CC BY
19REZISTENTA
>
LA ANTIBIOTICE SI FORMAREA BIOFILMELOR DE CÄTRE TULPINILE DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS IZOLATE DIN ULCERE TROFICE
CZU: 616-002.44-009.85:579.861.2+615.281.9.015.8
Greta BÄLAN,
IP Universitatea de Stat de Medicinä si Farmacie
Nicolae Testemitanu
Rezumat
Rezistenta in crestere a tulpinilor de Staphylococcus aureus la antibiotice, impreunä cu rezistenta inductibilä la clindamici-nä, rezistenta la meticilinä si formarea biofilmelor reprezintä problemegrave pentru terapia infectiilorprovocate de aceastä specie. Aufost luate in studiu 53 de tulpini de S. aureus izolate din ulcere trofice. Toate tulpinile au fost identificate si testate conform ghidurilor in vigoare. Astfel, 36 (67,9%) de tulpini izolate din ulcere trofice au fostpolirezistente la antibiotice, 23 (43,4%) au fost rezistente la meticilinä (MRSA), 12 (22,6%) au fostpozitiveprin testulDsi 39 (73,6%) auprodus biofilme. Tulpinile de S. aureus au prezentat sensibilitate mai mare fatä de vancomicinä (100%) si linezolid (90,6%). Ratä mai mare de rezistentä inductibilä la clindamicinä a fost observatä in randul MRSA, in comparatie cu S. aureus sensibil la meticilinä (MSSA). Similar, au fost inregistrate rate mai mari de polirezistentä si rezistentä la meticilinä printre tulpinileprodu-cätoare de biofilm, comparativ cu cele care nu produc biofilm. Asadar, pentru un management bun al infectiilor provocate de S. aureus, este important de inclus in diagnosticul de laborator de rutinä testul D pentru detectarea rezistentei inductibile la clindamicinä. Vancomicina si linezolidul sunt preparatele ce räman a fi indicate in tratamentul empiric al infectiilor severe cauzate de S. aureus. Detectarea producerii de biofilme de asemenea ar trebui inclusä in testele de rutinä.
Cuvinte-cheie: Staphylococcus aureus, rezistentä la antibiotice, biofilme, ulcere trofice
Summary
Antibiotic resistance and biofilm production of Staphylococcus aureus strains isolated from trophic ulcers
The increasing resistance of Staphylococcus aureus strains to antibiotics, along with the inducible resistance to clindamycin, methicillin resistance and biofilm formation are major problems in the management of infections caused by these bacteria. The study was conducted on 53 S. aureus strains isolated from trophic ulcers. All isolated strains were identified and tested according to the current guidelines. 36 (67,9%) of S. aureus strains isolated from trophic ulcers were polyresistant to antibiotics, 23 (43,4%) were methicillin resistant (MRSA), 12 (22,6%) were positive on D test and 39 (73,6%) produced biofilms. S. aureus strains showed greater sensitivity to vancomycin (100%) and linezolid (90,6%). A higher rate of inducible clindamycin resistance was found in MRSA compared to methicillin-sensitive S. aureus (MSSA). Similarly, higher rate of multidrug and methicillin resistance was recorded
among biofilm-producing strains compared to non-biofilm-producing strains. The D test should be included within the routine laboratory diagnosis for detecting inducible resistance, as well as for a proper management of infections caused by S. aureus. Vancomycin and linezolid are the antibiotics that are still indicated in the empirical treatment of severe infections caused by S. aureus. Moreover, detection of biofilm production should also be included in routine laboratory tests.
Keywords: Staphylococcus aureus, resistance to antibiotics, biofilms, trophic ulcer
Резюме
Антибиотикорезистентность и образование биофильмов штаммов Staphylococcus aureus, выделенных из трофических язв
Повышенная резистентность штаммов Staphylococcus aureus к антибиотикам, наряду с индуцибельной устойчивостью к клиндамицину, резистентностью к мети-циллину и образованием биопленок, являются серьезными проблемами в терапии инфекций, вызываемых этим видом. В исследование были включены 53 штамма S. aureus, выделенных из трофических язв. Все выделенные штаммы были идентифицированы и протестированы в соответствии с действующими правилами. 36 (67,9%) штаммов S. aureus были полирезистентными к антибиотикам, 23 (43,4%) были устойчивыми к метицилли-ну (MRSA), 12 (22,6%) были положительными по тесту D и 39 (73,6%) образовали биопленки. Штаммы S. aureus показали наибольшую чувствительность к ванкомици-ну (100%) и линезолиду (90,6%). Наибольшая скорость развития индуцибельной резистентности к клиндамицину наблюдалась у штаммов MRSA по сравнению с чувствительными к метициллину MRSA штаммами. Аналогично, более высокие показатели полирезистентности и устойчивости к метициллину были зарегистрированы среди штаммов, образующих биопленку, по сравнению с штаммами, не образующими биопленку. Для успешного контроля инфекций, вызванных S. aureus, важно включить в рутинную лабораторную диагностику тест D для выявления индуцибельной устойчивости к клиндамицину. Ванкомицин и линезолид являются препаратами, которые остаются в назначениях при эмпирическом лечении тяжелых инфекций, вызванных S. aureus. Определение формирования биопленки также должно быть включено в рутинные тесты.
