ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ÎN ULCERELE TROFICE CU STAPHYLOCOCCUS METICILINO-REZISTENT Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ORRM

'MEDICAL SCIENCES

OPEN

ASPECTE EPIDEMIOLOGICE IN ULCERELE TROFICE CU STAPHYLOCOCCUS METICILINO-REZISTENT

Viorel PRISACARI1, Diana BUGA1, Ion BERDEU2

iLaboratorul stiintific „Infectii intraspitalicesti", Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie „Nicolae Testemitanu", República Moldova

2 Departamentul Medicina Preventiva, Disciplina Epidemiologie, Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie „Nicolae Testemitanu", República Moldova

Autor corespondent: Viorel Prisacari, e-mail: viorel.prisacari@usmf.md

DOI: 10/38045/ohrm.2021.2.07

CZU: [616-002.44:579.861.2]-085.33.015.8-036.22

Keywords: trophic ulcers, methicillin-re-sistant Staphylococcus, methicillin-sensi-tive Staphylococcus, risk factors, resistance to antibiotics.

Cuvinte cheie: ulcere trofice, Staphylococcus meticilino-rezis-tent, Staphylococcus meticilino-sensibil, factori de risc, anti-bioticorezistentä.

EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS IN TROPHIC ULCERS WITH METHICILLIN-RESISTANT STAPHYLOCOCCUS

Introduction. Trophic ulcer continues to be a major clinical problem, currently having a significant socio-economic impact. The association of microbial infections, especially with antibiotic-resistant bacteria, is one of the most common complications of trophic ulcers. In this context, trophic ulcers associated with methicillin-resistant Staphylococcus (MRS) have a high epidemiological and clinical significance.

Material and methods. The determination of risk factors, antimicrobial resistance, as well as the clinical and socio-economic impact of trophic ulcers caused by MRS strains was performed based on a retrospective case-control study. The research group included 52 observation sheets of patients with trophic ulcers caused by methicillin-resistant Staphylococcus (MRS), the control group - 39 sheets of patients with trophic ulcers caused by methicillin-sensitive Staphylococcus (MSS).

Results. MRS strains isolated from trophic ulcers had high rates of antibiotic resistance compared to MSS strains. As a risk factors of trophic ulcer from which MRS strains have been isolated, people over the age of 50, repeated hospitalizations, microbial associations and exposure to intensive care are highlighted.

Conclusions. Risk factors and local epidemiology knowledge in trophic ulcers with MRS is the key factor in implementing and complying with surveillance and control measures.

Introducere. Ulceru! trofic continua sa fie o problema clinica majora, fiind in prezent o afectiune cu un puternic impact socio-economic. Asocierea infectiilor microbiene, indeo-sebi cu bacterii rezistente la antibiotice, reprezinta una dintre cele mai frecvente compli-catii ale ulcerului trofic. Astfel, ulcerele trofice, asociate cu tulpini de Staphylococcus me-ticilino-rezistent (MRS) prezinta o semnificatie epidemiogena si clinica ridicata. Material si metode. Determinarea atat a factorilor de risc, a antibioticorezistentei, cat si a impactului clinic si socio-economic al ulcerelor trofice, infectate cu tulpinile MRS, a fost efectuata in baza unui studiu retrospectiv caz-martor. Lotul de cercetare a inclus 52 fise de observatie ale pacientilor cu ulcere trofice infectate cu Staphylococcus meticilino-rezis-tent (MRS), lotul de control - 39 fise ale pacientilor cu ulcere trofice, cauzate de Staphylococcus meticilino-sensibil (MSS).

Rezultate. Tulpinile de MRS, izolate din ulcere trofice, au inregistrat rate inalte de rezis-tenta la antibiotice, comparativ cu tulpinile de MSS. Persoanele cu varsta de peste 50 ani, internarile repetate, asocierile microbiene si expunerea la terapie intensiva se numara printre factorii de risc ai ulcerelor trofice, din care au fost izolate tulpini de MRS. Concluzii. Identificarea factorilor de risc si cunoasterea epidemiologiei locale vizand ulcerele trofice, infectate cu MRS, reprezinta o conditie esentiala in implementarea si res-pectarea masurilor de supraveghere si de control.

