрасте от 3 до 16 лет с БА разной степени тяжести, которые находились на стационарном лечении в Измайловской детской городской клинической больнице г. Москва (главный врач А.П. Жарков). Серологические маркеры хламидийной и микоплазменной инфекций у наблюдаемых больных выявляли с помощью определения титра специфических антител классов IgM и IgG методом иммуноферментного анализа (ИФА).
Преобладали пациенты с легкой степенью тяжести БА -21 (52,5%) ребенок, со среднетяжелой формой было 15 (37,5%) больных, 4 (10%) пациента имели тяжелую БА.
Из 40 больных БА у 11 пациентов (27,5%) выявлен повышенный титр специфических IgM-антител: к Chlamydia trachomatis у 5 (12,5%), к Mycoplasma pneumonia у 5 (12,5%). Повышенный титр IgG-антител к ми-коплазмам и хламидиям обнаружен у 22 детей (55%). Повышенные титры IgG-антител к M. рneumonia встречались у пациентов с БА наиболее часто (42,5%) и реже определялись к другим возбудителям. Число больных БА, инфицированных M. pneumonia, с учетом выявления диагностических титров IgM и IgG-антител составило 20 (50%). Повышенные титры IgG-антител к Chlamydia trachomatis имел только один ребенок (2,5%), к Chlamydia pneumonia - 3 детей (7,5%). В целом инфицированными хламидиями, учитывая наличие диагностических титров IgM и IgG-антител, оказались 7 пациентов с БА (17,5%). У 2 детей были обнаружены высокие титры специфических IgG-антител к Chlamydia pneumonia и Mycoplasma pneumonia.
Полученные результаты свидетельствуют о высокой степени инфицированности детей с БА M. pneumoniae и в несколько меньшей степени Chl. pneumonia и Chl. trachomatis - возбудителями оппортунистических инфекций, имеющих тропность к эпителию бронхиального дерева и альвеол. В наших наблюдениях уровень специфических антител к исследуемым возбудителям не зависел от возраста ребенка, формы и периода БА, продолжительности болезни. Несмотря на то, что в настоящее время роль M. pneumonia, Chl. trachomatis и Chl. pneumonia в генезе БА не ясна, нельзя не учитывать инфицирован-ность организма больных возбудителями этих оппортунистических инфекций. С нашей точки зрения, при наличии показаний для антибактериальной терапии необходимо делать выбор в пользу современных макролидов (азитромицин (Сумамед®), рокситромицин (Рулид®), ми-декамицин (Макропен®), спирамицин (Ровамицин®) и отказаться от использования препаратов пенициллиново-го ряда и цефалоспоринов, которые, помимо слабой эффективности, индуцируют возникновение L-форм бактерий (в частности, L-форм хламидий).
Выявление высокой частоты инфицированности детей с БА возбудителями оппортунистических инфекций подтверждает наличие у детей с БА иммунной недостаточности, которая требует проведения иммуно-коррекции и иммунореабилитации. Кроме того, возможность передачи возбудителей микоплазмоза и хла-
мидиоза воздушно-капельным путем от инфицированных пациентов с БА требует проведения углубленных эпидемиологических исследований для решения воп-
роса о возможности пребывания этого контингенты больных в условиях отделений общего терапевтического профиля.
© Свинцицкая В.И., 2009
В.И. Свинцицкая
КОСТНЫЙ МЕТАБОЛИЗМ ПРИ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ
Кафедра педиатрии ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Москва
Проблема остеопений в настоящее время привлекает врачей различных специальностей. Особенно актуальны исследования нарушений процессов формирования костной ткани у детей с различной хронической патологией, приводящей к изменению фосфорно-кальциевого гомео-стаза, в т.ч. и при заболеваниях почек. Существуют литературные данные, свидетельствующие об изменении фос-форно-кальциевого метаболизма при хронической почечной недостаточности, длительном применении глюкокор-тикостероидов в терапии нефротической формы гломеру-лонефрита, некоторых других поражениях мочевой системы. Однако состояние костного метаболизма при тубу-лоинтерстициальных заболеваниях почек практически не изучено, что и явилось целью данного исследования.
Нами обследован 151 ребенок в возрасте от 1 года до 16 лет с вторичным пиелонефритом на фоне аномалий развития органов мочевой системы (удвоение чашечно-лоханоч-ной системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нефроп-тоз, дистопия почки). Ни у одного из пациентов в период обследования не выявлены признаки снижения клубочко-вой фильтрации и нарушений тубулярных функций почек.
