CC BY
10ÍELE INTERRELATIEI PATOLOGIILOR CÀILOR RESPIRATORII SUPERIOARE §I CELOR INFERIOARE
Ilie BANARI ,Vasile LUCHIAN, Lucia ÇCIUROV, Elvira GARIUC,
IMSP Spitalul Republican al Asociatiei Curativ-Sanatoriale §i de Recuperare a Cancelariei de Stat;
USMF Nicolae Testemitanu
Summary
The peculiarities of the interrelations between the high and lower airways diseases
It has been studied the peculiarities of the interrelations between the pathologies of superior and inferior respiratory pass-ways. Sanitation of the upper respiratory pass-ways in the complex program of treatment and rehabilitation has a benefic action on the clinic evolution of asthma and of acute bronchitis with protracted and recidivating evolution, that helps to reduce cases of the transition of acute bronchitis in the chronic form.
Key-words: high and lower airways, acute bronchitis, bronchial asthma.
Резюме
Особенности взаимосвязи заболеваний верхних и нижних дыхательных путей
Были исследованы некоторые особенности взаимосвязи заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Санация верхних дыхательных путей в комплексной программе лечения имеет положительное влияние на развита бронхиальной астмы, а также на течение затяжного и рецидивирующего острого бронхита, что способствует уменьшению случаев перехода острого бронхита в хроническую форму.
Ключевые слова: верхние дыхательные пути, нижние дыхательные пути, острый бронхит, бронхиальная астма.
Actualitatea temei
Actualmente în otolaringologie râmâne destul de acutâ problema interrelatiei patologiilor câilor respiratorii superioare §i celor inferioare. În literatura de specialitate gâsim mai multe articole consacrate pro-blemei rolului patologiei rinosinusale în aparitia proceselor alergice bronhopulmonare §i rolul benefic al sanârii câilor superioare respiratorii în evolutia acestora [1, 3, 6, 9]. La moment nu existâ o opinie unicâ des-pre patogenia bolilor alergice §i mecanismul interrelatiei proceselor patologice ale câilor superioare §i celor inferioare. Unii autori considera câ rolul declarator în aparitia §i progresarea bolilor câilor respiratoare inferioare îl joacâ procesele inflamatoare cronice din câile respiratorii superioare (rinitele vasomotoare, rinosinuzitele alergice, tonsilitele cronice), care au actiune sensibilizantâ §i neuroreflectoare asupra aparatului bronhopulmonar [2, 4, 9]. Existâ §i opinia opusâ, care afir-mâ despre posibilitatea afectârii câilor respiratorii superioare în cazul prezentei unei patologii în sistemul bronhopulmonar [6].
Conform altor autori, procesele inflamatoare în ambele compartimente ale sistemului respirator se dezvoltâ paralel §i între ele nu existâ relatia cauzâ/efect, aceçtia fâcând trimitere la rinosinuzita alergicâ, bron-§ita alergicâ, astmul bronçic, care au aceeaçi origine alergicâ [3, 10].
În literatura de specialitate sunt prezente nu numai argumente diferite despre relatia dintre patologia ORL §i astmul bronçic, dar §i opinii contrare privind mâsurile de tratament al acestor patologii [4, 7]. Unii clinicieni considerâ câ sanarea organelor ORL în caz de astm bronçic este inutilâ §i chiar dâunâtoare, fiindcâ deseori boala de bazâ se agraveazâ [6], iar altii mentioneazâ câ tratarea prealabilâ a câilor respiratorii superioare are efect benefic în evolutia acesteia [5, 8].
Studiile efectuate anterior au demonstrat existenta legâturii dintre patologia mucoasei tractului respirator superior §¡ apartia bronçitei, pneumosclerozei, pneumoconiozei. În baza acestor afirmatii, este importantâ profilaxia patologiilor acute §i celor cronice ale câilor respiratorii inferioare prin sanarea tractului respirator superior, în particular, a cavitâtii nazale care, fiind o barierâ fiziologicâ, prima se supune actiunii temperaturilor joase §i altor factori extremi ai mediului ambiant. Insuficienta functionalâ a tractului respirator superior, mai ales a mucoasei cavitâtii nazale, limiteazâ semnificativ capacitâtile adaptive ale organismului, ducând la aparitia §i acutizarea patologiilor acute §i cronice ale sistemului bronhopulmonar [1, 2, 4, 5, 7, 9].
Totodatâ, este semnificativ faptul câ agravarea bolilor bronhopulmonare pe fundalul patologiei concomitente rinosinuzale este recunoscutâ de majoritatea clinicienilor. Aceasta se confirmâ în co-municârile despre tratamentul eficient §i patogenetic argumentat al bolilor aparatului respirator prin sanarea prealabilâ a focarelor de infectie rinosinuzalâ [1, 2, 5, 8] .
