CC BY
441
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Клиническое практическое руководство ассоциации акушеров-гинекологов Каналы (SOGC): диагностика и ведение предлежания плаценты (placenta previa)
Это руководство было пересмотрено Акушерско-гинекологическим комитетом и утверждено Исполнительным комитетом и советом Общества акушеров и гинекологов Канады.
Ведущий автор:
Лоренс Оппенхаймер - доктор медицины, член Королевского хирургического колледжа Канады (FRCSC), Оттава, Онтарио, Канада
Комитет медицины матери и плода:
Доктор Энтони Армсон (Anthony Armson), MD, Галифакс, Новая Шотландия
Доктор Дан Фарин (Dan Farine Chair), MD, Торонто, Онтарио
Лиза Кинэн-Линдси (Lisa Keenan-Lindsay), медицинская сестра, Оквилл, Онтарио
Доктор Валери Морен (Valerie Morin), MD, Кап Руж, Квебек
Доктор Трейси Пресси (Tracy Pressey), MD, Ванкувер, Британская Колумбия
Доктор Мари-Франс Делиль (Marie-France Delisle), MD, Ванкувер, Британская Колумбия
Доктор Робер Ганьон (Robert Gagnon), MD, Лондон, Онтарио
Доктор Уильям Роберт Мандл (William Robert Mundle), MD, Виндзор, Онтарио
Доктор Джон Ван Ирд (John Van Aerde), MD, Эдмонтон, Альберта
Цели: провести обзор применения трансвагинального ультразвукового исследования для диагностики предлежания плаценты и рекомендовать тактику ведения на основании точной локализации плаценты.
Рассматриваемые вопросы: трансвагинальная эхография (ТВЭ) по сравнению с трансабдоминальной эхографией (ТАЭ) для диагностики предлежания плаценты; способ родоразрешения в зависимости от расстояния края плаценты до внутреннего зева шейки матки; амбулаторное антенатальное сохранение или госпитализация; регионарная или общая анестезия; пренатальная диагностика врастания плаценты (placenta accreta); серкляж для профилактики кровотечения.
Ожидаемые результы: доказанная клиническая эффективность применения ТВЭ для диагностики и планированного ведения пациенток с предлежанием плаценты.
Доказательная база: поиск в базе данных MEDLINE по ключевому слову «предлежание плаценты» (placenta previa) и обзор литературы.
Преимущества, недостатки и расходы: точная диагностика предлежания плаценты может
уменьшить длительность пребывания в стационаре и неоправданные вмешательства.
Рекомендации
1. Если доступна ТВЭ, этот метод можно использовать для определения локализации плаценты при любом сроке беременности, когда предполагается, что плацента низко расположена. Он значительно более точный, чем ТАЭ, а его безопасность хорошо доказана (II-2A).
2. Специалистам по ультразвуковой эхографии рекомендуется указывать в заключении фактическое расстояние от края плаценты до внутреннего зева шейки матки, определяемое при ТВЭ, с использованием стандартных единиц измерения - миллиметров, или на сколько миллиметров плацента перекрывает внутреннего зева. Когда край плаценты непосредственно достигает внутренний зев, это описывается как 0 мм. Когда при ТВЭ в сроки от 18 до 24 нед беременности край плаценты доходит до внутреннего зева или перекрывает внутренний зев (частота 2-4%), рекомендуется последующее наблюдение за локализацией плаценты в течение III триместра беременности. Когда плацента перекрывает внутренний зев более чем на 15 мм,
Ключевые слова:
предлежание плаценты (placenta previa), кесарево сечение, трансвагинальная эхография, низко расположенная плацента
наблюдается большая вероятность предлежания плаценты к концу беременности (II-2A).
3. Если после 26 нед беременности край плаценты находится в пределах 20 мм от внутреннего зева или на 20 мм перекрывает внутренний зев, необходимо проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) через определенные промежутки времени в зависимости от срока беременности, расстояния от внутреннего зева, клинических признаков (таких, как кровотечение), поскольку по мере прогрес-сирования беременности характерно изменение локализации плаценты. Перекрытие внутреннего зева на 20 мм и более в III триместре беременности свидетельствует о высокой вероятности необходимости кесарева сечения (КС) (III-B).
4. Расстояние между внутренним зевом и краем плаценты, измеренное при ТВЭ после 35 нед беременности, важно для планирования способа родоразре-шения. Если край плаценты находится на расстоянии более 20 мм от внутреннего зева, пациентке можно предложить пробные роды через естественные родовые пути с высокой вероятностью успешного исхода. При расстоянии от 20 мм до 0 мм от внутреннего зева отмечается более высокая частота КС, хотя роды через естественные родовые пути все же возможны, в зависимости от клинических обстоятельств (II-2A).
5. Как правило, любая степень перекрытия (>0 мм) после 35 нед - показание к родоразреше-нию путем операции КС (II-2A).
