CC BY
80
УДК 616.151.514-08-053.2.
К.Ц. ОРЫНБАСАРОВА, Н.К. ЖЕТП1СБАЕВА
С.Ж. Асфендияров атындагы Цазац ¥лттъщ медицина университетi, №1 бала аурулары кафедрасы
БАЛАЛАРДАГЫ ГЕМОФИЛИЯ АУРУЫНЬЩ ЗАМАНАУИ ЕМ1
Цазiргi кезде цан ую факторлары FVIII жэне FIX рекомбинантты концентраттарына цол жетюзу гемофилияныц емдеу цагидаларын, ауру балалардыц вмiр сапасын жзне eмiр суру узацтыгын тYбегейлi взгерттi. Цол жетiмдi эдебиеттерде гемофилия емшц жаца эдiстерi толыц кврсетымеген. Халыцаралыц усыныстарга сэйкес Цазацстанда да рекомбинантты препараттарды цолданып орын басушылыц гемофилияныц алдын алу емi ЖYргiзiлуде.
TyüiHÖi свздер: гемофилия, цанагыштыц, рекомбинантты FVIII препараттар, алдын алу емi, балалар
Гемофилия - кан ую жуйес!н!н нег!зг! буыны болып табылатын VIII, IX немесе XI плазмалык коагуляциялык факторлардьщ туа пайда болган тапшылыгы салдарынын пайда болатын ауру. VIII, IX факторлардын ген! Х хромосомасында орналасады, сол себепт! гемофилия ауруына нег!з!нен ер балалар шалдыгады, ал кыз балалар тасымалдаушылар болып келед!.
Гемофиилиянын FVIII тапшылыгымен шакырылган А тур!н, FIX тапшылыгымен шакырылган В турш (Кристмас ауруы) жэне FXI тапшылыгымен шакырылган С турш (Розентайл ауруы) ажыратады. Аутоиммунды жэне
лимфопролиферативт! ауруларда журе пайда болатын VIII, IX факторлар тапшылыгы сипатталган, бул жагдайларда осы факторларга карсы антиденелер туз!лед!. Гемофилиянын кездесу жи!л!г! кептеген мемлекеттерде 100 мын ер адамга 13-20 немесе 1:10 мын жада туган ул нэрестеге сэйкес келед!. Сонымен б!рге, гемофилия А-ныд гемофилия В-га катынасы 4:1 курайды. Гемофилия С Таяу Шыгыста (Йемен, Израиль) жи!рек кездесед!, ашкенази-еврейлер!н!н арасында С гемофилиясыныд кездесу жи!л!г! 4%, ал баска ел аймактарында 1%-дан аспайды [1]. Т^кым куалаушылык.
VIII, Кфакторлардыд ген коды Х хромосомасыныд узын иыгында орналаскан: FVIII q28 локусында, FIX q27 локусында. Сол себепт! А жэне В гемофилияларыныд тукым
куалау тур! Х хромосомамен косарланган, рецессивт!. ^аз!рг! тадда гемофилияга генетикалык акаулардан гендерд!д нуктел! мутациясы (транзиция, трансверсия), инсерция жэне делеция алып келет!н! белг!л!. FVIII немесе FIX гендер!нщ мутациясы нэтижес!нде аминокышкылдык курамы езгер!ске ушырайды, бул ез кезег!нде толык емес нэруыз синтез!не алып келед!. Ген мутациясыныд сипаты гемофилия агымынын ауырлык дэрежес!н айкындайды. ¥сак делециялар жед!л жэне орташа ауыр дэрежедег! гемофилиянын дамуын тудырады. 1р! делециялар барлык уакытта ауыр гемофилия дамуына экелед!. Наукастардыд 70-80-пайызында аурудыд тукым куалайтын (жануялык) тур! кездесед!. Кездейсок пайда болатын жагдайлардыд 20% пайызында гемофилия А болса жэне гемофилия В уш!н - 10%. А жэне В гемофилиянын тукым куалау ерекшел!г!не ер адамдарда анасынан бер!лген генотип!нде б!р гана Х хромосома жэне VIII немесе IX факторларыныд б!р ген! болуы эсер етед!.Сондыктан ауру, ген дефект! болган жагдайда пайда болады. Гемофилиямен ауыратын наукастыд кыздарыныд барлыгы езгер!ске ушыраган генн!д тасымалдаушылары болады. Гемофилия тасымалдаушы эйелд!д ул баласыныд ауру болу мумк!нд!г! 50%, кыздарыныд тасымалдаушы болып туылу мумк!нд!г! де 50% курайды.
Гемофилиянын ж!ктелу! 1-кестеде керсет!лген.
Кесте 1 -Ж1ктелу!
Турлер!
Гемофилия А Гемофилия В Гемофилия С
Ауырлык дэрежес! (фактор
акауынын _децгеш)_
Жещл (>5%)
Орташа (1-5%)
Ауыр (<1%)
Латентт! (>10 %)
Буындар закымдалуынын турлер!