Ключевые слова: Staphylococcus aureus, устойчивость к антибиотикам, биофильмы, трофические язвы
Introducere
Ulcerul trofic continué sä fie o problemä clinicä majorä, acesta fiind considérât în prezent o afectiune cu un puternic impact socioeconomic. Spitalizärile persoanelor cu aceastä boalä sunt de duratä si repetate, crescând exponential cheltuielile pentru îngrijirile medicale, si sunt frecvente cazurile când se ajunge la invaliditate si pensionäri premature pe caz de boalä. Ulcerul trofic nu este considérât o boalä aparte, ci o consecintä a unei patologii mai grave [17]. Motivele pentru aparitia ulcerului trofic sunt multiple: patologii care implicä dereglarea fluxului sangvin prin vase, tulburäri metabolice, leziuni de diverse etiologii la nivelul pielii. Cauzele si factorii ce determinä aparitia ulcerelor trofice sunt foarte diverse. Desi teoretic„punctul de plecare"al ulcerelor este extrem de variat, peste 95% din acestea sunt ex-presia insuficientei venoase cronice [14]. Tratamentul ulcerelor trofice este unul de duratä si complex. Spre deosebire de plägile obisnuite, vindecarea ulcerelor trofice se opreste în faza inflamatorie si nu progre-seazä din cauza vârstei, infectiilor asociate, ischemiei, diabetului zaharat, stärilor neoplazice, malnutritiei etc. [11, 19].
Una dintre cele mai frecvente complicatii ale ulcerului trofic este asocierea infectiei microbiene. Spectrul etiologic al acestor infectii este divers si aproximativ 60% din ulcerele trofice sunt infectate cu florä bacterianä mixtä. Chiar dacä unele bacterii implicate în infectie nu sunt patogene, asocierea multiplä a acestora determinä o evolutie cätre colonizarea criticä, msotitä de o evolutie lentä a vindecärii [20].
Microorganismele izolate cel mai des din ulcerele trofice sunt din genul Staphylococcus, urmate de germeni din familia Enterobacteriaceae sau de specia Pseudomonas aeruginosa. Mai rar se izoleazä strepto-coci hemolitici a sau ß si bacterii anaerobe, mai ales din genurile Clostridium si Bacteroides [12].
Patologia infectioasä provocatä de acesti germeni constituie o problemä de interes în contextul medicinei actuale, din cauza frecventei ridicate de manifestare si a problemelor serioase de tratament pe care le ridicä. O preocupare majorä legatä de aceste microorganisme este faptul cä ele pot forma biofilme. Celulele incluse în biofilmul microbian pre-zintä o maltä rezistentä la antibiotice, ceea ce face sä existe subpopulatii de supravietuitori din populatia microbianä a biofilmului în proportie relativ micä, dar aceste câteva celule supravietuitoare initiazä o stare de maltä protectie. Succesul tratamentului ulcerelor trofice infectate depinde atât de sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor implicate în proces, cât si de proprietätile de persistentä a acestor germeni. Este
cunoscut faptul cä potentialul de persistentä al mi-croorganismelor influenteazä durata de viabilitate a lor in macroorganism [18, 21].
Situarea stafilococilor pe primele locuri in aparitia infectiilor bacteriene, cresterea anualä a numärului de tulpini de stafilococi rezistenti la me-ticilinä si aparitia unor tulpini rezistente la antibioti-cele antistafilococice de rezervä incadreazä aceastä patologie in randul bolilor infectioase emergente.
Scopul studiului realizat a fost cercetarea tulpinilor de Staphylococcus aureus izolate din ulcere trofice din punctul de vedere al rezistentei lor la antibiotice si al formärii biofilmelor.
