CC BY
22
ОГЛЯД
ОБЗОР
>1АР1НОВ О.И.
Национальна медична академ1я пслядипломноi освти ¡м. П.Л. Шупика МОЗ Украни
АРТЕРiАЛЬНА ГiПЕРТЕНЗiЯ i ФiБРИЛЯЦiЯ ПЕРЕДСЕРДЬ
Вивчення елекгрофiзiологiчних механiзмiв запуску та прогресування фiбриляцГi передсердь (ФП) зумовило значний прогрес в ангиаригмiчнiй герапп га кагегерному лiкуваннi ще! найбшьш поширено! гахiаригмГi. Водночас при веденш хворих iз ФП не завжди досгагньо уваги придiляeгься виявленню га корекци причини аригми. Визначення ймовiрного егiологiчного факгора може сгаги вагомою клшч-ною «мшенню» для герапевгичних вгручань i суг-гево вплинуги на вибiр опгимального лiкування у пащенпв iз ФП.
Найбiльш поширеним i певною мiрою недоощ-неним фоновим серцево-судинним захворюванням у хворих iз ФП е аргерiальна гiпергензiя (АГ). З одного боку, вона асоцшегься з пiдвищеним ризиком виникнення ФП, з iншого — iз зросганням ризику серцево-судинних ускладнень [30]. У дiючих узго-джених рекомендацiях мiсгягься безперечнi докази пщвищення ризику ускладнень га погiршення прогнозу виживання внаслiдок АГ або ФП [31]. Вйм поки що ФП не включена в перелж сганiв, вiд яких залежигь рiвень додагкового серцево-судинного ризику у хворих з АГ [30]. Нагомюгь ФП визнана одним iз сганiв, яы визначаюгь особливосгi ангип-пергензивно! герапп, зокрема переваги засгосуван-ня певних фармаколопчних засобiв. У цiй публжа-ци наведенi данi доказово! медицини, положения дшчих рекомендацiй га проаналiзованi деякi супе-речливi аспекги ведення хворих з АГ i ФП.
Ешдемюлопя та наслiдки поеднання АГ i ФП
У хворих iз ФП аргерiальна гiпергензiя зус^ча-егься значно часпше, н1ж у загальнш популяци, а и конгроль залишаегься незадовiльним. У нещодавно закiиченому м1жнародному оглядовому дослщжен-нi RealiseAF з учасгю 10 523 пацiенгiв з ФП (у гому чи^ 700 — в УкраТш) АГ була найбiльш поширеним фактором серцево-судинного ризику. Вона була ви-явлена у глобальнш популяци у 72,2 %, в Укра!ш — у 82,8 % пащенпв; цiльовi рiвнi артерiального гис-ку (АТ) не були досягнул вiдповiдно у 49,2 i 62,4 % пацiенгiв [28]. За даними Фремшгемського досль дження, ймовiрнiсгь виникнення ФП у хворих з АГ
збшьшуеться в 1,8 раза [4, 17], а прогресування вщ пароксизмально! до постшно! форми ФП — в 1,52 раза [6]. Незалежними предикторами виникнення ФП у хворих з АГ е збшьшення маси мюкарда лiвого шлуночка, дилатац1я лiвого передсердя [35] та дiастолiчна дисфункц1я лiвого шлуночка [33]. Крiм того, АГ сприяе прискореному прогресуван-ню коронарного атеросклерозу та кардiофiброзу. УCi вказанi фактори зумовлюють формування умов для виникнення ектошчних вогнищ, сповiльнення проведення iмпульсiв та появи кшець мiкрорiентрi у передсердях, вiдтак — запуску та тдтримання ФП. Логiчно припускати, що ефективна i своечасна превентивна терап1я основного захворювання, у тому чист АГ, здатна певною мiрою вщстрочити виникнення першого епiзоду ФП або вплинути на и пере-бiг.
Наявнiсть рiзних форм ФП асоцшеться з досто-вiрним збшьшенням смертностi та кiлькостi серце-во-судинних ускладнень у пащенпв з АГ незалежно вiд вiку [2]. За даними дослщження ALLHAT, збшь-шення ризику серцево-судинних подiй було подiб-ним при ФП, що виникла у перiод дослщження або вже юнувала до моменту включення хворих [13]. Аналопчно у дослiдженнi VALUE сумарна ктьйсть випадк1в раптово! серцево! смертi, фатального чи нефатального шфаркту мiокарда, смертi й госпгта-лiзацiй унаслiдок серцево! недостатностi зростала бшьше н1ж у два рази в пащенпв iз ФП в анамнезi й у випадку виникнення ФП пад час дослiдження по-рiвняно з тими пацiентами, у яких зберпався сину-совий ритм [25].
У дшчих европейських рекомендацiях з л^ван-ня ФП артерiальна гiпертензiя, з одного боку, включена до шкали ризику тромбоемболiчних ускладнень CHADS2-VASc, з iншого — е компонентом шкали ризику кровотеч HAS-BLED [31]. Отже, наявшсть АГ та адекватшсть контролю рiвня АТ впливае на ршення щодо можливостi застосування та вибору антикоагулянтiв чи антиагреганпв, а в певних ситу-ацiях — поеднання цих препаратiв для профтакти-ки iнсульту та системних тромбоемболш у хворих з ФП. Вказаний аспект потребуе спецiального обго-ворення i може бути предметом окремо! публжацп.