Жедел гемартроз (б!р!нш!л!к, рецидив)
Созылмалы деструктивт! остеоартроз
Ек!нш!л!к ревматоидты синдром (ЕРС)
Остеоартроз кезендер!
1 кезен - алгашкы кезен, буын функциясынын бузылуы жок
2 кезен - аралык, буын функциясы б!раз темендеген
3 кезен - буын функциясынын регрессиясымен журет!н жекеленген деформациясы жэне функциясынын темендеу!
4 кезен - буын функциясынын жойылуымен жэне толыгымен деформацияланган регрессиясы
Клиникалык белг1лер1.
• Геморрагиялык синдром: FVIII жэне FIX плацента аркылы етпейт!нд!ктен, кан агу урд!с! ерте неонатальды кезенде кер!не бастайды (кефалогематомалар, жамбас аймагына кан куйылу, к!нд!к жарасынан кан агу); кей!н т!с жарып шыгу кез!нде кан агу, жаракаттанган аймактарда жэне булшыкет !ш!л!к иньекция кездер!нде гематомалар байкалады; бала езд!г!нен журе бастаган кезде буын!ш!л!к канкуйылулар (гемартроз) байкалады, т!зе, тобык, шынтак сек!лд! !р! буындардын закымдалады, буын !ш!нде пайда болган кан синовиалды кабыктын кабынуына алып келед!, кайталама кан куйылулар шем!ршек т!н!н бузады, остеоартроз дамуына, булшыкеттерд!н атрофиясын тугызатын анкилоз жэне фиброзга алып келед!;
• Артропатия жэне остеопороздар;
• Ек!нш!л!к ревматоидты синдром (буындардын танертенг!л!к курысуы, артралгиялар);
• Булшык етке кан куйылу орналасу орнына байланысты эр турл! ауру сез!мдер!н тудырады. М. Ileopsoas-ке кан куйылу ерекше жагдай болып саналады, ол «жедел !ш» симптомымен кер!нед!. 1шт!н теменг! бел!г!нде, шап аймагы жэне/немесе арканын теменг! бел!г!нде жэне де сан буыны тартылуы кез!нде ауру сез!м! болуы мумк!н. Сан нерв!нщ басылып калуынан саннын !шк! жагынан жансыздану, куйд!ру немесе согылу сез!м! немесе баска да симптомдар байкалуы мумк!н.
• Постгеморрагиялык анемиялык синдром. Диагностикасы.
• Жануялык анамнез;
• Геморрагиялык анамнез;
• Лабороторлык диагностика: гемофилияньщ постнатальды диагностикасы тромбин жэне протромбин уакытынын, фибриноген санынын калыпты жагдайында АЧТВ (АПТВ) узаруына, FVIII, FIX,FXI белсендтгше непзделед! Гемофилияны Виллебранд ауруымен салыстырмалы диагностикасын жасау максатында VIII жэне IX фактор антигендерш аныктау усынылады, эйресе гемофилиянын жещл туршде жэне кан ую факторларынын антиденелершщ (ингибиторлар) болуына скрининг журпзу;
• Пренатальды диагностика жэне тасымалдаушыларды аныктау(VIII, IX факторларнын гешн ПЦР кемепмен аныктау)
Гемофилиянын пренатальды диагностикасы б!рнеше эдктермен журпз!лу! мумган. Барлык пренатальды эдктер жубайлардын келгам!мен журпзшед! Пренатальды диагностика босану кезшдеп нэрестенщ денсаулыгына жэне ем!рше кауш тудыратын бас-ми шШк кан куйылудын аныктау ушш де манызды [2].
ГемофилияА тасымалдауды аныктау ДНК полиморфизмш зерттеуге непзделген. Бул эдостщ нактылыгы жануясын жэне пробандты толык тексере алу мумюндМнде 99,9% курайды. Екшш! эдк - FVIII факторынын кан уйыту белсендтгш жэне онын езшщ антигендш белМне катынасын аныктау. Осылай, гемофилия ауруын тасымалдаушылардын 91-99% аныктауга болады. Сонымен катар FVIII гешнщ мутациясын 22-ш! интронда тшелей аныктау эдга де колданылады (мунда кебшесе гендш акаулар аныкталады), аномальды геш бар ауыр гемофилия наукастарынын 40-50% аныкталады. Бул ен накты жэне ен кымбат эд!с болып табылады. В гемофилиясыда 60-70% жагдайда IX плазмалык фактор белсендшшмен елшеу аркылы аныкталады. FIX гешнщ мутациясы генетикалык тургыдан аныктау онай [2]. Гемофилия eMi.
Гемофилиямен ауыратын наукастардын ем! патогенетикалык принцип бойынша жасалады, дер кезшде адекватты орынбасушы терапия кемепмен плазмадагы тапшылыкты фактордын орнын толтыру аркылы жузеге асады.