Scopul studiului a fost de a explica unele aspecte ale patogeniei §i ale tacticii de tratament al alergiei respiratorii, care afecteazâ §i câile respiratorii superioare, §i cele inferioare.
Material fi metode
Au fost examinati 76 de bolnavi (35 de barbati §i 41 de femei) cu astm bron§ic §i preastm cu varsta de la 18 pana la 72 de ani; 67 de bolnavi cu bron§ita acuta (36 cu evolutie trenanta §i 31 cu evolutie recidivanta), cu varsta medie de 34,6 ±3,2 ani.
La 44 de bolnavi a fost diagnosticat preastm, care presupune afectiuni inflamatoare sau dereglari vasomotoare ale tractului respirator, cu semne de bronhospasm §i alergie, dar fara accese de sufocare veridice. La 32 de pacienti am diagnosticat astm bron§ic, dintre care la 17 - forma atopica, la 15 - forma alergico-infectioasa.
Printre factorii de risc de dezvoltare a pato-logiei bronhopulmonare la pacientii cu bron§ita acuta, formele trenanta §i recidivanta, cel mai des a fost depistata patologia otolaringologica (31,0% §i 55,0% corespunzator), printre care faringita cronica, tonsilita cronica, sinuzita cronica, rinosinusopatia vasomotoare.
Toti pacientii au fost examinati complex: exa-menele clinic §i otolaringologic, rinofibroscopia, bronhofibroscopia, biolocatia ultrasonora, examenul radiologic al sinusurilor nazale, determinarea functiei de drenaj a epiteliuilui ciliar, pH-metria secretiei nazale, evaluarea respiratiei functionale, a echilibrului acido-bazic.
Rezultate fi discutii
La majoritatea bolnavilor (96,0%) cu astm bron§ic §i preastm am depistat patologia nasului §i a sinusurilor paranazale, iar la pacientii cu bron§ita acuta cu evolutii trenanta §i recidivanta, corespunzator 31,0% §i 55,0% (tabelul 7).
Tabelul 1
Caracterul patologiilor cailor respiratorii superioare la pacientii cu bronfita acuta, cu evolutii trenanta
fi recidivanta (BAT fi BAR), preastm (PA) fi astm
bronfic (AB)
Trebuie de mentionat câ la o parte din pacienti am observat o îmbinare a douâ sau trei forme pa-tologice ale tractului respirator superior. Suntem convin§i câ în cazul pacientilor cu astm bronçic este necesar examenul otolaringologic, fiindcâ deseori patologia se depisteazâ §i în absenta acuzelor co-respunzâtoare.
Discutabilâ teoretic, dar importantâ practic râmâne problema despre rolul patologiei ORL în dezvoltarea astmului bron§ic. Pentru determina-rea acestei interrelatii, la toti 76 de bolnavi au fost studiati factorii care îi predispun la dezvoltarea astmului bron§ic §¡ a preastmului. Au fost obtinute urmâtoarele date: la 41 de pacienti primul acces de bronhospasm s-a declan§at dupâ o infectie respirato-rie acutâ, la 7 pacienti - ca reactie la un agent chimic, la 5 - în rezultatul intolerantei medicamentoase, la 2 accesul a apârut pe fundalul patologiei tractului respirator superior (tonsilitâ, rinitâ vasomotoare), la 5 - alti factori, iar la 16 bolnavi factorul predispozant nu a fost determinat.
Investigarea cronologicâ a maladiilor organelor ORL §i ale sistemului bronhopulmonar a arâtat câ existâ o relatie directâ între aparitia accesului primar de astm bron§ic §i patologia ORL doar în 2 cazuri. Patologia arborelui bron§ic §i a câilor respiratorii superioare concomitent s-a dezvoltat la 7 bolnavi, iar în 34 de cazuri primar a evoluat patologia organelor ORL §i la 23 bolnavi - afectiunea bron§icâ. Nu am determinat o corelatie cronologicâ a afectârii câilor respiratorii superioare §i celor inferioare la 10 pacienti examinati în studiu.
Luând în consideratie unitatea ontogeneticâ, identitatea structurii anatomice §i a functiilor celu-lelor epiteliului ciliar al tractului respirator superior §i al celui inferior, am considerat rationalâ investigarea functiei de drenaj a epiteliului ciliar la bolnavii cu astm bron§ic. Am constatat câ, chiar în lipsa schim-bârilor semnificative în mucoasa nazalâ (pacientii cu tonsilitâ cronicâ, sept nazal deviat, remisia completa a rinosinuzitelor), atestâm o deprimare semnificativâ a functiei de drenaj a epiteliului ciliar nazal. Timpul mediu de deplasare a substantei indicatoare din compartimentele anterioare nazale în nazofaringe la pacientii cu astm bron§ic constituie 51,2±0,4 min., la cei cu preastm - 43,4±0,8 min.