Первинна проф^актика фiбриляцií передсердь
У клiнiчнiй прaктицi здатнiсть забезпечувати ефект первинно! профiлактики ФП може стати важ-ливим критерieм вибору антигшертензивних засобiв у пацieнтiв з АГ i високою ймовiрнiстю виникнен-ня ФП. Специфiчним критерieм ризику ФП е часта передсердна екстрасистол1я; ^м того, у наукових дослщженнях здшснюеться пошук альтернативних маркерiв ризику ФП [31]. У пащенйв з АГ, у яких школи не виникала ФП, збiльшення розмiру лiвого передсердя до початку лiкування пiдвищувало ймо-вiрнiсть розвитку ФП у 5,16 раза на кожен сантиметр, тодi як зменшення розмiру лiвого передсердя на фонi лiкування асоцшвалося iз зниженням ризику виникнення ФП на 79 % [36].
У клшчнш практицi засобами першого вибору у хворих iз симптомною передсердною екстрасисто-лiею найчастiше е бета-адреноблокатори, школи — недигiдропiридиновi антагошсти кальцiю. Нато-мiсть iснують певш перестороги щодо застосування дiуретикiв, здатних викликати гiпокалiемiю (неба-жану для пащенйв iз будь-якими аритмiями серця), а також дипдрошридинових антагонiстiв кальцш, що можуть рефлекторно iндукувати або посилюва-ти тахiкардiю. Втiм основною передумовою ефек-тивно! профiлактики рiзноманiтних ускладнень АГ залишаеться досягнення цтьових рiвнiв АТ. Очевидно, вказане положення однаково актуальне для профiлактики виникнення ФП, осктьки нормаль зац1я АТ незалежно вiд застосованих для цього пре-паратiв дозволяе запобiгги дилатаци лiвого передсердя i навпъ iндукувати 11 зворотний розвиток. Але якщо розглядати антигiпертензивнi засоби через призму !х здатностi впливати на можливi механiзми формування ФП, виявляеться, що найпотужшший ефект забезпечують блокатори ренш-анпотензи-ново! системи (РАС). Припускають, що крiм зменшення гшертрофГ! лiвого шлуночка (ГЛШ) i ступеня розтягнення лiвого передсердя, iнгiбiтори анпотен-зинперетворюючого ферменту (1АПФ) i блокатори рецепторiв ангiотензину II (БРА) здатш гальмувати фiброзування мiокарда i протидiяти прямим арит-могенним ефектам анпотензину II [23].
У пацiентiв з дисфункщею лiвого шлуночка i серцевою недостатнiстю ефективнiсть IАПФ i БРА у первиннш профiлактицi ФП переконливо доведена з позицш доказово! медицини, що знайшло свое вщо-браження у вiдповiдних узгоджених рекомендац1ях [29]. Натомють у хворих з АГ даш щодо ефективнос-тi блокаторiв РАС за вказаним критерiем виявилися неоднозначними [20]. У дослщженш САРРР ви-падки ФП у перюд бiльше н1ж 6-рiчного спостере-ження були зареестрованi лише в 2,1 % пащенйв з
групи каптоприлу i 2,5 % пацieнтiв, яй отримували iншi препарати для зниження АТ [12]. Можливими поясненнями вщсутносп ефекту 1АПФ для профь лактики ФП були вщносно молодий BiK учасникiв (в середньому 52 роки) i низька поширенiсть фак-торiв ризику, таких як серцева недостатшсть, 1ХС i цукровий дiабет. Водночас у дослщженш STOP-2 у популяцп лiтнього вiку (в середньому 76 роыв) 3i значною поширенiстю факторiв ризику i частою на-явшстю ФП на момент включення (4,7 %) також не спостер^али зменшення частоти виникнення ФП на фош 1АПФ (еналаприлу чи лiзиноприлу) порГв-няно з традицiйними препаратами (антагошстами кальцiю, дiуретиками i бета-адреноблокаторами) [11]. У низщ метааналiзiв спостерiгали лише тен-денцiю щодо ефективностi 1АПФ i БРА як засобiв первинно! профтактики ФП, але цей ефект не до-сяг рiвня статистично! достовiрностi [1, 14, 26].
I лише в одному метааналiзi зареестрували до-стовiрне зменшення вщносного ризику ФП на 25 % [16]. Такий результат був отриманий завдяки вклю-ченню даних класичного дослщження LIFE, у якому частота ново! ФП виявилася на 33 % меншою в груш лосартану порiвняно з атенололом [37]. Наголоси-мо, що в це дослщження включали пашенпв з АГ i електрокардiографiчними ознаками ГЛШ. Зменшення частоти виникнення ФП у груш лосартану порiвняно з атенололом могло бути зумовлене бтьш вираженим регресом ГЛШ. З шшого боку, зв'язок м1ж ступенем регресу ГЛШ i виникненням ново! ФП не залежав вгд лiкування, призначеного з метою зниження АТ. Урахування iнших факторiв ризику ФП дозволяло припускати наявшсть додаткового ефекту профтактики аритмш у препарату з групи БРА. Але особливо вражало те, що препаратом по-рiвняння в цьому випадку був представник групи бета-адреноблокаторiв, що вважаються традицшни-ми засобами лiкування аритмш серця.