6. Амбулаторное ведение беременной с пред-лежанием плаценты подходит для пациентки в стабильном состоянии, при поддержке близкими дома, проживающей недалеко от больницы, с возможностью быстрой транспортировки и телефонной связью (II-2C).
7. Существует недостаточное количество доказательных данных, чтобы при предлежании плаценты рекомендовать наложение шва на шейку матки для уменьшения кровотечения (III-D).
8. При КС в случае предлежания плаценты может применяться региональная анестезия (II-2B).
9. У беременных с КС в анамнезе и предлежа-нием плаценты высокий риск врастания плаценты (placenta accreta). Если четко визуализируется патологическое прикрепление плаценты, следует запланировать родоразрешение в соответствующих условиях с достаточными ресурсами (II-2B).
Валидация: сравнение предлежания плаценты (placenta previa) и врастания предлежащей плаценты (placenta previa accreta): диагностика и тактика ведения. Королевский колледж акушеров и гинекологов, руководство № 27, октябрь 2005 г.
Степень доказательности и качество рекомендаций описаны с помощью критериев и классификации Канадской рабочей группы по профилактической медицине (см. табл.).
Оригинал статьи опубликован в «Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada». Разрешение на перевод и публикацию данной статьи было любезно предоставлено Обществом акушеров и гинекологов Канады.
Редакция журнала «Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение» № 1, 2014 выражает благодарность за возможность републикации.
Первоисточник: Oppenheimer L. Diagnosis and management of placenta previa // J. Obstet. Gynaecol. Canada. - 2007. - Vol. 29 (3). - P. 261-266.
Original article is published in Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. Permission to translate and publish this document was courtesy given of the Society of Obstetricians and Gyneacologists of Canada.
Editorial office of journal «Obstetrics and gynecology: news, views, education» No. 1 2014 expresses gratitude for possibility of republication.
Reference to article: Oppenheimer L. Diagnosis and management of placenta previa // J. Obstet. Gynaecol. Canada. - 2007. - Vol. 29 (3). - P. 261-266.
This guideline has been reviewed by the Clinical Obstetrics Committee and approved by the Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.
Diagnosis and management of placenta previa
L. Oppenheimer Dr Valerie Morin, MD, Cap-Rouge QC
MATERNAL FETAL MEDICINE COMMITTEE Dr Tracy Pressey, MD, Vancouver BC
Dr Anthony Armson, MD, Halifax NS Dr Mane-France Delisle, MD, Vancouver BC
Dr Dan Farine (Chair), MD, Toronto ON Dr Robert Gagnon, MD, London ON
Ms Lisa Keenan-Lindsay, RN, Oakville ON Dr William Robert Mundle, MD, Windsor ON
Dr John Van Aerde, MD, Edmonton AB
Objectives: To review the use of transvaginal ultrasound for the diagnosis of placenta previa and recommend management based on accurate placental localization.
Options: Transvaginal sonography (TVS) versus transabdominal sonography for the diagnosis of placenta previa; route of delivery, based on placenta edge to internal cervical os distance; in-patient versus out-patient antenatal care; cerclage to prevent bleeding; regional versus general anaesthesia; prenatal diagnosis of placenta accreta.
Outcome: Proven clinical benefit in the use of TVS for diagnosing and planning management of placenta previa.
Evidence: MEDLINE search for «placenta previa» and bibliographic review.
Benefits, Harms, and Costs: Accurate diagnosis of placenta previa may reduce hospital stays and unnecessary interventions.
Recommendations:
1. Transvaginal sonography, if available, may be used to investigate placental location at any time in pregnancy when the placenta is thought to be low-lying. It is significantly more accurate than transabdominal sonography, and its safety is well established (II-2A).
2. Sonographers are encouraged to report the actual distance from the placental edge to the internal cervical os at TVS, using standard terminology of millimetres away from the os or millimetres of overlap. A placental edge exactly reaching the internal os isdescribed as 0 mm. When the placental edge reaches or overlaps the internal os on TVS between 18 and 24 weeks' gestation (incidence 2-4%), a follow-up examination for placental location in the third trimester is recommended. Overlap of more than 15 mm is associated with an increased likelihood of placenta previa at term. (II-2A).
3. When the placental edge lies between 20 mm away from the internal os and 20 mm of overlap after 26 weeks' gestation, ultrasound should be repeated
at regular intervals depending on the gestational age, distance from the internal os, and clinical features such as bleeding, because continued change in placental location is likely. Overlap of 20 mm or more at any time in the third trimester is highly predictive of the need for Caesarean section (CS) (III-B).
4. The os-placental edge distance on TVS after 35 weeks' gestation is valuable in planning route of delivery. When the placental edge lies >20 mm away from the internal cervical os, women can be offered a trial of labour with a high expectation of success. A distance of 20 to 0 mm away from the os is associated with a higher CS rate, although vaginal delivery is still possible depending on the clinical circumstances (II-2A).