Material si metode
A fost studiatä rezistenta la antibiotice a 53 de tulpini de Staphylococcus aureus izolate din ulcere trofice. Produsele patologice au fost insämantate pe medii de culturä selective si neselective, iar identifi-carea s-a fäcut pe baza caracterelor de culturä, mor-fotinctoriale, a prezentei coagulazei si a proprietätilor biochimice [10, 22]. Sensibilitatea la antibiotice a fost testatä prin metoda difuzimetricä Kirby-Bauer si sistemul VITEK 2 COMPACT. Metodologia determinärii si interpretarea sensibilitätii la antibiotice au fost realizate standardizat, respectand ghidurile EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) de testare la antibiotice [5]. Discurile cu antibiotice utilizate pentru testare au fost: cefoxitinä (30 pg), eritromicinä (15 pg), clindamicinä (2 pg), gentamicinä (10 pg), ciprofloxacinä (5 pg), linezolid (10 pg), tetraciclinä (30 pg), cloramfenicol (30 pg) si rifampicinä (5 pg). Tulpinile care au prezentat rezistentä la trei sau mai multe grupe de antibiotice au fost considerate polirezistente [13]. Caracterul meticilinorezistent sau meticilinosensibil al tulpinilor de Staphylococcus aureus a fost determinat in functie de diametrul zonei de inhibitie create de discul cu cefoxitinä (30 pg), conform EUCAST: S. aureus sensibil la meticilinä (MSSA) dacä diametrul este de cel putin 22 mm; S. aureus rezistent la meticilinä (MRSA) dacä este mai mic de 22 mm [4]. Rezistenta inductibilä la clindamicinä a fost detectatä prin testul dublu disc (testul D). Discurile de eritromicinä (15 pg) si clindamicinä (2 pg) sunt plasate la o distantä de 12-20 mm mäsuratä de la marginile discurilor. ín cazul aplatizärii zonei de inhibitie din jurul discului de clindamicinä (test D pozitiv), clindamicina se raporteazä ca rezistentä [2].
Producerea biofilmului de cätre tulpinile de S. aureus izolate din ulcere trofice a fost determinatä cantitativ, utilizand metoda microtiträrii [9]. ín acest scop, intr-o placä cu 96 de godeuri s-au adäugat 150 pl bulion peptonat si 15 pl de suspensie bacterianä,
ajustatä la etalonul de turbiditate McFarland 0,5 (respectiv 1,5 x 108 UFC/ml), preparatä anterior din culturi bacteriene de 18-24 de ore, cultivate pe ge-lozä sänge 5%. Testärile au fost efectuate in duplicat. Pläcile au fost acoperite si incubate aerobic timp de 24-48 de ore la temperatura de 37°C. Ulterior, pentru evaluarea gradului de aderentä a tulpinilor testate la substratul inert, continutul fiecärui godeu a fost inläturat si clätit de cinci ori cu solutie fiziologicä sterilä, fiind fixate cu metanol rece timp de cinci minute. Dupä indepärtarea metanolului, pläcutele uscate au fost colorate timp de 30 minute cu solutie de cristal violet 0,1%. Dupä colorare, excesul de colorant a fost spälat cu apä de robinet, iar biofilmul colorat a fost repus in suspensie cu o solutie de acid acetic glacial 33%. Suspensiile astfel obtinute au fost utilizate pentru determinarea densitätii optice (DO), pe baza citirilor spectrofotometrice ale absorbantei suspensiilor colorate la 490 nm (A490).
Densitatea opticä a cut-offului (ODc) este defi-nitä ca media DO a controlului negativ + 3x deviatia standard (DS) a controlului negativ. Formarea bi-ofilmului de cätre tulpinile testate a fost analizatä si clasificatä pe baza adsorbtiei colorantului cristal violet de cätre celule. Izolatele au fost clasificate in patru categorii: neaderente, cu densitate opticä <0,056; slab aderente (0,056 < DO <0,112); moderat aderente (0,112 < DO < 0,222) si puternic aderente, cu densitate opticä >0,222.
Pentru controlul calitätii a fost utilizatä tulpina de referintä S. aureus ATCC 25923. Analiza statisticä a datelor a fost efectuatä cu ajutorul programului Epilnfo 2000.
Aspecte etice. Tulpinile utilizate in acest studiu au fost obtinute din prelevatele clinice de rutinä. Deoarece preluarea probelor nu a implicat contac-tul direct cu pacientul, consimtämäntul nu a fost necesar. Acest studiu a fost realizat cu aprobarea Comitetului de eticä nr. 65/12.04.2017 al Universitätii de Stat de Medicinä si Farmacie Nicolae Testemitanu, Republica Moldova.
