CC BY
51
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.37-002-036.11-085.242.4
АНАРЮЩЕНКО В.П., АНАРЮЩЕНКО А.В., КОГУТЛ.М.
Льв/вський нацюнальний медичний унверситет ¡мен/ Аанила Галицького
АНТИСЕКРЕТОРНА ТЕРА^Я В КОМПЛЕКСНОМУ AiKYBAHHi
ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ: ДОЩЛЬНЮТЬ ТА ЗАСОБИ РЕА^ЗАЦП
Резюме. З метою вивчення ефективностi антисекреторног' ди iнгiбiтору протонног' помпи Прокауму стосовно пригшчення гтерферментемп при гострому панкреатитi та терапевтичного впливу препарату на оргашчш ураження верхшх вiддiлiв шлунково-кишкового тракту при даному захворюванш проведено до^дження рiвня а-амлазурП у двох групах хворих при призначенш Прокауму (46 оаб) та препаратiв октреотидiв (37пацieнтiв). Констатовано, що за свот впливом на секрецт тдшлунково1' залози вони стотно не вiдрiзнялися. При фiброгастродуоденоскопii (62 хворих) запально-дегенеративш ураження виявлялися у 57 %, ерозивно-виразковi — у 43 % обстежених. Причому у стравоходi вони спостергалися у 25 %, у шлунку — в 55 % i у дванадцятипалш кишц — у 20 % випадшв. До першо'i групи патологiчних процеав належали еритематозш, рефлюксш, реактивш, застшш гастропати/ дуоденопатп, а також атрофiчнi змши слизово'1' оболонки. Ерозивно-виразковi ураження проявлялися поверхневими, геморагiчними ероз1ями та гострими виразками. Пд впливом застосування Прокауму на контрольному ендоскотчному обстежент констатовано повне швелювання запально-дегенеративних процеав ш вiдновленням структури слизового шару. При гострих виразках спостер^алося загоення х з утворенням шжного рубця у 87 % спостережень. Ключовi слова: гострий панкреатит, антисекреторна тератя.
Вступ
ЛГкування гострого панкреатиту (ГП) являе собою мультидисциплшарну проблему, у якш по-ряд з операцшно-хГрурпчними аспектами не менш важливого значення набувають компоненти консервативно! медикаментозной та шфузгйно! терапи, спрямовано! на основш патофiзiологiчнi ланки ви-никнення та прогресування патолопчного проце-су як у самш шдшлунковш залозГ, так i в розвитку мюцевих, органних та системних ускладнень захво-рювання [1, 4, 7, 10]. Тому поглиблене теоретичне обГрунтування та практичне опрацювання окремих складових комплексного медикаментозного лГку-вання набувае особливо актуального значення. Це стосуеться, зокрема, i особливостей проведения ан-тисекреторно! терапи у даних контингента хворих. I хоча зазначений сегмент лжування зпдно з наказом МОЗ Украши № 297 вщ 02.04.2010 року включений у протокол при ГП, однак з огляду на принци-пову важливють вш вимагае подальшого вивчення та вдосконалення.
Мета роботи. ОбГрунтувати дощльнють та визна-чити змют антисекреторно! терапи iз застосуванням лiкарських засобiв — iнгiбiторiв протонно! помпи (1ПП) у комплексному хiрургiчному лiкуваннi ГП та його мюцевих ускладнень.
Матер1али та методи
Анaлiзу пГддано результати обстеження вибГр-ково! групи хворих — 83 особи, якГ знаходилися на стaцiонaрному лгкуванш в клiнiцi загально! х1рургГ! (мюький пaнкреaтологiчний центр) Львiвського на-цюнального медичного унiверситету iменi Данила Галицького. Вж пaцiентiв становив вiд 28 до 67 рокГв, чоловiкiв було 62, жшок — 21. Встановлення дiaгнозу захворювання, а також визначення наявних мiсцевих ускладнень здiйснювaлося на пiдстaвi aнaлiзу загаль-ноклiнiчних, лaборaторно-бiохiмiчних, променевих (рентгеноскопiя, ультрaсоногрaфiя, КТ) та шстру-ментальних (ФГДС, вiдеолaпaроскопiя) методик.
