CC BY
9Vasile BABIUC,
Catedra Ortopedie §i Traumatologic, USMF Nicolae Testemitanu
Summary
Scientific aspects of combustions
It is presented the so extensive history of burns that went along with the history of humanity and fire occurrence on Earth. Over many centuries, scientists have made tremendous efforts to study the pathogenesis of combustion and apply in practice the methods of treatment creating the history of this pathology. But both studies and their practical application have not found their systematization and analysis in applied chronological form. Therefore, in this paper it was analyzed scientific and practical progress in studying burns that were in historical dynamics and appreciated the works of scientists who have established scientific and practical aspects of this pathology extremely complicated.
Keywords: history of burns, scientific analysis, pathogenesis and treatment
Резюме
Научные аспекты ожоговых патологий
Представлена история развития науки о патогенезе и лечении ожогов и ожоговой болезни в динамике ее прогресса. На протяжении многих веков ученые приложили много усилий для изучения патогенеза этой чрезвычайно сложной патологии. Но, как научные исследования, так и их практическое приложение не были анализированы хронологически, поэтому в данной работе мы представили эти результаты в динамике их развития, параллельно с учеными, которые поставили научный и практический фундамент учения об ожогах.
Ключевые слова: история ожогов, научный и практический анализ патогенеза об ожогах и ожоговой болезни
Din istoria arsurilor
Istoria combustiilor este extrem de vastá, deoarece ea a mers parale! cu istoria omenirii din momentul aparitiei omenirii si a focului pe Pámant. De-a lungul multor secole, savantii au depus eforturi enorme pentru a studia patologia combustiilor si a aplica in practicá metodele de tratament, creand astfel istoria atat de bogatá a acestei patologii.
Progresul omenirii a fost si progresul stiintei despre combustii. ín razele luminii focului pe Pámant, suferintele provocate de acesta omului par acompaniate de fericire misticá, deoarece, dupá date din tractate, aceste arsuri pe vremuri erau mici, superficiale, se intalneau rar si nu prezentau o problemá. ín prezent, odatá cu progresul tehnic, arsurile prezintá o catastrofá globalá. Milioane de oameni capátá arsuri si sute de mii mor anual de pe urma lor. Numai in Statele Unite ale Americii anual capátá arsuri peste 2.000.000 de persoane (Monafo W., Savuani A., 1971).
ín Rusia, arsurile constituie paná la 10% din toate traumele inre-gistrate (Вихрев Б., Бурмистров В., 1986). Peste 22.000 de persoane anual au nevoie de terapie intensivá in Franta (Rein M., Tubiana R., 1975). Numárul persoanelor afectate anual pe tot globul pámantesc este enorm de mare (Ith International Congress on Burn Injuries 1986; Ith Europian Burn Assotiation Meeting, 1987).
Si dacá vorbim de metodele empirice de tratament utilizate pe vremuri, persoanele afectate aveau pe atunci mult mai mari sanse de supravietuire decat in prezent. Si pare paradoxal cá azi, cand aplicám metode moderne de tratament, mor foarte multi. Dar cauzele sunt obiective: s-a schimbat caracterul arsurilor.
ín acest context, un adevárat avant practic si stiintific are loc dupá Primul Rázboi Mondial, cand s-a constatat cá arsurile ocupá un loc deo-sebit pe campul de luptá. Dar si in aceastá perioadá, progresul stiintific in acest domeniu a fost lent, inclusiv paná la al Doilea Rázboi Mondial. Apoi, in a doua jumátate al sec. XX, studiile stiintifice au evoluat extrem de rapid, ajungand la rezultatele remarcabile de azi.
La baza acestor progrese se aflá dezvoltarea impetuoasá a tehnicii si marile descoperiri stiintifice, ce caracterizeazá epoca in care tráim.
Progresul tehnic si frecventa arsurilor
Progresul tehnic a fácut sá creascá enorm frecventa si gravitatea arsurilor, dar el a pus si baza unor vaste studii stiintifice, care s-au soldat cu mari descoperiri in patogenia combustiilor, indeosebi in domeniul metabolismului celular, echilibrului hidroelectrolitic, dereglárii structu-rii si functiei organelor interne, in studierea toxinelor, microflorei etc., care au modificat si metodele de tratament.