Rezultate obtinute
Dintre cele 53 de tulpini de S. aureus izolate din ulcere trofice, 36 (67,9%) au fost polirezistente la antibiotice, 23 (43,4%) au fost MRSA, 12 (22,6%) au fost pozitive prin testul D si 39 (73,6%) au produs biofilme.
Cel mai ridicat nivel de sensibilitate a tulpinilor de S. aureus a fost inregistrat fatä de vancomicinä (100%), urmatä de tetraciclinä (92,4%), linezolid (90,6%) si cloramfenicol (88,6%), rezultatele fiind prezentate in tabelul 1.
Tabelul 1
Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de S. aureus izolate din ulcere trofice
Antibioticul MRSA (n=23) MSSA (n=30) Total (n=53)
Cefoxitinä 0 (0%) 30 (100%) 30 (56,6%)
Ciprofloxacinä 6 (26,1%) 9 (30%) 15 (28,3%)
Gentamicinä 12 (52,2%) 22 (73,3%) 34 (64,1%)
Cloramfenicol 20 (86,9%) 27 (90%) 47 (88,6%)
Eritromicinä 8 (34,8%) 16 (53,3%) 24 (45,3%)
Clindamicinä 19 (82,6%) 26 (86,7%) 45 (84,9%)
Tetraciclinä 21 (91,3%) 28 (93,3%) 49 (92,4%)
Linezolid 19 (82,6%) 29 (96,7%) 48 (90,6%)
Rifampicinä 4 (17,39%) 13 (43,3%) 17 (32,1%)
Vancomicinä 23 (100%) 30 (100%) 53 (100%)
Testarea sensibilitätii la antibiotice a tulpinilor de S. aureus a pus in evidentä un numär mare de tulpini cu antibiorezistentä multiplä, iar 7 (13,2%) tulpini din cele 53 au fost sensibile la toate antibi-oticele testate.
Din 53 de tulpini de S. aureus testate, 12 (22,6%) au prezentat rezistentä MLSB inductibilä (macro-lide-lincosamide-streptograminele B), 4 (7,5%) -rezistentä MLSB constitutivä, iar 12 (22,6%) tulpini - rezistentä la macrolide-streptograminele B (MSB). Rezistenta inductibilä MLSB a fost mai mare in rändul MRSA, in comparatie cu MSSA (p<0,05). Rezultatele respective sunt prezentate in tabelul 2.
Tabelul 2
Rezistenta inductibilä la clindamiciná a tulpinilor de S. au-reus izolate din ulcere trofice
Fenotipurile ERY CLI Testul D MRSA (n=23) MSSA (n=30) S. aureus total (n=53)
MLSb inductibile R S + 10 (43,5%) 2 (6,7%) 12 (22,6%)
MLSb constitutive R R - 2 (8,7%) 2 (6,7%) 4 (7,5%)
msb R S - 5 (21,7%) 7 (23,3%) 12 (22,6%)
Sensibile S S - 6 (26,1%) 19 (63,3%) 25 (47,2%)
Notá. MLSB - macrolide-lincozamide-streptogramine B; MSB - macrolide-streptogramine B; ERY - eritromicinä; CLI - clindamicinä.
Dintre cele 53 de tulpini S. aureus izolate din ulcere trofice, 39 (73,6%) au produs biofilm detec-tabil (OD 630 > 0,120). In ceea ce priveste statutul biofilmului, 19 (48,7%) izolate au produs biofilm puternic (OD>0,222), iar 20 (51,3%) izolate au produs biofilm moderat (0,112 < DO < 0,222). Dintre acestea, 21 (53,8%) au fost MRSA si 28 (71,8%) au fost multi-drogrezistente (MDR). Dintre cele 14 (26,4%) tulpini de S. aureus care nu au produs biofilme, 2 (14,3%) tulpini au fost MRSA si 8 (57,1%) - MDR.