ORRM

INTRODUCERE

Ulcerele trofice prezintä o problema globalä de ín-grijire a sänätätii, care afecteazä pänä la 6% dintre persoanele cu värstä inaintatä, avänd un puternic impact socio-economic (1). Una dintre cele mai frecvente complicatii ale ulcerului trofic o constituie asocierea infectiei microbiene. Mi-croorganismele, izolate cel mai frecvent din ulcerele trofice, sunt din genul Staphylococcus, urmate de germeni din familia Enterobacteriaceae sau de specia Pseudomonas aeruginosa (2, 3). In prezent bacteriile rezistente la antibiotice, inclusiv cele izolate din infectiile de plagä, reprezintä astäzi una dintre cele mai importante provocäri pentru medicina modernä, ín special infectiile cu Staphylococcus meticilino-rezistent (MRS) (4).

De la primele cazuri de MRS ínregistrate si pänä astäzi, amploarea problemei a crescut dramatic, incidenta infectiilor cauzate de MRS atingänd pro-portii endemice ín unele spitale.

Desi ín ultimii ani se indicä o scädere a procentu-lui de tulpini de Staphylococcus aureus meticili-norezistent (MRSA) in Uniunea Europeanä/Spa-tiul Economic European (UE/EEA), de la media de 19,6%, (2014) la 16,9% (2017), MRSA rämane un important agent patogen in UE/EEA. Nivelurile de MRSA se mentiin ridicate in mai multe täri, iar re-zistenta la alte grupuri antimicrobiene (non-ß-lactamice) este in continuä crestere (5, 6).

Ipoteza studiului: in ceea ce priveste factorii de risc, antibioticorezistenta agentilor cauzali, im-pactul clinic si socio-economic, la pacientii cu ulcere trofice infectate cu Staphylococcus metici-lino-rezistent (MRS) vor fi ínregistrate diferente semnificative statistice fatä de aceiasi indici

atestati la pacientii cu ulcere trofice infectate cu Staphylococcus meticilino-sensibil (MSS).

MATERIAL SI METODE

Analiza atât a factorilor de risc, a antibioticorezis-tentei, cât si a impactului clinic si socio-economic în ulcerele trofice, infectate cu tulpini de Staphylococcus meticilino-rezistent, a fost efectuatâ în baza unui studiu retrospectiv caz-martor.

Au fost studiate retrospectiv 91 fise de observatie, lotul de bazâ a inclus 52 fise ale pacientilor cu ulcere trofice, infectate cu tulpini de MRS si lotul control - 39 fise ale pacientilor cu ulcere trofice, infectate cu tulpini de MSS.

Analiza sensibilitâtii/rezistentei la antibiotice a tulpinilor de Staphylococcus, izolate din ulcere trofice, a fost efectuatâ în baza antibioticogramei. Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de Staphy-lococus a fost determinate prin metoda difuzime-tricâ Kirby-Bauer si sistemul VITEK 2 COMPACT. Metodologia determinârii si interpretarea sensi-bilitâtii la antibiotice au fost realizate standardi-zat, respectând ghidurile EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) de testare la antibiotice.

REZULTATE

Analiza morbiditâtii, conform contingentelor de vârstâ (tab. 1) demonstreazâ faptul câ ulcerele trofice se înregistreazâ mai frecvent în rândul pacientilor cu vârstâ înaintatâ - > 50 ani - 91,20%, comparativ cu 8,79% cazuri atestate în categoria de vârstâ 0-49 ani, diferenta fiind statistic semni-ficativâ (t=7,39, p<0,01).

Tabelul 1. Ponderea pacientilor cu ulcere trofice din care au fost izolate tulpini de MRS si MSS,

în funcjie de categoria de vârstâ.

