Aspecte nutriţionale în encefalopatia hepatică Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ASPECTE NUTRITIONALE

>

ÎN ENCEFALOPATIA HEPATICÄ

Inna VENGHER1, Ludmila CONDRATCHI2, Iulianna LUPASCO1, Daniella LUpAsCO1,

'USMF Nicolae Testemitanu, Laboratorul Gastroenterologie;

2USMF Nicolae Testemitanu, Departamentul Medicinä Internä

Summary

Nutritional aspects in hepatic encephalopathy

Management of hepatic enceohalopathy (HE) should include actions to normalization of nitrogen mentabolism. The assessment of nutritional status in patients with cirrhosis is problematic but patients with HE should undergo nutritional assessment because many patients are malnourished. Optimization of nutritional status could improve management of HE. Dietary protein restriction should be avoided, except for very short periods in patients with gastrointestinal bleeding. The latest guidelines recommend energy and protein intake to be 35-40 kcal/kg and 1,2-1,5 g/kg ideal body weight; small meals evenly distributed throughout the day and a late-night snack of complex carbohydrate should be encouraged; dietary nitrogen sources are preferable to be from vegetable and dairy protein. Oral branched-chain amino acids supplementation may benefit patients who are intolerant of dietary protein. Fiber-enriched diets (25-45 g) may benefit patients with cirrhosis and HE. For malnourished patients or those with decompensated cirrhosis could be justified multivitamins preparation. Hyponatremia should always be corrected slowly.

Keywords: hepatic encephalopathy, nutritional status, energy intake, protein intake

Резюме

Аспекты питания при печеночной энцефалопатии

Нормализация азотного баланса в организме является обязательной составляющей комплекса лечебных мероприятий при печеночной энцефалопатии (ПЭ). Существуют сложности в оценке нутриционального статуса больных с циррозом, но такая оценка необходима для проведения коррекции питания. Следует избегать назначения безбелковой диеты, кроме коротких периодов после кровотечения из ЖКТ. Гиды последних лет рекомендуют поступление с пищей 35-40 ккал/кг и 1,21,5 г белка/кг в день, частый прием пищи в небольшом количестве, в том числе и перед сном, отдается предпочтение белкам растительного и молочного происхождения. Аминокислоты с разветвленной боковой цепью могут назначаться пациентам с непереносимостью цельного белка. Приветствуется диета богатая клетчаткой (25-45 г/день). При декомпенсированном циррозе и пониженном питании целесообразно назначение поливитаминных препаратов. Необходима коррекция гипонатриемии.

Ключевые слова: печеночная энцефалопатия, нутрициональный статус, энергетическая потребность, потребность в белке

Introducere

Encefalopatia hepaticä (EH) este o complicate frecventä si una dintre cele mai grave mani-festäri ale bolilor hepatice avansate. Patogeneza EH este complexä si pânâ în prezent încâ nu a fost pe deplin elucidatä. Dificultatea problemei derivä si din lipsa standardelor universale pentru definitie, clasificare, diagnostic si tratament al EH, în special din cauza insuficientei studiilor clinice si definitiilor standardizate.

În versiunea Ghidului Practic, elaborat în comun de EASL (European Association for the Study of the Liver) si AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) se propune urmä-toarea definitie a EH (2014) [1]: „Encefalopatia hepaticä este o disfunctie cerebralä cauzatà de insuficienta hepaticä si/sau de suntul portosis-temic; se manifesta printr-un spectru larg de tul-buräri neuropsihice: de la manifestäri subclinice pâna la comä".

Clasificarea EH dupä patru factori principali este reflectatä în tabelul 1 [1, 2, 3].

Tabelul 1

Clasificarea encefalopatiei hepatice si descrierea clinicâ

Tipul

de boala de bazä)

Tipul A

(cauzata de insuficienta hepaticä acuta)

Tipul B

(cauzata de §untul portosistemic)

Tipul C

(în insuf. hepatica cronica asociata cu CH cu sau färä §unt portosistemic)

Gradul Criteriile West Haven (WHC)

EH min.

Gradul I

Gradul II

Gradul III

Gradul IV

EHN (ne-manifesta)

EHM (manifesta)

Durata în timp

Episodica

Recurenta

(episoade recurente la <6 luni)

Persistenta

Spontanä

sau precipitatä

Spontana

(lipsa

factorilor

precipitanti);

Precipitata

(de

specificat

factorul

precipitant)

Gradarea EH unanim folositá se efectueazá dupá Criteriile West Haven (WHC), În baza acestor criterii a fost posibilá si diferenteierea formelor de EH: manifestà (gradele II-IV) si nemanifestà (EH minimalá si gradul I).