ín prezent, problema arsurilor este una globalá si are un mare rásunet international. ín 1985, ea a fost discutatá la Congresul I al Aso-ciatiei Europene privind Arsurile (Groningen, Olanda, 1985), in 1986 - la Congresul II al Asociatiei Europene (Aachen, RDG, 1987), la Congresul III international de la Melbourne (Australia, 1986), la Conferinta III pe problema arsurilor (Moscova, 1986) etc. Au fost obtinute mari succese stiintifice, care au stat la baza activitátii practice (Арьев T., 1961 etc.).
Aceste rezultate au fost sintetizate in mai multe monografii, printre care un rol deosebit il au: Teoria si practica tratamentului arsurilor de
Witold Rudowski et al., (Varsovia, 1976); Combustiile la copii de F. Carvajal, H. Parks (Texas, 1980); Arsurile de Вихрев Б., Бурмистров В. (1986); Reabilitarea in arsuri de Юденич В., Гришкевич В. (1986) etc.
Din perioada anterioarä putem mentiona mono-grafiile: Arsurile de Р.Л. Гинзбург (1965); Chirurgiaarsu-rilor de Б. Братусь (1963); Arsurile de T. Арьев (1963); Boala combustionalá de Н. Кочетыгов (1973); Infectia la combustii de A. Орлов (1973) si multe altele.
Conform studiilor stiintifice, domeniul arsurilor au nu numai räsunet local, ci si general, cu o manifestare gravä a bolii combustionale, care evolueazä pe perioade. Fiecare din aceste perioade are patogenia sa si necesitä un tratament specific. Trecerea de la o perioadä la alta, in cele mai multe cazuri, este lentä si uneori chiar neobservatä. (Koslowski L., 1969).
Prima perioadä a bolii combustionale este perioada de soc. Panä in ultimele decenii ale sec. XX, socul era apreciat ca cel mai grav moment al bolii combustionale si majoritatea pacientilor decedau anume in aceastä perioadä (Allgöwer M., 1964 etc.).
ín perioada de soc isi au inceputul majoritatea proceselor patologice, gradul de manifestare al cäro-ra determinä evolutia bolii combustionale si totodatä viata pacientului. Durata socului cumbustional este lungä. S-a dovedit cä la afectiuni profunde, constitu-ind mai mult de 10% din suprafata corpului, durata socului este de panä la 72 de ore. Patogenia socului combustional, panä in ultimele decenii, n-a fost pe deplin studiatä si, ca urmare, metodele de tratament erau deseori neadecvate dinamicii patogeniei socului. Si in prezent sunt multe aspecte nedeterminate si chiar putin studiate ale socului combustional. Dar letalitatea in aceastä perioadä in prezent a scäzut semnificativ. S-au modernizat considerabil metodele de tratament, astfel incat, in perioada de soc, pot fi salvati pacientii cu arsuri de chiar panä la 80-90% si mai mult din suprafata corpului.
Tensiunea stiintificä in studierea arsurilor
S-ar pärea cä succesele obtinute ar contribui la micsorarea tensiunii stiintifice in aceastä perioadä. ín realitate, in prezent, activitatea stiintificä in perioada datä cunoaste o crestere extrem de mare. Aceasta se explicä prin faptul cä intensitatea proce-selor patologice in perioada de soc, care depinde si de calitatea tratamentului, determinä intensitatea bolii combustionale in a doua perioadä - perioada de toxemie. ín prezent, majoritatea pacientilor mor in aceastä a doua perioadä a bolii combustionale.
E dovedit cä, pentru a micsora intensitatea bolii combustionale in a doua perioadä, o importantä deosebitä o are echilibrarea si adaptarea functiei sistemului nervos central, a sistemului humoral, a hemodinamicei si a functiei organelor interne la conditiile extremale de existentä a organismului.