XX гасырдын 80 жылдарында FVIII жэне FIX-н тазартылган концентраттарына кол жетгазу гемофилияны емдеу эдктерш, сапасын жэне ауру балалардын ем!р суру узактыгын тубегейл! езгертт! Гемофилиямен аурыратын наукасты емдеудщ жалпы кагидалары педиатр, терапевт, стоматолог, ортопед, психолог жэне генетика маманына алдын-ала каралуы курауы керек. Барлык маманнын ¡с-эрекеттершщ езара байланысы кажет. Эр наукастын жеке багдарламасы жасалу керек. Уйде, амбулаторияда немесе стационарда кемек керсету ушш геморрагиялык эпизодтын сипаты аныкталуы кажет. Канагыштык болмаган жагдайда жоспарлы турде тексершу максатында дэр!герге кер!ну жшлт аныкталады (гепатит вирусын жуктыру, бауыр функционалды жагдайын аныктау). Наукас кемшде жылына б1р рет VIII немесе IX факторларынын ингибиторларын аныктау максатында тексер1лу1 кажет [3,8]. Орынбасушы терапия.
Гемофилия наукастарынын емшщ непзп компонент! уакытылы тагайындалган адекватты орын басушы терапия, онын непзп максаты тапшылыкты фактордын денгешн калпына келт!ру.
Заманауи емдеу э,ща еткен гасырдын 40-шы жылдары плазманы фракциялау басталган кезде, криопреципитат, эртурл! плазма факторынын концентрат препараттары, сонын шшде VIII жэне IX факторлары алынган кезде журпзше бастады. Б1рак Батыс Еуропада факторды жасауга донорлык плазманы кеп мелшерде колдану 80-ш! жылдардын ортасында гемофилия наукастарынын вирусты инфекцияларды (гепатит)жуктыруына экелд! Осы туындаган мэселеге байланысты каз!рп кездеп барлык препараттар эртурл! вирустык инактивацияга ушырайды: кургак жэне ылгалды термиялык ендеу, химиялык
детергенттермен ендеу. Медициналык технологиянын даму нэтижесшде каз!рп кезде моноклональды антидене аркылы фактордын жогары тазартылган концентратын жэне гендш инженерия технологиясы кемепмен рекомбинантты препарат алу мумкш болды. Сонымен катар, каз!рп уакытта VIII фактордын каннын баска протеиндер!мен жэне иммунды жуйесшщ жасушаларымен байланысы мен динамикасы зерттелуде, ол ез кезепнде ятрогенд иммуногендшт жойылган препараттар алу концепциясына жол ашады [3,4,9,10].
^a3ipri кездпГемофилия терапиясындагы орынбасушы препараттар:
- Коэйт-ДВИ (Koate-DVI) - курамында Виллебранд факторы бар, балгын муздатылган плазманын ер!мейтш фракциясын бассешшн тазарту аркылы алынган FVIII концентраты.
- Октанат (Octanat)- адамнын VШ-шi каную факторы.
- Эмоклот Д.И. (Emoclot D.I.) - адамнын VIII каную факторы, Виллебранд факторымен б!рге.
- Вилате (WILATE) - Виллебранд факторымен комплекстеп адамнын VIII каную факторы.
- Гемофил М - адамнын VIII-ш! каную факторы.
- Иммунат - адамнын VIII-ш! каную факторы.
- Гемоктин СДТ - адамнын VIII-ш! каную факторы.
- Рекомбинат (Октоког альфа) - рекомбинантты VIII-ш! каную факторы.
- Когенэйт ФС (Kogenate FS) - рекомбинантты VIII-ш! каную факторы.
- Фейба (FEIBA, Factor VIII Inhibitor Bypassing Activity) -антиингибиторлык коагулянт комплекс!, курамында коагулянтты антигендер FVIII (FVIII C:Ag), FII, FIX жэне FX белсенд! емес турде басым жэне FVIIa бар.
- Октанайн Ф (Octanine F) - адамнын IX -шы каную факторы.
- Иммунин (Immumne) - адамнын IX -шы каную факторы.
- РРSВ - лиофинизирленген II, VII, IX, Х адамнын кан ую факторларынын комплекс!.
- Уман комплекс! Д.И. (Uman complex D.I.) - адамнын II, IX, X кан ую факторлары.
- Аимафикс (Aimafix) - адамнын IX -шы каную факторы.
- НовоСэвен® (эптаког альфа) - рекомбинантты VIIa каную факторы[4,5,6].
Гемофилия ауруыныц ем эдктерй
- ^ан кетудщ пайда болу окигасы бойынша ем!
- Алдын алу ем!