Factori declansatori/precipitanti ai EH. În majo-ritatea cazurilor, aparitia sau progresarea EH, în special în bolile hepatice cronice, este cauzatá de diversi factori exogeni - factori precipitanti/declansatori ai EH: hemoragie gastrointestinalá, infectii, tratament diuretic agresiv/hiponatriemie, consum de alcool, administrare de preparate sedative, abuz de proteine, paracentezá masivá, constipatii, interventii chirurgicale, operatia de anastomozá portá-cavalá [1, 2].

Diagnosticul EH manifeste se face în baza exa-menului clinic si a deciziei clinice. EH nemanifestá poate fi diagnosticatá prin teste psihometrice si ne-urofiziologice. Recunoasterea factorilor precipitanti ai EH favorizeazá diagnosticul de EH. Encefalopatia hepaticá este un diagnostic de excludere [1-3] si nece-sitá excluderea altor cauze de afectare neuropsihicá. Páná în prezent nu existá semne clinice si de labo-rator specifice doar pentru EH. Se folosesc un sir de metode care ajutá la identificarea bolii hepatice si a severitátii acesteia, este valoroasá hiperamoniemia. Simptomele neuropsihice corespund criteriilor West Haven. Testele neuropsihice ajutá la detectarea EH nemanifeste/minimale.

Tratamentul EH este dificil, mai ales în stadi-ile avansate. În cele mai multe cazuri, EH este un proces potential reversibil, dupá o dietá specialá si tratament adecvat, semnele EH pot sá dispará. Este important de mláturat factorii precipitanti; se aplicá terapia nutritionalá si tratamentul medicamentos.

Metabolismul azotului joacá un rol important în dezvoltarea EH la pacientii cu cirozá hepaticá (CH). Corectia/echilibrarea acestor interrelatii este punc-tul-cheie în managementul EH. Realizarea acestui obiectiv include, în primul rând, másuri de terapie nutritionalá, care trebuie initiatá fárá întârziere si trebuie monitorizatá.

Recent, Societatea International pentru Encefalopatia Hepaticá si Metabolism Azotat (ISHEN, 2013) a publicat un ghid detaliat, consacrat nutritiei în EH [4]. Scopul acestei publicatii este de a prezenta principiile evaluárii statutului nutritional în ciroza hepaticá si recomandárile de ultimá orá referitor la alimentatia acestui contingent de bolnavi.

Evaluarea statutului nutritional

Malnutritia si EH sunt douá complicatii majore ale cirozei hepatice. Deseori, malnutritia rámáne subdiagnosticatá si aproximativ 75% din pacientii cu EH suferá de carentá protein-caloricá moderatá sau severá, cu insuficientá de masá musculará si epuizarea depourilor energetice.

Tesutul muscular joacá un rol important în uti-lizarea amoniacului circulant, astfel, pierderea masei musculare poate afecta statutul neuropsihic [4]. Re-zultá cá optimizarea statutului nutritional ar putea preveni dezvoltarea EH si ar ameliora managementul acesteia. Cu toate acestea, manipulárile dietetice pot

fi aplicate luând în consideratie necesitâtile„statutu-lui cirotic" [4].

Toti pacientii cu EH trebuie sâ fie evaluati din punctul de vedere al statutului nutritional, al datelor antropometrice si fortei musculare. Evaluarea statutului nutritional la pacientii cu cirozâ este complicatâ, din cauza alterârii homeostazei hidrosaline, proteice, remineralizârii osoase. În plus, existâ diferente semni-ficative între femei si bârbati (compozitia corporalâ, caracteristicile pierderii tisulare), care limiteazâ utili-tatea tehnicilor bazate pe mâsurarea masei/functiei musculare la femei. Sunt recomandate tehnicile care combinâ variabilele subiective cu cele obiective.

Unele variabile obiective, ca masa corporalâ idealâ sau albuminemia, nu pot fi utilizate la acesti pacienti din cauza confundârii efectelor de retentie hidricâ si dereglârilor de metabolism proteic [1, 5]. Dificultâtile apar si la utilizarea tehnicilor obiective ca: antropometria, impedance-analiza bioelectricâ, absorbtiometria dublu-energeticâ cu raze X (aprecia-zâ tesuturi cu si fârâ grâsimi). Dinamometria manualâ este un marker sensibil la pacientii cu cirozâ si este un predictor al decompensârii bolii hepatice si aparitiei EH [4]. Totusi, aceste interrelatii au fost documentate în special la bârbati [5]. Recent, interesul s-a concentrat asupra tehnicilor imagistice (TC, RMN). La candidatii pentru transplantul de ficat, sarcopenia este asociatâ cu mortalitatea posttransplant [4]. A fost stabilit câ sarcopenia la bârbati coreleazâ mai strâns cu severitatea maladiei hepatice decât la femei [5]. Date mai precise despre compozitia corpului pot fi obtinute cu ajutorul tehnicilor complexe si mai putin accesibile ca: densitometria, dilutia izotopicâ, DXA, analiza activârii neutronice in vivo [4].