Другим переконливим аргументом на користь застосування БРА для первинно! профтактики ФП стали результати мегадослщження VALUE [25]. Його провели з участю 15 245 пашенпв з АГ i додат-ковими факторами серцево-судинного ризику, але не обов'язково з ГЛШ. Частота ново! ФП була меншою в груш валсартану, н1ж амлодишну (3,67 проти 4,34 %; зменшення ризику на 16 %, P = 0,0455), не-зважаючи на дещо кращий контроль АТ при засто-суванш амлодишну. Ризик персистуючо! ФП змен-шився у груш валсартану на 32 %.
Про здатшсть iнгiбiторiв РАС зменшувати ймо-вiрнiсть виникнення ФП у хворих з АГ свщчили також результати ретроспективних аналiзiв баз даних клшчно!' практики, здiйснених у США i Великiй БританГ!. У когортному дослщженш з участю 10 926
пащенпв у США (приблизно 2,4 % з ФП в анамнезу, яких лiкували 1АПФ або антагошстами кальцiю протягом 4,5 року, частота появи ФП виявилася до-стовГрно меншою на 15 % при застосуванш 1АПФ [18]. У британському аналiзi, здiйсненому у 4661 па-цiента з ФП i 18 642 пащенпв з контрольно! групи, лжування 1АПФ i БРА асоцшвалося iз зменшенням на 25—29 % частоти виникнення ФП, порiвняно з ль куванням на основi антагонiстiв кальцiю [27].
В останньому метааналiзi, у який включили дослщження VALUE (з участю пацiентiв з висо-ким серцево-судинним ризиком, але не лише з АГ), HOPE (рамшрил проти плацебо, 45,7 % — з АГ) i TRANSCEND (телмюартан проти плацебо, 76,4 % — з АГ), частота виникнення ФП на фош застосування блокаторiв РАС виявилася на 19 % меншою порiвняно з плацебо або препаратами по-рiвняння. Результат не був статистично достовГр-ним, причому спостерiгалися суттевi вiдмiнностi результайв у дослiдженнях, включених до цього ме-тааналiзу [26, 32]. Врешй-решт, на цей час не юнуе прямих доказiв переваг певно! групи блокаторiв ре-нш-ангютензиново! системи (1АПФ чи БРА) щодо первинно! профшактики ФП у хворих з АГ. У добре вщомому дослiдженнi ONTARGET з участю 25 620 пащенйв з пщвищеним рiвнем серцево-судинного ризику внаслщок рiзних факторiв, у тому числГ АГ, частота виникнення ФП достовiрно не вiдрiзнялася в групах лiкування рамiприлом, телмiсартаном або обома препаратами (вщповщно 6,9; 6,7 i 6,5 %) [40].
Результати проведених до цього часу дослщжень дали пщстави бвропейському кардiологiчному това-риству рекомендувати застосування саме 1АПФ або БРА для первинно! профiлактики ФП у хворих з АГ, зокрема, з ГЛШ [31]. Причому найбшьш перекон-ливим «двигуном» появи ще! рекомендацй' стали результати дослщжень LIFE i VALUE з застосуванням препарайв iз групи БРА — лосартану i валсартану. Ще раз наголосимо, що вказаний критерш вибору антигшертензивних засобiв е важливим насамперед у пащенйв з ГЛШ, шшими ознаками структурного ураження серця та зареестрованою на ЕКГ екто-шчною активнiстю у передсердях, у яких суттево збiльшуеться ризик виникнення ФП. Сприятливий ефект блокаторiв РАС пояснюють здатнiстю цих препаратiв забезпечувати регрес ГЛШ i дилатацп' лiвого передсердя, що, у свою чергу, асоцшеться з запобпанням ФП [9, 22].
Припускають, що корисними у первиннш про-фiлактицi ФП у пащенйв з АГ можуть бути не лише блокатори РАС, а й препарати з групи ста-тишв. Отриманi в експериментальних дослщжен-нях свiдчення здатностi цих препарайв запобпати ФП пояснюють покращенням метаболiзму лшщв,
зменшенням темпу прогресування атеросклерозу, протизапальною, антиоксидантною дiею, корекщ-ею ендотелГально! дисфункци, нейрогуморально! активацп i порушень провГдностГ Гонних канашв у клГтинних мембранах [24]. Вйм припущення, зро-бленГ на пщставГ експериментальних дослГджень, до цього часу не трансформувалися в адекватнГ кшшч-нГ докази.