У всех детей определяли общепринятые показатели фосфорно-кальциевого обмена (кальций, фосфор сыворотки крови и их экскреция с мочой, уровень щелочной фосфатазы), у 42 детей препубертатного и пубертатного возраста дополнительно исследованы остеокальцин и С-концевой телопептид (Ь-сговв) сыворотки крови, кальций-креатининовый коэффициент. Определение минеральной плотности костной ткани (дистального отдела костей предплечья) проводили на ультразвуковом и рентгеновском денситометрах с педиатрической базой (Ошмзепзе 7000, Израиль и DTX-200, США). На основании полученных денситометрических данных минеральной плотности костной ткани (МПКТ) все больные были разделены на 3 группы: 1-я группа (п=158) - дети со значением Z-критерия до -1 (нормальные показатели МПКТ); 2-я группа (п=43) - дети, имеющие Z-критерий от -1 до -2 (группа риска по развитию остеопении); 3-я группа (п=26) - дети со значением Z-критерия ниже -2 (снижение МПКТ ниже хронологического возраста).
Полученные данные показали, что снижение МПКТ ниже хронологического возраста имели 49,7% боль-
ных, из них 28,5% детей составили группу риска по развитию остеопении.
В период исследования у всех детей определялись нормальные уровни кальция и фосфора, щелочной фосфатазы сыворотки крови. Наряду с этим, у всех детей выявлена ги-покальциурия (0,88±0,09 ммоль/л), возможно, связанная с недостаточным поступлением алиментарного кальция.
У 42 детей наблюдалось увеличение содержания в крови Ь-сгозз и остеокальцина по сравнению с возрастной нормой. При этом у больных с нормальными показателями МПКТ выявлена соразмерность активации показателей костной резорбции и костеобразования, которая сопровождалась нормальными значениями каль-ций-креатининового коэффициента (0,13±0,02). У детей с показателями Z-score ниже -2 отмечалось превалирование активации Ь-сговв, который был увеличен в 2,4 раза по сравнению с нормой; при этом кальций-креа-тининовый коэффициент был повышен до 0,54±0,06. Дети из группы риска по развития остеопении также имели превалирование показателей костной резорбции над костеобразованием. Значения Ь-сговв в крови у детей со сниженными показателями МПКТ были статистически выше (1,97±0,18 нг/мл), чем при нормальных показателях МПКТ (0,64±0,08 нг/мл, р<0,05). Однако при сниженных показателях МПКТ уровень остеокаль-цина был значительно выше (41,7±7,2 нг/мл), чем при нормальной МПКТ (17,01±2,5 нг/мл, р<0,05).
Нами проведена оценка показателей фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма в активный период и в стадию клинико-лабораторной ремиссии вторичного пиелонефрита.
Полученные данные показали, что в активный период заболевания наблюдались статистически значимо более низкие значения кальция крови (2,34±0,05 ммоль/л) и его суточной экскреции с мочой (077±0,1 ммоль/сут), а также содержания Ь-сговв (0,91±0,01 нг/мл) и остеокальцина (15,9±7,1 нг/мл) по сравнению с аналогичными показателями в стадии клинико-лабо-раторной ремиссии вторичного пиелонефрита (соответственно 2,52±0,03 ммоль/л, 1,36±0,1 ммоль/сут, 1,13±0,09 нг/мл и 25,8±4,7 нг/мл). В то время как уровень фосфора и щелочной фосфатазы сохранялся в нор-
ме, как в активную стадию заболевания, так и при кли-нико-лабораторной ремиссии.
Таким образом, полученные данные позволили нам выделить два варианта метаболизма костной ткани у больных вторичным пиелонефритом: 1) компенсированный, который характеризуется соразмерной активацией показателей костной резорбции и костеобразова-ния или превалированием костеобразования над резорб-
цией кости, нормальными значениями кальций-креа-тининового коэффициента, что свидетельствует о сохранных механизмах костного ремоделирования и обеспечивает нормальную плотность костной ткани; 2) де-компенсированный вариант, при котором отмечается превалирование костной резорбции над остеогенезом, повышение кальций-креатининового коэффициента и, соответственно, снижение плотности костной ткани.
