CC BY
11
цефазолин 1,0х4 раза в сутвнутримышечно. Учитывая высокий риск тромбоэмболических осложнений (наличие варикозного расширения вен нижних конечностей) была назначена антикоагу-лянтная терапия под контролем коагулограммы. При подготовке и проведении операции было обращено внимание на формирование хирургической бригады с учетом клинической ситуации и ее сложности.
К операциям высокой сложности относят кесарево сечение при полном предлежании плаценты, повторное кесарево сечение, особенно с расположением плаценты в области рубца и возможным ее приращением, операции, выполняемые при полном раскрытии маточного зева, угрожающем разрыве матки, при недоношенной бе-
ременности.
Владение хирургической техникой, соблюдение выбранной методики кесарева сечения с готовностью к грамотным действиям при возникновении осложнений явились залогом сохранения жизни женщины.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. М.; 1986: 336.
2. Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике. М; 1986: 29.
3. Фаткуллин И.Ф., Милова И.А. Принципы и методы уменьшения кровопотери ипрофилактика кровотечений приоперации кесарево сечение Практическая медицина; 2010; 2: 48-56.
Поступила 19.03.2012 г.
G. K. Mamalinova
CASE OF PLACENTA PRAEVIA WITH PARTIAL TRUE INCREMENT
This article describes a case of operative delivery in a patient with placenta previa and diagnosed only during surgery partial increments placenta. The main symptom of placenta previa is bleeding. Bleeding is due to the fact that the placental tissue lacks the ability to stretch as the wall of the uterus. In the present case was diagnosed in a timely manner is not a true increment in the placenta on the ultrasound, which influenced the outcome of the operation - excessive bleeding when trying to remove the last followed by surgery.
Г. К. Мамалинова
ДАМЫМАРАН ЖУКТ1Л1К ЖАРДАЙЫНДА ЦАН КЕТУ КЕЗ1НДЕГ1 ДЭР1ГЕР ТАКТИКАСЫ
Макалада 14-15 апта мерзiмдегi дамымаган жYктiлiктегi пациентканыч жатырын кырганнан кешнп кан кетудщ клиникалык жагдайы сипатталган. Жатырда елген урык жумырткасыныч узак болуы коагулопатиялык кан кетудщ дамуына себеп болып табылады. Жатырдыч босау сэтшде ана каны тромбопластикалык субстанцияларга, сол сиякты фибринолиздi белсендiрушi спецификалык емес протеолитикалык ферменттерге кеп мелшерде етедк Ерте диагностика аскынулар катерi азаюына ыкпал етедк
Б. Н. Телемкова
БАЛАЛАРДЬЩ ТОКСИКАЛЬЩ ЭПИДЕРМАЛЬ-
ДЬЩ НЕКРОЛИЗ1Н
ЕМДЕУДЕГ1 БГЗДЩ Т6Ж1РИБЕМ1З
К.ММУ, ОКБА Караганды к.
Токсикалык эпидермальдык некролиз (ТЭН, Лайелл синдромы), 1956 ж. аныкталган, кейiнгi жылдары халыктыч барлык жастагы топ-тары арасында есу YPДiсiне ие, муныч взi халыктыч барлык жастагы топтары арасында (соныч iшiнде емшек еметiн сэбилер) химия терапиясы-ныч кечiнен тарауына байланысты болып отыр. ТЭН-нiч негiзiнде дэрЬдэрмектерге деген гипе-рергиялык реакция жатыр. Оны дэрi-дэрмектердi енгiзу тYрiне карамастан пайда болатын дэрi ау-руларыныч еч ауыр тYрiне жаткызады. ТЭН-ыч дамуыныч еч жиi кездесетiн себептерi сульфа-ниламидтер, антибиотиктер (эсiресе пенициллин, стрептомицин жэне тетрациклиндер), салицил кышкылыныч, пиразолон туындылары, барбиту-раттар, дизентериялык бактериофаг, сiреспеге карсы сарысу болып табылады. баресе тYрлi дэрi -дэрмектердiч коспасынан, эдетте антибиотик-
терден, сульфаниламидтерден, кабынуга карсы, антипирексикалык препараттардан туратын «терапевт^ коктейлдерд^> пайдалану ете кауттк Тiптi емшек жасындагы балаларга сульфанила-мидтер мен антибиотиктерi бар спирт ерiтiндiлерi мен сеппелердi сырткы пайдаланудыч взi Лайелл синдромыныч пайда болуына экеп согатынын есте сактау керек. Сондай-ак стафилококк-стрептококк сипатындагы фокальдык жукпалы аурулар (тонзиллитер, синуситтер, отиттер, гаймориттер жэне т.б.) елеулi рвл аткарады.