За даними ретроспективного анашзу дослщжен-ня з участю 2304 пащенйв з АГ, застосування статишв асоцГювалося з меншою частотою виникнення ново! ФП при спостереженш середньою тривалютю 3,5 року порГвняно з лГкуванням без статишв (1,2 проти 2,5 %; P = 0,01) [15]. Водночас у лшщнш плщ дослГдження ALLHAT не спостерпали вГдмГнностей частоти виникнення ФП м1ж групами вщкритого лГкування правастатином i контрольною групою (19,8 проти 19,4 випадку на 1000 учасниыв) [13]. В Гншому дослГдженнГ PROSPER з участю 5804 пащенйв вГком 70—82 роки (62 % — з АГ) застосування правастатину 40 мг на добу також не зменшило ймовГршсть виникнення ново! ФП через 3,2 року порГвняно з плацебо (9,8 проти 9,1 %; вщмшносй недостовГрш) [19]. Отже, дощльшсть призначення статишв у хворих з АГ повинна визначатися наяв-шстю ознак атеросклеротичного ураження судин та шших факторГв серцево-судинного ризику, тодГ як первинна профГлактика ФП не може розглядатися як специфГчне показання до застосування статишв.
Таким чином, ефект щодо первинноУ проф1лак-тики ФП найб1льш переконливо продемонстровано пщ час використання препарайв з групи БРА у пащенпв з АГ i структурними зм1нами в м1окард1, зокрема вираженою ГЛШ. Найбiльш вагомi докази було отримано для лосартану й валсартану (на украУн-ському ринку присутш яюсш генеричнi препарати Лорюта й Вальсакор компанГУ KRKA).
Вторинна профiлактика фiбриляцií передсердь
У рекомендац1ях бвропейського товариства з гГ-пертензГ! наявнГсть пароксизмально! ФП розгляда-еться як один Гз критерПв на користь переважного використання 1АПФ або БРА [30]. З шшого боку, в узгоджених настановах з лГкування ФП обережно зазначено, що блокатори РАС можуть бути корисними для вторинно! профГлактики ФП у пащенйв, яы вже отримують антиаритмГчну терапГю, а також у пащенйв з персистуючою ФП, яким здшснюеться кардюверсГя, якщо е ГншГ пщстави для призначення цих препаратГв, наприклад АГ [31]. Аргументом на користь застосування 1АПФ або БРА для вторинно! профГлактики ФП стало узагальнення результатГв кГлькох невеликих за обсягом контрольованих до-
слщжень та метааналiзу [26]. Вйм результати аналь зу результатiв, отриманих протягом останнГх роив з позицш доказово! медицини, свiдчать про необхГд-нiсть обережного трактування i, можливо, уточнен-ня цього положення узгоджених рекомендацiй.
Найбiльшим дослiдженням ефективностi БРА для вторинно! профiлактики ФП стало подвшне слiпе дослiдження GISSI-AF. У ньому 1442 пащенти з пароксизмальною або персистуючою ФП i синусо-вим ритмом на момент включення отримували вал-сартан (у дозi до 320 мг) або плацебо на доповнення до оптимально! медикаментозно! терапГ!, що включала антиаритмiчнi засоби [7]. У 88,5 % пашенпв протягом двох тижшв до моменту включення здш-снювалася кардiоверсiя. АГ дiагностували у 85,4 % хворих; натомють 1ХС i серцева недостатнiсть були виявлеш вГдповГдно лише у 12,4 i 7,9 % учаснийв до-слiдження. У незначно! частини пашенйв (11,9 %) була наявна Гзольована ФП, але дiаметр лГвого передсердя в них був понад 4,5 см. Лiкування на основГ БРА не вплинуло на первинну кГнцеву точку — час до першого рецидиву ФП (51,4 % у груш вальсарта-ну i 52,1 % — у груш плацебо) i кГлькГсть пашенпв Гз бiльше н1ж одним рецидивом ФП при однорГчному спостереженнГ (вГдповГдно 26,9 i 27,9 %, вГдмшносй недостовГрш). Результати дослГдження не залежали вГд супутнього застосування антиаритмГчних засо-бГв, бета-блокаторГв, 1АПФ, а також структурного захворювання серця.
Як пояснити невГдповГдшсть результатГв досль джень ефективностГ препаратГв однГе! групи в пер-виннГй i вториннш профГлактицГ ФП? ЛогГчно при-пускати, що застосування блокаторГв РАС здатне запобпти ремоделюванню передсердь i виникнен-ню ново! ФП (ефективне у первиннш профГлактицГ ФП), але не забезпечуе зворотний розвиток змГн у передсердях у хворих, у яких уже виникали паро-ксизми ФП (вГдтак, менш ефективне у вториннш профГлактицГ ФП). Проте одного року спостере-ження в дослщженш GISSI-AF могло бути недо-статньо для того, щоби довести можливГсть зворот-ного розвитку структурно-функцГональних змГн у передсердях. Натомють у дослГдженнях Гз первинно! профГлактики ФП тривалГсть лшування перевищу-вала 3 роки. Але вказане припущення не отримало пщтвердження в Гншому великому рандомГзованому дослщженш ACTIVE I. Як одну з вторинних кшце-вих точок у цьому дослГдженнГ розглядали рецидив ФП через два роки i наприкшш перюду спостере-ження [39]. Серед 1730 (19,2 %) пашенпв Гз сину-совим ритмом на момент включення рецидиви ФП були зареестроваш принаймнГ на однГй ЕКГ у 36,8 % пашенйв Гз групи Грбесартану i 38,1 % Гз групи плацебо (вГцмшносп недостовГрш). Не було виявлено
також вГцмшносп м1ж групами iрбесартану або плацебо щодо йлькосй пацiентiв Гз пароксизмальною або персистуючою ФП, у яких зберГгся синусовий ритм до заынчення пер Году спостереження (10,6 проти 9,7 %), а також щодо потреби в кардюверсГ!. Важливо, що середня тривалГсть спостереження (4,1 року) була подГбною до тако! в дослГдженнях Гз первинно! профГлактики. По суп, результати дослГдження ACTIVE I також заперечували Гдею специ-фГчно! вторинно! профГлактики ФП за допомогою шпбГгорГв РАС.