Discutii
Testarea sensibilitätii tulpinilor de S. aureus, izolate din ulcere trofice, la antibiotice a evidentiat ni-veluri ridicate de rezistentä la agentii antimicrobieni, cu prezenta unor fenotipuri de importantä clinicä si epidemiologicä, dintre care se remarcä incidenta crescutä a tulpinilor meticilinorezistente (43,4%) si a fenotipurilor MDR (67,7%). Staphylococcus aureus rezistent la meticilinä este cea mai importantä cauzä a infectiilor asociate asistentei medicale În Întreaga lume. În anul 2009, În Europa, doar sase täri au rapor-tat tendinte de scädere pentru MRSA [1]. În 2016, desi problema pare sä se fi stabilizat sau chiar, În unele täri europene, incidenta infectiilor determinate de aceastä tulpinä bacterianä sä fi scäzut, MRSA râmâne o problemä de sänätate publicä, deoarece proportia acestora este mcä mai mare de 20% [3]. Cele mai recente date ale EARS (Auris Medical Holding Ltd. Common Shares, 2016) indicä România (39,0%) si Croatia (35,1%) cu un procent al MRSA de peste 35% - singurele täri din Europa cu asa nivel de rezistentä. Rate similare de S. aureus meticilinorezistent au fost raportate si În alte studii, efectuate În Republica Moldova (40,4%) [7].
În ceea ce priveste rezistenta la rifampicinä, comparativ cu rapoartele EARS, constatäm cä nivelul de rezistentä este foarte Înalt: 82,6% pentru tulpinile MRSA si 56,7% pentru tulpinile MSSA.
Conform aceluiasi raport al EARS cu privire la rezistenta antimicrobianä În Europa pentru anul 2016, tulpinile de MRSA au asociat rezistentä la fluorochinolone (10,7%), comparativ cu tulpinile de MRSS, pentru care frecventa a fost de doar 6% [3]. În cazul studiului nostru, tulpinile izolate de MRSA au asociat o rezistentä la fluorochinolone de 73,9% (mult superioarä celei raportate de EARS).
Clindamicina este unul dintre preparatele ce se utilizeazä pentru tratamentul infectiilor cauzate de MRSA [6]. fasä, din cauza ratei crescute de rezistentä inductibilä la clindamicinä printre tulpinile de S. aureus, În principal MRSA, existä sanse mari de esec terapeutic la utilizarea acestui remediu pentru tratamentul infectiilor cauzate de tulpinile cu acest tip de rezistentä [16]. Asadar, un simplu test, cum este testul D, pentru detectarea rezistentei inductibile la clindamicinä este crucial pentru a ghida tratamentul infectiilor cauzate de S. aureus.
Rate mai mari de rezistentä la meticilinä si polirezistentä au fost Înregistrate la tulpinile de S. aureus producätoare de biofilme, În comparatie cu tulpinile care nu au format biofilme. Aceasta se da-toreazä naturii protectoare a biofilmului, bacteriile care cresc În el sunt intrinsec rezistente la multe antibiotice. Rezistenta la antibiotice a tulpinilor bac-
teriene care se aflä în biofilme poate creste pânâ la 1000 de ori. Principalele motive pot fi pätrunderea dificilä a antibioticelor prin biofilm, viteza lentä de crestere a bacteriilor si prezenta mecanismelor de degradare a antibioticelor [8]. Mai mult, biofilmul formeazä o platformä pentru transferul orizontal de gene între bacterii, astfel determinând räspändirea markerilor de rezistentä la antibiotice si a altor factori de virulentä [15].
Concluzii
În rândul tulpinilor de Staphylococcus aureus izolate din ulcere trofice au fost înregistrate rate înalte de rezistentä la antibiotice. Rata de izolare a tulpinilor MRSA s-a dovedit a fi maltä. Rezistenta inductibilä la clindamicinä constituie o gravä problemä pentru managementul infectiilor cauzate de S. aureus. Deci, D testul pentru detectarea rezistentei inductibile la clindamicinä trebuie sä fie inclus în diagnosticul de laborator de rutinä. Mai mult, având în vedere nivelul ridicat de tulpini de S. aureus producätoare de biofilm, detectarea formärii biofilmului de asemenea ar trebui sä fie inclusä în testele de rutinä.
În baza rezultatelor de testare a sensibilitätii la antibiotice, tetraciclina si cloramfenicolul pot fi utilizate pentru tratamentul empiric al infectiilor cauzate de S. aureus. Cu toate acestea, linezolidul si vancomicina râmân a fi indicate pentru tratamentul empiric al infectiilor severe, cauzate de S. aureus.
