CC BY
32original papers
оригинальные статьи
удк 579.63; 616.596-002.8; 615.035.4; 615.282
АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕИТИОСТЬ ШТАММОВ ЭНТЕРОБАКТЕРИЙ, ВЫДЕЛЕННЫХ ИЗ КРОВИ
© Марина Викторовна Смирнова1, Светлана Дмитриевна Артемук1, Елена Ивановна Белькова1, Александра Анатольевна Мельцер1, Надежда Сергеевна Козлова2,3, Ольга Юрьевна Тимирбаева2, Динара Аслановна Куготова2
1 Городская мариинская больница, санкт-петербург. 191014, санкт-петербург, литейный пр., 56
2 северо-Западный государственный медицинский университет им. и.и. мечникова. 191015, санкт-петербург, ул. кирочная, д. 41
3 санкт-петербургский государственный педиатрический медицинский университет. 194100, санкт-петербург, литовская ул., 2
контактная информация: Надежда сергеевна козлова — доцент кафедры микробиологии. E-mail: spbkns@gmail.com
Резюме. среди энтеробактерий, выделенных из крови больных многопрофильного стационара санкт-петербурга, преобладали штаммы Klebsiella pneumoniae (76,0%) и Escherichia coli (22,6%). определение чувствительности энтеробактерий к 9 антимикробным препаратам выявило высокий удельный вес антибиотикорезистентных культур с преобладанием полирезистентных (MDR) штаммов (88,4%). доля изолятов, нечувствительных к карбапенемам, была велика ((38,4%), особенно у K. pneumoniae (46,8%). Фенотипом экстремальной резистентности (нечувствительностью ко всем изученным Амп) обладала треть (33,6%) изолятов энтеробактерий, в том числе 46,4% штаммов K. pneumoniae и 9,1% культур E.coli, при этом почти половина таких культур была выделена в одном из отделений больницы. распространение в стационаре клебсиелл и появление эшерихий с фенотипом экстремальной резистентности является опасным прогностическим признаком, свидетельствующим о значительном сужении группы препаратов выбора для лечения инфекций, вызванных такими штаммами, и необходимости мониторинга антибиотикорезистентности в стационарах.
Ключевые слова: энтеробактерии, клебсиеллы, эшерихии, антибиотикорезистентность, многопрофильный стационар.
ANTIBIOTIC RESiSTANCE OF ENTEROBACTERiAE STRAINS iSOLATED FROM BLOOD
© Marina V. Smirnova1, Svetlana D. Artemuk1, Elena I. Belkova1, Alexandra A. Melzer1, Nadezhda S. Kozlova23, Dinara A. Kugotova2, Olga U. Timirbaeva2
1 CityMariinsky hospital, Saint-petersburg. 191014, St. petersburg, Liteyny pr., 56
2 North-Western State medical university after I.I. Mechnikov, Saint-petersburg. 191015, St. petersburg, ul. Kirochnaya, d. 41
3 Saint-petersburg State pediatric medical university. 194100, Saint-Petersburg, Litovskaya str., 2
contact Information: Nadezhda S. Kozlova — associate professor, department of microbiology.E-mail: spbkns@gmail.com
Klebsiella pneumoniae (76.0%) and Escherichia coli (22.6%) strains prevailed among enterobacteria isolated from the blood of patients from the multidisciplinary hospital in St. Petersburg. Detection
the susceptibility of enterobacteria to 9 antimicrobial agents revealed a high proportion of antibiotic-resistant cultures with a predominance of multiresistant (MDR) strains (88.4%). The proportion of insensitive to carbapenems isolates was high (38.4%), especially in K. pneumoniae (46.8%). A third (33.6%) isolates of enterobacteria, including 46.4% of K. pneumoniae strains and 9.1% of E. coli cultures, were resistant to all studied antimicrobial agents. almost half of such cultures (46.9%) were isolated in one of the departments of the hospital. Spread of extreme resistant K. pneumoniae strains and appearance of same E. coli cultures, is a dangerous sign of the significant decrease in carbapen-ems and other antimicrobial agents efficacy towards infections, caused by such strains and confirm the necessity of antimicrobial resistance monitoring in hospitals strains.