Цан кетуд!ц пайда болу окигасы бойынша емi гемофилиянын формасы мен ауырлык кезен!не, геморрагиялык эпизодтын орналасуына карай ем жолдары усынады. Гемофилияда орынбасушы терапия ретшде жогарыда келт!р!лген препараттар колданылу усынылады. Каз!рп кезде жедел муздатылган плазма гемофилияда орынбасушы терапия рет!нде колданылмайды. Нег!з!нде криопреципитат колдану вирусты инфекцияларды жуктыруга экелед! Гемофилиянын орта жэнеауыр туршде FVIII жэне FIX концентраттарымен емдеу кажет. FVIIII/IX факторлары дозаларын есептегенде келес! зандылык колданылады: наукастын эр 1 кг массасына 1МЕ фактор, кек тамырга енпзу канда FVIII белсендтгш 2% жэне FIX 0,8% жогарылатады. Есептелген доза наукас канындагы фактордын денгешнщ керсетк!ш!мен сэйкестенд!ршу тшс. Каную факторы бар препарат вена Мне енг!зу жылдамдыгы ересектерде минутына 3 мл, балаларда 100 б!рл!ктен аспауы ти!с. Кандагы кажетт! фактор денгей!н!н дозасын формула бойынша есептеуге болады [4,8,9]:
Б!р жаска дей!нг! балага FVIII (МЕ) саны = дене салмагы х фактордын максатталган денгей! %.
Гемофилия А-нын ауыр тур!нде б!р жастан аскан балалардагы жэне ересектерге FVIII (МЕ) саны = дене салмагы хфактордын максатталган денгеш%х 0,5. Гемофилия А-нын орташа ауыр жэне жен!л тур!нде б!р жастан аскан балалардагы жэне ересектердеп FVIII (МЕ) саны = дене салмагы х (фактордын максатталган денгей! %
- препаратты енпзгенге дешнп фактордын денгет% )х0,5.
Гемофилия В-ньщ ауыр туршде FIX (МЕ) саны = дене салмагы хфактордьщ максатталган денгей! % х1,2. Гемофилия В-ньщ орташа ауыр жэне жещл турлер!ндег! FIX (МЕ) саны = дене салмагы х (фактордын максатталган денгей!% - препаратты енпзгенге дей!нг! фактордын денгей!% )х1,2.
Кандагы тапшылыкты фактордын кажетт! денгешн кан куйылу тур! мен орналасуы аныктайды.Белг!л! шарттар сакталса, гемофилия терапиясынын ек! тур!н де уйде жасауга болады.
Кан агудыд орналасуына байланысты орынбасушы терапия:
Есте сактау керек, FVIII жартылай ыдырау уакыты 8 ден 18 сагатка дей!н езгеред!, ал FIX одан 2 есе узак. Сол себепт! шугыл кемек керсету кезшде FVIII препараттарын кун!не 2 рет, ал FIX препараттарын кунше 1 рет енпзу жетк!л!кт!. Онымен коса, керсет!лген препараттарды енг!згенде FVIII жартылай ыдырау кезен! ересектерге караганда балаларда кыска болатынын ескеру кажет. Фармакокинетикалык зерттеулер факторлардын жартылай шыгарылу уакытын эр наукаска жеке дара аныктауга мумк!нд!к беред! [8,9,10]. Жедел гемартроздар. Жедел гемартрозда кажетт! фактор денгей! минималды 40% болады, кейде 80% дей!н жету! мумкш жэне ол клиникалык кер!н!ст!н айкындылыгына байланысты. Концентрацияланган препарат 20-40 МЕ/кг есеб!мен б1р рет енг!з!лед!, кей!н жарты дозадан 3-6 кун суйемелдеуш!терапия жург!з!лед!. Егер кемек 1 сагаттан астам уакытка кеш бер!лсе, толык дозаны келес! кун! де жэне кажет болса уш!нш! кун! де кайталау усынылады. Закымдалган буыннын физиологиялык калыпта уакытша (35 кун) иммобилизациялап, буынга жылы басу (компресс) керсет!лген, б!рак ешб!р жагдайда суык басуга болмайды, себеб! ол канагуын жогарылатып, жедел гемартозды созылмалы белсенд! артритке айналуына ыкпал етед!. Буындардын !р! гемартроздарында уйыган каннын ерте аспирациясы ауру сез!м синдромын жещлдетш, буындарда кан уюынын алдын алып кана коймайды, тагы остеоартроздын прогрессиясынын кауп!н де темендетед!. Ек!нш!л!к кабынуды болдыртпау уш!н буыннан кан аспирациясынан кей!н буынга 40-60 мг гидрокортизон немесе баска стероидты препаратты (кеналог, урбазон) 2040 мг преднизолонга есептеп енпзу керек. Аспирацияны б!л!кт! маман гана жэне алгашкы сагаттарда кажетт! дозада гемостатикалык антигемофилд! препараттар енг!згеннен кей!н гана жасау керек. Кей!нге калдырылган аспирация куйылган каннын уюы мен уйындылардын туз!лу! есеб!нен колайсыз нэтижел! болуы мумк!н. Гемофилия мен жедел гемартрозы бар наукаска физиотерапевт!к эд!с колдануга да болады: 2-4 кунге димексид аппликациясы, электро- немесе фонофорез гидрокортизонмен 5-14 кунге, индивидуалды ЛФК, массаж [1,4].