5. In general, any degree of overlap (> 0 mm) after 35 weeks is an indication for Caesarean section as the route of delivery (II-2A).
6. Outpatient management of placenta previa may be appropriate for stable women with home support, close proximity to a hospital, and readily available transportation and telephone communication (II-2C).
7. There is insufficient evidence to recommend the practice of cervical cerclage to reduce bleeding in placenta previa (III-D).
8. Regional anaesthesia may be employed for CS in the presence of placenta previa (II-2B).
9. Women with a placenta previa and a prior CS are at high risk for placenta accreta. If there is imaging evidence of pathological adherence of the placenta, delivery should be planned in an appropriate setting with adequate resources (II-2B).
Validation: Comparison with рlacenta previa and placenta previa accreta: diagnosis and management. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Guideline No. 27, October 2005.
The level of evidence and quality of recommendations are described using the criteria and classifications of the Canadian Task Force on Preventive Health Care (Table).
Key words:
placenta previa, caesarean section, transvaginal ultrasonography, low-lying placenta
В этом руководстве отражены актуальные на момент выпуска клинические и научные достижения; в последующем оно может измениться. Данная информация не должна интерпретироваться как предписывающая единственную тактику лечения или процедуры, которой необходимо неукоснительно следовать. Местные учреждения могут вносить обязательные поправки к этим заключениям. В случае изменения на местном уровне их следует подтверждать документальными доказательствами. Ничто из содержимого не может быть воспроизведено в какой-либо форме без предварительного письменного разрешения Общества акушеров и гинекологов Канады (SOGC).
Предлежание плаценты (placenta previa) определяется как плацента, имплантированная в нижнем сегменте матки, находящаяся перед предлежащей частью плода. Предлежание плаценты наблюдается в 2,8 из 1000 случаев одно-плодной беременности и в 3,9 из 1000 случаев многоплод-
ной беременности [1] и является серьезной клинической проблемой, поскольку может возникать необходимость в госпитализации пациентки для наблюдения, ей может потребоваться гемотрансфузия, или она находится в группе риска по преждевременным родам. Частота проведения гистерэктомии после операции (КС) в связи с предлежанием плаценты составляет 5,3% (относительный риск по сравнению с теми, кому проводится КС при отсутствии предлежа-ния плаценты, составляет 33) [2]. Показатели перинатальной смертности в 3-4 раза выше, чем при неосложненной беременности [3, 4].
Традиционная классификация предлежания плаценты описывает, в какой степени плацента перекрывает шейку матки при родовой деятельности; при этом выделяется низкое расположение плаценты, краевое, частичное или полное предлежание плаценты [5]. В последние годы в опубликованной литературе были описаны диагностика и исход предлежания плаценты на основании локализа-
ции, определенной при (ТВЭ), с помощью которой можно точно определить отношение края плаценты к внутреннему зеву шейки матки. Высокое прогностическое значение диагностики с помощью ТВЭ привело к тому, что неточная терминология традиционной классификации вышла из употребления [6]. В этом руководстве рассмотрены актуальная диагностика и тактика ведения пациенток с предлежанием плаценты, они в значительной мере основаны на исследованиях с применением ТВЭ.
ДИАГНОСТИКА ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ
В настоящее время ТВЭ - хорошо изученный и предпочтительный метод для определения точной локализации низко расположенной плаценты. У 60% женщин, которым проводилась (ТАЭ), после проведения ТВЭ может быть изменена классификация расположения плаценты [7-10]. При проведении ТАЭ плохо визуализируется плацента, расположенная по задней стенке [11], головка плода может влиять на визуализацию нижнего сегмента [12], на точность также влияют ожирение [13] и недостаточное или чрезмерное наполнение мочевого пузыря [14, 15]. По этим причинам частота ложноположитель-ных диагнозов предлежания плаценты при ТАЭ достигает 25% [16]. Точность диагностики при ТВЭ высокая (чувствительность 87,5%, специфичность 98,8%, прогностическая ценность положительного результата 93,3%, прогностическая ценность отрицательного результата 97,6%), что делает ТВЭ «золотым стандартом» диагностики предлежания плаценты [17]. Данные единственного на сегодняшний день рандомизированного клинического исследования, в котором сравнивались ТВЭ и ТАЭ, подтвердили, что ТВЭ имеет превосходство [18]. Было также
показано, что ТВЭ совершенно безопасна при предлежа-нии плаценты [17, 19], даже в случае вагинального кровотечения. Магнитно-резонансная томография (МРТ) также обеспечивает точную визуализацию плаценты и превосходит ТАЭ [20]. Маловероятно, что МРТ превосходит ТВЭ в определении локализации плаценты, но это соответствующим образом не изучалось. Кроме того, в большинстве медицинских отделений МРТ не является легкодоступным методом.
