B. N. Tyulemisova
EXPERIENCE OF TREATMENT OF TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS IN CHILDREN
Toxic epidermal necrolysis is a rare disease. It occurs at any age, mostly in people of 20 - 40 years, is rare in children during the first three years of life. The overall incidence of toxic epidermal necrolysis varies from 0.4 to 6 cases per 1 million of population per year. Forecast is serious as lethal outcome occurs in 30-50% cases after 5-30 days from the onset of severe toxic epidermal necrolysis. In remission relapse may occur.
Б. Н. Тюлемисова
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ТОКСИЧЕСКОГО ЭПИДЕРМАЛЬНОГО НЕКРОЛИЗА У ДЕТЕЙ
Токсический эпидермальный некролиз относится к редким заболеваниям. Это заболевание встречается в любом возрасте, преимущественно у пациентов 20-40 лет, редко - у детей первых трех лет жизни. Общая частота токсического эпидермального некролиза составляет от 0,4 до 6 случаев на 1 млн. наcеле-ния в год. Прогноз серьезен, так как при тяжелом течении у 30-50% больных может наступить летальный исход через 5-30 сут от начала заболевания. При ремиссии возможно возникновение рецидива.
Г. К. Мамалинова
ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ В СЛУЧАЕ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Карагандинский государственный медицинский университет
Неразвивающаяся беременность — комплекс патологических симптомов, включающих в себя внутриутробную гибель плода (эмбриона), патологическую инертность миометрия и нарушения системы гемостаза.
Своевременная диагностика неразвивающейся беременности имеет важное практическое значение, поскольку она способствует уменьшению риска возникновения осложнений, связанных с длительным пребыванием погибшего плодного яйца в полости матки [1]. Длительное нахождение в матке погибшего плодного яйца является причиной развития коагулопатических кровотечений [2]. В момент опорожнения матки в кровоток матери проникают в больших количествах тромбопластические субстанции и неспецифические протеолитические ферменты, активирующие фибринолиз. Патогенетической основой профилактики коагулопатических кровотечений считают устранение непосредственной причины активации системы гемостаза (погибшее плодное яйцо), купирование тромбинемии, дефицита компонентов свертывания крови и их ингибиторов. Наблюдается прямая зависимость между гибелью плода и временем его удаления.
Ярким примером этого служит следующий клинический случай:
Больная А., 32 г. (история болезни №13566). Поступила с диагнозом: Неразвивающаяся беременность в сроке 14-15 нед. Кольпит. Уреаплазмоз, Хламидиоз. Жалобы при поступлении на головокружение, гноевидные выделения из половых путей, тянущие боли внизу живота.
Из анамнеза заболевания: за 8 мес. до поступления в стационар отмечает нарушение менструального цикла типа гиперполименореи,
метроррагии. В анамнезе после удаления внутри-маточной спирали (ВМС) была проведенадиатер-моэлекроэкцизия по поводу эрозии шейки матки и бужирование цервикального канала. Беременность диагностирована через 8 мес. после удаления ВМС. Пациентка обратилась на УЗИ по поводу задержки менструации на 3 мес. Был выставлен диагноз: Неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода в срок 14-15 нед. Выраженное маловодие. Амнионит. Плацентит.
Из анамнеза жизни: ветряная оспа в детстве, врожденный порок сердца (пролапс митрального клапана). Хронический холецистит. Хронический гастрит. Железодефицитная анемия.
Менархе с 14 лет, по 5-6 дней, через 24 дня, регулярные, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет. Состоит в браке. Беременностей 4, роды 1 срочные, 3 медицинских аборта. Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки в 1998 г. - диатермоэлектроэкци-зия. ВМСв течение 4лет.
В зеркалах: слизистая влагалища циано-тичная, увлажнена гноевидными выделениями. Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Матка в а^еАехю versio увеличена до 14-15 нед. беременности, безболезненная, мягковатая. Область придатков без особенностей. Своды свободные. Диагноз: Неразвивающаяся беременность в срок 14-15 нед. Кольпит. Уреаплазмоз, хламидиоз. Заключение: Давность неразвивающейся беременности по сроку менструации установить не представляется возможным ввиду нарушения менструального цикла.
Решено после полного клинического обследования, в том числе определения группы крови, данных коагулограммы и наличия одно-группной крови или ее заменителей, подготовиться к удалению элементов плодного яйца. Учитывая гнойный кольпит, провести экспресс-санацию влагалища, лечение уреаплазмоза и хламидиоза. На следующийдень после поступления осуществлено выскабливание полости матки согласно ранее составленному плану. Удалены некротизиро-ванные ткани плодного яйца, сгустки крови. Пла-
Медицина и экология, 2012, 2
129
центарная ткань грязно-серого цвета, с признаками некроза и вторичных изменений. С целью профилактики кровотечения внутривенно введен метилэргометрин 2,0, одномоментно подключена система окситоцина 5,0 ЕД в 400,0-0,9% мл физиологического раствора, назначена антибактериальная терапия. После выскабливания полости матка сократилась. Сделан массаж матки через переднюю брюшную стенку. Кровопотеря 300,0.