Бумшыр;етт1к жэне аущымды тер!астылыщ щанщуйылулар. Кажетт! фактор денгеш 40% курайды. Антигемофильд! концентратты препарат кем!нде 20 МЕ/кг дозасында кун!не 1 реттен 5-7 кун бойы енг!з!лед!. Гематоманын пункциясы мен каннын аспирациясы тек жуйке жуйес! немесе куысты мушелердщ басылып калган кезшде жасалынады. Ол 30 МЕ/кг антигемофильд! препараттарды косымша енгзу аркылы жасалады.
Мыкын булшыкет!нде кан куйылуды токтату ушш фактордын денгеш гемофилия А-да 80-100%, гемофилия В-да 60-80% - га дей!н болуы кажет. Гемофилия А мен В-да симптомдардын кер!ну!не байланысты 48-96 сагат аралыгында фактордын суйемелдеуш! денгей! 30%-дан 60% - га дешн курайды. Антигемофильд! препарат минимум 40 МЕ/кг дозасында б!рден, кейш эрб!р 12 сагат сайын 20 МЕ/кг-нан канагу мен ауру сез!м! жойылганша енг!з!лед!. Асщазан- 1шек жолына, щурсащ щуысына, орталыщ жуйке жуйесше, бас пен мойын аймагына щан щуйылу.Гемостаз ушш кажетт! фактор денгеш гемофилия А ушш 80-100% жэне гемофилия В ушш 70-80% ды курайды. Одан кешн 2-3 апта гемофилия А-да 50%-га дешн, гемофилия В-да 30% - га дешн фактор денгешн калыпты устау керсет!лген.
Антигемофильд! концентратты препараттардын улкен дозасы колданылады: 50 МЕ/кг-нан кем емес мелшер б!рден, кейш 25 МЕ/кг-нан эрб!р 12 сагат сайын 5-7 кун, кешн 7 кун бойы 15-20 МЕ/кг-нан кунше 1 рет енг!з!лед!. Кей!нг! ем эд!с! алдыщы емнщ нэтижес!не байланысты болады. Асказан-!шек жолындагы кан кету кезшде FVIII дозасы 50 МЕ/кг эрб!р 6 сагат сайын 5 кун !ш!нде, гемофилия В кезшде - 25 МЕ/кг дэл сондай тэрт!ппен. Келес! 4 кунде дозасы бурынгыша калады, тек уакыт аралыгыгемофилия А кез!нде 12 сагатка жэне гемофилия В кезшде 24 сагатка дешн узарады. Асказан-!шек жолындагы кан кету! бар наукасты ауруханага жаткызып жэне кан кету себеб!н аныктау ушш антигемофильд! фактор коргауымен эндоскопиялык зерттеу кажет. Ол эрозивт! эзофагит, гастродуоденит, асказаннын немесе 12- ел! !шект!н ж!т! ойык жарасы болуы мумк!н. Жогарыда айтылган кан агудын себептер! аныкталган жагдайда орынбасушы терапиямен б!рге кажетт! ем жасалады. Асказан-!шек жолындагы кан кету кез!нде глюкокортикостероидтар мен стероидты емес кабынуга карсы препараттарды колданудан сак болу керек. Орталыщ жуйке жуйесшдегi щан кетулерде орынбасушы терапия тапшылык фактор препаратымен жург!з!лед!- 50-75 МЕ/кг дозада алгашкы кундер! 6-8 сагат сайын, кей!н гемофилиянын А тур!нде 8 кун эр 12 сагат сайын жэне В гемофилияда 3 кун бойы жург!з!лед!. Ары карай гемофилия А-да эр 12 сагат сайын 1 апта бойы, гемофилия В-да 24 сагат сайын 12 кун бойы тагайындалады. Невролог, нейрохирургтын консультациясы жэне бас миынын компьтерл! томографиясын жург!зу керек, оперативт! емдеу мэселес!н шешу уш!н. Интракраниалды кан кетулерде дегидратация (диакарб, триампур) жэне тырысуларга карсы препараттар, ноотропты дэр!лер, В тобынын витаминдер! тагайындалады.
Бyйректiк щан кетулер. Гемофилия А-да кажетт! фактордын денгей! 50%-га дей!н жэне гемофилия В-да 40%-га дей!н. Катан тесект!к режим жэне 48 сагат !ш!нде кеп суйыктык !шу тагайындалады (жаска байланысты тэул!кт!к кажетт!л!ктен 1,5 есе жогары). Концентратты антигемофильд! препарат FVIII 50 ME/кг эр 12 сагат сайын (эсер! болмаган жагдайда косымша 3-5 кун бойы преднизолоннын 1-2 мг/кг б!рге бер!лед!) жэне FIX 25МЕ/кг дозада бер!лед!. Фибринолиз ингибиторлары буйрек!ш!л!к тромб жэне жедел буйрек закымдануынын даму кауп! болгандыктан
тагайындалмайды.