Bibliografie
1. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2009. Disponibil pe: https://www.ecdc.europa.eu/
2. D test Clinical and Laboratory Standards Institute. CLSI Document M100-S25. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing: twenty fifth informational supplement edition. Wayne: CLSI; 2015. Disponibil pe: http://file.qums.ac.ir/repository/mmrc/ CLSI2015.pdf
3. EARSSAnnual Report2016. Disponibil pe: https://www. ecdc.europa.eu/
4. EUCAST guidelines for detection of resistance mechanisms and specific resistances of clinical and/or epidemiological importance. Version 2.01. 2017. Disponibil pe: https://pdfs.semanticscholar.org/8fa9/0d4e48d7 7c9fb0e33a4e700d45cdde09b232.pdf
5. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 9.0. 2019. Disponibil pe: http://www.nicd.ac.za/wpcontent/uploads/2019/10/ v_9.0_EUCAST_QC_tables_routine_and_extended_ QC.pdf
6. Ansari S., Nepal H., Gautam R., et al. Threat of drug resistant Staphylococcus aureus to health in Nepal. In: BMC Infect. Dis. 2014, nr. 14, p. 157.
7. Balan G., Covantev S., Cazacu-Stratu A. et al. Frequency of methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains in healthcare associated infections in the Republic of Moldova. In: Romanian Archives of Microbiology and Immunology, 2017, pp. 79-84.
8. Butt A., Khan A. Antibiotics resistance of bacterial biofilms. In: Middle East Journal of Business, 2015, vol. 10(4), pp. 38-45. Disponibil pe: doi 10.5742/ MEJB.2015.92718
9. Christensen G., Simpson W., Younger J. et al. Adherence of coagulase negative Staphylococci to plastic tissue cultures: a quantitative model for the adherence of Staphylococci to medical devices. In: J. Clin. Microbiol. 1995, nr. 22, pp. 996-1006.
10. Holt J., Krieg N., Sneath P., et al. Bergey's manual of determinative bacteriology. Baltimore: Williamsons and Wilkins, 1994, pp. 544-551.
11. Ionescu-Cälinesti L. Tratamentul multidisciplinar al ulcerului de gambä. In: Sàptàmânal al personalului medico-sanitar. 2015, nr. 9(1311).
12. Jankünas V., Rimdeika R., Pilipaityté L. Treatment of the leg ulcers by skin grafting. In: Medicina. Kaunas, 2004, vol. 40(5), pp. 429-433.
13. Magiorakos A., Srinivasan A., Carey R., et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrugre-sistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. In: Clin. Microbiol. Infect. 2012, nr. 18, pp. 268-281.
14. Margolis D. Venous leg ulcer: incidence and prevalence in the elderly. In: The American Journal of Medicine. 2002, vol. 46(3), pp. 381-386.
15. Neupane S., Pant N., Khatiwada S., et al. Correlation between biofilm formation and resistance toward different commonly used antibiotics along with extended spectrum beta lactamase production in Uropathogenic Escherichia coli isolated from the patients suspected of urinary tract infections visiting Shree Birendra Hospital, Chhauni, Kathmandu Nepal. In: Antimicrob. Resist. Infect. Control. 2016, nr. 5, p. 5.
16. Prabhu K., Rao S., Rao V. Inducible clindamycin resistance in Staphylococcus aureus isolated from clinical samples. In: J. Lab. Physicians. 2011, vol. 3(1), pp. 25-27.
17. Sasanka C. Venous ulcers of the lower limb: where do we stand? In: Indian Journal of Plastic Surgery. 2012, vol. 45(2), pp. 266-274.
18. Skrlin J. Impact of biofilm on healing and a method for identifying it in the wound. In: Acta Med. Croatica. 2016, vol. 70(1), pp. 29-32.
19. Szewczyk M., Moscicka P., Jawien A. Quality of life in patients with leg ulcers or skin lesions - a pilot study. In: Advances in Dermatology and Allergology. 2015, pp. 465-469. Disponibil pe: doi: 10.5114/ pdia.2014.40983
20. Потехина Л.П., Карташова О.Л., Уткина Т.М., Валыше-ва И.В. Таксономическая структура микрофлоры, колонизирующей венозные трофические язвы, и ее персистентные свойства. В: Бюллетень Оренбургского Научного Центра УрО РАН. 2012, № 3. https://cyberleninka.ru/article/
21. Мустафаев М.Ш., Кудаев Ш.С., Хараева З.Ф. Факторы персистенции микроорганизмов, выделенных при гнойно-воспалительных осложнениях переломов челюстных костей. В: Фундаментальные исследования. 2005, № 5, с. 78-79.
22. Лабинская А., Волина Е. Руководство по медицинской микробиологии. Москва, 2010, c. 50-71.
Greta Balan, dr. st. med., conferentiar universitar,
IP USMF Nicolae Testemitanu,
tel.: 069156019, e-mail: [email protected]