Key words: Enterobacteria, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, resistance to antibiotics, multidisciplinary hospital.
введение
в стационарах в результате взаимодействия факторов больничной среды и селективного давления антибиотиков и дезинфектантов создаются уникальные условия, приводящие к формированию культур с высоким уровнем адаптации к больничной среде, так называемых госпитальных или внутрибольничных штаммов [1, 2]. особенностями их биологических свойств является множественная устойчивость к антимикробным препаратам (Амп) разных механизмов действия [2, 3], а также де-зинфектантам, позволяющая им размножаться в дезинфицирующих растворах, не теряя при этом генов антибиотикорезистентности [4]. для ряда таких штаммов характерна еще и повышенная способность к адгезии на биотических и абиотических поверхностях, что позволяет им образовывать биопленки на поверхности медицинских девайсов и вызывать развитие гнойно-септических инфекций (Гси) различной локализации [2, 4, 5]. такая способность проявляется как у грибов рода Candida [6, 7], так и у многих грамположительных, таких, как стрептококки и стафилококки [8, 9], и грамотрицательных бактерий, в частности псевдомонад [4] и энтеробактерий [4, 5]. распро странение антибиотикоре зистентных штаммов с высокой адгезивной способностью ведет к значительному увеличению риска развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (исмп), преимущественно гнойно-септических [1, 2]. Госпитальные штаммы в многопрофильных стационарах характеризуются большим видовым разнообразием [2, 10] и представлены прежде всего стафилококками и энтерококками, а также нефер-ментирующими грамнегативными бактериями и энтеробактериями, прежде всего клебсиелла-ми [11, 12] и эшерихиями [11, 13]. в последние годы среди возбудителей нозокомиальных Гси на первое место выходит один из представите-
лей энтеробактерий — Klebsiella pneumoniae, которая, являясь «коллектором» генов антибиотикорезистентности [12], характеризуется множественной лекарственной устойчивостью [2, 12, 14] к большинству Амп. в последние годы все большее распространение в стационарах получают штаммы K. pneumoniae, являющиеся продуцентами разных типов карбапене-маз, в частности NDM-1, kpc, оха-48 и У1М типов [15, 16]. карбапенемрезистентные культуры, как правило, характеризуются ассоциированной устойчивостью к Амп других групп, составляя в отдельных стационарах до 50% выделенных штаммов [10, 11, 12], при этом санкт-петербург можно оценить как наиболее неблагоприятный по эпидемиологической обстановке город, так как в нем были выявлены карбапенемазы всех 4 групп [12, 15]. Ненамного отстают от клебсиелл и другие энтеробакте-рии, в частности Escherichia coli [11]. вследствие этого очень важным представляется мониторинг распространения и резистентности штаммов энтеробактерий, особенно выделенных из крови, на локальном уровне, т.е. в условиях отдельных стационаров, особенно многопрофильных, что и явилось целью нашего исследования.