Categoria de vârstâ MRS MSS Total

abs % abs % abs %

Catégorie: pânâ la 50 ani

0-19 ani - - 1 2,56 1 1,09

20-29 ani - - - - - -

30-39 ani 1 1,92 - - 1 1,09

40-49 ani 3 5,76 3 7,69 6 6,59

Total catégorie I 4 7,69 4 10,25 8 8,79

Catégorie: > 50 ani

50-59 ani 14 26,92 9 23,07 23 25,27

> 60 ani 34 65,38 26 66,66 60 65,93

Total catégorie II 48 92,30 35 89,74 83 91,20

Total 52 100 39 100 91 100

ORRM

Totodata, rezultatele studiului demonstreaza fap-tul ca în categoriile de vârsta pâna la 49 ani predomina pacientii cu ulcere trofice infectate cu MSS - 10,25% comparativ cu cele infectate cu MRS - 7,69%.

În categoriile de vârsta > 50 ani, din contra, mai frecvent se atesta ulcerele trofice infectate cu

MRS, cota-parte a carora atinge - 92,30%, comparativ cu ulcerele trofice infectate cu MSS -89,74%. In rezultatul studierii expunerii pacientilor cu ulcere trofice, ín functie de frecventa in-ternarilor, s-a constatat o pondere mai ridicata a pacientilor cu MRS (48,07%) la internarile repetate, comparativ cu cei cu MSS - 17,94 (fig.1).

90 % 80

82,05

70

60 50 40

51,92 48,07

30 20 10

17,94

0

MRS MSS

□ I data □ repetat

Figura 1. Ponderea pacientilor cu ulcere trofice din care au fost izolate tulpini de MRS si MSS,

în functie de frecventa internarii pacientilor.

S-a stabilit o pondere mai crescuta - 23,07% la pacientii cu ulcere trofice infectate cu MRS, supusi tratamentului în secjiile de terapie intensiva, comparativ cu loturile de control, unde la 10,25%

dintre pacientii cu ulcere trofice, infectate cu MSS, li s-a administrât tratament în secjiile respective, riscul relativ constituind - 2,62 (tab.2).

Tabelul 2. Ponderea pacientilor cu ulcere trofice din care au fost izolate tulpini de MRS si MSS, aflati la tratament în secjiile de terapie intensiva.

Internarea în terapie intensiva MRS MSS Total

abs % abs % abs %

Da 12 23,07 4 10,25 16 17,58

Nu 40 76,92 35 89,74 75 82,41

Total 52 100 39 100 91 100

RR (OR)_2,62

Din totalul de pacientii cu ulcere trofice din care au fost izolate tulpini de MRS si MSS (n= 91), la 37,36% au fost constatate asocieri din 2 si mai multe specii de microorganisme, iar la 62,63% au fost izolate monoculturi (tab.3).

Ponderea ulcerelor trofice, infectate cu MRS, constatate în asocieri cu alte microorganisme, sa dovedit a fi mult mai ridicata - 59,61%, în comparatie cu cele infectate cu tulpini de MSS -7,69% (t=2,49, p<0,05). Tulpinile de MRS au fost izolate în asocieri cu o specie de microorga-

nisme - 46,15%, cu 2 specii de microorganisme

- 11,53% si cu 3 specii de microorganisme -1,92%, pe când tulpinile de MSS au fost izolate doar în asocieri cu 1 specie de microorganisme

- 7,69%. În mod contrar, infectiile monoetiolo-gice la pacientii cu ulcere trofice predomina în grupul control, infectate cu MSS - 92,30%, în comparatie cu 40,38% la pacientii cu MRS, dife-renta fiind statistic semnificativa (t=4,38, p<0,001).

În urma studiului rezistentei fata de preparatele

ORRM

antibacteriene a tulpinilor de Staphylococcus izo-late din ulcerele trofice, s-a constatât ca, pe lânga faptul ca rezistenta tulpinilor de MRS fata de beta-lactamaze constituie -100%, tulpinile de MRS

manifesta o rezistenta crescuta si fata de preparatele antibacteriene non-ß-lactamice, in compa-ratie cu tulpinile de MSS, care au demonstrat in majoritatea cazurilor sensibilitate inalta (tab.4).

Tabelul 3. Ponderea pacientilor cu ulcere trofice din care au fost izolate tulpini de MRS si MSS în mono-

culturi si asocieri.