Осы ауыр сыркат аллергиялык, токсикалык жэне жукпалы ауру факторларыныч бiрлесе эрекет етуi аркылы пайда болады деп уйгарыла-ды. ТЭН-нiч иммундык даму механизмiне, непзЬ нен торшалык иммунитет жетiмсiздiгiне белг^ дэрежеде мачыз берiледi.
Терi мен шырышты кабыктыч кечiнен ка-бынуы эдетте iшкi агзадагы тYрлi езгерктермен косакталады. Пиелонефриттер, нефроздар, бронх пневмониялары, жYректiч гипертрофиясы, бYЙрек безiнiч некроздары, кек бауырга, екпеге, бYЙрек без^е кан куйылу, остеомиелиттер, ми-дыч iрiчдеуi пайда болады.
ТЭН сирек кездесетш ауруга жатады. Кез-келген жаста, кебшесе 20-40 жастагы адамдарда,
сирепрек балаларда eмiрiнiч алрашкы Yш жылы iшiнде кездеседк ТЭН-ыч жалпы жиiлiгi 1 млн ха-лыкка 0,4 тен 6 жардайра дейiн болып турады. Аурудыч маусымдык кeтерiлуi кысты кYнi жэне ерте кектемде тiркеледi. Аурудыч арты аскынуы мYмкiн, eйткенi ТЭН-ыч ауыр eтуiнен сыркат-тардыч 30-50%-ында ауырраннан бастап 5-30 кYн iшiнде елт кету каупi туындайды. Аурудыч бет кайтканда кайталап ауыруы да мYмкiн. бде-биетте осы такырыпка арналран жэне емдеудiч заманауи эдiстерiне арналран жарияланымдар аз
Осы жумыстыч максаты токсикалык эпи-дермальдык некролиз сиякты ауыр жэне сирек патологияны емдеу эдiсiмен тэжiрибе алмасу.
2009-2011 жж. кезечде облыстык клини-калык балалар ауруханасы (ОКБА) базасында, анестезиология-реаниматология жэне интенсивт терапия белэмэнде (АРИТ) ТЭН-мен ауыруды кадаралаудыч жэне емдеудiч 2 жардайы болды.
5 айлык К. жэне 1 жыл жэне 11 айлык ауру Ж. токсикогеморрагиялык эпидермальдык некролиз диагнозымен, кабынуыныч жалпы ке-лемi 50%-дан астам, «ОКБА» КМКК-да емдеуде болды.
Анамнезден кeрiнiп турранындай, ею бала да 1-жYктiлiктен, мерзiмiнде туран. Туранынан бiр айра дейiнгi кезеч (неонатальдык) еш ерек-шелiксiз eткен, кYнтiзбе бойынша егiледi, емшек-пен коректендiрiледi. Екеуiнiк де созылмалы ау-рулары болмаран, диспансерлiк есепте емес жэне стационарра тускенше бурын ешкандай аурумен ауырмаран.
Стационарра тусер алдында екi балада да тeменгi фебрильдк санра дейiн дене кызуы гатертген, медицина кызметкерлерi караран, олар бiрiншi жардайда тiс шыруына реакция орын алуда жэне екiншi жардайда ЖРА (ОРЗ) басталды деген уйрарым жасаран. Дэрiгердiч усынысы бойынша шешесi балара бiрiншi жардайда сироп-тары панадолды жасына сай мeлшерде берген жэне екiншi жардайда балара кетотоп булшык етiне егiлген. Енгiзiлген препараттардыч мeлшерi терапевтикалык мeлшерден аспаран.