Ауыз щуысыньщ шырышты щабатынан, мурыннан, кiшi жаращаттар, тк ауыстыру жэне экстракциядагы щан кетулер. Кептеген беткей к!ш! калибрл! тамырлардан кан кетулерде кажетт! фактормен орын басушы терапия жург!з!лмейд!, себеб! тромбоцитарлы тыгын туз!лу! жетк!л!кт!. Аз мелшерде кан кетулерде жерг!л!кт! гемостатикалык терапия жург!з!лед! (басып тану, тампонада, тромбопластинмен аппликация, тромбин, 5% £-АКК ер!т!нд!с!). Гемофилия А-да жаракаттан кей!н ауыз куысында плазминоген (плазмин) денгей! жогары болгандыктан фибринолиз ингибиторлары per os немесе жерг!л!кт! е-АКК 100 мг/кг, транексам кышкылы 50 мг/кг эр 6 сагат сайын тагайындалады.
Терен жаракаттарда жэне т!г!с салынганда гемофилия А-да фактор денгей!н 50%-га, В гемофилияда 40%-га дей!н жогарлату керек. Кажетт! фактор концентраты ек!нш! рет т!г!с алынатын кезде енг!з!лед!.
Т!стер экстракциясында кан кетуд!н алдын алу максатында антигемофильд! препараттар 25 МЕ/кг дозада FVIII уш!н, FIX уш!н 15 МЕ/кг дозада енг!з!лед!. Гемофилия емшде твмендегi шарттардыц орындалуы терапия эсерш жаксартады:
1. Барлык антигемофильд! препараттар концентратты турде т!келей кектамырга енг!з!лу! кажет. Булардын реконсервациясынан кей!н мумк!нд!г!нше тез жэне енг!з!л!п жаткан препараттын нускауы бойынша енг!з!лу керек. Тамшылатып енг!зу, баска инфузионды ер!т!нд!лермен араластыру сек!лд! шаралар карсы керсет!лген, себеб! емн!н эсер! темендейд!.
2. Кан токтамастан бурын антигемофильд факторы жок кан алмастырушы жэне гемопрепараттарды енпзуден алшак болу керек. Мундай препараттарды енпзу антигемофильд препараттардыд гемостатикалык эсерш азайтады жэне кан агуды кушейтедъ
3. Геморрагиялардан кешнп 1 сагат ¡шшде антигемофильд1 препараттарды енпзу - наукас мугедекттнщ алдын алу ушш ете мадызды эдк. Орын басушы терапия кеш басталганда, дэршердщ дозасы дурыс тагайындалмаган жагдайда наукасты емдеу уакыты созылады жэне препарат шыгыны кебейед!
Алдын алу eMi.
Гемофилияда емше караганда кан куйылулардыд жэне аскынуларыныд алдын алу мадызы жогары. Орташа жэне жещл гемофилия туршде (FVIII немесе FIX белсендШп 25%) буындардыд созылмалы езгеру сирек кездесетсш дэлелденген. Сондыктан алдын алудыд максаты гемофилиянын ауыр формаларын орташа ауыр немесе жещл формага ауыстару болып табылады жэне кажетт фактор дедгешн 2%-тен темен емес дедгейде устау кан куйылулардыд алдын алып, ем1р сапасын жаксартады [7,8,9,11,12].
Гемофилияда алдын алу ем1 ею турл1 болады. Б!р!ншшкалдын алу узак уакытка созылуымен сипатталады жэне балалардагы А, В гемофилиянын ауыр формаларында колданылады. Бул бала 1-2 жас кезшде клиникалык симптомдары байкалмастан бурын (жасына байланысты б1ржштк алдын алу) немесе жасына тэуелйз б1р буындык кан кетуде (кан кетуге байланысты б1ршшШк алдын алу) басталады. Б1ршшШк алдын алу 6 айдан кем емес уакытка жэне келешекте шектеуйз жалгастыру мумкшдтмен тагайындалады [1,3,10].
Екшшшк алдын алу айына 2 рет кан куйылу болатын наукастарга журпзшедь Кажетт факторды 2 %-дан кем емес
дедгейде устау ушш, VIII немесе IX кан ую факторлары 25 МЕ/кг дене салмагына мелшершде енпзедъ Енпзу еселМ А гемофилияда аптасына 3 рет жэне В гемофилияда аптасына 2 рет [1,3,9,10].
Каз1рп кунде алдын алу ем1 - бул гемофилиянын ауыр туршде наукастар ушш ед одтайлы ем болып табылады. Бул ем жылдар бойы кептеген елдерде колданылады (Швеция, Дания, ¥лы Британия, Голландия, Америка жэне т.б.). Каз1рп кезде Казакстанда да алдын алу ем1 енпзшген. Профилактиканы колдану бойынша Швеция кеш басында, 3 жастан 18 жаска дешнп гемофилияныд ауыр формасымен ауыратын наукастардыд 100% б1ршштк алдын алу режимшде.Еуропа мемлекеттершде профилактикалык емдеу 1-2 жаста немесе б1ршш1 кан куйылу эпизодынан кейш басталады[7,8,12].
