CC BY
113
прав граждан при ее оказании». [Электронный ресурс]: Режим доступа: http://www.pavlodar. com/zakon/?dok=00336&all=all /свободный.
3. Кодекс «О здоровье народа и системе здравоохранения» РК от 18.09.2009 г. №193-IV. [Электронный ресурс]: Режим доступа: http:// www.zakon.kz/148589-kodeks-o-zdorovie.html / свободный.
4. Комментарий к Закону РФ «О психиатриче-
ской помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и УК РФ. (Институт государства и права РАН, Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского). М.: Спарк; 1997. [Электронный ресурс]: Режим доступа: http://www.talagi.ru/library/ zakon_k29.htm /свободный.
Поступила 07.02.2012 г.
N. V. Babinina
CASE OF HOSPITALIZATION BY AMBULANCES OF PATIENT WITH SUICIDE ATTEMPTS
This article describes a clinical case of hospitalization of patients with suicidal attempt, discusses the legal issues of medical care suicidal patients. The author concludes that the risk of suicide or effects of repeated suicide increases the responsibility of medical emergency in the event of failure of patients and their relatives from the hospital. Unfortunately, the consent of the patient on a trip in the accompanying leaflet for hospitalization is not regulated by any rules.
Н.В.Бабинина
СУИЦИД ЖАСАМАК БОЛРАН НАУКАСТЫ «ЖЕДЕЛ Ж6РДЕММЕН» АУРУХАНАРА ЖАТКЫЗУ ЖАРДАЙЫ
Макалада суицид жасамак болран наукасты ауруханара жаткызудыч клиникалык жардайы сипатталран, суицидка бешм пациенттерге медициналык кемек керсетудщ кукыктык мэселелерi талкыланран. Макала авторы суицидтщ немесе кайталанран суицид зардабыныч жауапкершшИ пациенттер мен олардыч туыскандарыныч ауруханара жатудан бас тарткан жардайында «Жедел жэрдем» дэр^ершщ жауапкершiлiгiн арттырады деген корытынды жасаран. 6кiнiшке орай, наукастыч ауруханара жатудан бас тартуы ешкандай да ережемен реттелмеген.
Г. К. Мамалинова
СЛУЧАЙ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ С ЧАСТИЧНЫМ ИСТИННЫМ ПРИРАЩЕНИЕМ
Кафедра акушерства и гинекологии Карагандинский государственный медицинский университет
Предлежание плаценты (plasenta praevia) — неправильное прикрепление плаценты, при котором она располагается в области нижнего сегмента матки, частично или полностью ниже предлежащей части плода. Эта патология регистрируется у 0,2-0,9% беременных [1]. При частичном предлежании плацента перекрывает лишь часть внутреннего маточного зева, рядом с ней определяются плодные оболочки. При полном предлежании плаценты, которое встречается реже, плацента полностью перекрывает внутренний маточный зев. Изредка плацента развивается в области перешейка матки и канала шейки матки (шеечная плацента). Ведущим симптомом предле-жания плаценты является кровотечение. Кровотечение связано с тем, что плацентарная ткань не обладает такой способностью к растяжению, как стенка матки. Это несоответствие эластичности ткани приводит к тому, что ворсины хориона начинают отслаиваться от стенки матки. Ворсины хориона при предлежании плаценты глубже внедряются в мышечную стенку матки и децидуаль-ную оболочку, чем в более толстом теле матки и дне матки. Поэтому предлежание плаценты дает
более высокий процент своего приращения, чем при нормально расположенной плаценте. Приращение плаценты - осложнение беременности, при котором ворсинки хориона, образующие плаценту, прорастают в ткань стенки матки (а в самых серьезных случаях — даже в брюшную полость). Одной из причин этого осложнения является предшествующее кесарево сечение, а опасность этой патологии в том, что приросшая плацента может не отделиться во время родов и спровоцировать кровотечение [2]. В случае кровотечения нередко приходится удалять матку, в этом случае возможен и летальный исход.