У кшшчнш практицГ наявнГсть порушень серце-вого ритму, у тому числГ пароксизмГв ФП, традицГй-но розглядаеться як певне обмеження щодо засто-сування дигГдропГридинових антагонюйв кальцГю. Це зумовлене здатнГстю цих препаратГв рефлектор-но викликати тахжардш i, можливо, запускати ек-тошчну активнГсть. Але чи мае вказане положення адекватне наукове пщГрунтя? У нещодавно здш-сненому в ЯпонГ! вГдкритому рандомГзованому дослГдженнГ J-RHYTHM II за участю 318 пашенпв Гз помГрною АГ та пароксизмальною ФП не було виявлено жодних вщмшностей частоти виникнення ФП за даними телефонного монГторування ЕКГ, а також симптомних ешзодГв ФП протягом одного року лГкування кандесартаном у добовш дозГ 8—12 мг i амлодипГном 2,5—5 мг [10]. У цьому дослГдженнГ в пашенйв зберГгалась нормальна функцГя лГвого шлуночка i не було дилатацГ! лГвого передсердя; 31 % отримували також бета-блокатори, а близько 70 % — антиаритмГчш препарати 1-го класу. Паралельно зГ зниженням АТ в обох групах через один рГк лГкування спостерГгали зменшення частоти та тривалосй епГзодГв ФП. У груш кандесартану рГдше виникала персистуюча ФП (8,2 проти 15 %), але щ вщмшнос-й не досягли рГвня статистично! достовГрносй. Не спостерГгали також вщмшностей впливу лГкування на якють життя хворих.
Отже, чи можна розглядати блокатори РАС як специфГчш засоби профГлактики ФП? Для кш-цево! вщповщ на це питання наведемо результати деяких дослщжень, здГйснених у пашенпв без тяжкого структурного захворювання серця. У ран-домГзованому подвГйному слшому дослГдженнГ ANTIPAF оцГнювали ефективнГсть олмесартану 40 мг на добу порГвняно з плацебо у пашенйв Гз па-роксизмальною ФП без вираженого структурного захворювання серця, що не отримували антиаритмГчних препаратГв. Серед 425 включених пашенпв у 42,8 % була наявна АГ без ГЛШ [38]. У порГвнюваних групах не спостерГгали вщмшностей за первинною кшцевою точкою — вщсотком дшв Гз документо-ваними ешзодами пароксизмально! ФП за даними щоденного телефонного монГторингу ЕКГ i додат-
ково! передачi ЕКГ в моменти виникнення симпто-мГв. ВториннГ критери' — час до першого рецидиву ФП, першого симптомного рецидиву ФП, час до виникнення персистуючо'' ФП, а також до моменту призначення амюдарону — також не дозволили ви-явити вщмшностей. Результати нещодавно заинче-ного дослщження CAPRAF також не свщчили про ефективнiсть препарату з групи БРА (кандесартану) для вторинно'' профшактики ФП [34].
Таким чином, на цей час не юнуе переконливих доказГв специфГчно'' антиаритмГчно'' дГ' жодного класу антигiпертензивних засобiв у хворих з АГ i па-роксизмальною ФП. Ви6Гр оптимального препарату повинен здшснюватися з урахуванням Гнших кш-нГчних критерй'в. Без сумнГву, базисним компонентом лГкування пацiентiв з АГ i вираженим структур-ним захворюванням серця (зокрема, гiпертрофiею або дисфункщею лГвого шлуночка, дилатацiею ль вого передсердя тощо) е 1АПФ або БРА. Натомiсть у випадку фонового застосування антиаритмiчних препаратiв 1-го класу серед засобiв лГкування АГ найчасйше призначаються бета-адреноблокатори, що дозволяють вбити двох зайщв: не лише знижу-ють рiвень АТ, а й запобиають виникненню аритмо-генних ефекйв терапй'. КрГм того, варто зважати на здатшсть бета-блокаторiв i недигщрошридинових антагонiстiв кальцiю обмежувати пщвищення час-тоти серцевих скорочень у випадку виникнення пароксизму ФП. Але такий ви6Гр лiкування переважно базуеться не на доказах, а на ощнщ лжарем певних особливостей клшГчно'' ситуацй'.