Через 2 ч жалобы/ на усиление кровянистых выделений из половых путей. Матка дряблая, безболезненная при пальпации через переднюю брюшную стенку. Выделения кровянистые, при наружном массаже матки усиливаются, сгустки ры/хловаты/е. АД 100/60 мм рт. ст, пульс 92 уд. в мин., ритмичный, анализ свертываемости крови по Ли - Уайту 10-12 мин. Внутривенно введен дицинон 4,0млв 400,0 мл 0,9%о физиологического раствора, подключена система с одногруппной кровью. Вновь взят развернутый анализ крови, коагулограмма. Через полчаса при наружном массаже матки одномоментно выделилось 350,0 мл крови, сгустки продолжают оставаться ры/хлы/ми, несмотря на проводимую гемотрансфузию. Продолжается инфузионная терапия, включающая в себя утеротоники. Больная на каталке переведена в операционную, где произведено влагалищное исследование: выделения кровянистые, при массаже усиливаются. Шейка матки чистая, наружный зев пропускает купол пальца. Матка атонична, увеличена до 8-9 нед. беременности. Общая кровопотеря составила 900,0 мл. АД 90/60 мм рт. ст, пульс 100 уд в мин, ритмичный.
Учитывая продолжающее кровотечение, атонию матки, показатели гемодинамики решено осуществить лапаротомию. Объем операции решено определить после чревосечения. Продолжается гемотрансфузия. Параллельно определяется совместимость эритроцитарной массы.
При вскрытии брюшной полости матка тускло-сероватого цвета, дряблая, на наружный массаж не реагирует. Решено сделать экстирпа-
цию матки с трубами. Диагноз после операции: ДВС-синдром на фоне атонии матки. Маточное кровотечение на фоне неразвивающейся беременности в срок 14-15 нед. Общая кровопотеря после операции - 1200,0. Пульс - 110 уд в мин., ритмичны/йАД90/60ммрт. ст.
Заключение гистологического исследования соскоба из полости матки: Неразвивающаяся беременность. Некротизированные децидуаль-ны/е остатки плацентарной ткани.
Анализ клинического случая диктует необходимость принятия более экстренных мер в отношении неразвивающихся элементов плода в матке. Удаление неразвивающихся элементов плодного яйца должно осуществляться при развернутой операционной под контролем введения окситоцина, в запасе обязательно должна быть одногруппная кровь, эритроцитарная масса, плазма, необходимо определение гемостазио-граммы для адекватного лечения ДВС синдрома.
ВЫВОДЫ
1. Ранняя диагностика неразвивающейся беременности имеет важное практическое значение, поскольку она способствует сокращению сроков обследования пациенток и уменьшению риска возникновения осложнений, связанных с длительным пребыванием погибшего плодного яйца в полости матки.
2. Кровотечения, возникающие при искусственном прерывании беременности у женщин с внутриутробной гибелью плода, обусловлены нарушением сосудисто-тромбоцитарного и плаз-менно-коагуляционного звеньев гемостаза, нарушением системы фибринолиза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофи-лические состояния в акушерской практике. М.: 2002: 326.
2. Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромботиче-ские и гемморагические осложнения в акушерстве. М.: 1997: 298.
Поступила 26.04.2012 г.
G. K. Mamalinova
TACTICS OF DOCTOR IN CASE OF BLEEDING IN NONDEVELOPING PREGNANCY
This article describes a clinical case of bleeding after curettage of the uterus in a patient with non-developing pregnancy within 14-15 weeks. Prolonged exposure in the womb of the deceased ovum is the cause of coagulopathy bleeding. At the time of emptying of the uterus into the bloodstream penetrate the mother in large quantities as thrombus-plastic substance, and nonspecific proteolytic enzymes that activate fibrinolysis. Early diagnosis can reduce the risk of complications.
Г. К. Мамалинова
Н6РЕСТЕ ЖОЛДАСЫНЬЩ АЛДА ЖАТУ ЖАРДАЙЫ
Макалада пациенткадары нэресте жолдасыныч алда жату жардайы жэне тек операция кезшде рана диагностикаланран нэресте жолдасыныч жекелей ecyi жардайында ананы босандырып алудыч жедел тYрi сипатталран. Нэресте жолдасыныч алда жату жардайыныч басты симптомы канныч кетуi болып табылады. Кан кетуi нэресте жолдасы тш^ч жатырдары сиякты созылу кабшетше ие болмауына байланысты. Суреттелген жардайда УДЗ кезшде нэресте жолдасыныч есу^ч накты себебi тшст уакытында диагностикаланбаран. Соныч салдарынан органды алып тастайтын операция кезшде канныч кеп кетуi орын алран.