материалы и методы
в исследование включены 146 штаммов эн-теробактерий, выделенных бактериологическим методом из крови пациентов многопрофильного стационара в 2018 г. идентификацию бактерий проводили классическими методами. согласно клиническим рекомендациям по определению чувствительности к антимикробным препаратам, 2015 [17], определяли чувствительность выделенных штаммов к девяти антимикробным препаратам — ампициллину (Ap), комбинациям амоксициллин/клавуланат (Am/cl) и цефоперазон/сульбактам (cp/sb), це-фотаксиму (ctx), цефтазидиму (czd), ципро-
флоксацину (Cip), амикацину (Ak), имипенему (Im) и меропенему (Mer). Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ SPSS Statistics 17.0 (США) [18].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Более трех четвертей выделенных из крови больных в стационаре энтеробактерий составили штаммы Klebsiella pneumoniae (76,0%), более чем в три раза ниже был удельный вес Escherichia coli (22,6%). Было выделено также по одному штамму Salmonella enterica serovar enteritidis (0,7%) и Proteus mirabilis (0,7%). Большая часть штаммов энтеробактерий (95,9%) оказались устойчивыми хотя бы к одному антимикробному препарату. Из шести чувствительных ко всем изученным АМП культур 5 являлись E. coli и один изолят — S. Enteritidis. Как видно на рис. 1, подавляю-
щее большинство энтеробактерий были резистентны к ампициллину (95,9%), цефалоспори-нам (цефотаксиму и цефтазидиму — по 93,8%), фторхинолонам (ципрофлоксацину — 91,1%) и амоксициллин/клавуланату (90,4%). Несколько меньшей была доля культур, устойчивых к комбинации цефоперазон/сульбактам (79,5%), еще реже встречались штаммы, резистентные к амикацину (57,5%). Нечувствительными к карбапенемам (имипенему и меропенему) оказались более трети (38,4%) штаммов энтеробактерий, при этом все такие изоляты характеризовались ассоциированной резистентностью к ингибиторзащищенным пенициллинам, це-фалоспоринам, фторхинолонам и карбапене-мам, и только 12,5% из них были чувствительны к амикацину. Удельный вес полирезистентных (МБЯ) штаммов был высок (рис. 2) и составил 88,4%. Всего у энтеробактерий было выявлено 12 различных спектров антибиотико-резистентности.
100,00
□ K.pneumoniae
□ E.coli
I Все энтеробактерии
Рис. 1. Устойчивость энтеробактерий, выделенных из крови, к отдельным АМП. Ap — ампициллин, Am/cl — амокси-циллин/клавуланат, Cp/sb—цефоперазон/сульбактам, Ctx—цефотаксим, Czd—цефтазидим, Cip—ципрофлок-сацин, Ak — амикацин, Im -имипенем, Mer — меропенем
%
120,00 100,00 ■ 80,00 ■ 60,00 ■ 40,00 ■ 20,00 0,00
K. pneumoniae E. coli
Рис. 2. Удельный вес MDR-штаммов среди энтеробактерий
Другие виды
Все
энтеробактерии
%
Как уже говорилось, K. pneumoniae является наиболее актуальным возбудителем внутри-больничных ГСИ в стационарах, особенно многопрофильных, достигая высокого удельного веса среди всех возбудителей таких инфекций. Так, в одном из многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга в 2015 г. [2] ее удельный вес превысил четверть общего числа возбудителей ГСИ (25,4%) и составил более половины от числа выделенных энтеробактерий (59,8%). В исследовании МАРАФОН [11] в стационарах РФ в 2013-14 гг. также преобладала K. pneumoniae (48,7% изолятов энтеробактерий и 20,6% от общего числа возбудителей). Высок ее удельный вес и среди возбудителей ГСИ в психиатрических стационарах [14, 19]. В проведенном нами исследовании все выделенные штаммы K. pneumoniae оказались устойчивыми не менее чем к трем антимикробным препаратам. Все культуры проявляли природную устойчивость к ампициллину, связанную с продукцией хромосомных бе-та-лактамаз. Подавляющее большинство изо-лятов были резистентны к комбинации амокси-циллин/клавуланат (98,2%), цефалоспоринам (97,3%), фторхинолонам (95,5%) и комбинации цефоперазон/сульбактам (89,2%). Более двух третей штаммов были нечувствительны к ами-кацину и почти половина (46,8%) — к карбапе-немам. Штаммы клебсиелл с NDM-1 карбапе-немазой впервые в РФ были выявлены в стаци-
онарах Санкт-Петербурга в 2012 г. [20] и уже через несколько лет получили большое распространение во многих стационарах города и страны [15]. Подавляющее большинство выделенных культур (96,4%) составили MDR-штам-мы. У клебсиелл было выявлено 9 спектров ан-тибиотикорезистентности, при этом почти половина изолятов была устойчива к девяти антимикробным препаратам (41,4%), 27,0% — к шести и 18,9% — к семи АмП. Фенотипом экстремальной резистентности (устойчивостью ко всем изученным АмП) обладала почти половина изолятов K. pneumoniae (41,4%). Следующими по распространенности оказались культуры со спектрами одновременной резистентности к шести (ApAm/clCtxCzdCp/ sbCip) и семи (ApAm/clCtxCzdCp/sbCipAk) антибиотикам (21,6% и 18,9% соответственно). Изоляты с наборами детерминант устойчивости к восьми (ApAm/clCtxCzdCp/sbCipImMer) и шести (ApAm/clcxtczdcipAk) препаратам составили по 5,4%. K. pneumoniae с остальными спектрами резистентности были представлены единичными штаммами. таким образом, изоляты с тремя наиболее распространенными наборами детерминант устойчивости составили более трех четвертей от общего числа выделенных культур (82,0).