Припущення щодо можливо'' ефективностi статишв у вториннш профiлактицi ФП дотепер також не отримало переконливих доказГв. У дослщженш з участю 80 пащенпв з АГ i пароксизмальною ФП у груш аторвастатину 20—40 мг на добу сййких (понад 48 годин) епiзодiв ФП протягом 6 мгсящв не мали 65 % пацiентiв порГвняно з 10 % у груш плацебо (P = 0,001) [5]. В шшому дослщженш з участю 326 пащенпв з АГ i пароксизмальною ФП до фонового лГкування атенололом або лосартаном додавали аторвастатин у добовш дозГ 20 мг або плацебо. Ком-бшацгя атенололу i аторвастатину достовГрно змен-шували частоту рецидивГв протягом одного року порГвняно з атенололом i плацебо (24,3 проти 36,2 %; P < 0,05), тодГ як призначення аторвастатину на до-повнення до лосартану не забезпечило додаткового антиаритмГчного ефекту (15,6 проти 17,2 %) [8].
Шляхи зниження серцево-судинного ризику
За вкрай обмежених можливостей специфГчно'' вторинно'' профшактики ФП корисно згадати, що основним критерГем ефективносй лГкування хворих
з АГ е зниження серцево-судинного ризику. Адже прогноз виживання цих пащенйв бГльшою мГрою залежить не вщ кшькосй та тривалостГ епГзодГв ФП, а вщ впливу на частоту шсульйв та Гнших наслГдкГв поеднання АГ i ФП. I, оскГльки спещальних про-спективних дослГджень у хворих з АГ i ФП не здш-снювали, основнГ узгоджеш настанови були пщго-товленГ на пщставГ ретроспективних даних, а також анашзу впливу на серцево-судиннГ ускладнення в дослГдженнях Гз вторинно'' профшактики ФП.
НайбГльш переконливими стали результати дослщження LIFE, здшсненого в пащенйв з АГ i ГЛШ за електрокардюграфГчними критерГями. У пщгруш пацГентГв з супутньою ФП були виявлеш безперечнГ переваги лосартану порГвняно з атенололом щодо впливу на основш наслщки. КрГм згаданого раш-ше ефекту первинно'' профГлактики ФП, лГкування лосартаном дозволяло зменшити кшьйсть великих серцево-судинних подш у пащенйв з ФП в анамнезГ порГвняно з атенололом. Сумарна кшьйсть випад-кГв смертГ вГд серцево-судинних причин, шсульту та Гнфаркту мГокарда високодостовГрно зменшилася на 42 %, шсульту — на 45 %. Загальна смертшсть зменшилася на 33 %, але цей результат не досяг рГвня статистично'' достовГрностГ [36]. Ефект зменшення кГлькостГ госпГталГзацГй, зумовлених ФП, був вияв-лений у рашше згаданому когортному дослГдженнГ, здшсненому в США [18]. Можливо, ефекти блока-торГв РАС для первинно'' профГлактики ФП i здат-шсть цих препаратГв зменшувати кГльк1сть серцево-судинних ускладнень у пащенйв з АГ (зокрема, за наявносй ГЛШ) частково пов'язаш мгж собою.
I навпаки, досить сумнГвний ефект блокаторГв РАС у специфГчнГй вториннГй профшактищ ФП асоцГювався з вГдсутнГстю достовГрного впливу на ймовГрнГсть основних серцево-судинних ускладнень. Зокрема, у дослщженш GISSI-AF з участю 1142 пащенйв з ФП не спостериали вщмшностей мгж валсартаном i плацебо щодо впливу на вторинш кГнцевГ точки, у тому числГ госпГталГзацГ' з будь-яких причин (20,6 проти 19,9 %), серцево-судинш гос-пГталГзацГ' (15,8 проти 16,9 %) i випадки смерй (1,1 проти 1,0 %) [7]. Кшьйсть ускладнень у дослГдженнГ J-RHYTHM II була надто малою для того, щоби зробити певш висновки щодо впливу порГвнюваних препаратГв на серцево-судинний ризик [38]. Ана-лопчно, у дослГдженнГ ANTIPAF не спостериали вщмшностей кшькосй серцево-судинних госпГталГзацГй та церебросудинних подш у пащенйв з пароксизмальною ФП, яких лГкували олмесартаном, порГвняно з плацебо [10].
У нещодавно зайнченому дослГдженнГ ACTIVE I взяли участь 9016 пащенйв з ФП i додаткови-ми факторами ризику. ЛГкування Грбесартаном не
вплинуло на сумарну кшьйсть випадйв шсульту, Гнфаркту мГокарда, судинно! смертГ й госпГталГзацГй внаслГдок серцево! недостатностГ. ВтГм окремо взяту ильисть госпГталГзацГй, зумовлених серцевою не-достатнГстю, вдалося зменшити на 14 % (Р = 0,020) [39]. ЛГкування Грбесартаном не вплинуло на ризик госпГталГзацГй, спричинених ФП. Отже, поки що не доведено суттевих переваг шпбГгорш РАС порГв-няно з шшими антигГпертензивними засобами для зменшення серцево-судинного ризику в пашенйв Гз ФП в анамнезГ або ФП, яка вперше виникла.
Наголосимо також, що для лГкування АГ у хворих Гз посййною формою ФП бвропейське товари-ство з гшертензГ! рекомендувало насамперед обира-ти бета-адреноблокатори або недигГдропГридиновГ антагонГсти кальцГю, що зумовлено здатнГстю цих препаратГв зменшувати частоту серцевих скорочень у хворих Гз тахГаритмГею [30]. Але такий вибГр ви-правданий лише у хворих без тяжкого структурного захворювання серця й серцево! недостатностГ, у яких лГкування починають Гз блокаторГв РАС.