În mod ideal, schema globalâ trebuie sâ incor-poreze variabilele subiective si cele obiective. Un asemenea instrument este RFH-GA (the Royal Free Hospital-Global Assessment) [6]. În aceastâ schemâ, mâsurarea indexului de masâ corporalâ (IMC) se calculeazâ prin construct algoritmic semistructurat, cu estimarea masei corporale uscate si circumferintei bratului, detalii despre dietâ. RFH-GA a fost validatâ potrivit modelului multicomponent al corpului. Recent a fost elaborat un instrument simplu de evaluare a statutului nutritional cu managementul nutritional la pacientii cu cirozâ hepaticâ - RFH-NPT (The Royal Free Hospital-Nutritional Prioritizing Tool) [7].

În acest sens, inspectia pacientului trebuie sâ includâ aprecierea structurii musculare în zona centurii scapulare si a muschilor glutei, circumferinta bratului, a gambei. Edemele si obezitatea pot induce în eroare si deci indicele masei corporale nu este util în toate cazurile, dar poate fi mai util indicele înâlti-me-creatininâ sau tehnica de bioimpedantâ.

Necesitâti energetice si proteice

Consumul energetic de repaus (CER) la pacientii cu cirozâ este crescut, comparativ cu

masa muscularä [4-7]. La aceste persoane, folosirea macronutrimentilor este afectatä de insuficienta utilizärii glucozei la nivel postreceptor, cauzatä de reducerea sintezei si stocärii glicogenului hepatic. În consecintä, räspunsul la foame este unul similar cu cel al persoanelor flämände sänätoase: activare excesivä si timpurie a lipolizei, cu utilizarea depo-urilor lipidice si trecerea de la glicogenolizä la glu-coneogenezä. Gluconeogeneza necesitä cheltuieli energetice si aceastä trecere explicä cresterea RCE în ciroza hepaticä. Aceastä crestere de cheltuieli energetice trebuie sä fie compensatä prin aport energetic suplimentar.

Ghidurile Societätii Europene de Nutritie Enteralä si Parenteralä (ESPEN - European Society for Enteral and Parenteral Nutrition) sugereazä un consum de 35-40 kcal/kg/zi [8, 9]. Cea mai sigurä se considerä luarea în calcul a masei ideale. Necesitätile energetice la pacientii cu deregläri neuropsihiatrice nu s-au deosebit substantial de cele ale pacientilor cu cirozä per se [4]. Aminoacizii proveniti din prote-olizä mentin gluconeogeneza [4]. Aceasta, la rändul säu, duce la pierderi suplimentare de aminoacizi si producere de amoniac. Ghidurile ESPEN recomandä un consum zilnic de proteine de 1,2-1,5 g/kg pentru mentinerea echilibrului azotat [8, 9]; necesarul pro-teic coreleazä cu masa corporalä idealä.

Existä unanimitate cä în EH alimentatia hipo-proteicá trebuie evitatä, cu exceptia perioadei foarte scurte la pacientii cu hemoragii gastrointestinale pänä la stabilizare. Dupä ameliorarea simptomato-logiei, la fiecare 3 zile se adaugä cäte 10 g proteine, pänä la nivelul de 1,2-1,5 g proteine/kg masä corp sau pänä la nivelul permis de toleranta individualä. Sunt de preferat proteinele vegetale si din lactate. Existä suficiente date cä pacientii cu EH tolereazä bine si beneficiazä de dieta normoproteicä [1, 4].

În ultimii ani se documenteazä cresterea numärului de persoane cu cirozä hepaticä supra-ponderali. Aceastä situatie creeazä dificultäti de management, deoarece ei, în pofida masei corpo-rale si circumferintelor excesive, pot fi apreciati ca subnutriti. Nu existä informatii referitor la necesitätile energetice si proteice pentru acesti pacienti, nu sunt preväzute limitäri speciale în ghidurile ESPEN si deci se vor aplica recomandärile generale [8, 9]. Cu toate acestea, este dificil de a asigura aporturi energetice si proteice dorite la acesti pacienti; de asemenea, mcercärile de optimizare a masei corporale prin restrictie energeticä vor duce la atrofie muscularä, indiferent de aportul de proteine.