Ем препараттары кабылданраннан кейiн бiрнеше сараттан кешн балаларда геморрагиика-лык бeртпе, iсiну пайда болран, олар жылдам eсе тYCкен, балалар мазасызданран, тамактанудан бас тарткан, менингококкцемияра кYДiктенiп, балалар Караганды каласыныч стационарына жiберiледi.
АРИТ бeлiмшесiне тYCкендегi жардайлары eте ауыр. Эмоциональдык тиышсыздану, бейма-заланып жылауы, терi жамылрысыныч парестези-ясы байкалады, менингеальдык белгiлерi терiс, денеыч кызуы тeменгi фебрильдiк санра дейiн барран.
Терi жамылрысы арарран, бетiнде, колда-рында, бeкселерiнде, аркасында, iшiнара сирак-тары мен табандарында - кызыл-докшт тYCтi геморрагикалык бeртпе пайда болран, олар жылдам косылу YPДiсiне бейiм турады.
Тер^ч кабынуыныч жалпы кeлемi 50%-
дан асады. 1шк арзалары тарапынан ауруханара тYCкенде патология жок. ТYCкендегi анализi мы-надай: орта ауырлык дэрежесiндегi анемия, кан формуласыныч салыстырмалы тYPде анык солра жылжуы, биохимиялык кeрсеткiштерi - жас нор-масына сэйкес.
3- тэулкте кeптеген кeпiршiктерiмен эпи-дермиспч кабатталуы байкалды. (1 сурет). 5-6-кYннен бастап тер^ч кабынран жерлерiнде тырыз кабыршак калыптасты, ол кайсыбiр дэрежеде астычры тiндi кысып турды (2 сурет).
1 сурет. Ауру Ж., 1 ж. 11 ай - 3-1 тэул1к, гаптеген кeпiршiктерiмен эпидермиспч кабатталуы байкалады
2 сурет. Ауру К. 5ай, 5-6-куннен бастап тер1н1ц кабынран жерлер1нде тырыз кабыршак калыптасты
Аурудыч топталу формасы емдеуге ^пте-ген мамандардыч: реаниматологтардыч, хирург-тардыч, аллергологтардыч, педиатрлардыч каты-суын талап етл. Сактау терапиясы арзаныч энер-гетикалык шырындарыныч орнын толтырура ба-рытталды (жедел кезечде парэнтеральдык тамак-тану, ал содан ке^н бiртiндеп энтеральды тамак-тандырура кeшу, соныч шнде жорары энерге-тикалык нэрлi коспалар жэне анаболикалык гор-мондарды пайдалану); микроциркуляцияны жак-сартура барытталран шаралар: дофамин 2,2 - 3 мкг/кг/мин мeлшерiнде, дезагреганттар - пенток-сифиллин вена аркылы жэне антикоагулянттар -
3 CYpeT. KYMic иондары бар - «сильверсель» пластиналар пайдаланылды
гепарин косылды, мвлшерлерi коагулограма квр-сеткiштерiн бакылай отырып жеке белгшенд^ сондай-ак, десенсибилизациялау максатында бала парэнтеральдык жолмен гормондар (предни-золон 10 мг/кг.тэулiгiне), антигистаминды пре-параттар - супрастин вена аркылы, протеаз ин-гибиторлары контрикал, 10мыч бiрлiк/кг.тэулiгiне алды; антибактериальдык терапия максатында тертiншi буындары цефалоспориндер, Yшiншi буындары аминогликозидтер, карбапенемдер пайдаланылды.
Кешендi терапияда шеклч дисбакте-риозын алдын алу жYргiзiлдi.
Вена iшiлiк егу Yшiн иммуноглобулин-дердiч заманауи препараттары пайдаланыл-ды. Иммуноглобулиндер G (хумаглобин, октагам, биавен, вигам, интраглобин адам иммуноглобулин кек тамыр iшiлiк егу Yшiн «Нижфарм») ауру-дыч втуiн тез арада уакытша жаксартуы мYмкiн. Адам иммуноглобулин иммундык белсендi белок болып табылады. Иммуноглобулиндердiч жорары мвлшерiн колдану иммундык YPДiстердi басып тастау кабшетше ие. Терапияныч жалпы колда-нылатын тэртiбi дененiч 1 кг массасына 400 мг мвлшерiнде препаратты кек тамыр аркылы ^н сайын егудiч кыска (бес кYндiк) курсы деп есеп-теледi. Орта есеппен клиникалык эсер емдеудi бастараннан кейiн 4-тэулкте басталып, курс аяк-талраннан кейш 50-100 кYн iшiнде жалрасады. 3-4 айдан кейш иммуноглобулиндермен терапия курсы кайталануы мYмкiн.