Aceastä adaptare se realizeazä treptat, cand interventia medicului necesitä o mare prudentä si o mare iscusintä, iar efortul medicului trebuie sä fie indreptat spre lichidarea cat mai rapidä a factorilor
patogenici, si nu la corectarea dereglärii functiona-le doar a unui organ sau a unui sistem de organe. E
o mare gresealä de a„obliga" un organ sau un sistem de organe sä functioneze la nivelul normei fiziologice, färä a înlâtura factorul patogenic. Eforturile functio-nale ale acestui organ / sistem de organe se dubleazä sau îsi pierd capacitatea de a mai rezista, astfel încât medicul, prin administrarea medicamentelor, devine el însusi „un factor patogenic".
E necesar de a diferentia norma fiziologicä si patofiziologicä la momentul dat de cea patologicä. Aceasta necesitä cunostinte teoretice profunde si iscusintä practicä. Aceste particularitäti de pa-togenie si tratament au fost dovedite în studiile stiintifice realizate de Лемус Б. (1974); Кузин M. (1988); Moncrief J. (1973); Пекарский Д., Шалимов A. (1976); Bergstrom J. (1974); Carr J. (1979); Jonsson C., Granstrom E. (1979); DelBecaro E. (1980); Dreyfus P. (1982); Гинзбург Р., Babiuc V. (1967); Р. Гинзбург (1966); Повстяной Н. (1989) s.a.).
Un rol important în patogenia socului combustional îl joacä si substantele toxice, care afecteazä sistemele nervos central, cardiovascular, renal, hepatic etc. Metodele actuale de tratament nu ne permit sä evitäm complet formarea si acumularea toxinelor, actiunea cärora se manifestä brusc în a doua perioadä, când avem refluxul lichidului stocat în tesuturi.
Toate aceste schimbäri patologice au o influ-entä extrem de mare asupra sistemelor hemodina-mic, endocrin si a metabolismului, unde deficitul persistent de oxigen mentine - la un nivel mai mult sau mai putin scäzut - procesele de activitate si de existentä ale organismului. Toate acestea au fost demonstrate în studiile stiintifice realizate de Davis J., Dincen P., Gallin J. (1980); Ninnemann J., Fischer J., Wachtel I. (1979); Булавин O. (1977); Герасимова Л. (1966); Stone H., Martin J. (1969); Harvengt C. (1968); Davis J. et al. (1969) s.a.
Stabilitatea functionalä si organicä celularä a organismului în mare mäsurä depinde, în aceastä perioadä, de echilibrarea hidroelectroliticä în cele trei spatii - intercelular, intracelular si intravascular.
Schimbärile ce apar în structura membranei celulare si a sistemului capilar duc la transsudatia albuminei în tesuturi, la deregläri electrolitice care, la rândul lor, micsoreazä presiunea coloid-osmoticä, märesc hipovolemia si accelereazä aparitia edemului periferic.
Studiile fäcute de Brouhard B., Carvajal H., Linares H. (1978); Dembling R. (1983) si altii au arätat cä în aceste deregläri hidro-electrolitice, extrem de importante în stabilitatea functionalä a organismului, un rol deosebit îl au histamina, serotonina, prostoglandinele si radicalii liberi de oxigen, care contribuie intens la deplasarea lichidului dintr-un spatiu în altul. De aceea, atât componenta solutiilor pentru infuzie în perioada de soc, cât si timpul expirat de la momentul traumei pânä la începutul tratamen-tului si, totodatä, calitatea complexä si adecvatä a
tratamentului, joacá un rol extrem de important în evolutia de agravare a perioadelor urmátoare ale bolii combustionale.
În perioada a doua a bolii combustionale - pe-rioada de toxemie, unele din procesele patologice scad din intensitate, altele se agraveazá.
Pe o scurtá duratá de timp, ca urmare a refluxu-lui lichidului din tesuturi în spatiul intravascular, se amelioreazá presiunea coloid-osmoticá a sângelui. Hemodinamica deseori ajunge la nivelul normei fiziologice. La majoritatea pacientilor se amelioreazá starea generalá, indicii clinici, indicii controlului de laborator si, destul de evident, functia organelor interne. Dar aceastá ameliorare este de scurtá duratá, uneori de 8-12 ore, sau la unii pacienti, cu afectiuni mai mari de 40-50% din suprafata corpului, lipseste complet.