MRS MSS Total

Spectrul microbian abs % abs % abs %

Monoculturi 21 40,38 36 92,30 57 62,63

Asocieri, inclusiv 31 59,61 3 7,69 34 37,36

cu 1 specie de microorganisme 24 46,15 3 7,69 27 29,67

cu 2 specii de microorganisme 6 11,53 - - 6 6,59

cu 3 specii de microorganisme 1 1,92 - - 1 1,09

Total 52 100 39 100 91 100

Tabelul 4. Rezistenta/sensibilitatea la antibioticele non-ß-lactamice a tulpinilor de MRS/MSS izolate

de la pacientii cu ulcere trofice.

Tipul Agentul cauzal Diferenta

Grupa antibioticului MRS MSS

antibioticului total R total R statisticä

abs abs % abs abs %

Sulfamide Cotrimoxazol 21 12 57,14 24 2 8,33 t=1,55 p>0,05

total 21 12 57,14 24 2 8,33 t=1,55 p>0,05

Gentamicinä 22 11 50 8 1 12,5 -

Aminoglicozide Tobramicinä 27 11 40,74 10 1 10,00 -

Amikacinä 18 5 27,77 5 1 20,00 -

total 67 27 40,29 23 3 13,04 t=1,06 p>0,05

Glicopeptide Vancomicinä 10 0 100 - - - -

total 10 0 100 - - - -

Claritromicinä 33 31 93,93 29 7 31,81 t=3,18 p<0,01

Macrolide Eritromicinä 4 4 100 2 0 0 -

Azitromicinä 7 7 100 21 4 19,04 t=3,57 p<0,01

total 44 42 95,45 52 11 21,15 t=5,58 p<0,001

Tetracicline Doxicilinä 31 5 16,12 19 1 5,26 -

total 31 5 16,12 19 1 5,26 -

Fenicoli Cloramfenicol 12 3 25,00 6 1 16,66 -

total 12 3 25,00 6 1 16,66 -

Ciprofloxacinä 28 13 46,42 15 3 20,00 t=0,83 p>0,05

Moxifloxacinä 23 6 26,08 13 2 15,38 t=0,26 p>0,05

Fluorochinolone Gatifloxacinä 24 17 70,83 11 1 9,09 -

Levofloxacinä 26 16 61,53 9 1 11,11 -

Ofloxacinä 23 9 39,13 25 2 8,00 t=0,96 p>0,05

total 124 61 49,19 73 9 12,32 t=2,77 p<0,01

Testarea sensibilitätii/rezistentei la antibioticele non-ß-lactamice a tulpinilor de MRS si de MSS, izolate din ulcerele trofice a evidentiat diferente semnificative. Rezistenta tulpinilor de MRS la ma-crolide a constituit - 95,45%, inclusiv la eritromi-cinä - 100%, azitromicinä - 100% si claritromi-cinä - 93,93%. Valori de rezistentä mult mai mici

fata de aceasta grupa de antibiotice au manifestat tulpinile de MSS, ín medie - 21,15%, diferenta fiind statistic semnificativa (t=5,58 p<0,001). Diferente semnificative ín rezistenta tulpinilor de MRS si MSS s-au determinat si ín cazul aminogli-cozidelor, aceasta fiind de 40,29% si 13,04%, res-pectiv, inclusiv fata de: gentamicina - 50,00%

ORRM

(MRS) si 12,5% (MSS); tobramicina - 40,74% (MRS) si 10,00% (MSS); amicacina - 27,77 (MRS) si 20,00 (MSS).

Fata de tetracicline tulpinile testate de MRS au manifestat rezistenta în 16,12%, comparativ cu tulpinile de MSS - S,26%.

Tulpinile de MRS au manifestat o rezistenta înalta si fata de fluorochinolone - 49,19%, comparativ cu rezistenta mult mai joasa a tulpinilor de MSS fata de acest grup de antimicrobiene -12,32% (t=2,77, p<0,01), inclusiv la ciprofloxacina tulpi-

nile de MRS au manifestat rezistenta în 46,42% cazuri, iar MSS - în 20,00%, moxifloxacina -26,08% si, respectiv - 15,38%, gatifloxacina -70,83% si 9,09%, levofloxacina - 61,53% si 11,11%, ofloxacina - 39,13% si 8,00%.