В исследовании МАРАФОН [11] в стационарах РФ в 2013-14 гг. на втором месте среди энтеробактерий — возбудителей ГСИ находи-
ApAm/clCp/sb CtxCzdCipAk 18,9%
ApCipAk 1,8%
ApAm/clCp/sb CtxCzdCipImMer 5,4%
ApAm/clCp/sbCtx CzdCipAkImMer 41,4%
ApAm/clCp/sb CtxCzdAk 1,8%
ApAm/clCtxCzdCi P
2,7%
ApAm/clCp/sb CtxCzdCip 21,6%
Рис. 3. Спектры антибиотикорезистентности K. pneumoniae
ApAm/clCtxCzd 5,4%
ApAm/clAk 0,9%
ApAm/clCp/sbCtx CzdCipImMer 3,0/
ApCtxCzdCip 15,1%
ApCtxCzdCipAk 3,0/
ApAm/cl/sbCtx CzdCip 6,1%
ApAm/clCp/sbCtx CzdCipImMer 9,1%
Чувствительные 15,1%
ApAm/clCp/sbCtx CzdCip 39,4%
ApAm/clCtxCzd 6,1%
ApAm/clCtxCzd CipAk 3,0%
Рис. 4. Спектры антибиотикорезистентности E. coli
лась E. coli, удельный вес которой составил 26,2% от числа энтеробактерий и 11,1% от общего числа выделенных культур. В нашем исследовании доля кишечной палочки составила 22,6%, при этом 84,8% изолятов оказались устойчивы к АМП. Большая часть штаммов эшерихий была резистентны к ампициллину (84,8%), цефалоспоринам (84,8%) и фторхино-лонам (78,8%), несколько меньшей была доля культур, устойчивых к ингибиторзащищенным пенициллинам — комбинациям амоксициллин/ клавуланат (66,7%) и цефоперазон/сульбактам (51,5%). Удельный вес изолятов, нечувствительных к амикацину и карбапенемам был более чем в 3 раза ниже (15,1% и 12,1% соответственно). Доля MDR-штаммов была в полтора раза меньше, чем у клебсиелл, и составила 63,6%. У эшерихий было выявлено 8 спектров антибиотикорезистентности, при этом почти половина изолятов была устойчива к шести антимикробным препаратам (42,4%), 21,2% — к четырем и по 9,1% — к пяти и девяти препаратам. Наиболее распространенными были изоляты с устойчивостью к ApAm/clCtxCzdCp/ sbCip, составившие более трети выделенных культур эшерихий (39,4%), вдвое реже выявлялись штаммы, резистентные к Apctxczdcip (15,1%). Было выявлено только 3 изолята (9,1%) с фенотипом экстремальной резистентности, остальные спектры были представлены
единичными штаммами. Удельный вес культур с тремя наиболее распространенными наборами детерминант устойчивости составили вместе 63,6% от общего числа эшерихий и 75,0% от количества резистентных изолятов.
Из 12 спектров антибиотикорезистентно-сти общими для клебсиелл и эшерихий оказались только 5, при этом их распределение было неодинаковым у бактерий этих двух видов. Так, штаммы с самым распространенным у клебсиелл спектром (41,4%) у эшерихий составили всего 9,1%, и только один спектр устойчивости, преобладающий у эшерихий (39,4%), был вторым по распространенности и у клебсиелл (21,6%). Единственный штамм S. Enteritidis был чувствителен ко всем изученным АМП, изолят Р. mirabilis — нечувствителен к ампициллину, цефалоспоринам, ингибиторзащищенным пенициллинам и фтор-хинолонам.