Рекомендация
1. При доступности ТВЭ этот метод можно использовать для исследования локализации плаценты при любом сроке беременности, когда предполагается, что плацента низко расположена. Он значительно более точный, чем ТАЭ, а его безопасность хорошо доказана (II-2A).
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ В РОДАХ
Предлежание плаценты часто наблюдается в первой половине беременности, и сохранение этого состояния до срока родов будет зависеть от срока беременности и критериев определения, использованных для описания точного расположения внутреннего зева шейки матки по отношению к краю плаценты при ТВЭ [21-26]. В этом руководстве рекомендуется следующая терминология для описания этого взаиморасположения: край плаценты не достигает внутреннего зева - расстояние описывается в миллиметрах от внутреннего зева; край плаценты в различной степени перекрывает внутренний зев - расстояние описывается в миллиметрах перекрытия. Когда край плаценты четко достигает внутреннего зева, результат описывается как 0 мм.
Система подтверждения доказательных данных и степени обоснованности рекомендаций с использованием систематизации Канадской рабочей группы по профилактике заболеваемости
Оценка качества доказательных данных* Классификация рекомендаций1
I. Доказательные данные получены хотя бы из одного надлежащим образом рандомизированного контролируемого исследования А. Есть убедительные доказательства для того, чтобы рекомендовать клинические профилактические действия
11-1. Доказательные данные из хорошо спланированных В. Есть достаточно убедительные доказательные данные для того, контролируемых исследований без рандомизации чтобы рекомендовать клинические профилактические действия
II-2. Доказательные данные из хорошо спланированного когортного исследования (проспективного или ретроспективного) или исследований типа случай-контроль, предпочтительно из более чем одного центра или исследовательской группы С. Существующие доказательства спорные и не позволяют давать рекомендации за или против применения клинических профилактических действий; однако другие факторы могут повлиять на принятие решения
II-3. Доказательные данные получены в результате сравнения времени и мест с вмешательством и без такового. Впечатляющие результаты неконтролируемых исследований (такие, как результаты лечения пенициллином в 1940 г.) также могут быть включены в эту категорию й. Существуют достаточно убедительные доказательства для того, чтобы не рекомендовать данные клинические профилактические действия
Е. Существуют убедительные доказательные данные для того, чтобы не рекомендовать клиническое профилактическое действие
III. Мнения признанных специалистов, основанные на клиническом опыте, описательных исследованиях, или сообщения экспертных комитетов I. Существует недостаточно доказательств (по количеству или качеству), чтобы давать рекомендации; однако другие факторы могут повлиять на принятие решения
Примечание. *Качество доказательных данных в этом руководстве соответствует критериям оценки доказательных данных, описанных Канадской рабочей группой в Periodic Preventive Health Exam Care [59].
Recommendations included in these guidelines have been adapted from the Classification of Recommendations criteria described in the Canadian Task Force on the Periodic Preventive Health Exam Care [59].
Л. Оппенхаймер
КЛИНИЧЕСКОЕ ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО АССОЦИАЦИИ АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ КАНАДЫ (SOGC): ДИАГНОСТИКА И ВЕДЕНИЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ (PLACENTA PREVIA)
Что касается края плаценты, достигающего или перекрывающего внутренний зев, Mustafa и соавт. [21] обнаружили в исследовании с повторным обследованием в течение беременности, что частота этого явления составляет 42% в интервале между 11-й и 14-й нед, 3,9% - в интервале между 20-й и 24-й нед и 1,9% к сроку родов. Они рассчитали, что если в период между 11-й и 14-й нед плацента перекрывает внутренний зев на 23 мм, то вероятность предлежания плаценты к концу беременности составляет 8%. Похожие результаты сообщали Hill и соавт. [22], свидетельствуя, что частота встречаемости предлежания плаценты к концу беременности в том случае, если плацента перекрывает внутренний зев в 9-13 нед, составляет 6,2%. В их серии клинических случаев с 1252 пациентками у 20 (1,6%) край плаценты перекрывал внутренний зев на 16 мм и более, и только у 4 из этих пациенток предлежание плаценты сохранилось до конца беременности (0,3%). В 2 дополнительных исследованиях, в которых изучалось различное расстояние, на которое плацента перекрывает внутренний зев в сроки от 9 до 16 нед [23, 24], пришли к заключению, что если плацента перекрывает внутренний зев менее чем на 10 мм, сохранение предлежания плаценты к концу беременности крайне маловероятно. В 2 других исследованиях анализировались пороговые значения в период 18-23 нед гестации [25, 26]. В них была показана схожая частота выявления плаценты, достигающей или перекрывающей внутренний зев, составляющая менее 2%, и в целом менее чем в 20% из этих случаев сохранялось предлежание плаценты к концу беременности. Вероятность сохранения предлежания плаценты к концу беременности в том случае, если край плаценты достигал, но не перекрывал внутренний зев (0 мм), приближалась к нулю и достоверно увеличивалась при перекрытии более 15 мм, причем если плацента перекрывала внутренний зев более чем на 25 мм, то вероятность предлежания плаценты на момент родов находилась в диапазоне 40-100%.