Аурудыч втуi терi кYЙiгiне уксас сипатта болып, токсемияныч, токсикопиемияныч, сепсис тууы анык кезечше уксас болып вттi. Сактау те-рапиясымен катар кезеч-кезечiмен некрэктомия втмзшд^ YPДiс фасцияларра (шынтак буыны, оч бiлезiктiч екiншi саусарыныч буыны мачы), бул-
шык еттер мен сНрлерге дей1н жалрасты. Кей1н, жара беттер1 шамалы тYPдe б1те бастауы байкал-ранда тер1 пластикасын жасау кажетлп туралы мэселе койылды.
Жара беттерш тазалау максатында ек1нш1 жардайда кум1с иондары «сильверсель» бар пластиналар пайдаланылды.
Б1р1нш1 жардайда, донор ретшде Yнeмi жа-рамды болып келет1н донорлык тел1мдерде кан айналысында бузылыстыч болуы себеб1нен (кекшш тус, сыйпаранда салкын болуы, сондай-ак кептеген усак нуктелк геморрагиялык бертпе) аутодермопластика жасау мумкш болмады. Алкалы турде аллодермопластика жасау туралы шеш1м кабылданды, доноры болып шешес1 тачдап алынды.
КОРЫТЫНДЫ
1. ТЭН медицинадары езект1 такырып-тардыч б1р1 болып табылады, патогенезд1к турры-да аутоиммундык, аутоаллергиялык ауру рет1нде каралады.
2. ТЭН-нщ топталу туршщ терапиясы сан салалы, сондыктан эрк1мге жеке кезкарасты жэ-не кептеген мамандардыч б1рлескен 1с-кимылын кажет етед1.
3. Ерекше жардайларда емдеудщ аллодермопластика сиякты эд1с1 ти1мд1 болуы мумкш, муныч ез1 б1здщ клини калык жардайда ойдары-дай пайдаланылды.
4. Жара беттерш тазалаум аксатында кум1с иондары бар «сильверсель» пластиналар пайда-лану ти1мд1.
5. Адам иммуноглобулиндерш жорары мел-шерде колдану иммундык урд'стерд1 басып тастау кабшетше ие.
ЭДЕБИЕТТЕР
1. Торайбаев А.А., Муратханов Е.Ж. Реаниматология жэне каркынды емдеу. Алматы : Асем-систем; 2003: 496.
2. Гордеев В.И., Александрович Ю.С. Педиатрическая анестезиология-реаниматология. СПб; 2004: 409 .
3. Анестезиология [Под ред. Райнер Шефер]. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
4. Анестезиология и интенсивная терапия [Практич. рук.]. М.: Литтерра; 2006: 576.
5. Жерносек В.Ф., Дюбкова Т.П. Синдром Стивенса - Джонсона - токсический эпи-дермальный некролиз у детей. Медицинские новости 2007; 14: 34-38.
6. Гельфанд Б.Р. Интенсивная терапия. М.; 2009.
7. Михельсон В.А. Детская анестезиология и реаниматология. М.; 2002.
8. Михельсон В.А. Интенсивная терапия в педиатрии. М.; 2003.
Поступила 19.03.2012 г.
B. N. Tyulemisova
EXPERIENCE OF TREATMENT OF TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS IN CHILDREN
Toxic epidermal necrolysis is a rare disease. It occurs at any age, mostly in people of 20 - 40 years, is rare in children during the first three years of life. The overall incidence of toxic epidermal necrolysis varies from 0.4 to 6 cases per 1 million of population per year. Forecast is serious as lethal outcome occurs in 30-50% cases after 5-30 days from the onset of severe toxic epidermal necrolysis. In remission relapse may occur.