Au fost efectuate 183 de interventii chirurgicale în cavitatea nazalâ §i sinusurile paranazale la 76 de pacienti cu patologie alergicâ bronhialâ §i cu afectiune concomitentâ rinosinusalâ, precum §i la 67 de bolnavi cu bron§itâ acutâ cu evolutii trenantâ §i recidivantâ.
Interventia chirurgicalâ în cavitatea nazalâ §i la sinusurile paranazale în cazul pregâtirii preoperatorii
Forma clinicâ a patologiei
Patologia câilor respiratorii supe- bronhopulmonare (cazuri)
rioare BAT BAR PA AB
1. Rinosinusopatia vasomotoare:
a. forma alergicâ 4 6 13 16
b. forma neurovegetativâ 7 3 18 11
2. Sept nazal deviant 5 3 27 24
3. Adenoizi 2 3 1 2
4. Sinuzite cronice:
a. fârâ polipi 3 2 8 6
b. cu polipi nazali 1 1 9 8
5. Tonsilitâ cronicâ 11 11 2 4
6. Faringitâ cronicâ 5 6 2 3
Total 38 35 80 74
corespunzätoare este lipsitä de riscul complicatiilor bronhospastice în timpul interventiei §i în perioada postoperatorie [2, 8].
Tabelul 2
Tipuri de interventii chirurgicale în cavitatea nazalá $i sinusurile paranazale la pacientii cu BAT, BAR, PA $i AB
Pregâtirea preoperatorie include 2 etape. La prima etapâ, bolnavii timp de 7-10 zile erau tratati conservativ: bronholitice, expectorante, mucolitice, oxigenoterapie, gimnasticâ respiratorie. La etapa urmâtoare, cu 3-4 zile înainte de interventie, în com-plexul mâsurilor curative se includeau preparatele antihistaminice (suprastin, taveghil, pipolfen). Se administrau preparate steroide, care sunt importante în cazul formelor hormonodependente de astm bron§ic.
Interventia chirurgicalâ, de regulâ, avea loc sub anestezie localâ; aceasta se efectua temeinic, pentru a exclude momentul algic, care ar putea provoca declan§area bronhospasmului.
Dacâ se respectâ principiile de pregâtire §i de conduitâ operatorie, nu se înregistreazâ accese de sufocare, atât pe parcursul interventiei chirurgicale, cât §i în perioada postoperatorie timpurie.
Evaluând rezultatele obtinute, am constatat câ peste 7 zile §i dupâ o lunâ de la interventia chirurgicalâ maladia de bazâ nu s-a agravat în nici unul din cazuri. La majoritatea bolnavilor (71,0%) am observat ameliorare, iar în 39% cazuri - nu au fost modificâri în evolutia bolii. Peste 6 luni de la interventia chirurgicalâ, din cei 47 de pacienti examinati, la 32 am determinat o ameliorare, la 3 persoane - agravarea §i la 12 bolnavi - lipsa unor modificâri în evolutia maladiei.
ín grupul pacientilor cu bron§itá acutá cu sau fárá patologia organelor ORL, la examenul radiologic al sinusurilor paranazale la 53 de persoane am depistat opacitate uni- sau bilateralá, sau mic-§orarea transparentei §¡ restabilirea transparentei peste o luná dupá interventia chirurgicalá aproape la toti pacientii. Acest fapt ne permite sá considerám schimbárile indicate un edem al mucoasei sinusurilor paranazale din cauza procesului infectios acut, ceea ce confirmá opinia conform cáreia procesele inflamatoare in cáile respiratorii superioare §i in-ferioare evolueazá paralel §i nu-s legate prin relatii cauzá-efect.
Examinand 38 de pacienti peste 2 ani dupá ope-ratie, am inregistrat ameliorare clinicá la 23 persoane, inráutátire - la 2, la 13 persoane - fárá schimbári.
Patologia organelor ORL s-a manifestat, deci, ca o cauzá nemijlocitá a dezvoltárii primului acces de astm bron§ic numai in 2 cazuri clinice. Consecu-tivitatea dezvoltárii proceselor patologice in cáile respiratorii superioare §i inferioare indicá existenta catorva variante: dezvoltarea concomitentá, afecta-rea primará a tractului respirator superior, afectarea primará a sistemului bronhopulmonar. Existá, deci, o legáturá stransá intre cáile respiratorii superioare §i cele inferioare. La afectarea primará a cáilor superioare in rezultatul iritatiei zonelor astmogene ale mucoasei nazale, apar a§a-numitele reflexe rinobron-hiale §i olfactobronhiale [3, 9].