Pacientii obezi cu CH bine compensatä vor fi încurajati sä släbeascä în greutate. Aceasta se va realiza prin reducerea bländä, monitorizatä si proportionalä a aportului de energie si cresterea activitätii fizice. În ciroza decompensatä, mcercärile de scädere în greutate trebuie monitorizate

foarte atent. Se propune reducerea consumului de carbohidrati si grásimi în alimentatie, cu mentinerea aportului de proteine, pentru a evita carenta pro-teicá. Acest lucru este realizabil, deoarece retentia proteinelor dietetice rámáne eficientá cu aportul zilnic de pânà la 2g/kg, fárá precipitarea sau exacer-barea EH [4].

Totusi, ca regulá generalá pentru pacientii cu cirozá, inclusiv cu EH, se recomandá dieta cu aport suficient de energie si proteine [1, 4, 8, 9] pentru mentinerea statutului nutritional. Necesitátile pot creste în situatii de stres sau când se doreste sporirea masei corporale. Deci, la modul general, necesitátile energetice si azotate la pacientii cu EH nu diferá substantial de recomandárile nutritionale în ciroza per se: 35-45 kcal/g si 1,2-1,5 g/kg de proteine pe zi [1, 4, 8, 9].

Managementul nutritional al pacientilor cu EH va lua în consideratie mcá douá aspecte suplimentare: orarul alimentar si sursa azotului alimentar.

Orarul alimentatiei este important pentru modificarea utilizárii substratului si evitarea supra-utilizárii gluconeogenezei. Aceasta este important din considerentul utilizárii în EH a aminoacizilor pentru producerea glucozei si reducerii ulterioare a depozitelor proteice cu hiperproductie de amoniac [1, 4]. Terapia constá în hiperalimentatie moderatá. Pacientii trebuie sá evite foamea de zi mai îndelun-gatá de 3-6 ore. Mesele vor fi distribuite uniform pe parcursul zilei, în cantitáti mici, iar gustarea înainte desomn este bine-venitá [1, 4, 8, 9]. A fost arátat cá aceastá gustare: a) contribuie la normalizarea patter-nului aberant de utilizare a substratului; b) posedá efect benefic asupra folosirii substratului si retentiei azotate mai bun decât suplimentárile energetice de zi; c) poate ameliora calitatea vietii si supravietuirea; d) poate reduce frecventa si severitatea EH.

Existá sugestii cá aceastá masá trebuie sá continá cel putn 50 g de glucide [10]. Glucoza trebuie sá fie cea mai accesibilá sursá de calorii, dar nu ar tre-bui utilizatá ca singura nutritie. Hiperalimentatia se va administra oral la pacientii cooperanti, prin sondá nazogastralá (la cei care nu pot consuma volumul necesar) si parenteralá (în cazuri severe).

Sursele de azot alimentar. La pacientii cu cirozá, toleranta proteinelor alimentare variazá în functie de sursa acestora. Proteinele lactate si vegetale sunt tolerate mai bine decât cele din surse mixte sau provenite din carne [11].

Proteinele vegetale contin o cantitate mai mare de fibre în comparatie cu proteinele cárnii. Fibrele posedá proprietáti prebiotice (reduc timpul de tranzit intestinal, scad pH-ul intraluminal, sporesc excretia amoniacului cu fecalele). Ingestia proteinelor vegetale poate avea beneficii asupra microbiotei intestinale [12]. În plus, proteinele vegetale sunt sárace în aminoacizi sulfati, metioniná si cisteiná,

care servesc drept precursori ai mercaptanelor si compusilor indolici/oxindolici, implicati in patoge-neza EH. Totodata, proteinele vegetale sunt bogate in ornitina si arginina, care pot ameliora metaboli-zarea amoniacului prin ciclul ureei [4]. Astfel, in EH recurenta sau persistenta se recomanda dieta bogata in proteine vegetale si lactate in defavoarea celor provenite din carne sau peste.

Tolerabilitatea si calitatile gustative ale dietei bazate pe proteine vegetale variaza in functie de continutul de fibre. In general, pacientii trebuie incurajati sa consume proteine vegetale in proportia posibila, de obicei 30-40 g/zi. De asemenea, nu este necesara restrictia de sare. Dieta cu proteine vegetale este benefica si pacientilor supraponderali cu ciroza, care tind sa slabeasca in greutate.

Suplimentele nutritionale cu aminoacizi cu lant ramificat (AALR) provoaca dezbateri considerabile in ultimele doua decenii. Totusi, este posibila suplimen-tarea cu AALR pentru a reduce aportul total de proteine. Concentratia plasmatica de AALR este micsorata la pacientii cu CH, pe cand concentratia aminoacizilor aromatici (AAA) fenilalanina si/sau tirozina este cres-cuta impreuna cu metionina [1, 4]. Aceste modificari rezulta din combinarea scaderii functiei hepatice, sunturilor portosistemice, hiperinsulinemiei, hiper-glucagonemiei si hiperamoniemiei.