Б. Н. Тюлемисова
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ТОКСИЧЕСКОГО ЭПИДЕРМАЛЬНОГО НЕКРОЛИЗА У ДЕТЕЙ
Токсический эпидермальный некролиз относится к редким заболеваниям. Это заболевание встречается в любом возрасте, преимущественно у пациентов 20-40 лет, редко - у детей первых трех лет жизни. Общая частота токсического эпидермального некролиза составляет от 0,4 до 6 случаев на 1 млн. наcеле-ния в год. Прогноз серьезен, так как при тяжелом течении у 30-50% больных может наступить летальный исход через 5-30 сут от начала заболевания. При ремиссии возможно возникновение рецидива.
Г. К. Мамалинова
ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ В СЛУЧАЕ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Карагандинский государственный медицинский университет
Неразвивающаяся беременность — комплекс патологических симптомов, включающих в себя внутриутробную гибель плода (эмбриона), патологическую инертность миометрия и нарушения системы гемостаза.
Своевременная диагностика неразвивающейся беременности имеет важное практическое значение, поскольку она способствует уменьшению риска возникновения осложнений, связанных с длительным пребыванием погибшего плодного яйца в полости матки [1]. Длительное нахождение в матке погибшего плодного яйца является причиной развития коагулопатических кровотечений [2]. В момент опорожнения матки в кровоток матери проникают в больших количествах тромбопластические субстанции и неспецифические протеолитические ферменты, активирующие фибринолиз. Патогенетической основой профилактики коагулопатических кровотечений считают устранение непосредственной причины активации системы гемостаза (погибшее плодное яйцо), купирование тромбинемии, дефицита компонентов свертывания крови и их ингибиторов. Наблюдается прямая зависимость между гибелью плода и временем его удаления.
Ярким примером этого служит следующий клинический случай:
Больная А., 32 г. (история болезни №13566). Поступила с диагнозом: Неразвивающаяся беременность в сроке 14-15 нед. Кольпит. Уреаплазмоз, Хламидиоз. Жалобы при поступлении на головокружение, гноевидные выделения из половых путей, тянущие боли внизу живота.
Из анамнеза заболевания: за 8 мес. до поступления в стационар отмечает нарушение менструального цикла типа гиперполименореи,
метроррагии. В анамнезе после удаления внутри-маточной спирали (ВМС) была проведенадиатер-моэлекроэкцизия по поводу эрозии шейки матки и бужирование цервикального канала. Беременность диагностирована через 8 мес. после удаления ВМС. Пациентка обратилась на УЗИ по поводу задержки менструации на 3 мес. Был выставлен диагноз: Неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода в срок 14-15 нед. Выраженное маловодие. Амнионит. Плацентит.
Из анамнеза жизни: ветряная оспа в детстве, врожденный порок сердца (пролапс митрального клапана). Хронический холецистит. Хронический гастрит. Железодефицитная анемия.
Менархе с 14 лет, по 5-6 дней, через 24 дня, регулярные, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет Состоит в браке. Беременностей 4, роды 1 срочные, 3 медицинских аборта. Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки в 1998 г. - диатермоэлектроэкци-зия. ВМСв течение 4лет.
В зеркалах: слизистая влагалища циано-тичная, увлажнена гноевидными выделениями. Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Матка в а^еАехю versio увеличена до 14-15 нед. беременности, безболезненная, мягковатая. Область придатков без особенностей. Своды свободные. Диагноз: Неразвивающаяся беременность в срок 14-15 нед. Кольпит. Уреаплазмоз, хламидиоз. Заключение: Давность неразвивающейся беременности по сроку менструации установить не представляется возможным ввиду нарушения менструального цикла.
Решено после полного клинического обследования, в том числе определения группы крови, данных коагулограммы и наличия одно-группной крови или ее заменителей, подготовиться к удалению элементов плодного яйца. Учитывая гнойный кольпит, провести экспресс-санацию влагалища, лечение уреаплазмоза и хламидиоза. На следующийдень после поступления осуществлено выскабливание полости матки согласно ранее составленному плану. Удалены некротизиро-ванные ткани плодного яйца, сгустки крови. Пла-