Один из ведущих специалистов в этой области изучения такой патологии, как предлежа-ние плаценты, директор Отдела медицины и хирургии плода медицинского центра Хакенсакского университета (Нью-Джерси, США) доктор Abdulla Al-Khan так предположительно оценивает вероятность приращения плаценты после кесарева сечения: «Если у женщины было одно кесарево сечение и плацента находится над рубцом, риск приращения плаценты будет составлять около 25%. Если были две операции, риск приближается к 50%, с тремя предыдущими операциями возможно 75% риска, и с четырьмя риск будет приближаться к 100%». В 1950-1960 гг. это осложнение встречалось у одной из 30 000 беременных. Сейчас, по данным исследования 2007 г., опубликованным в Journal of Obstetric sand Gynecology, приращение плаценты встречается у одной из 2 500 беременных. По мнению врачей, причиной
этой пугающей статистики является стремительный рост числа кесаревых сечений. Особенно печально, что в немалом числе случаев операция, которая может привести к таким пугающим отсроченным последствиям, назначается без серьезных на то показаний, потому что женщина боится боли, или потому что врачу так удобнее.
Правило «после кесарева только кесарево» усугубляет картину. Эта информация может быть особенно важной для тех, кто думает о том, решаться ли на вагинальные роды после кесарева сечения, и собирает аргументы «за» и «против». Приращение плаценты - осложнение, которое встречается с частотой 1 на 7 000 родов (по данным разных авторов, от 1:540 до 1:70 000 родов). К факторам риска этой патологии относят предлежание плаценты, возраст женщины старше 35 лет и предшествующее кесарево сечение, что связано с уменьшением толщины деци-дуальной ткани. К менее часто встречающимся причинам относят также эндометрит, синдром Ашермана, выскабливания полости матки в анамнезе (D. A. Milleretal). Диагноз приращения плаценты во время беременности устанавливается по данным ультразвукового исследования (отсутствие ретроплацентарной гипоэхогенной зоны, наличие в толще миометрия участков с лакунарным типом кровотока), что чаще происходит при наличии предлежания плаценты, в других случаях приращение плаценты, как правило, выявляется только в последовом периоде. Наиболее часто при наличии приращения плаценты прибегают к гистерэктомии, а при наличии placenta per creta, при необходимости, к резекции соседних органов. Однако, с середины 80-х гг. в мире все чаще пытаются вести таких пациенток консервативно, особенно при отсутствии у женщины живых детей, когда необходимо сохранить матку. Риск консервативного ведения в этих случаях связан с возникновением кровотечения или присоединением инфекции, а также прорастанием ворсин в соседние органы (placenta per creta) и развитием трофобластической болезни.
Чем раньше начинается кровотечение при беременности, тем больше шансов заподозрить полное предлежание плаценты. Приводим случай собственного клинического наблюдения оперативного родоразрешения у пациентки с предле-жанием плаценты и диагностированным только во время операции частичным приращением плаценты.
Пациентка И., 31 г., повторнобеременная, повторнодящая, поступила в плановом порядке на дородовую госпитализацию в родильный дом г. Караганды! с диагнозом: Беременность 37 нед. Отягощенный акушерский анамнез. Ложные схватки. Рубец на матке. Предлежание плаценты!. Ожирение I степени. Варикозное расширение вен нижних конечностей. При поступлении жалоб не предъявляла. В анамнезе одни срочные оперативные роды! по поводу стойкой слабости родо-войдеятельности, весребенка 4 000г. Ванамне-
зе один самопроизвольныйвыкидыш в срок 17-18 нед. беременности. Причину выкидыша не знает, не обследовалась. Настоящая беременность III. Забеременела спонтанно, на учетв женскую консультацию встала в 24 нед беременности. При обследовании на УЗИ в 24 нед. беременности была диагностирована низкая плацентация. Больная находилась под наблюдением в стационаре. В 32 нед. беременности по заключению УЗИ поставлен диагноз: Центральное предлежание плаценты. Больная находилась под наблюдением врачей в течение 4 нед. В срок беременности 37 нед. госпитализирована в стационар. При ультразвуковом исследовании выявлено: плацента перекрывает внутренний зев, толщина плаценты нормальная. Заключение: беременность 37 нед. +4 дня. Центральное предлежание плаценты. Учитывая доношенный срок беременности, принимая во внимание полное предлежание плаценты решено родоразрешить пациентку путем операции кесарево сечения после клинического обследования. На следующий день была родоразрешена в плановом порядке.