Tratamentul pacientilor cu ulcere trofice din care au fost izolate tulpini de MRS s-a dovedit a fi mai complicat, comparativ cu al celor cu MSS. Durata tratamentului cu preparate antibacteriene la pacientii cu MRS a constituit în medie 12,15 zile, la la cei cu MSS - 8,26 zile (tab. 5).

Tabelul 5. Numarul total de zile cu administrare de preparate antimicrobiene la pacientii cu ulcere trofice din care au fost izolate tulpinile de MRS si MSS.

Agentul patogen Total pacienti tratati cu antibiotice Total zile de administrare a antibioticelor Media zile

MRS S1 620 12,1S

MSS 38 314 8,26

Total 89 934 10,49

Pacientii cu ulcere trofice, cauzate de MRS, au avut si o durata mai lunga de spitalizare - 16,91 zile, comparativ cu cei cu MSS - 12,28 zile (tab. 6). Respectiv, impactul socio-economic al pacientilor cu ulcere trofice infectate cu MRS este mai ridicat,

comparativ cu cel al pacientilor cu ulcere trofice cu MSS, primii necesitând un tratament mai complex, pe o perioada mai îndelungata si un numar mai mare de zile de spitalizare.

Tabelul 6. Numarul de zile de internare în stationare a pacientilor cu ulcere trofice din care au fost izo-

late tulpini de MRS si MSS.

MRS MSS

Numrl de zile Indici Nr. de pacienti Nr total de zile Nr. de pacienti Nr total de zile

1-2G abs 32 392 37 434

% 68,08 - 94,87 -

21-4G abs 13 308 2 4S

% 27,6S - S,12 -

> 41 abs 2 9S - -

% 4,2S - - -

Total abs 47 79S 39 479

Mas 16,91 12,28

DISCUTII

Testarea microbiologica, precum si testarea re-zistentei la antibiotice a tulpinilor de Staphylococ-cus izolate din ulcere trofice a relevat niveluri mai ridicate atât a incidentei, cât si a rezistentei tul-pinilor de MRS, comparativ cu tulpinile de MSS. Patologia infectioasa, provocata de Staphylococ-cus meticilino-rezistent constituie o problema de interes major în contextul medicinei actuale. Opti-unile pentru tratarea infectiei cu MRS sunt putine

si, pe mäsurä ce apar tulpini noi, ele devin din ce în ce mai limitate.

În Republica Moldova nu existä un sistem orga-ni-zat de supraveghere a antibioticorezistenjei microbiene de consum al preparatelor antimicrobiene, iar studiile privitor la incidenta si rezistenta la antibiotice a tulpinilor de Staphylococcus meticilino-rezistent sunt fragmentate (7,8).

ORRM

Rezistenta la meticilina a tulpinilor de Staphylococcus au un impact negativ asupra rezultatelor clinice si economice, ín ceea ce priveste morbidi-tatea si mortalitatea ínalta si durata lunga de spi-talizare, precum si solicitarea de interventii supli-mentare pentru atenuarea impactului clinic. Infectiile cu MRS maresc considerabil costurile economice, prin prelungirea spitalizarii, creste-rea perioadei de incapacitate de munca, utilizarea sporita a antibioticelor si a altor metode de trata-ment, precum si necesitatea de teste supli-

mentare de diagnostic (9).

In acest context, pacientii cu ulcere trofice infectate cu MRS necesita o perioada de internare ín stationar mai mare (16,91 zile), comparativ cu cei cu MSS (12,28 zile), ceea ce conduce la cheltuieli suplimentare.

Identificarea factorilor de risc si cunoasterea epi-demiologiei locale vizánd infectiile cu MRS, va contribui la implementarea masurilor de su-praveghere si de control, precum si la asigurarea respectarii recomandarilor propuse.

CONCLUZII

1. Afectiunile trofice infectate cu tulpini de Staphylococcus meticilino-rezistent prezinta o problema ma-

jora de sanatate publica atât la nivel global, cât si pentru República Moldova.

2. Tulpinile de Staphylococcus meticilino-rezistent, izolate din ulcere trofice, manifesta o rezistenta mult

mai înalta la antibiotice, comparativ cu cele de Staphylococcus meticilino-sensibil.