Pe másurá ce creste cantitatea lichidului reflux, în sânge se máreste cantitatea substantelor toxice, care sunt de o largá varietate.
Dupá datele obtinute de Bachur N., Gec M., Freidman R. (1982); Баджинян С., Atadjanov M. (1983); Атаджанова З. (1986) si altii, din primele ore dupá traumá are loc o explozie metabolicá, care mobilizeazá celulele competente de reactia la inflamatie. Sunt mobilizate celulele neutrofile si macrofage, care genereazá oxigen activ cu radicali liberi. Cantitatea substantialá a oxigenului activ cu radicali liberi contribuie la procesul catabolic, în urma cáruia se formeazá substante toxice. Aceasta este o particularitate foarte negativá a oxigenului activ. O alta, pozitivá, este cá ionii superoxizi de oxigen au un efect bactericid. Reducerea considerabilá a cantitátii de oxigen activ cu radicali liberi máreste brusc riscul septicemiei. Folosirea preparatelor antioxidante, cum sunt alfa-tocoferolul, carbatonul, dibanolul, fenozonul s.a., necesitá adânci cunostinte si o mare iscusintá de la specialistii-combustiologi care mani-puleazá cu antioxidant în procesul de tratament.
Un rol substantial îl au toxinele care se formeazá în urma autolizei proteinelor denaturate - asa-numi-tele „toxine de cadavru". Datele stiintifice obtinute de Арьев T. (1966); Bukowska D. (1972); Rosenthal S., Hartney J., Spurrier W. (1960) si altii au confirmat existenta acestor toxine apárute în urma autolizei tesuturilor necrotizate din zona afectatá.
Cercetárile stiintifice realizate de Орлов A. (1973); Bukowska D. (1972) si altii au stabilit rolul extrem de important si al toxinelor microbiene în patogenia toxemiei.
N. Fiodorov (1963), Б. Лемус (1962), S. Rosenthal (1960) si altii au stabilit cá din primele ore dupá actiunea agentului termic îsi fac aparitia toxinele specifice cu caracter glucoproteic, care blocheazá sistemul reticuloendotelial si functia ficatului. All-gower M. et al. (1973) au stabilit cá existá si toxine cu caracter lipoproteic.
În studiile realizate de Chiricuta L. (1966) a fost determinatá activitatea brusc máritá a fermentilor proteolitici. Aceleasi rezultate au fost obtinute de
Лившиц Б. (1986) si altii.
Toate aceste rezultate stiintifice obtinute si confirmate in clinicá ne vorbesc despre un caracter polimorf al toxinelor si despre un sir de factori ce contribuie la producerea lor (Petel Virgeux H., 1969).
ín tot procesul acesta multiplu de „fabricare" a toxinelor, un rol deosebit il joacá hemodinamica, prin care toxinele nimeresc in organele interne si in alte zone intacte ale organismului. Totodatá, atat cantitatea toxinelor, cat si„virulenta"lor, depind de suprafata si de profunzimea combustiilor (Orlov A., 1973).
Clinic s-a constatat cá, atata timp cat cantitatea de toxine este„compatibilá" cu capacitatea de rezis-tentá a organismului, acesta isi mobilizeazá sistemul de adaptare a functiei tuturor organelor la noile conditii extremale. ín majoritatea cazurilor, aceasta se manifestá mai pronuntat paná la a 15-16-a zi dupá traumá. Dupá datele lui Гинзбург Р. Л., Babiuc V. (1968), Вихрев Б. С., Бурмистров В. M. (1986) si altii, perioada cea mai tensionatá a toxemiei este de la a 4-5-a zi paná la a 9-12-a zi dupá traumá. Dupá a 15-16-a zi, majoritatea zonelor afectate sunt elibe-rate de tesuturile necrotizate si clinic scade brusc simptomatica toxemiei. íncepe a treia perioadá a bolii combustionale - perioada desepticotoxemie. Dupá datele obtinute de Carvajal F., Parks H. (1980) si altii, actiunea toxinelor continuá, dar in scurt timp scade considerabil.