ГП етанольного генезу виявлявся у 74 % пащен-тiв, бшарного — у 23 % хворих i нез'ясовано! етюло-гГ! — у 3 % оаб. Тривалють захворювання на момент госшталГзаци становила вГд 2 до 5 дГ6, однак у бГль-шостГ (74 %) вона була 3 доби. ЗгГдно з критергями Атланти (1992) з доповненнями робочо! групи (Атланта, 2007) помГрно тяжкий панкреатит констато-ваний у 21 %, тяжкий — у 72 % Г вкрай тяжкий — у 4 % осГб.
© Андрющенко В.П., Андрющенко Д.В., Когут Л.М., 2013 © «Медицина невщкладних сташв», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
У бшьшосп пащенпв, яких було включено в дослщження, спостерiгалися мiсцевi ускладнення захворювання у виглядi набряюв парапанкреатич-ного або параколярного просторiв (43 %), рщин-них скупчень у вiльнiй черевнiй порожнинi (17 %) i сальниковiй сумцi (21 %) без клшчних, лаборатор-них i бактерiологiчних (за результатами дослщжен-ня пунктату при iнтервенцiйнiй ультрасонографп) ознак шф^вання.
Ефективнiсть антисекреторно! терапп, зокрема стосовно пригнiчення гшерферментно! активност пщшлунково! залози, оцiнювалася за показниками рiвня a-амiлази в сечi, яка визначалася колориме-тричним методом (iнкубацiя реагенту зi зразком, довжина хвилi 405 нм, шлях променя в кювет 1 см) з величиною показниюв у межах фiзюлоriчноi нор-ми до 470 од/л. Характер та стутнь вираженостi ор-гашчних уражень верхнiх вщдшв ШКТ виявлялися при ФГДС. Одержанi кiлькiснi показники обчислю-валися методами вaрiaцiйноl статистики з викорис-танням параметричного критерш Стьюдента.
Результати та Тх обговорення
Всiм пaцieнтaм разом з iншими компонентами консервативного лкування проводилася антисе-креторна терaпiя. У чому ж полягали змiст та до-цшьшсть дано! терапп i якi реальш можливостi ц реaлiзaцГl? Отже, при виникненш й розвитку ГП вщбуваеться aктивiзaцiя зовшшньосекреторно! функци шдшлунково! залози з нaдмiрною секрещ-ею активованих ферментiв, якi внаслщок «розгер-метизаци» протоково! системи органа призводять до aвтолiзу (самоперетравлювання) пaренхiми залози з розвитком й некрозу. О^м цього, вiдбувaеться вихiд ферментiв у позаочеревинний парапанкреа-тичний та параколярний проспр iз виникненням асептичного некрозу жирово! клiтковини, а при приеднанш iнфекцiйного чинника й гнiйно-некро-тичного панкреатиту та парапанкреатиту/парако-лггу. З огляду на сучaснi уявлення про процес регу-ляцп зовшшньосекреторно! функци шдшлунково! залози, можливостi рiзних шляхiв блокування/при-гнiчення й подано на схемi (рис. 1).
Анaлiзуючи рiзнi вaрiaнти антисекреторно! терапп, слiд зазначити, що хоча шпбггори протеаз до-статньо широко використовувалися в лiкувaльних програмах при ГП у недалекому минулому, на сьо-годнi вони практично не застосовуються у зв'язку з короткотривалою й недостатньо ефективною ан-тиферментною дiею [2, 8]. Синтетичнi аналоги со-матостатину — октреотиди в початковий перюд захворювання, при високих рiвнях ферментемп, проявляють свою актившсть i сприяють зниженню концентрацп а-амшази кровi [5, 9]. Використання назогастрального зонда хоча i являе собою простий i доступний спосiб евакуацп шлункового вмiсту i призводить до зниження кислотностi, однак три-вале (впродовж декшькох днiв) застосування зонда, особливо в пащенпв старших вжових груп, може викликати ускладнення з боку оргашв дихально! системи.
Нaтомiсть 1ПП проявляють свою aктивнiсть опосередковано шляхом зниження кислотност шлункового соку й вщповщно рiвня гастрину, що призводить до шпбщп iнтестинaльного гормону хо-лецистокiнiн-пaнкреозимiну, який е стимулятором продукцп ферментiв залози, що i призводить до и сталого i тривалого функцiонaльного спокою.