Поки що бракуе переконливих доказГв впливу статинГв на великГ серцево-судинш ускладнення у хворих Гз ФП. У бвропейському оглядовому дослГдженнГ з ФП в популяцГ! пашенйв з рГзними формами ФП застосування статинГв протягом року асо-цшвалося з меншою на 24 % сумарною частотою випадкГв смертГ, тромбоемболГй, великих кровотеч i серцево! недостатностГ (P = 0,031) [21]. Загаль-на смертнГсть на фош застосування статинГв була меншою на 23 %, але цей результат не досяг рГвня статистично! достовГрносй. За даними ретроспективного аналГзу результатГв дослГдження AFFIRM з участю 4060 пашенйв, лГпГдознижуюча терапГя (пе-реважно статини) на момент рандомГзацГ! асоцшва-лася Гз зменшенням загально! смертностГ на 23 %, серцево-судинно! смертностГ — на 29 %, ГмовГрносй ГшемГчного Гнсульту — на 44 % [3].
Подсумки
АртерГальна гГпертензГя е одним з найважливГших факторГв ризику ФП. У свою чергу, виникнення ФП асоцГюеться з пГдвищенням рГвня ризику серцево-судинних ускладнень у пацГентГв з АГ. ВГдмшносй антигГпертензивних засобГв, i зокрема переваги блокаторГв РАС у первиннш профГлактицГ ФП, мають найбГльше значення при виборГ оптимального лГкування в пашенйв Гз структурним захворюванням серця, насамперед гГпертрофГею або дисфункщею лГвого шлуночка, а також факторами ризику виник-нення ФП, такими як часта передсердна екстрасис-толГя. Зменшення частоти виникнення ФП на фош застосування лосартану в дослГдженнГ LIFE поедну-валося з вираженим зменшенням кГлькосй серцево-
судинних ускладнень порГвняно з атенололом. На цей час не юнуе переконливих доказГв специфГчно! антиаритмГчно! дГ! жодного антигГпертензивного засобу для вторинно! профГлактики ФП. Наявшсть ознак структурного захворювання серця е додат-ковим аргументом на користь переважного вибору 1АПФ або БРА як засобГв, що сповГльнюють подальше ремоделювання камер серця i можуть вплинути на перебГг аритмГ!.
Список лператури
1. AnandK., Mooss A.N., Hee T.T., Mohiuddin S.M. Metaanalysis: inhibition of renin-angiotensin system prevents new-onset atrial fibrillation //Am. Heart J. 2006; 152: 217-22.
2. Antikainen R., Beckett N., Peters R.., et al., on behalf of the HYVET committees and investigators. Atrial fibrillation markedly increases mortality in very elderly hypertensive — results from the Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET). Programme of ESC Congress 2009, presentation 4844.
3. Badheka A.O., Rathod A, Kizilbash M.A. et al. Impact of lipid-lowering therapy on outcomes in atrial fibrillation // Am. J. Cardiol. 2010; 105:1768-72.
4. Benjamin E.J., Levy D., Vaziri S.M. et al. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort: the Framingham Heart Study // JAMA 1994; 271: 840-4.
5. Dernellis J., Panaretou M. Effect of C-reactiveprotein reduction on paroxysmal atrialfibrillation //Am. Heart J. 2005; 150:1064.
6. De Vos C.B., Pisters R., Nieuwlaat R. et al. Progression from paroxysmal to persistent atrialfibrillation clinical correlates and prognosis // J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 55: 725-31.
7. Disertori M., Latini R., Barlera S. et al. Valsartan for prevention of recurrent atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. 2009; 360:1606-17.
8. Fogari R.., Derosa G., Zoppi A. et al. Atorvastatin addition to losartan or to atenolol and recurrence of paroxysmal atrialfibrillation in hypertension // Circulation 2008; 118: S828.
9. Gerdts E., Wachtell K.., Omvik P. et al. Left atrial size and risk of major cardiovascular events during antihypertensive treatment: Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension trial// Hypertension 2007; 49: 311-316.
10. Goette A., Breithardt G., Fetsch T. et al. Angiotensin II antagonist in paroxysmal atrialfibrillation (ANTIPAF) trial: rationale and study design // Clin. Drug. Invest. 2007; 27: 697-705.
11. Hansson L., Lindholm L.H., Ekbom T. et al. Randomized trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2study//Lancet 1999; 354:1751-6.
12. Hansson L., Lindholm L.H., Niskanen L. et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomized trial//Lancet 1999; 353: 611-6.
13. Haywood L.J., Ford C.E., Crow R.S. et al. Atrial fibrillation at baseline and during follow-up in ALLHAT (Antihyper-
tensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) // J. Am. Coll Cardiol. 2009; 54: 2023-31.
14. Healey J.S., Baranchuk A., Crystal E. et al. Prevention of atrial fibrillation with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: a meta-analysis// J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 45:1832-9.
15. Izzo R., de Simone G., Trimarco V. et al. Abstract 2997: statins therapy and atrial fibrillation in hypertensive patients // Circulation 2008; 118: II-802 (Abstract).