таким образом, фенотипом экстремальной резистентности обладала треть (33,6%) изоля-тов энтеробактерий, выделенных из крови, в том числе почти половина штаммов K. pneumoniae (41,4%) и 9,1% культур E.coli. Необходимо отметить, что такие штаммы выделялись из крови больных двенадцати различных отделений стационара, однако почти половина из них (46,9%), в том числе 45,6% клебсиелл и две из трех культур эшерихий, была выделена
у пациентов одного из отделений больницы, а именно хирургической реанимации.
выводы
Штаммы энтеробактерий, выделенные из крови пациентов многопрофильного стационара, характеризовались высоким уровнем резистентности к большинству изученных антимикробных препаратов с преобладанием MDR-культур (88,4%). Выявлен высокий удельный вес штаммов энтеробактерий, нечувствительных к карбапенемам (38,4%), особенно клебсиелл (46,8%). Фенотипом экстремальной резистентности (нечувствительностью ко всем изученным АМП) обладала треть (33,6%) изолятов энтеробактерий, в том числе почти половина штаммов K. pneumoniae (46,4%) и 9,1% культур E.coli. Распространение в стационаре клебсиелл и появление эшерихий с фенотипом экстремальной резистентности является опасным прогностическим признаком, свидетельствующим о значительном сужении группы препаратов выбора для лечения инфекций, вызванных такими штаммами, которые ограничиваются в настоящее время, по данным ряда авторов [2, 11], всего несколькими АМП, в частности, полимиксином, колистином и ти-гециклином.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сбойчаков В.Б., Москалев А.В., Андреев В.А. и со-авт. Медицинская микробиология. СПб.: ВМедА; 2017.
2. Козлова Н.С., Баранцевич Н.Е., Баранцевич Е.П. Ан-тибиотикорезистентность возбудителей гнойно-септических инфекций в многопрофильном стационаре. Проблемы медицинской микологии. 2018; 20(1): 40-48.
3. Козлова Н.С., Баранцевич Н.Е, Косякова К.Г. и соавт. Чувствительность к антибиотикам энтеробактерий, выделенных в стационарах двух районов Санкт-Петербурга. Проблемы медицинской микологии. 2017; 19(1): 34-42.
4. Каменева О.А., Косякова К.Г. Устойчивость к антибиотикам Serratia marcescens и Pseudomonas aeruginosa, выделенных из дезинфицирующих растворов. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2013; 6: 58.
5. Зачиняева А.В., Зачиняев Я.В., Мирошниченко И.И. Ассоциация микроорганизмов, участвующих в формировании биопленки обрастания на полимерных материалах. Иммунология, аллергология, ин-фектология. 2009; 1: 27.
6. Зачиняева А.В., Зачиняев Я.В. Оценка риска пер-систенции пленкообразующих изолятов грибов р.
Candida среди больных с тяжелой сочетанной травмой. Успехи медицинской микологии. 2016; 15: 307-309.
7. Зачиняев Я.В., Зачиняева А.В. Современные методы идентификации процесса пленкообразования у грибов. Novainfo. 2018; 1(92): 89-92.
8. Степанов А.С., Васильева Н.В., Щербина Е.С., Каменева О.А., Косякова К.Г. Резистентность различных серогрупп Streptococcus spp. к антимикробным препаратам. Проблемы медицинской микологии. 2018; 20(4): 55-58.
9. Степанов А.С., Богомолова К.А., Лакомова П.А., Васильева Н.В. Новые подходы к оценке биопленкообразующей активности Staphylococcus spp. Проблемы медицинской микологии. 2018; 20(1): 49-54.
10. Эсауленко Н.Б., Каменева О.А., Косякова К.Г. и соавт. Нозокомиальные инфекции и микробиологический мониторинг в многопрофильных лечебных учреждениях. Медицинский алфавит. 2018. Т. 2; 35(372): 14-19.