© Соболева Н.Г., Харитонова ЛА, 2009
Н.Г. Соболева, Л.А. Харитонова
ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ: ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ НЕЙТРОФИЛЬНЫХ ГРАНУЛОЦИТОВ
Кубанский государственный медицинский университет, г.Краснодар, Российский государственный медицинский университет, Москва
В течение 1999-2008 гг. под нашим наблюдением на кафедре детских болезней КГМУ и на базе Детской краевой клинической больницы г. Краснодара находились 324 ребенка с ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА), мальчиков было 106, девочек - 218. Контрольную группу составили 214 детей с реактивными артритами (РеА) в возрасте от 1 мес до 15 лет. Было проанализировано 218 историй болезни, 633 амбулаторных карты. Изучали структуру наблюдаемых больных по возрасту, полу, месту жительства до поступления в ДККБ и ОКДЦ. Оценены изменения общеклинических, биохимических и иммунологических анализов.
При анализе полученных данных обращало на себя внимание, что среди детей с ЮРА количество девочек было в 2 раза больше, чем мальчиков, тогда как соотношение мальчиков и девочек в контрольной группе было практически одинаковым во всех возрастных периодах.
ЮРА встречался чаще у детей школьного возраста, пик заболеваемости приходился на пре- и пубертатный возраст (г=0,255; р<0,05). РеА также чаще болели школьники. Однако достоверно реже РеА встречались у детей раннего возраста, во всех остальных возрастных группах - одинаково часто. Обращало на себя внимание, что практически у всех детей имела место поздняя диагностика ЮРА. Длительность заболевания составила от 2 до 5 лет и более, тогда как у детей с РеА она составляла 1-2 года.
В большинстве случаев ЮРА у наблюдаемых детей был представлен полиартикулярным вариантом. У каждого 5-го ребенка выявлялся олигоартикуляр-ный, а у каждого 4-го - системный варианты ЮРА. У большинства детей с РеА определялся олигоартику-лярный, у у3 - полиартикулярный варианты и полностью отсутствовали системные поражения.
При олигоартикулярном варианте ЮРА чаще поражались тазобедренные и голеностопные суставы, позднее
в патологический процесс вовлекались межфаланговые суставы кистей и стоп в отличии от детей с РеА, у которых тазобедренные и мелкие суставы поражались крайне редко. Кроме того, у большинства детей (62%) с ЮРА олиго-артрит протекал в виде персистирующей формы, у остальных имел место распространяющийся артрит. У детей с РеА, напротив, артрит носил летучий характер и не имел тенденции к распространению в динамике.
У половины детей выявлялся РФ-негативный, а у каждого 4-го ребенка - РФ-позитивный и системный ЮРА. Такая закономерность сохранялась во всех возрастных группах детей. При РФ-позитивных случаях ЮРА чаще отмечалось быстро прогрессирующее течение болезни, тогда как при РФ-негативном и системном ЮРА - медленно прогрессирующее течение. Функциональные изменения у большинства больных соответствовали 1-2 функциональным классам. Однако функциональные изменения у РФ-позитивных больных ЮРА чаще соответствовали 2-3, а при РФ-негативных и системных формах - 1-2 функциональным классам. Рентгенологические изменения соответствовали - 1-2 стадии независимо от формы ЮРА.
Изучение состояния интрацеллюлярных ферментов и катионных белков (КБ) у детей с ЮРА позволило оценить состояние микробицидных систем у наблюдаемых больных. Отмечалось достоверное возрастание активности щелочной фосфатазы (ЩФ), максимально при системном ЮРА (2,05±1,14 против 0,65±0,06 в контроле), несколько ниже при полиартикулярном (1,34±0,50) и оли-гоартикулярном (до 1,80±0,47) вариантах заболевания. Активность кислой фосфатазы (КФ) носила противоположный характер. При выяснении межгрупповых различий в активности КФ достоверные различия были получены между системным и олигоартикулярным ЮРА, тогда как при сравнении полиартикулярного и системного вариантов заболевания достоверных отличий обнару-
жено не было. Такая активность ЩФ и КФ может быть обусловлена влиянием вирусно-микробных ассоциаций на течение патологического процесса у детей с ЮРА.