AALR pe cale orala pot fi folositi in tratamentul EH, deoarece amelioreaza statutul nutritional la pacientii cu ciroza hepatica [1]. Dar AALR administrati intravenos in episodul de EH sunt ineficienti [1, 4]. Studiile asupra ALLR perorali au fost mai incurajatoa-re si confirmate prin metaanaliza recenta a 11 trialuri [13]. AALR sunt mai eficienti pentru mentinerea si sporirea masei musculare decat efectul direct asupra EH. Benficiile suplimentelor cu AALR: 1) faciliteaza detoxifierea amoniacului prin suportul sintezei glu-tamatului in muschii scheletici si in creier; 2) reduc aportul excesului de AAA spre creier prin mecanisme de concurenta a transportului prin BHE.

Unele cercetari arata ca suplimentarea de du-rata cu AALR poate oferi un beneficiu nutritional si poate ameliora supravietuirea la pacientii cu ciroza [1]. Aceste efecte favorabile sunt cel mai bine atri-buite leucinei, care:

1) stimuleaza secretia factorului de crestere hepatocitar (hepatocyte growth factor) de catre ce-lulele hepatice stelate, astfel favorizand regenerarea hepatica;

2) stimuleaza sinteza proteinelor musculare prin alterarea patternului translational al mesagerului specific ARN;

3) sporeste secretia de insulina, poate avea beneficii terapeutice pentru ameliorarea utilizarii glucozei si la reducerea catabolismului in muschi.

Beneficiile enumerate ale leucinei per se necesita studii nutritionale de durata pentru a fi confirmate.

Asadar, unele ajustari referitor la orarul mese-lor si sursele azotate in alimentatie pot fi benefice

pentru pacientii cu CH si EH si sunt expuse în reco-mandärile din tabelul 2.

Tabelul 2

Sumarul recomandàrilor privind aportul energetic si proteic la pacientii cu cirozà hepaticà si encefalopatie hepaticà (conform ghidurilor EASL, AASLD-2014, ISHEN-2013) [1,4]

Necesitätile energetice si proteice Aportul energetic zilnic optim trebuie sä fie 35-40 kcal/kg masa corporalä idealä.

Aportul proteic zilnic optim trebuie sä fie 1,2-1,5 g/kg masä corporalä idealä.

Mesele în volum mic distribuite pe parcursul zile si o gustare înainte de somn cu hidrocarburi complexe vor minimiza utilizarea proteinelor.

Se va încuraja dieta bogatä în proteine vegetale si lactate.

Suplimentarea cu AALR ar putea asigura aportul de azot necesar pacientilor cu intolerantä la proteine.

Micronutrimentii. Vitamine. Folosirea mul-tivitaminelor este, în general, recomandatä, desi lipsesc dovezi certe despre beneficiul suplimentelor vitaminice si minerale. Suplimentarea specificä cu micronutrimenti se administreazä atunci când existä confirmarea si calcularea pierderilor. Carenta vitaminelor hidrosolubile, în special a tiaminei, este asociatä cu un spectru larg de simptome neuropsi-hice [14]. Pacientii cu CH de genezä alcoolicä sau nealcoolicä pot avea deficit de vitamine si la autopsie se poate evidentia encefalopatia Wernicke (EW) sau degenerescenta cerebralä, nemanifestatä clinic în timpul vietii [14]. Ataxia, confuzia, deficitul memoriei sunt manifestäri ale ambelor tipuri de encefalopatii: EH si EW. Dacä existä suspectie la Wernicke, doze mari de tiaminä ar trebui administrate parenteral si înainte de orice administrare de glucozä.

Evaluarea statutului vitaminic este dificilä, iar suplimentarea multivitaminicä nu este costisitoare si, în general, lipsitä de efecte secundare. Astfel, folosirea suplimentelor vitaminice pe cale oralä ar putea fi justificatä la pacientii cu cirozä decompensatä. Odatä ce a fost suspectatä encefalopatia Wernicke, este obligatorie suplimentarea viguroasä parenteralä cu tiaminä.

Minerale. Modificärile nivelului circulant al cal-ciului, magneziului, fierului, chiar dacä nu sunt direct implicate în patogeneza EH, pot produce tulburäri ale functiei mentale (de la confuzie pänä la dementä secundarä) [15] si sä producä erori de diagnostic.