Процесс «миграции» или относительного сдвига плаценты кверху связан с тем, что характерный рост нижнего сегмента непрерывно продолжается до конца III триместра [15, 18, 27]. Из 26 пациенток, которым было проведено УЗИ в сроке беременности приблизительно 29 нед, когда плацента находилась в пределах 20 мм от внутреннего зева и на 20 мм перекрывала его, только 3-м (11,5%) потребовалось проведение КС в связи с предлежанием плаценты на момент родов. Скорость миграции >1 мм в неделю имела высокое прогностическое значение для нормального исхода. Перекрытие >20 мм в сроки беременности более 26 нед являлось прогностическим в отношении необходимости проведения КС [27]. Позже Predanic и соавт. [28] опубликовали похожие результаты.
Трансперинеальное или транслабиальное УЗИ (с помощью трансабдоминального датчика) также может увеличить диагностическую точность ТАЭ и быть полезным альтернативным методом исследования, если проведение ТВЭ невозможно [29].
Рекомендации
2. Специалистам ультразвуковой диагностики рекомендуется указывать в заключении фактическое расстояние от края плаценты до внутреннего зева шейки матки, определяемое при ТВЭ, с использованием стандартных единиц измерения - миллиметров, или на сколько миллиметров плацента перекрывает внутренний зев. Край плаценты, непосредственно достигающий внутренний зев, описывается как 0 мм. Когда при ТВЭ в сроки от 18 до 24 нед беременности край плаценты доходит до внутреннего зева или перекрывает внутренний зев (частота 2-4%), рекомендуется последующее наблюдение за локализацией плаценты в течение III триместра беременности. Когда плацента перекрывает внутренний зев более чем на 15 мм, наблюдается большая вероятность предлежания плаценты к концу беременности (II-2A).
3. Если после 26 нед беременности край плаценты находится на расстоянии от 20 мм от внутреннего зева и до 20 мм перекрытия, необходимо проводить УЗИ через определенные промежутки времени в зависимости от срока беременности, расстояния плаценты от внутреннего зева, клинических признаков (таких, как кровотечение), поскольку по мере прогрессирования беременности характерно изменение локализации плаценты. Перекрытие внутреннего зева на 20 мм и более в III триместре свидетельствует о высокой вероятности необходимости КС (III-B).
СПОСОБ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ В СРОКЕ РОДОВ
Необходимость проведения КС для родоразрешения к концу беременности прогнозируется на основании расстояния от внутреннего зева до края плаценты и клинических признаков (например, нестабильное положение плода и (или) кровотечение). В 5 исследованиях изучалась вероятность КС в связи с предлежанием плаценты в зависимости от расстояния до края плаценты на момент проведения последнего УЗИ перед родами [6, 27-31]. Последнее УЗИ было проведено, в среднем, в сроки беременности от 35 до 36 нед; при расстоянии более 20 мм от внутреннего зева отмечалась высокая вероятность родов через естественные родовые пути (63-100%). Было высказано предложение, что это пороговое значение >20 мм от края внутреннего зева должно определяться как низкое расположение плаценты, а не как предлежание плаценты во избежание неправильного выбора тактики ведения врачами, которые проводят плановое КС на основании протокола УЗИ с заключением о предлежа-нии плаценты [30]. Этих пациенток можно вести с учетом высокой вероятности родов через естественные родовые пути.
При расстоянии от 20 до 0 мм от внутреннего зева до края плаценты при последнем УЗИ частота выполнения КС по поводу предлежания плаценты колеблется от 40 до 90%; она может меняться в зависимости от расстояния между краем плаценты и внутренним зевом и информированности врача о данных УЗИ [28, 30, 31]. В этой последней группе допустимы пробные роды при отсутствии неста-
бильного положения плода или кровотечения [30], хотя необходимо большее количество данных о вероятности дородового кровотечения и кровотечения во время родов, полученных в процессе проспективных исследований.
Если при последнем УЗИ перед родами плацента в той или иной степени перекрывает внутренний зев, во всех случаях необходимо КС [27-31]; это явление ранее определялось как «полное предлежание плаценты».
Рекомендации
4. Расстояние от зева до края плаценты, измеренное при ТВЭ после 35-й нед беременности, важно для планирования способа родоразрешения. Если край плаценты находится на расстоянии >20 мм от внутреннего зева, женщине можно предложить пробные роды через естественные родовые пути с высокой вероятностью успешного исхода. При расстоянии от внутреннего зева от 20 до 0 мм отмечается более высокая частота КС, хотя роды через естественные родовые пути все же возможны, в зависимости от клинических обстоятельств (П-2А).
5. Как правило, любая степень перекрытия (>0 мм) после 35-й нед - показание к родоразрешению путем операции КС (П-2А).