Нами установлено увеличение активности миело-пероксидазы (МП), возрастающее пропорционально увеличению степени распространенности патологического процесса. Следует отметить, что при олигоартику-лярном варианте ЮРА наблюдалось недостоверное увеличение активности МП (1,80±0,14 против 1,60±0,13 в контроле), однако при полиартикулярном и, особенно, при системном вариантах ЮРА отмечено достоверное ее увеличение (2,56±0,09 и 4,14±1,54 соответственно). Такие изменения, очевидно, обусловлены особенностями микробицидной функции МП. Известно, что МП способна реализовывать свое биоцидное действие только в аэробной среде. Однако она в качестве фермента входит состав МПО-системы, включающей окислитель (перекись водорода) и ко-факторы. В результате деятельности МПО-системы образуется множество вторичных метаболитов кислорода, обладающих сильнейшим антибиотическим действием. МП и вторичные метаболиты кислорода составляют эффекторное звено кислородза-висимого аппарата биоцидности клетки.
Уровень содержания неферментных КБ в нейтро-филах отражает важнейшую долю их микробицидного потенциала. Исследование данного показателя нейтро-филов у детей с различными вариантами ЮРА позволило установить его достоверное увеличение при всех кли-
нических формах ЮРА. Изменения показателей также соответствовали степени поражения суставов. При этом между группами выявлены статистически достоверные отличия, что характеризует высокую диагностическую значимость показателя у детей с ЮРА.
Важнейшей кислород-зависимой микробицидной системой нейтрофилов является группа ферментов гек-созомонофосфатного шунта (НАДФН-оксидазы), необходимых для осуществления внутриклеточного и внеклеточного киллинга корпускулярных антигенов. Исследование показателей спонтанного NBT-теста показало адекватное увеличение %ФПК при стимуляции in vitro антигеном при олигоартикулярном (6,00±1,53% против 3,33±1,86% в спонтанном тесте) и полиартику-лярном ЮРА (4,78±0,09% против 3,00±0,08%). При этом их величина при системном варианте ЮРА достоверно превышала таковую у детей с РеА (1,80±0,04% против 1,58±0,05% в контроле), а у детей с полиартику-лярным вариантом ЮРА находилась на уровне контроля (1,49±0,06%). При системном ЮРА возрастание % ФПК в стимулированном NBT-тесте было выражено незначительно (3,86±0,10% против 3,28±0,06% в спонтанном NBT-тесте), что явилось причиной наиболее низкой, по сравнению с другими клиническими вариантами ЮРА, величиной коэффициента мобилизации (1,11±0,03), достоверно отличающейся как от показателей детей с РеА, так и от таковых при олигоартикуляр-ном и полиартикулярном вариантах ЮРА.
4
РЕФЕРАТЫ
АЛЬБУМИНУРИЯ ПРИ ДИАБЕТЕ ОБУСЛОВЛЕНА МАЛОЙ ФРАКЦИЕЙ НЕФРОНОВ, ОТЛИЧАЮЩИХСЯ ОТЛОЖЕНИЯМИ АЛЬБУМИНА В КАНАЛЬЦАХ И АДГЕЗИЕЙ В КЛУБОЧКАХ
Мыши линии ОУЕ26 с сахарным диабетом развивают выраженную альбуминурию. Иммуногистохими-ческий анализ выявил картину интенсивного отложения альбумина в малой группе канальцев у мышей ОУЕ26. Отложение было удивительно неравномерным, в некоторых канальцах свечение альбумина было интенсивным, а в некоторых - слабым или его не было совсем. Серийные срезы показали, что картина свечения была разной в каждом нефроне. Электронная микроскопия показала, что альбумин аккумулировался в ворсинках и в основании щеточной каемки. Повреждение канальцевого эпителия, выглядевшее как потеря ворсинок, расширение канальцев и выпячивание клеток в просвет канальца, определенно были ассоциированы с наличием отложений альбумина. Исследование почек человека, имевшего протеинурию, на наличие альбуминовых отложений также показало их гетеро-
генный паттерн. Анализ серийных срезов почек мышей OVE26 показал, что все гломерулы, связанные с альбумин-положительными канальцами, отличались повреждениями с наличием отложений альбумина в области пучка, прикрепленного к капсуле Боумена, что говорит о том, что эти изменения являются признаком тяжелой потери альбумина. Эти данные указывают, что аккумуляция альбумина является маркером поврежденного нефрона, и подтверждают тот факт, что потеря альбумина приводит к выраженному повреждению канальцев. Таким образом, формирование склеротических изменений в клубочке является решающим шагом, ведущим к тяжелой альбуминурии.
Kralik PM, Long Y, Song Y, et al. Am. J. Pathol. 2009 Jul 2. [Epub ahead of print].