Hipercalcemia si hipomagneziemia trebuie excluse sau corectate la pacientii cu cirozä în stare de confuzie sau comä. Nivelul magneziului trebuie monitorizat în perioada post-transplant, deoarece ciclosporina si tacrolimusul pot induce hipomag-neziemie [1]. Carenta fierului necesitä excludere sau corectie la pacientii cu disfunctie cognitivä moderatä persistentä neexplicatä [16].

Deficitul de zinc a fost implicat în dezvoltarea EH prin intermediul ornitin-transcarbamilazei, care

participa la detoxificarea amoniacului la nivelul muschilor si al ficatului. Mecanismul Zn in trata-mentul EH se explicä prin capacitatea lui de a inhiba activitatea POL si prin participarea lui in metabolism in calitate de coenzimä, inclusiv la sinteza ureei. ín CH este scäzutä concentratia de Zn tisular, insä efectele suplimentärii cu zinc asupra functiilor cognitive in EH provoacä dezbateri [1]. Un trial mare dublu-orb a arätat lipsa efectului suplimentelor cu Zn asupra performantelor neuropsihiatrice [17]. Totusi, Zn (220 mg/zi) poate fi utilizat ca supliment in tratamentul de bazä al EH.

Manganul este un component important al multor enzime cerebrale, in particular al glutamin-sintetazei. A fost documentatä acumularea in creier a manganului si dezvoltarea parkinsonismului la persoanele anterior sänätoase dupä expunerea profesionalä la Mn. Cresterea continutului de mangan in CH este cauzatä de combinatia unor factori: insuficienta hepaticä, dereglarea excretiei biliare, prezenta sunturilor portosistemice. ín aceste situatii este posibilä acumularea selectivä a Mn in globus palidus, nucleul caudat, putamen si zonele adiacente ale ganglionilor bazali, manifestatä prin hiperinten-sitatea acestor zone cerebrale la RMN-T1 [1]. Totusi, incä nu este clarificatä legätura dintre prezenta, extinderea si durata acumulärii de Mn si dezvoltarea EH, iar administrarea suplimentelor de Mn la acesti pacienti ar trebui evitatä. Sumarul recomandärilor referitor la suplimentele cu micronutrimenti este inclus in tabelul 3.

Tabelul 3

Sumarul recomandärilor referitor la administrarea fibrelor si micronutrimentilor la pacientii cu cirozä si encefalopatie hepaticä (conform ghidului ISHEN - 2013) [4]

Prebiotice

Dieta cu continut zilnic de fibre de 25-45 g trebuie incurajatä.

Micronutrimenti _!_

Curele de 2 säptämäni cu preparate multivitaminice pot fi justificate la pacientiii cu CH decompensatä sau care au un risc crescut pentru malnutritie. Carentele vitaminice manifestate clinic trebuie tratate specific. Hiponatremia trebuie mtotdeauna corectatä. Tratamentul de duratä cu formule nutritionale care contin mangan trebuie evitat.

Echilibrarea hidrosaliná. De obicei, pacientii cu ascitá au o dieta hiposodatápentru a combate retentia hidricá, cu toate acestea, tactica dietei hiposodate de duratá este controversatá [18]. Hiponatremia poate afecta functia cerebralá pe cale directá si indirect; astfel hiponatremia este un factor de risc recunoscut pentru dezvoltarea EH [1-4]. Aportul de sodiu nu trebuie sá fie mai scázut de 60 mmol/zi, pentru a se pástra calitátile gustative ale bucatelor [4]. Aparitia hiponatremiei este mai probabilá la ingestii scázute de sodiu si crescute de apá [1,18]. Dacá se admi-

nistreazä lichide nesaline, se va lua în consideratie posibilitatea hiponatremiei, care trebuie evitatä, în special la pacientii cu cirozä avansatä. Se propune consumul lichidelor în cantitatea egalä cu diureza zilei precedente. Hiponatremia trebuie corijatä atent, în special la pacientii cu EH [4].

Prebioticele, probioticele si sinbioticele sunt componente alimentare functionale care moduleazä microflora intestinalä pentru buna stare si sänätatea gazdei. Prebioticele reprezintä ingrediente fermenta-bile care permit modificäri specifice în componenta si/sau activitatea microflorei intestinale. Probioticele sunt microorganisme vii, care în cantitäti adecvate influenteazä flora intestinalä. Ele sunt prezente în produsele lactate fermentate si în alimentele nrnbogätite. De asemenea, sunt disponibile în ta-blete, capsule, pulbere, plicuri de bacterii lifilizate. Sinbioticele sunt suplimente combinate din pro- si prebiotice.

Microbiota intestinalä joacä un rol important în generarea amoniacului, astfel utilizarea prebio-ticelor, probioticelor si sinbioticelor a fost evaluatä ca optiune terapeuticä la pacientii cu EH în cäteva studii mici.