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ПО СРАВНЕНИЮ С АМБУЛАТОРНЫМ ВЕДЕНИЕМ
В одном небольшом рандомизированном исследовании, результаты которого были опубликованы [32], изучалось ведение пациенток с предлежанием плаценты на дому и при пребывании их в стационаре. 27 женщин были рандомизированы в группу с назначением постельного режима в стационаре, а 26 - были выписаны домой. Повторное кровотечение возникло у 62% пациенток. В целом не было различия ни по одному из важных исходов, и в амбулаторной группе наблюдалась достоверная экономия по количеству дней пребывания в стационаре. Этот вопрос изучался также в большом количестве ретроспективных обзоров [33-35], и результаты этих исследований также подтверждают возможность амбулаторного ведения в случае стабильного состояния пациенток. Однако было обнаружено, что клинические исходы при предлежании плаценты высоковариабельны и их невозможно достоверно прогнозировать на основании течения беременности [32], хотя степень предлежания может служить ориентиром при определении вероятности осложнений [36]. В целом общее количество женщин, принимавших участие в исследовании, было небольшим, и статистическая мощность этих исследований очень ограничена, для того чтобы решить вопрос о безопасности матери и новорожденного. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы сделать строгие выводы; для пациенток с кровотечением правильным подходом является консервативное ведение с пребыванием в стационаре.
Рекомендация
6. Амбулаторное ведение при предлежании плаценты допустимо для пациенток в стабильном состоянии
при поддержке близких дома, проживающей недалеко от больницы, с быстрым доступом к транспортному средству и телефонной связью (II-2C).
НАЛОЖЕНИЕ ШВА НА ШЕЙКУ МАТКИ
Польза от наложения шва на шейку матки при антенатальном ведении пациентки с предлежанием плаценты исследовалось в систематическом обзоре [37]. Было обнаружено 2 клинических исследования [38, 39]. В общей сложности, 64 пациентки прошли процедуру рандомизации, и в 1 исследовании наблюдалось уменьшение риска родов до 34 нед беременности или рождения ребенка массой менее 2000 г. Однако рандомизация в этом исследовании проводилась по дате рождения, и анализ проводился на основании популяции, получившей лечение, а не всех рандомизированных пациенток.
Рекомендация
7. Существует недостаточное количество доказательных данных для того, чтобы при предлежании плаценты рекомендовать наложение шва на шейку матки для уменьшения кровотечения (III—D).
МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КЕСАРЕВА
СЕЧЕНИЯ
Мнения анестезиологов относительно наиболее безопасного метода анестезии при проведении операции КС при предлежании плаценты расходятся [40]. В 2-х ретроспективных исследованиях сделан вывод, что регионарная анестезия безопасна [41, 42], а 1 небольшое рандомизированное исследование дает основание полагать, что эпидуральная анестезия имеет преимущества перед общей анестезией в отношении гемодинамики матери [43]. Если у женщины с диагностированным пре-натально врастанием плаценты (placenta accreta) предполагается длительная операция, более предпочтительна общая анестезия, а в случае обнаружения ранее недиа-гностированного врастания плаценты (placenta accreta) можно перейти на общую анестезию.
Рекомендация
8. При КС в случае предлежания плаценты может применяться регионарная анестезия (II-2B).
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ И ВРАСТАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Хорошо известна связь между ранее проведенным КС, предлежанием плаценты и врастанием плаценты (placenta accreta) (патологическое прикрепление плаценты). Частота возникновения предлежания плаценты коррелирует с количеством КС в анамнезе [44, 45], существует предположение о том, что этот показатель повышается в связи с увеличением частоты КС [46]. Механизм возникновения предлежания плаценты при рубце на матке не совсем ясен,
Л. Оппенхаймер
КЛИНИЧЕСКОЕ ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО АССОЦИАЦИИ АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ КАНАДЫ (SOGC): ДИАГНОСТИКА И ВЕДЕНИЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ (PLACENTA PREVIA)
но в его основе могут лежать особенности роста нижнего сегмента, что приводит к меньшему смещению положения плаценты вверх при прогрессировании беременности [47, 48]. Конечно, увеличение частоты КС приводит к увеличению частоты врастания плаценты, которое на сегодняшний день наблюдается с частотой 1:2500 родов [46]. Относительный риск врастания плаценты при предлежании плаценты составляет 1:2065, что значительно выше, чем у женщин с нормально расположенной плацентой [46]. Риск врастания плаценты существенно увеличивается по мере увеличения количества КС в анамнезе, при этом риск составляет 25% при одном КС в анамнезе и более 40% в случае 2 КС в анамнезе [45, 49]. Врастание плаценты - серьезное состояние с высокой вероятностью последствий в виде гистерэктомии, частота материнской смертности, согласно опубликованным данным, составляет 7%. Пренатальная диагностика может быть полезна при подготовке к родам
[50]. Для пренатальной диагностики врастания плаценты существует большое количество методик, в том числе УЗИ [51], цветная допплерография [52, 53] и магнитно-резонансная томография (МРТ) [54, 55]. Возможным методом лечения является консервативное ведение пациенток с врастанием плаценты с сохранением матки. В серии клинических исследований [56-57] сообщается об успешных результатах, когда плаценту оставляют в матке и проводят эмболизацию маточной артерии.