3. Persoanele cu vârsta de peste 50 ani, internarile repetate, asocierile microbiene si expunerea la tera-pie intensiva se numara printre factorii de risc ai ulcerelor trofice din care au fost izolate tulpini de MRS.

4. Infectiile cu MRS cresc considerabil costurile economice, prin prelungirea spitalizarii si a perioadei de tratament.

5. Optimizarea managementului terapeutic, cu scontarea antibioticogramei, reprezinta un factor determinant în succesul tratamentului pacientilor cu ulcere trofice, asociate cu Staphylococcus meticilino-rezistent.

CONFLICT DE INTERESE

Autorii nu au declarat conflict de interese.

MULTUMIRI SI FINANTARE

Studiul a fost realizat în cadrul Proiectului de cer-cetare de doctorat si Proiectului de Stat

20.80009.8007.05., din cadrul Laboratorului stiintific „Infectii intraspitalicesti".

APROBAREA ETICÄ

Cercetarea are avizul pozitiv al de Comitetului de Etica a Cercetarii USMF „Nicolae Testemitanu", nr. 46 din

REFERINTE

1. Hellstrom A, Nilsson C, Nilsson A, Fagerstrom C. Leg ulcers in older people: a national study addressing variation in diagnosis, pain and sleep disturbance. BMC Geriatr. 2016;16:25. doi:10.1186/s12877-016-0198-1

2. Potekhina L.P., Kartashova O.L., Utkina T. M., Valysheva I.V. Taksonomicheskaia structura mikroflory, koloniziruiushchei venoznye trofich-eskie iazvy, i ee persistentnye svoistva [Taxonom-ical structure of microflora colonizing venous trophic ulcers and their persistent properties]. Biulleten' Orenburgskogo Hauchnogo TsentraUro RAH. 2012, № 3. Disponibil: http://www. elmag.uran.ru [Accesat 5 ianuarie 2021].

3. Balan G. Antibiotic resistance and biofilm produc-

tion of Staphylococcus aureus strains isolated from trophic ulcers. Sänätate Publicñ, Economie pi Management in Medicina. 2020;1 (83):48-52.

4. Lakhundi S, Zhang K. Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus: Molecular Characterization, Evolution, and Epidemiology. Clin Microbiol Rev. 2018;31(4):e00020-18. doi: 10.1128/CMR. 00020-18

5. European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance of antimicrobial resistance in Europe 2016. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm:ECDC; 2017. Disponibil: https://www.ecdc.europa.eu/en/publicati-ons-data/surveillance-antimicrobial-resistance-eu-rope-2017 [Accesat 12 ianuarie 2021].

ORRM

6. European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance of antimicrobial resistance in Europe. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2017. Stockholm: ECDC; 2018. Disponibil: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/surveillance-antimicrobial-resistance-eu-rope-2018 [Accesat 12 ianuarie 2021].

7. Balan G, Burduniuc O, Sinitîna I, Iasîbas O, Bun-escu I. Frecvenja izolärii tulpinilor de Staphylococcus aureus meticilino-rezistente în Republica Moldova. Buletinul Academiei de $tiinpe a Mol-

dovei. $tiinpe Medicale. 2017;1(53):22-26.

8. Prisacari V, Buga D, Berdeu I. Nosocomial infections with methicillin resistant Staphylococcus: epidemiogenic situation at day, solutions. Revista de ptiinpa, Inovare, Cultura pi Arta „Akademos". 2017;4(47):72-77.

9. Klein EY, Jiang W, Mojica N, Tseng KK, McNeill R, Cosgrove SE et al. National Costs Associated with Methicillin-Susceptible and Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Hospitalizations in the United States, 2010-2014. Clin Infect Dis. 2019;68(1):22-28. doi:10.1093/cid/ciy399

Date of receipt of the manuscript: 05/02/2021 Date of acceptance for publication: 12/03/2021

Viorel PRISACARI, SCOPUS Author ID: 6506882701 Diana BUGA, ORCID ID: 0000-0002-4733-9592 Ion BERDEU, ORCID ID: 0000-0001-7526-7306