16. Jibrini M.B., Molnar J., Arora R..R Prevention of atrial fibrillation by way of abrogation of the renin-angiotensin system: a systematic review and meta-analysis //Am. J. Ther. 2008; 15:36-43.
17. Kannel W.B., Wolf P.F., Benjamin E.J., Levy D. Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: population-based estimates // Am. J. Cardiol. 1998; 82:2N-9N.
18. L'Allier P.L., Ducharme A., Keller P.F. et al. Angiotensin-converting enzyme inhibition in hypertensive patients is associated with a reduction in the occurrence of atrial fibrillation // J. Am. Coll Cardiol. 2004; 44:159-16.
19. Macfarlane P.W., Murray H., Sattar N. et al. The incidence and risk factors for new onset atrial fibrillation in the PROSPER study//Europace 2011; 13: 634-639.
20. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document // J. Hypertension 2009; 27:2151-2158.
21. Nieuwlaat R., Prins M.H., Le Heuzey J.Y. et al. Prognosis, disease progression, and treatment of atrial fibrillation patients during 1 year: follow-up of the Euro Heart Survey on atrial fibrillation // Eur. Heart J. 2008; 29:1181-9.
22. Okin P.M., Wachtell K., Devereux R.B. et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy and decreased incidence of new-onset atrial fibrillation in patients with hypertension // JAMA 2006; 296:1242-1248.
23. Savelieva I., Kakouros N., Kourliouros A., Camm A.J. Upstream therapies for management of atrial fibrillation: review of clinical evidence and implications for European Society of Cardiology guidelines. Part I: primary prevention // Europace 2011; 13: 308-328.
24. Savelieva I., Kakouros N., Kourliouros A., Camm A.J. Upstream therapies for management ofatrialfibrillation: review ofclinical evidence and implications for European Society ofCardiology guidelines. Part II: secondary prevention // Europace 2011; 13: 610-625.
25. Schmieder R..E., Kjeldsen S.E., Julius S. et al., VALUE Trial Group. Reduced incidence of new-onset atrial fibrillation with angiotensin II receptor blockade: the VALUE trial // J. Hypertens. 2008; 26: 403-411.
26. Schneider M.P., Hua T.A., Böhm M. et al. Prevention of atrial fibrillation by renin-angiotensin system inhibition: a metaanalysis // J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 55: 2299-307.
27. Shaer B.A., Schneider C., Jick S.S. et al. Riskfor incident atrial fibrillation in patients who receive antihypertensive drugs: a nested case-control study // Ann. Intern. Med. 2010; 152: 78-84.
28. Steg P.G., Alam S., Chiang C.-E., et al., on behalf of the RealiseAFInvestigators. Symptoms, functional status, and quality of life in patients with controlled and uncontrolled atrial fibrillation. Data from the RealiseAF cross-sectional international registry // Heart 2011 (npumnmo do dpyKy).
29. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008// Eur. Heart J. 2008; 29:2388-2442.
30. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension // Eur. Heart J. 2007; 28:1462-1536.
31. The Task Force for the management ofatrialfibrillation of the European Society of Cardiology. Guidelines for the management ofatrialfibrillation // Eur. Heart J. 2010; 31: 2369-2429.
32. Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease (TRANSCEND) Investigators. Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisar-tan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to an-giotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial// Lancet 2008; 372:1174-1183.
33. Tsang T.S., Barnes M.E., Gersh B.J. et al. Risks of atrial fibrillation and congestive heart failure in patients > 65 years of age with abnormal left ventricular diastolic relaxation // Am. J. Cardiol. 2004; 93: 54-58.
34. Tveit A., Grundvold I., Olufsen M. et al. Candesartan in the prevention of relapsing atrial fibrillation // Int. J. Cardiol. 2007; 120: 85-91.
35. Verdecchia P., Reboldi G., Gattobigio R. et al. Atrial fibrillation in hypertension: predictors and outcome//Hypertension 2003; 41:218-223.
36. Wachtell K., Gerdts E., Aurigemma G.P. et al. In-treat-ment reduced left atrial diameter during antihypertensive treatment is associated with reduced new-onset atrial fibrillation in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: the LIFE study // Blood Press. 2010; 19:169-75.
37. Wachtell K., Lehto M., Gerdts E. et al. Angiotensin II receptor blockade reduces new-onset atrial fibrillation and subsequent stroke compared to atenolol: the Losartan Intervention For End Point Reduction in Hypertension (LIFE) study // J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 45: 712-719.
38. Yamashita T., Inoue H., Okumura K. et al., on behalf of the J-RHYTHMIIInvestigators. Randomized trial of angiotensin II-receptor blocker vs. dihydropiridine calcium channel blocker in the treatment of paroxysmal atrial fibrillation with hypertension (J-RHYTHMII Study) //Europace 2011; 13: 473-479.
39. YusufS., Healey J.S., Pogue J. et al. Irbesartan in patients with atrial fibrillation//N. Engl. J. Med. 2011; 364: 928-38.
40. Yusuf S, Teo K.K, Pogue J. et al, ONTARGETInves-tigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events// N. Engl. J. Med. 2008; 358:1547-1559.
OTpuMaHO 06.09.11 □