Aceastá perioadá dureazá paná la lichidarea plágilor granulante. ín acest rástimp, un rol deosebit il joacá microflora, care deseori duce la complicatii grave, la septicemie si la decesul bolnavului. Cu cat suprafata plágilor granulante este mai mare, cu atat decurge mai greu perioada de septicotoxemie, dar relativ mai usor decat cea a toxemiei (Lawrence J., Lilly H., 1972).
E bine cunoscut faptul cá lichidarea plágilor incá nu inseamná insánátosirea pacientului. Aici incepe a patra perioadá a bolii combustionale - perioada de reconvalescentá. Aceastá perioadá de reabilitare este extrem de vastá, cu toate cá unele elemente de reabilitare incep din primele zile ale bolii combus-tionale, cum sunt gimnastica respiratorie, curativá, aplicarea diferitelor atele gipsate in scop de profilaxie a contracturilor, ingrijirea pacientilor s. a.
Dupá datele obtinute de Р. Л. Гинзбург (1963); Б. Вихрев, В. Бурмистров (1986) s.a., toate combus-tiile grave necesitá un tratament foarte indelungat si foarte adesea ele se soldeazá cu invaliditate pe viatá. Chiar si combustiile limitate, dar profunde, indeosebi la copii, decurg foarte indelungat, cu o perioadá de reabilitare extrem de dificilá. Localizarea acestor combustii mici si profunde in zonele articulatiilor falangiene ranverseazá viitorul copilului si agraveazá foarte mult viata celor maturi.
Complexitatea patogeniei arsurilor
Nu existá traumatism cu o patogenie mai complicatá ca arsurile. A trata arsurile, in prezent, inseamná a fi un specialist cu cunostinte, in deplinul
sens al cuvântului, În toate domeniile medicinei, Începând cu biologia, anatomia si terminând cu chirurgia reconstructivá si cosmeticá, unde În viitor manipularea cu razele laser (bisturiu cu laser) va fi un lucru obisnuit, iar sistemul de computerizare - un program de control al dinamicii bolii combustionale, al tratamentului si activitátii medicului curativ.
Cu párere de ráu, În prezent, cu tratamentul acestei patologii se ocupá, În majoritatea cazurilor, specialist cu„posibilitáti" practice si teoretice foarte limitate.
Si dacá ne referim la tratament, e necesar sá arátám cá istoria tratamentului arsurilor este mult mai vastá decât istoria studiilor stiintifice privind patogenia arsurilor.
Atât datele din tractate vechi, cât si datele literaturii moderne ne vorbesc despre faptul cá nu existá În naturá substante care n-ar fi fost Încercate În tratamentul arsurilor.
De-a lungul multor secole, arsurile erau privite ca o traumá localá si toatá atentia tratamentului era mdreptatá spre zona localá afectatá, prin aplicarea nenumáratelor metode de terapie. Abia În sec. XIX si XX Începe aplicarea În practicá a metodelor de tratament bazate pe rezultatele studiilor stiintifice.
Paralel cu tratamentul conservator, În a doua jumátate a sec. XIX Începe sá facá primii pasi si tra-tamentul chirurgical.
Aseptica si antiseptica în patogenia arsurilor
Descoperirile lui Pasteur si Lister au schimbat radical conceptiile chirurgicale referitor la tratamentul combustiilor. Prima lucrare a fost realizatá de N. Velbusevici În 1B93. La baza tratamentului arsurilor a stat metoda chirurgicalá asepticá, metodá care se aplicá În prezent si se va aplica si În viitor.
Aseptica si antiseptica În tratamentul arsurilor a dat un impuls puternic studierii metodelor terapi-ce. Multe metode de tratament local, care fuseserá abandonate, au fost din nou verificate si sunt aplicate si azi În practicá (folosirea razelor ultraviolete, a aerului steril s. a.).
Un nou salt În ameliorarea tratamentului, care nu-si pierde importanta nici În prezent, l-a constituit descoperirea antibioticelor.