Препарат енпзудщ ед жш таралган режим! гемофилия А ушш аптасына 3 рет жэне гемофилия В ушш аптасына 2 рет (FIX шыгарылу мерз1м1 узагырак), дене салмагына 25-40 МЕ/кг есеб1мен. Профилактикалык емнщ узактыгы буындарды гемостатикалык коргныс жэне жаксы функциональды жагдайында сактауга непзделед1 жэне б1рнеше айдан б1рнеше он жылдыктарга созылуы мумкш [7,12].
Цорыта айтцанда, гемофилияны емдеуде медицинада сощы жылдары айтарлыктай жетктштерге кол жетгазшдъ Б1рак гемофилияны алдын алу ем1 бойынша гематологияда кептеген жауабсыз калган сурактар бар. Булар - терапияны бастаудагы жэне алдын алу емшдеп наукастардыд жасы, препарат мелшер1 жэне енпзу жтлт, эсер ету критерийлер! Одан баска алдын алу емшщ елеул1 кемшШп - препарат багасы, сол себепт гемофилиядагы геморрагиялык эпизодтардыд алдын алу наукастыд немесе ата-анасыныд элеуметтш дэрежесше, мемлекеттщ экономикалык жагдайына, медицинаныд даму дедгешне байланысты.
ЭДЕБИЕТТЕР Т1З1М1
1 Лаврентьева Н.Н., Якунина Л.Н., Агеенкова Э.В., Плахута Т.Г., Свирин П.В. Гемофилия у детей: клиника, диагностика, лечение //Пособие для врачей-гематологов. -М.: 2003. - 32 с.
2 Sanchez-Garcia J.F., Gallardo D., Navarro j., Margues C., Gris J.M., Sanches M.A. Altisent C., Vidal F.A versatile strategy for priemplantation genetic digagnosis of haemophilia a based on F8-gene segyencing //Thrombosis and Haemostasis. - 2006. - vol. 96. - P. 839 - 845.
3 Плющ О.П., Копылков К.Г. Амбулаторное лечение больных гемофилией и болезнью Виллебранда//Гематология и трансфузизиология. - 2002. - №1. - С. 30-34.
4 Лаврентьева Н.Н., Якунина Л.Н., Агеенкова Э.В. Современные принципы лечения детей, больных гемофилией //Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2004. - Т.3, №2. - С. 11-14.
5 Папаян Л.Н. Современная модель гемостаза и механизм действие препарата НовоСэвен // Проблемы гематологии. -2004.- №1. - С. 11-17.
6 Abshire T., Kenet., Recombinat factor VIIa: rewiew of efficacy, dosing regimens and safety in patiens with congenitak and acguired factor YII or IX inhibitors //Journal of Thrombosis and Haemostasis. - 2004. -vol. 146. - P.25-33.
7 Khair K., Lawrence K., Butler R. et al. Assessment of Treatment Practice Patterns for severe Hemophilia A: A Global nurse perspective //ActaHaematologica. - 2008. - vol.104. - P.2623-2634.
8 Dargaut V., Lambert T., Trossaert M. New advances in the therapeutic and laboratory management of patiens with haemophilia and inhibitors // Haemophilia. - 2008. - vol. 14. - N4. - P. 20-27.
9 Dunn A. L., Abshire Th. C. Current Issues in Prophylactic Therapy for Persons with Haemophilia //Acta Haematologica. - 2006. - vol. 115. - P. 162-171.
10 Fisher K. astermark J., van der Bom J.G., Lju R., Berntop E., Grobbee D.E., van den Berg H. Prophylactic treatment for severe haemophilia comparson of an intermediate-dose to a hig dose regimen //Haemophilia. - 2002. - vol. 8. - P. 753-760.
11 Franchini M., Salvagno G.L., Lippi G. Inhibitors in mild/moderate haemophilia A: An update //Thrombosis and Haemostasis. - 2006.-vol.96. -P. 113-118.
12 Lillicrap D., Vandendriessche T., High K. Celular and genetic therapies for haemophilia //Haemophilia. - 2006. - vol.12. - P.2515 -2521.
К.Ц. ОРЫНБАСАРОВА, Н.К. ЖЕТП1СБАЕВА
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОФИЛИИ У ДЕТЕЙ
Резюме: В настоящее время разработка рекомбинантных концентратов факторов крови FVIII и FIX существенно изменила принципов терапии гемофилии, качество и длительность жизни больных детей. В доступной учебной литературе не все новые методы лечения гемофилии описываются. Согласно современным международным рекомендациям и в Казахстане проводится профилактическая терапия гемофилии.