На операции - брюшная полость вскрыта послойно по Джоэл-Кохену. По вскрытии матки к краю раны предлежит плацентарная ткань. За головку извлечен живой плод мужского пола с оценкой по шкале Апгар 8 баллов через 5 мин -9 баллов. Полностью эвакуировать плацентарную ткань из полости матки не удалось ввиду частичного истинного приращения плаценты в области внутреннего зева. При попытке отделения началось обильное кровотечение в месте прикрепления плаценты. Учитывая наличие приращения плаценты и обильное кровотечение, решено сделать операцию в объеме экстирпации матки без придатков.
Общая кровопотеря за время операции составила 1 700 мл. Диагноз после операции: Срочные оперативные роды в сроке 37 нед. +4 дня. ОАА. Рубец на матке. Предлежание плаценты. Частичное истинное приращение плаценты. Кровотечение. Острый ДВС-синдром. Геморрагический шок II-III степени. С целью восполнения объема циркулирующей крови проводилась ин-фузионная терапия в объеме 2800 мл. Принимая во внимание острую постгеморрагическую анемию (снижение гемоглобина 57 г/л, гематокрит 12%) острый ДВС-синдром по пожизненным показаниям было перелито 630 мл эритроцитарной массы, 600 мл СЗП. Всего объем инфузии составил 5530 мл.
Результат гистологического исследования подтвердил наличие изменений децидуальной оболочки, мышцы матки в плацентарном ложе, отложение фибриноидного вещества. Полное или почти полное отсутствие децидуальной ткани является, несомненно, важнейшим признаком приращения плаценты.
В послеоперационный период назначена антибактериальная терапия с учетом чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам
Медицина и экология, 2012, 2
125
цефазолин 1,0х4 раза в сутвнутримышечно. Учитывая высокий риск тромбоэмболических осложнений (наличие варикозного расширения вен нижних конечностей) была назначена антикоагу-лянтная терапия под контролем коагулограммы. При подготовке и проведении операции было обращено внимание на формирование хирургической бригады с учетом клинической ситуации и ее сложности.
К операциям высокой сложности относят кесарево сечение при полном предлежании плаценты, повторное кесарево сечение, особенно с расположением плаценты в области рубца и возможным ее приращением, операции, выполняемые при полном раскрытии маточного зева, угрожающем разрыве матки, при недоношенной бе-
ременности.
Владение хирургической техникой, соблюдение выбранной методики кесарева сечения с готовностью к грамотным действиям при возникновении осложнений явились залогом сохранения жизни женщины.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. М.; 1986: 336.
2. Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике. М; 1986: 29.
3. Фаткуллин И.Ф., Милова И.А. Принципы и методы уменьшения кровопотери ипрофилактика кровотечений приоперации кесарево сечение Практическая медицина; 2010; 2: 48-56.
Поступила 19.03.2012 г.
G. K. Mamalinova
CASE OF PLACENTA PRAEVIA WITH PARTIAL TRUE INCREMENT
This article describes a case of operative delivery in a patient with placenta previa and diagnosed only during surgery partial increments placenta. The main symptom of placenta previa is bleeding. Bleeding is due to the fact that the placental tissue lacks the ability to stretch as the wall of the uterus. In the present case was diagnosed in a timely manner is not a true increment in the placenta on the ultrasound, which influenced the outcome of the operation - excessive bleeding when trying to remove the last followed by surgery.