Reactia aparatului bron§ic la actiunea re-flectorie din cavitatea nazalá se manifestá prin bronhoconstrictie sau prin bronhodilatatie, mult mai des intalnindu-se bronospasmul. ín afará de aceasta, este posibilá infectarea canaliculará sau limfohematogená a sistemului bronhopulmonar. Totodatá, dupá cum a fost mentionat mai sus, la afectarea primará a cáilor respiratorii inferioare se observá o reactie din partea nasului §i a sinusurilor paranazale. Presupunem cá la baza fenomenului dat stá reactia sistemicá a aparatului respirator, care filogenetic reprezintá o structurá unicá. Cu atat mai mult, cand vorbim despre patologia la baza cáreia stau procesele patogenetice identice, avem in vedere afectiuni alergice ale sistemului respirator. A§adar, este necesará inláturarea oportuná a schimbárilor patologice din cavitatea nazalá §i din sinusurile paranazale.
Concluzii
1. Este necesará o pregátire preoperatorie ratio-nalá §i echilibratá a interventiei chirurgicale in cavitatea nazalá §i in sinusurile paranazale la pacientii cu astm bron§ic, pentru a nu provoca bronhospasmul.
Nr. d/o Interventia chirurgicalâ Forma clinicâ de patologie bronhopulmonarâ (cazuri)
BAT BAR PA AB
1. Electrocaustica submu-coasä a concilor nazale 2 4 18 17
2. Criodestructia concilor nazale 1 1 10 6
3. Concotomia 1 1 3 4
4. Rezectia submucoasä a septului nazal 5 3 27 24
5. Polipotomia nasului 1 1 7 6
6. Sinusotomia dupä Cold-well-Luk 1 1 3 3
7. Sinusotomia endona-zalä 1 1 3 2
8. Etmoidotomia - - 4 3
9. Adenotomia 2 3 1 2
10. Tonsilectomia 4 6 1 -
Total: 18 21 77 67
2. Sanarea cäilor respiratorii superioare în progra-mul complex de mäsuri curative are o influentä beneficä asupra evolutiei astmului bron§ic §i asupra bron§itei acute cu evolutii trenantä §i recidivantä, reducând probabilitatea cronicizärii bronçitei acute.
Bibliografie
1. Handrock H., Sinusitis bei Lungenerkrankungen, in Atemwegs-Lungenkr, 1986, v. 12, no. 9, p. 428-431.
2. Kosoy J., Nasal surgery and airway resistance resistance, in Laryngoscope, 1979, v. 89, no. 10, p. 1655-1680.
3. Olivieri D., Structur und Function der normal respiratorischen Schleimhaut, in Allergiologie, 1986, v. 9, no. 5, p. 182-190.
4. Александров А. Н., Оценка состояния верхних дыхательных путей на ранних стадиях развития хронических неспецифических заболеваний легких. Автореф. дисс. анд. мед. Наук, Ленинград, 1990, 18 с.
5. Ковалева Л. М., Мальцева Г. С., Современные принципы лечебно-профилактической оторино-ларингологической помощи детям и подросткам при респираторной патологии, в Сб. научн. Трудов, Ленинград, 1991, с. 17-23.
6. Муминов А. И., Плужников М. С., Рязанов С. В., Патология носа и околоносовых пазух при заболеваниях легких, Ташкент, 1987, 118 с.
7. Овчинников Ю. М., Миргани Ф. А., Верхние дыхательные пути и бронхиальная астма, в Вестник оториноларинг., 1984, № 1, с. 77-81.
8. Пискунов Г. З., Проблемы и принципы лечения заболеваний носа и околоносовых пазух, в Пульмонология, 1991, № 4, с. 34-35.
9. Плужников М. С., Рязанов С. В., Роль верхних дыхательных путей в патологии бронхолегочной системы, в Болезни органов дыхания, т. 1, Москва, Медицина, 1989, с. 101-112.
10. Рабухина Н. А., Голубева Г. И., Афанасьев А. Е. и др., Состояние придаточных пазух носа у больных с заболеваниями дыхательной системы, в Клин. Мед., 1981, № 7, с. 70-75.
Ilie Banari, dr. hab. în med., prof. univ., §ef sectie ORL, IMSP Spitalul Republican al Asociatiei Curativ-Sana-toriale §i de Recuperare a Cancelariei de Stat tel. serv. 72-90-50; mob. 069246927; e-mail: [email protected]
Prezentat la 23.03.2011