Ключевые слова: гемофилия, кровоточивость, рекомбинантные FVIII препараты, профилактическое лечение, дети
K. ORYNBASSAROVA, N. ZHETPISBAEVA
MODERN METHODS OF TREATMENT OF HEMOPHILIA IN CHILDREN
Resume: At presentthe development of recombinant factor concentrates of FVIII and FIX blood significantly changed the principles of therapy of hemophilia, the quality and duration of life among childrenwith hemophilia. In academic literaturenot all modern treatments for hemophilia are described. In Kazakhstan according to the international recommendations prophylactic therapy of hemophilia are conducted. Keywords: Hemophilia, bleeding, recombinant FVIII drugs, preventive therapy, children
УДК 616.24-008.41-06-085-053.2
К.К. ОРЫНБАСАРОВА, Г.К. КСЕТАЕВА, Э.Д. ЕСЖАНОВА, Г.А. ДУЙСЕБАЕВА
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова Кафедра детских болезней №1
МУКОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КАШЛЯ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИЗАБОЛЕВАНИЯМИ
В структуре заболеваемости детей острые заболевания органов дыхания занимают лидирующие позиции. Кашель является ведущим симптомом респираторной патологий. Несмотря на значительный арсенал лекарственных средств для лечения кашля, проблема выбора эффективного препарата остается актуальной. В статье проанализированы результаты сравнительной оценки препаратов, относящихся к группе муколитиков.
Ключевые слова: респираторные заболевания, кашель, муколитическая терапия, флуимуцил, дети
Введение. Острые респираторные заболевания (ОРЗ) - одна из наиболее актуальных проблем в педиатрии и самая частая патология детского возраста. В эпидемический период заболевает 70-80% населения, около половины больных составляют дети. При заболеваниях респираторного тракта кашель является одним из основных и наиболее часто встречающихся симптомов. Терапия кашля является одним из важных направлений симптоматической терапии заболеваний респираторной системы. Для купирования кашля существует огромный арсенал лекарственных препаратов. Поэтому выбор препаратов для лечения кашля остается актуальной проблемой педиатрии. Препараты для лечения кашля можно разделить на три большие группы: противокашлевые, отхаркивающие и муколитические. Механизм действия противокашлевых препаратов - подавление кашлевого рефлекса. Показания для назначения противокашлевых препаратов ограничены, так как, подавляя кашлевой рефлекс, они замедляют освобождение дыхательных путей от мокроты. В педиатрии их применяют только у детей школьного возраста при болезненном сухом, навязчивом кашле.
Отхаркивающие средства улучшают реологические свойства мокроты и облегчают ее отделение из дыхательных путей. Они применяются при продуктивном кашле, однако, разжижая мокроту, отхаркивающие препараты значительно увеличивают ее количество.
У детей раннего возраста чаще наблюдается непродуктивный кашель, обусловленный повышенной вязкостью бронхиального секрета, нарушением продвижения мокроты по дыхательному пути, недостаточной активностью мерцательного эпителия бронхов, гиперсекрецией слизи. Чаще всего ребенку с непродуктивным кашлем назначаются муколитические препараты (муколитики прямого действия, мукокинетики, мукорегуляторы), или отхаркивающие средства, стимулирующие процессы выведения мокроты из респираторного тракта, в ряде случаев используются комбинированные препараты.Муколитическая терапия направлена, прежде всего, на уменьшение вязкости, и адгезивности бронхиального секрета [2,5]. Показаниями к назначению муколитической терапии могут быть воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и придаточных пазух носа (риниты, синуситы, ларинготрахеиты). В комплексной терапии острых и
хронических воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей муколитические препараты также занимают важное место, наряду с антибиотиками и бронхолитиками. По показаниям может проводиться пероральная, ингаляционная и эндобронхиальная муколитическая терапия у больных острыми и хроническими бронхитами, бронхиолитами, пневмониями, бронхолегочной дисплазией, бронхиальной астмой, врожденными и наследственными заболеваниями бронхолегочной системы, включая муковисцидоз. Назначение муколитической терапии в раннем детском возрасте проводится с учетом степени выраженности кашлевого рефлекса. Не рекомендуется применение муколитиков у ребенка перед дневным или ночным сном во избежание скопления мокроты в респираторном тракте. Последний прием муколитиков должен быть не позднее 18.00. Большинства муколитиков увеличивает объем мокроты, развивается «заболачивание» и затруднение дыхания ребенка.Муколитический эффект усиливается дополнительным приемом жидкости [1,3,4]. Как правило, муколитический препарат назначается как компонент комплексной терапии воспалительного заболевания респираторного тракта и хорошо сочетается с любыми препаратами, кроме препаратов, подавляющих кашлевой рефлекс.
Ацетилцистеин является одним из наиболее часто применяемых в педиатрическойпрактике препаратов, оказывающих прямое муколитическое действие за счет снижения вязкости мокроты путем деполимеризации при разрыве дисульфидных связей протеогликанов бронхиального секрета. На фоне уменьшения вязкости и адгезивности мокроты происходит повышение мукоцилиарного клиренса, т.е. дополнительно препараты этой группы оказывают отчетливое
мукокинетическоедействие. Кроме эффективности муколитиков у детей очень важна оценка безопасности используемых препаратов. Производное аминокислоты цистеина (ацетилцистеин), входит в состав многих белков организма человека и участвует в процессах обмена веществ, что обеспечивает безопасность применения препаратов на ее основе [1,4].
Оригинальный препарат ацетилцистеина выпускается под коммерческим названием «Флуимуцил». Помимо основного муколитического эффекта Флуимуцил обладает также