Încurajati de succese, chirurgii continuá intens studiile stiintifice În combaterea patologiei generale. Au fost studiate si implementate multe metode de tratament al socului combustional, majoritatea cárora au fost realizate În sec. XX.
Marii savanti care au studiat arsurile
Un rol deosebit În aceastá perioadá le-au avut studiile realizate si introduse În practicá de Aрьев Т. (19бб); Вишневский A., Шрайбер M. (19бб); Sevit S. (1б57); Пекарский Д. (197G); Атясов H. (1972); Братусь Б. (19б3); Carvajal H., Parks H. (19B7); Федоров H. (19б3); Орлов А. (1977); Evans A. (19б3); Nistorescu N. (19б7); Moyer C. (19б7); Passereau G. (19б5); Moore F. (197G); Nasilowski W. (19бб); Гинзбург Р.,
Babiuc V., Малова M. (1968); Герасимова Л. (1976); Lorthioir J. (1962); Вихриев Б. (1985); Лемус Б. (1974); Повстяной Н. (1973); Федоров Н., Баркая В. (1964) si multi altii.
Au fost studiate mult metodele de tratament, atât local, cât si general, care au un rol extrem de important în viata practicä, atât în conditii pasnice, cât si în conditii de apärare civicä.
Concluzii
1. Istoria arsurilor a mers în paralel cu istoria omenirii, iar progresul civilizatiei a fost si progresul stiintei despre arsuri.
2. Anual, milioane de oameni suferä de arsuri si sute de mii mor de pe urma lor.
3. Avântul progresului stiintei despre arsuri a avut loc dupä Primul Räzboi Mondial, când s-a constatat cä arsurile ocupä un loc deosebit pe câmpul de luptä.
4. Progresul tehnic al omenirii a sporit frecven-ta si gravitatea arsurilor, tot el a pus si baza marilor descoperiri în patogenia acestora.
5. Nu existä traumatism cu patogenie mai com-plicatä ca arsurile. A trata arsurile la nivel adecvat pa-togeniei lor mseamnä a fi un specialist cu cunostinte profunde în multe domenii ale medicinei.
Bibliografie
1. Алексеев A., Кашин Ю., Яшин A. Использование культуры фибробластов в лечении больных с тяжелыми ожогами. Тула, 1995, т. 2, с. 96-99.
2. Andercou A. Urgente chirurgicale traumatologice. Cluj-Napoca: Dacia, 1993.
3. Арьев Т. Ожоги. Ленинград, 1963.
4. Artz C. Historical aspects of burn management. In: Surg. clin. N. Amer., 1970, nr. 50(6), p. 1193-1200.
5. Ba bi uc Alex. Tratamentul local al arsurilor cu preparate azocomplexe. În: Analele USMF„N. Testemitanu" 2002, p. 138.
6. Babiuc V. Le traitement des brules par azo-conjenctions. In: 8em Congres de L'AOLF, Bucharest, 2002, p. 140.
7. Бабюк В. Токсемия и замещающие переливание крови при ожоговой болезни. Дисс. к.т.н., 1967.
8. Братусь Б. Хирургия ожогов. Киев, 1963.
9. Burd A. Fluid resuscitation in burn. In: Burns, 2010, № 36(8), p. 1116-1317.
10. Carvajal H., Parks D. Burns in children. Chicago, London, Boca Raton, 1990.
11. Гинзбург Р. Ожоги. Mосква, 1965.
12. Гудумак Е. Клиническое значение определения трансфузионной пробы при ожогах у детей. В: Респ. конф. дет. хир. MCCR Кишинэу, 1975, с. 85-87.
13. Parkes A. Taxie shock syndrome in an adult burn patient. In: Burns, 2008, nr. 34(7), p. 1057.
14. Смирнов С. В. с авт. Современные методы клеточной терапии при лечении ожогов. В: Хирургия, 2003, № 12, с. 58-82.
15. Zdolsek H.J., Kagedal B., Lisander B., Hahan R. Glomerular filtration rate is inerlasedin burnpatientta. In: Burns, 2010, nr. 36(8), p. 1271-1276.
Prezentat la 14.09.2015
Vasile Babiuc,
E-mail: babiucv@yahoo.fr