Весь контингент хворих роздшено на двi групи, порiвняннi за вiком, статтю, тривaлiстю, клтч-ним перебiгом та тяжк1стю захворювання. Основну групу в кiлькостi 46 оаб становили пaцiенти, анти-секреторна тератя яким проводилася з викорис-танням 1ПП другого поколiння — препарату Про-ксiум (пантопразол) у дозуванш 40—80 мг на добу внутршньовенно впродовж 5—7 днiв iз наступним, згiдно з принципом стутнчасто! терапп, переходом на пероральний прийом таблетовано! форми препарату. У порiвняльну групу включено 37 пащенпв для пригнiчення функцп шдшлунково! залози, яким призначалися препарати октреотиди.
Анaлiз динaмiки показник1в а-амшази в сечi на 1-шу, 3-тю i 5-ту добу лiкувaння (табл. 1) надав пiд-стави констатувати, що в обох групах обстежених на п'яту добу спостерпалося статистично вiрогiдне зменшення рiвнiв амшазурп, причому в основнш
Рисунок 1. Шляхи блокування зовн1шньосекреторно1 функци' пщшлунково/ залози
72
Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586
№ 6 (53) • 2013
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
груш дана закономiрнiсть проявлялась уже на тре-тю добу. Отже, за своею ефектившстю щодо пригш-чення зовшшньосекреторно! функци тдшлунково! залози обидва лiкарських засоби не проявляли гс-тотних вiдмiнностей.
Висновки
1. Антисекреторна терапiя, спрямована на блокування зовшшньосекреторно! функцп тдшлунково! залози, являе важливий компонент л^вання гострого панкреатиту i поряд з шшими складовими сприяе запобiганню розвитку та про-гресуванню некротичних змш як у паренхiмi залози, так i в парапанкреатичнiй позаочеревиннш клiтковинi.
2. Оскiльки клiнiчний перебп захворювання супроводжуеться виникненням запально-дегене-ративних (57 %) та ерозивно-виразкових (43 %)
уражень верхшх вщдшв ШКТ, застосування кисло-тознижуючих лiкарських засобiв е доцшьним i для елiмiнацГl даних патологiчних процеав.
3. Iнгiбiтор протонно! помпи другого поколш-ня Проксiум при його застосуванш за принципом стутнчасто! терапи забезпечуе ефективне усунен-ня пперферментемп i функцiональний спокiй тдшлунково! залози, а також сприяе вщновленню структури слизово! оболонки стравоходу, шлунка та дванадцятипало! кишки.
Список л1тератури
1. Годлевський А.1. Прогностичт предиктори гострого алiментарного панкреатиту у пацieнтiв старшог вжовог гру-пи / А.1. Годлевський, С.А. Саволюк, В.В. Балабуев [та ш.] // Хартвська хiрургiчна школа. — 2013. — № 2. — С. 60-63.
2. Верхулецкий И.В. Ферментно-иммунологические аспекты при лечении острых изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных острым деструктивным панкреатитом /
Таблиця 1. Динам1ка показниюв а-амлази в сечi (M ± m)
Групи хворих ——— " ______——— а-амтаза (Од/л) 1-ша доба 3-тя доба 5-та доба
Основна група 880,4 ± 20,2 612,0 ± 18,4* 430,6 ± 20,4*
Порiвняльна група 910,4 ± 18,4 824,4 ± 24,6** 452,4 ± 16,2*
Рисунок 2. Еритематозна гастропат'я
Рисунок 3. Застйна гастропатя
Рисунок 4. Геморапчн1 ерози антрального в'1ддлу шлунка дванадцятипалоI кишки
Рисунок 5. Гостра виразка цибулини
И.В. Верхулецкий, Ю.Т. Луценко, Э.И. Верхулецкий [та iH.] // Украгнський журнал хiрургiг. — 2012. — № 2 (17). — С. 82-85.
3. Дорофеева А.Е. Ep03ueH0-eupa3K0ei ураження гастродуоденальног локалiзацiг: дiагностична тактика i л^вальт тдходи /А.Е. Дорофеева, О.В. Томаш, М.М. Руденко [та т.]// Новости медицины и фармации. — 2013. — № 451. — С. 5-10.
4. Дронов 0.1. Тактика л^вання хворих з гострим некро-тичним панкреатитом/ 0.1. Дронов, 1.0. Ковальська//Хiрургiя Украгни. — 2008. — № 4 (додаток 1). — С. 80-90.
5. Кубышкин В.А. Эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде / В.А. Кубышкин, К.В. Шишкин // Хирургия. — 2004. — Т. 6, № 4. — С. 8-9.