11. Сухорукова М.В., Эйдельштейн М.В., Склеено-ва Е.Ю. и соавт. Антибиотикорезистентность нозоко-миальных штаммов Enterobacteriaceae в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «МАРАФОН» в 2013-2014 гг. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2017; 19(1): 49-56.
12. Козлова Н.С., Баранцевич Н.Е., Баранцевич Е.П. Чувствительность к антибиотикам штаммов Klebsiella pneumoniae, выделенных в многопрофильном стационаре. Инфекция и иммунитет. 2018; 8(1): 79-84.
13. Козлова Н.С., Баранцевич Н.Е., Баранцевич Е.П. Чувствительность к антимикробным препаратам эшери-хий, выделенных в многопрофильном стационаре. Журнал акушерства и женских болезней. 2016; 65(4): 83-89.
14. Пилипенко С.Б., Мамонова Е.А., Голубева Ю.В., Григорьева Л.Г., Метляева А.В. Чувствительность к антибиотикам госпитальных штаммов энтеробактерий в психиатрической больнице. Успехи медицинской микологии. 2018; 18: 263-266.
15. Эйдельштейн М.В., Журавлев В.С., Шек Е.А. Распространенность карбапенемаз среди нозокомиаль-ных штаммов Еnterobacteriaceae в России. Изв. Са-рат. ун-та. Нов. сер. Сер. Химия. Биология. Экология. 2017; 17(1): 36-41.
16. Козлова Н.С., Пилипенко С.Б., Мамонова Е.А., Голубева Ю.В., Баранцевич Н.Е. Антибиотикорезистент-ность штаммов Klebsiella pneumonia в психиатрической больнице. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2018; 20(S1): 24-25.
17. Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Клинические рекомендации. М.: 2015. Доступен по: http://www.antibiotic.ru/minzdrav/files/ docs/clrec-dsma2015.pdf
18. Гланц C. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. М.: Практика; 1999.
19. Пилипенко С.Б., Мамонова Е.А., Голубева Ю.В. и со-авт. Антибиотикорезистентность штаммов Klebsiella pneumoniae, выделенных в психиатрической больнице Санкт-Петербурга в 2014 г Бактериология. 2017; 2(3): 88.
20. Баранцевич Е.П., Баранцевич Н.Е., Шляхто Е.В. Продукция карбапенемаз нозокомиальными штаммами Klebsiella pneumoniae в Санкт-Петербурге. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2016; 18(3): 196-199.
REFERENCE
1. Sbojchakov V.B., Moskalev A.V., Andreev V.A. i soavt. Medicinskaya mikrobiologiya. [Medical microbiology]. SPb.: VMedA; 2017. (in Russian).
2. Kozlova N.S., Barancevich N.E., Barancevich E.P. An-tibiotikorezistentnost' vozbuditelej gnojno-septicheskih infekcij v mnogoprofil'nom stacionare. [Antibiotic resistance of pathogens of purulent-septic infections in a multidisciplinary hospital]. problemy medicinskoj mi-kologii. 2018; 20 (1): 40-48. (in Russian).
3. Kozlova N.S., Barancevich N.E, Kosyakova K.G. i soavt. CHuvstvitel'nost' k antibiotikam enterobakterij, vydelen-nyh v stacionarah dvuh rajonov Sankt-Peterburga. [Susceptibility to antibiotics of enterobacteria isolated in hospitals in two districts of St. Petersburg]. Problemy medicinskoj mikologii. 2017; 19(1): 34-42. (in Russian).
4. Kameneva O.A., Kosyakova K.G. Ustojchivost' k antibi-otikam Serratia marcescens i Pseudomonas aeruginosa, vydelennyh iz dezinficiruyushchih rastvorov [Antibiotic resistance of Serratia marcescens and Pseudomonas aeru-ginosa isolated from disinfectant solutions]. Epidemi-ologiya i vakcinoprofilaktika. 2013; 6: 58. (in Russian).