Рекомендация
9. У женщин с КС в анамнезе и предлежанием плаценты отмечается высокий риск врастания плаценты (placenta accreta). Если при исследовании четко визуализируется патологическое прикрепление плаценты, следует запланировать родоразрешение в соответствующих условиях с достаточными ресурсами. (II-2B).
СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ
Оппенхаймер Лоренс (Oppenheimer Lorenz) - доктор медицины, член Королевского хирургического колледжа Канады
(FRCSC), Оттава, Онтарио, Канада
E-mail: [email protected]
КОММЕНТАРИЙ РЕДАКТОРА
В нашей стране диагноз предлежания плаценты также устанавливается на основании трансвагинальной эхографии. К предлежанию плаценты относится ее расположение в нижнем маточном сегменте, когда расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева составляет менее 3 см. Выделяют четыре степени предлежания плаценты:
■ I степень: плацента расположена в нижнем сигменте, край плаценты не достигает внутреннего зева;
■ II степень: нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его;
■ III степень: нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, при этом расположение плаценты на передней и задней стенке матки асимметрично;
■ IV степень: плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывает внутренний зев своей центральной частью.
Из клинического диагноза невозможно устранить частичное и полное предлежание плаценты. При частичном предлежании роды через естественные родовые пути возможны, если не возникает отслойка предлежащей плаценты и кровотечение. При кровотечении показано, вне зависимости от степени предлежания, КС. Полное предлежание плаценты всегда является показанием к КС. Важным является проводить его в плановом порядке.
Г.М. Савельева
ЛИТЕРАТУРА_
1. Ananth C.V., Demissie K., Smulian J.C., Vintzileos A.M. Placenta previa in singleton and twin births in the United States, 1989 through 1998: a comparison of risk factor profiles and associated conditions // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol. 188. - P. 275-281.
2. Crane J.M., Van den Hof M.C., Dodds L. et al. Maternal complications with placenta previa // Am. J. Perinatol. -2000. - Vol. 17. - P. 101-105.
3. Crane J.M., Van den Hof M.C., Dods L. et al. Neonatal outcomes with placenta previa // Obstet. Gynecol. -1997. - Vol. 177. - P. 210-214.
4. Ananth C.V., Smulian J.C., Vintzileos A.M. The effect of placenta previa on neonatal mortality: a population-based
study in the United States, 1989 through 1997 // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol. 188. - P. 1299-304.
5. Obstetrical Hemorrhage // Williams Obstetrics. 20th ed. / Eds F.G. Cunningham, P.C. MacDonald, N.F. Grant et al. - Norwalk, Conn: Appleton and Lange, 1997. - P. 745-782.
6. Oppenheimer L., Farine D., Ritchie K. et al. What is a low-lying placenta? // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1991. -Vol. 165. - P. 1036-1038.
7. Farine D., Fox H.E., Timor-Tritsch I. Vaginal ultrasound for ruling out placenta previa // Br. J. Obstet. Gynecol. -1989. - Vol. 96. - P. 117-119.
8. Smith R.S., Lauria M.R., Comstock C.H. et al. Transvaginal ultrasonography for all placentas that appear to be low-
lying or over the internal cervical os // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 1997. - Vol. 9. - P. 22-24.
9. Farine D., Fox H.E., Jakobson S., Timor-Tritsch I.E. Vaginal ultrasound for diagnosis of placenta previa // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1988. - Vol. 159. - P. 566-569.
10. Oyelese K.O., Holden D., Awadh A. et al. Placenta previa: the case for transvaginal sonography // Cont. Rev. Obstet. Gynaecol. - 1999. - P. 257-261.
11. Edlestone D.I. Placental localization by ultrasound // Clin. Obstet. Gynecol. - 1977. - Vol. 20. - P. 285-287.
12. King D.L. Placental ultrasonography // JCU. -1973. - Vol. 1. - P. 21-26.
13. Timor-Tritsch I.E., Rottem S. Transvaginal sonography. - New York: Elsevier, 1987. - P. 1-13.
14. Townsend R.R., Laing F.C., Nyberg D.A. et al. Technical factors responsible for placental migration: sonographic assessment // Radiology. - 1986. - Vol. 160. - P. 105-108.
15. Lauria M.R., Smith R.S., Treadwell M.C. et al. The use of second-trimester transvaginal sonography to predict placenta previa // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 1996. -Vol. 8. - P. 337-340.
16. McClure N., Dorman J.C. Early identification of placenta praevia // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1990. -Vol. 97. - P. 959-961.