Г. К. Мамалинова
ДАМЫМАРАН ЖУКТ1Л1К ЖАРДАЙЫНДА КАН КЕТУ КЕЗ1НДЕГ1 ДЭР1ГЕР ТАКТИКАСЫ
Макалада 14-15 апта мерзiмдегi дамымаран жYктiлiктегi пациентканыч жатырын кырраннан кешнп кан кетудiч клиникалык жардайы сипатталран. Жатырда елген урык жумырткасыныч узак болуы коагулопатиялык кан ке"^ч дамуына себеп болып табылады. Жатырдыч босау сэтшде ана каны тромбопластикалык субстанцияларра, сол сиякты фибринолиздi белсендiрушi спецификалык емес протеолитикалык ферменттерге кеп мелшерде етедк Ерте диагностика аскынулар катерi азаюына ыкпал етедк
Б. Н. Телемкова
БАЛАЛАРДЬЩ ТОКСИКАЛЬЩ ЭПИДЕРМАЛЬ-
ДЬЩ НЕКРОЛИЗ1Н
ЕМДЕУДЕГ1 БГЗДЩ Т6Ж1РИБЕМ1З
К.ММУ, ОКБА Караганды к.
Токсикалык эпидермальдык некролиз (ТЭН, Лайелл синдромы), 1956 ж. аныкталран, кейiнгi жылдары халыктыч барлык жастары топ-тары арасында есу YPДiсiне ие, муныч взi халыктыч барлык жастары топтары арасында (соныч iшiнде емшек еме™ сэбилер) химия терапиясы-ныч кечiнен тарауына байланысты болып отыр. ТЭН-нiч негiзiнде дэрi-дэрмектерге деген гипе-рергиялык реакция жатыр. Оны дэрi-дэрмектердi енгiзу тYрiне карамастан пайда болатын дэрi ау-руларыныч еч ауыр тYрiне жаткызады. ТЭН-нiч дамуыныч еч жи кездесетiн себептерi сульфа-ниламидтер, антибиотиктер (эаресе пенициллин, стрептомицин жэне тетрациклиндер), салицил кышкылыныч, пиразолон туындылары, барбиту-раттар, дизентериялык бактериофаг, ареспеге карсы сарысу болып табылады. Эаресе тYрлi дэрi -дэрмектердiч коспасынан, эдетте антибиотик-
терден, сульфаниламидтерден, кабынура карсы, антипирексикалык препараттардан туратын «терапевт^ коктейлдерд^> пайдалану ете кауiптi. Тiптi емшек жасындары балаларра сульфанила-мидтер мен антибиотию^ бар спирт ерiтiндiлерi мен сеппелердi сырткы пайдаланудыч езi Лайелл синдромыныч пайда болуына экеп соратынын есте сактау керек. Сондай-ак стафилококк-стрептококк сипатындары фокальдык жукпалы аурулар (тонзиллитер, синуситтер, отиттер, гаймориттер жэне т.б.) елеулi рел аткарады.
Осы ауыр сыркат аллергиялык, токсикалык жэне жукпалы ауру факторларыныч бiрлесе эрекет етуi аркылы пайда болады деп уйрарыла-ды. ТЭН-нiч иммундык даму механизмiне, непзЬ нен торшалык иммунитет жетiмсiздiгiне белгiлi дэрежеде мачыз берiледi.
Терi мен шырышты кабыктыч кечiнен ка-бынуы эдетте шк арзадары тYрлi езгерiстермен косакталады. Пиелонефриттер, нефроздар, бронх пневмониялары, жYректiч гипертрофиясы, бYЙрек безiнiч некроздары, кек бауырра, екпеге, бYЙрек безiне кан куйылу, остеомиелиттер, ми-дыч iрiчдеуi пайда болады.
ТЭН сирек кездесетш аурура жатады. Кез-келген жаста, кебшесе 20-40 жастары адамдарда,