Lactuloza este clasificatä de unii cercetätori ca prebiotic si eficacitatea acesteia în tratamentul EH a fost doveditä [1, 19]. Lactuloza este folositä pe larg ca tratament initial al EH manifeste (EHM). O metaana-lizä largä a rezultatelor trialurilor nu sustine complet lactuloza ca agent terapeutic pentru tratamentul EHM. Totusi, aceasta continuä sä fie utilizatä pe larg [1, 20]. Lipsa efectului la lactulozá necesitá o cáutare clinicá a factorilor precipitanti nerecunoscuti si a altor cauze de afectare cerebralá. Desi se presupune cä beneficiul lactulozei se datoreazä nu doar efectului laxativ, ci si efectelor prebiotic si de acidulare, totusi nu existä o confirmare a lor prin studii de culturä independente [1,20]. Considerentele de cost com-pleteazä argumentele în suportul lactulozei [21]. Doza este individualä, de la 30 pänä la 120 ml/zi. Se considerä optimä acea dozä la care se obtine scaun moale de 2-3 ori/zi. Se atentioneazä asupra perico-lelor suprautilizärii lactulozei, care se poate solda cu complicatii ca aspiratia, dehidratarea, hipernatremia, iritare perianalä si chiar precipitarea EH [4].

Fibrelesolubile (de ex., guma din leguminoase si pectina din fructe) sunt în general fermetabile si posedä proprietäti prebiotice. Existä unele informatii despre actiunea fibrelor asupra statutului neuro-psihiatric la pacientii cu cirozä [1, 4]. Totusi, studiile diferä dupä tipul si cantitatea de fibre administrate, ceea ce face dificilä evaluarea efectelor specifice ale acestora. Cu toate acestea, în baza studiilor se su-gereazä efectul benefic al fibrelor fermentabile sau prebiotice asupra performantelor neuropsihiatrice la acest contingent de pacienti [4].

În acest fel, fibrele sau dieta nrnbogátitá cu fibre (care include proteine predominant vegetale) poate ajuta pacientii cu cirozá si EH. Se atentioneazá despre posibilitatea inducerii diareii, În special la bolnavii care au folosit În prealabil lactuloza.

Existá relatári despre eficacitatea administrárii probioticelor pe cale oralá. Acestea intervin În pato-geneza EH prin normalizarea florei intestinale, astfel favorizând rezultatele tratamentului EH.

A fost arátat cá lactuloza si probioticele sunt la fel de eficiente ca profilaxie secundará la pacientii cu istoric de EH, În comparatie cu lipsa tratamentului. Rezultatele unui studiu recent asupra pacientilor cu CH si EH au demonstrat un numár mai mic al episoa-delor de EH la folosirea lactulozei sau a probioticelor, comparativ cu placebo, dar fárá diferente semnifica-tive Între grupurile cu lactulozá si cu probiotice [22]. Astfel, probioticele pot fi optiuni terapeutice bune În EH [1, 21, 22].

Concluzii

Terapia nutritionalá trebuie initiatá fárá Întâr-ziere si trebuie monitorizatá. Ea contribuie la echi-librarea metabolismului azotului, care este factorul patogenetic crucial În dezvoltarea EH. Dieta hipo-proteicá mdelungatá trebuie evitatá.

Aportul energetic si azotat recomandat la pacientii cu EH este: 3S-4S kcal/g si 1,2-1,S g/kg de proteine pe zi. Se preferá proteinele de origine ve-getalá. Suplimentarea cu AALR per os poate micsora necesarul proteic În caz de intolerantá la proteine si poate ameliora statutul neuropsihiatric.

Se preferá un orar al meselor uniform reparti-zate pe parcursul zilei si o gustare bazatá pe glucide Înainte de somn. Este beneficá suplimentarea cu pro- si prebiotice (fibre, lactulozá). Suplimentele vitaminice sunt cele mai recomandate la pacientii cu EH cu subnutritie si la CH alcoolicá (tiamina). Dieta hiposodatá trebuie evitatá, din cauza riscului de hiponatremie.

Bibliografie

1. AASLD, EASL. Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease. 2014 Practice Guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases. In: J. Hepatol., 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j". jhep.2014.0S.042

2. Dumbrava V., Turcan S., Condratchi L. et al. Encefalopatía hepaticà la adult. Protocol Clinic National. Chijináu, 2010, 34 p.

3. Ferenci P., Lockwood A., Mullen K. et al. Hepatic encephalopathy - definition, nomenclature, diagnosis, and quantification: final report of the working party at the llth World Congresses of Gastroenterology. Vienna, 1998. In: Hepatology, 2002; nr. 35, p. 716-721.