17. Leerentveld R.A., Gilberts E.C.A.M., Arnold K.J.C.W., Wladimiroff J.W. Accuracy and safety of transvaginal sonographic placental localization // Obstet. Gynecol. -1990. - Vol. 76. - P. 759-762.
18. Sherman S.J., Carlson D.E., Platt L.D., Median's A.L. Transvaginal ultrasound: does it help in the diagnosis of placenta praevia? // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 1992. -P. 256-260.
19. Timor-Tritsch I.E., Yunis R.A. Confirming the safety of transvaginal sonography in patients suspected of placenta previa // Obstet. Gynecol. - 1993. - Vol. 81. - P. 742-744.
20. Powell M.C., Buckley J., Price H. et al. Magnetic resonance imaging and placenta praevia // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1986. - Vol. 154. - P. 656-659.
21. Mustafa S.A., Brizot M.L., Carvalho M.H.B. et al. Transvaginal ultrasonography in predicting placenta previa at delivery: a longitudinal study // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2002. - Vol. 20. - P. 356-359.
22. Hill L.M., Di Nofrio D.M., Chenevey P. Transvaginal sonographic evaluation of first-trimester placenta previa // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 1995. - Vol. 5. - P. 301-303.
23. Taipale P., Hiilesmaa V., Ylostalo P. Diagnosis of placenta previa by transvaginal sonographic screening at 12-16 weeks in a nonselected population // Obstet. Gynecol. - 1997. - Vol. 89. - P. 364-367.
24. RosatiP., Guariglia L. Clinical significance of placenta previa detected at early routine transvaginal scan // Ultrasound Med. - 2000. - Vol. 19. - P. 581-585.
25. Taipale P., Hiilesmaa V., Ylostalo P. Transvaginal ultrasonography at 1823 weeks in predicting placenta previa at delivery // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 1998. -Vol. 12. - P. 422-425.
26. Becker R.H., Vonk R., Mende B.C. et al. The relevance of placental location at 20-23 gestational weeks for
prediction of placenta previa at delivery: evaluation of 8650 cases // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2001. - Vol. 17. -P. 496-501.
27. Oppenheimer L., Holmes P., Simpson N., Dabrowski A. Diagnosis of low-lying placenta: can migration in the third trimester predict outcome? // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2001. - Vol. 8. - P. 100-102.
28. Predanic M., Perni S.C., Baergen R.N. et al. A sonographic assessment of different patterns of placenta previa "migration" in the third trimester of pregnancy // J. Ultrasound Med. - 2005. - Vol. 24. - P. 773-780.
29. Dawson W.B., Dumas M.D., Romano W.M. et al. Translabial ultrasonography and placenta previa: does measurement of the os-placental distance predict outcome? // J. Ultrasound Med. - 1996. - Vol. 15. -P. 441-446.
30. Sallout B., Oppenheimer L.W. The classification of placenta previa based on os-placental edge distance at transvaginal sonography // Am. J. Obstet. Gynecol. -
2002. - Vol. 187(6). - P. S94.
31. Bhide A., Prefumo F., Moore J. et al. Placental edge to internal os distance in the late third trimester and mode of delivery in placenta previa // Br. J. Obstet. Gynaecol. -
2003. - Vol. 110. - P. 860-864.
32. Wing D.A., Paul R.H., Millar L.K. Management of the symptomatic placenta previa: a randomized, controlled trial of inpatient versus outpatient expectant management // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1996. -Vol. 175. - P. 806-811.
33. Love C.D.B., Wallace E.M. Pregnancies complicated by placenta praevia: what is appropriate management? // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1996. - Vol. 103. - P. 864867.
34. Droste S., Keil K. Expectant management of placenta praevia: cost benefit analysis of outpatient treatment // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1994. - Vol. 170. - P. 1254-1257.
35. MouerJ.R. Placenta praevia: antepartum conservative management, inpatient versus outpatient // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1994. - Vol. 170. - P. 1683-1686.
36. Dola C.P., Garite T.J., Dowling D.D. et al. Placenta previa: does its type affect pregnancy outcome? // Am. J. Perinatol. - 2003. - P. 353-360.
37. Nelson J.P. Interventions for suspected placenta praevia (Cochrane review) // The Cochrane Library. -Oxford: Update software, 2004. - Is. 2.
38. Arias F. Cervical cerclage for the temporary treatment of patients with placenta previa // Obstet. Gynecol. -1988. - Vol. 71. - P. 545-548.
39. Cobo E., Conde-Agudelo A., Delgado J. et al. Cervical cerclage: an alternative for the management of placenta previa // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1998. - Vol. 179. -P. 122-125.
40. Bonner S.M., Haynes S.R., Ryall D. The anaesthetic management of caesarean section for placenta praevia: a questionnaire survey // Anaesthesia. - 1995. - Vol. 50. -P. 992-994.