6. Смачило Р.М. Досвiд застосування препарату «Прокаум™» (пантопразол) при гострих ерозивно-виразкових ураженнях травного каналу у пацiентiв з тяжким гострим
панкреатитом// Острые и неотложные состояния в практике врача. — 2011. — № 2. — С. 24-25.
7. Сусак Я.М. Острый отечный панкреатит — хирургические и терапевтические аспекты лечения / Я.М. Сусак, Э.В. Светличный// Consilium Medicum. — 2012. — Т. 6, № 3. — С. 4-6.
8. Теслюк I.I. Гострий панкреатит. Проблеми дiагностики та л^вання/I.I. Теслюк, В.В. Сулж, Р.М. Матвеев//Хiрургiя Украгни. — 2013. — № 2 (21). — С. 54-59.
9. Acute pancreatitis: diagnosis, prognosis and treatment / J.K. Carroll, B. Herrick, T. Gipson, S.P. Lee // Am. Fam. Physician. — 2007. — Vol. 75. — P. 1513-1520.
10. Beger H.G. Severe acute pancreatitis. Clinical course and management/H.G. Beger, B.M. Rau// World. J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 13, № 38. — P. 5043-5051.
Отримано 07.08.13 □
Андрющенко В.П., Андрющенко А.В., КогутЛ.Н. Львовский национальн!й медицинский университет имени Аанила Галицкого
АНТИСЕКРЕТОРНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ
ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА: ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ И СРЕДСТВА РЕАЛИЗАЦИИ
Резюме. С целью изучения эффективности антисекреторного действия ингибитора протонной помпы Прок-сиума в отношении угнетения гиперферментемии при остром панкреатите и терапевтического влияния препарата на органические поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта при этом заболевании проведены исследования уровня а-амилазурии в двух группах больных при назначении Проксиума (46 лиц) и препаратов октреотидов (37 пациентов). Констатировано, что по своему влиянию на секрецию поджелудочной железы они существенно не отличались. При фиброгастродуоде-носкопии (62 больных) воспалительно-дегенеративные поражения обнаруживались у 57 %, эрозивно-язвенные — у 43 % обследованых. Причем в пищеводе они наблюдались в 25 %, в желудке — в 55 % и в двенадцатиперстной кишке — в 20 % случаев. К первой группе патологических процессов относились эритематозные, рефлюксные, реактивные, застойные гастропатии/дуоденопатии, а также атрофические изменения слизистой оболочки. Эрозив-но-язвенные поражения проявлялись поверхностными, геморрагическими эрозиями и острыми язвами. Под влиянием использования Проксиума на контрольном эндоскопическом обследовании констатировано полное нивелирование воспалительно-дегенеративных процессов с восстановлением структуры слизистого слоя. При острых язвах наблюдалось заживление их образованием нежного рубца в 87 % процентов наблюдений.
Ключевые слова: острый панкреатит, антисекреторная терапия.
Andryushchenko V.P., Andryushchenko D.V., Kogut L.M. Lviv National Medical University named after Danylo Galytsky, Lviv, Ukraine
ANTISECRETORY THERAPY IN COMPREHENSIVE TREATMENT OF ACUTE PANCREATITIS: FEASIBILITY AND METHODS OF REALIZATION
Summary. In order to study the effectiveness of antisecretory action of proton pump inhibitors Proxium regarding hyperen-zymemia inhibition in acute pancreatitis and therapeutic effects of the drug on organic lesions of the upper gastrointestinal tract in this disease we have carried out study of a-amylasuria level in two groups of patients in administration of Proxium (46 people) and octreotide preparations (37 patients). It is stated that they are not significantly different in its influence on the pancreatic secretion. While carrying out fibrogastroduodenos-copy (62 patients) we detected inflammatory and degenerative lesions in 57 %, erosive and ulcerative — in 43 % of patients. Moreover, they were observed in the esophagus of 25 %, in the stomach — in 55 %, in the duodenum — in 20 % of cases. To the first group of pathological processes, erythematous, reflux, reactive, congestive gastropathy/duodenopathy belong, as well as atrophic changes in the mucosa. Erosive and ulcerative lesions manifested with superficial, hemorrhagic erosions and acute ulcers. Under the influence of Proxium use, at the control endo-scopic examination we established the complete elimination of inflammatory degenerative process with restoring the structure of mucosal layer. In acute ulcers we observed healing with the formation of a tender scar in 87 % of cases.
Key words: acute pancreatitis, antisecretory therapy.
l4
Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586
№ 6 (53) • 2013