4. Amodio P., Bemeur C., Butterworth R. et al. The nutritional management of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: ISHEN practice guidelines. In: Hepatology, 2013; nr. 58, p. 325-336.

5. Madden A.M., Morgan M.Y. Hand-grip strength in cirrhosis — its relationship to nutritional status and severity of liver disease. In: Hepatology, 1998; nr. 28 (Suppl), 1788 p.

6. Morgan M.Y., Madden A.M., Soulsby C.T., Morris R.W. Derivation and validation of a new global method for

assessing nutritional status in patients with cirrhosis. In: Hepatology, 2006; nr. 44, p. 823-835.

7. Arora S., Mattina C., McAnenny C., O'Sullivan N. et al. The development and validation of a nutritional prioritising tool for use in patients with chronic liver disease. In: J. Hepatol., 2012; nr. 56 (Suppl 2), p. S241.

8. Plauth M., Cabrè E., Riggio O. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease. In: Clin. Nutr., 2006; nr. 25, p. 285-294.

9. Plauth M., Cabre E., Campillo B. et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Hepatology. In: Clin. Nutr., 2009; nr. 28, p. 436-444.

10. Plank L.D., Gane E.J., Peng S. et al. Nocturnal nutritional supplementation improves total body protein status of patients with liver cirrhosis: a randomized 12-month trial. In: Hepatology, 2008; nr. 48, p. 557-566.

11. Weber F.L. Jr., Minco D., Fresard K.M., Banwell J.G. Effects of vegetable diets on nitrogen metabolism in cirrhotic subjects. In: Gastroenterology, 1985; nr. 89, p. 538-544.

12. Bosscher D., Breynaert A., Pieters L., Hermans N. Food-based strategies to modulate the composition of the intestinal microbiota and their associated health effects. In: J. Physiol. Pharmacol., 2009; nr. 60 (Suppl 6), p. 5-11.

13. Gluud L.L., Dam G., Borre M. et al. Oral branched chain amino acids have a beneficial effect on manifestations of hepatic encephalopathy in a systematic review with meta-analyses of randomized controlled trials. In: J. Nutr. 2013; nr. 143, p. 1263-1268.

14. Victor M., Adams R.D., Collins G.H. The Wernike-Korsa-koff Syndrome and Related Neurologic Disorders Due to Alcoholism and Malnutrition, 2nd ed. Philadelphia, PA: PA Davis; 1989.

15. Huskisson E., Maggini S., Ruf M. The influence of micro-nutrients on cognitive function and performance. In: J. Int. Med. Res., 2007; nr. 35, p. 1-19.

16. Yavuz B.B., Cankurtaran M., Haznedaroglu I.C. et al. Iron deficiency can cause cognitive impairment in geriatric patients. In: J. Nutr. Health Aging, 2012; nr. 16, p. 220-224.

17. Bresci G., Parisi G., Banti S. Management of hepatic encephalopathy with oral zinc supplementation: a long-term treatment. In: Eur. J. Med., 1993; nr. 2, p. 414-416.

18. Gu X.B., Yang X.J., Zhu H.Y., Xu B.Y. Effect of a diet with unrestricted sodium on ascites in patients with hepatic cirrhosis. In: Gut. Liver, 2012; nr. 6, p. 355-361.

19. Shukla S., Shukla A., Mehboob S., Guha S. Meta-analysis: the effects of gut flora modulation using prebiotics, probiotics andsynbiotics on minimal hepatic encephalopathy. In: Aliment. Pharmacol. Ther., 2011; nr. 33, p. 662-671.

20. Als-Nielsen B., Gluud L.L., Gluud C. Non-absorbabledisac-charides for hepatic encephalopathy: systematic review of randomised trials. In: BMJ, 2004; nr. 328, p. 1046.

21. Huang E., Esrailian E., Spiegel B.M. The cost-effectiveness and budget impact of competing therapies in hepatic encephalopathy — a decision analysis. In: Aliment. Pharmacol. Ther., 2007; nr. 26, p. 1147-1161.

22. Agrawal A., Sharma B.C., Sharma P., Sarin S.K. Secondary prophylaxis of hepatic encephalopathy in cirrhosis: an open-label, randomized controlled trial of lactulose, probiotics, and no therapy. In: Am. J. Gastroenterol., 2012; nr. 107, p. 1043-1050.

Prezentat la 24.02.2016

Inna Vengher,

Laboratorul Gastroenterologie, USMF Nicolae Testemitanu, Tel. 022 205539; 069 053013 Email: inna.vengher@gmail.com