5. Zachinyaeva A.V., Zachinyaev YA.V., Miroshnichen-ko I.I. Associaciya mikroorganizmov, uchastvuyushchih v formirovanii bioplenki obrastaniya na polimernyh ma-terialah [Association of microorganisms involved in the formation of fouling biofilms on polymeric materials]. uspekhi medicinskoj mikologii. 2009; 1: 27. (in Russian).
6. Zachinyaeva A.V., Zachinyaev YA.V. Ocenka riska per-sistencii plenkoobrazuyushchih izolyatov gribov r. Candida sredi bol'nyh s tyazheloj sochetannoj travmoj [Risk assessment of persistence of film-forming isolates of candida among patients with severe combined trauma]. Uspekhi medicinskoj mikologii. 2016; 15: 307-309. (in Russian).
7. Zachinyaev YA.V., Zachinyaeva A.V. Sovremennye metody identifikacii processa plenkoobrazovaniya u gribov [Modern methods for identifying the process of film formation in fungi]. Novainfo. 2018; 1 (92): 89-92. (in Russian).
8. Stepanov A.S., Vasil'eva N.V., SHCHerbina E.S., Kameneva O.A., Kosyakova K.G. Rezistentnost' razlichnyh
serogrupp Streptococcus spp. k antimikrobnym prepa-ratam [Resistance of various serogroups Streptococcus spp. to antimicrobial drugs]. Problemy medicinskoj mikologii. 2018; 20 (4): 55-58. (in Russian).
9. Stepanov A.S., Bogomolova K.A., Lakomova P.A., Vasil'eva N.V. Novye podhody k ocenke bioplenkoobrazuy-ushchej aktivnosti Staphylococcus spp. [New approaches to assess the biofilm-forming activity of Staphylococcus spp.]. Problemy medicinskoj mikologii. 2018; 20(1): 49-54. (in Russian).
10. Esaulenko N.B., Kameneva O.A., Kosyakova K.G. i soavt. Nozokomial'nye infekcii i mikrobiologicheskij monitoring v mnogoprofil'nyh lechebnyh uchrezh-deniyah. [Nosocomial infections and microbiological monitoring in multidisciplinary medical institutions]. Medicinskij alfavit. 2018.Vol. 2; 35(372): 14-19. (in Russian).
11. Suhorukova M.V., Ejdel'shtejn M.V., Skleenova E.YU. i soavt. Antibiotikorezistentnost' nozokomial'nyh shtam-mov Enterobacteriaceae v stacionarah Rossii: rezul'taty mnogocentrovogo epidemiologicheskogo issledovani-ya «MARAFON» v 2013-2014 gg. [Antimicrobial resistance of nosocomial Enterobacteriaceae isolated in Russia: results of the national multicenter epidemiolog-ical study «MARATHON» 2013-2014.]. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya himioterapiya. 2017; 19(1): 49-56. (in Russian).
12. Kozlova N.S., Barancevich N.E., Barancevich E.P. CHuvstvitel'nost' k antibiotikam shtammov Klebsiella pneumoniae, vydelennyh v mnogoprofil'nom stacionare. [Susceptibility to antibiotics of strains of Klebsiella pneumoniae isolated in a multidisciplinary hospital]. Infekciya i immunitet. 2018; 8 (1): 79-84. (in Russian).
13. Kozlova N.S., Barancevich N.E., Barancevich E.P. CHuvstvitel'nost' k antimikrobnym preparatam esherihij, vydelennyh v mnogoprofil'nom stacionare. [Susceptibility to antimicrobial agents of Escherichia isolated in a multidisciplinary hospital]. ZHurnal akusherstva i zhenskih boleznej. 2016; 65(4): 83-89. (in Russian).
14. Pilipenko S.B., Mamonova E.A., Golubeva YU.V., Grigor'eva L.G., Metlyaeva A.V. CHuvstvitel'nost' k antibiotikam gospital'nyh shtammov enterobakterij v psihiatricheskoj bol'nice [Susceptibility to antibiotics of hospital strains of enterobacteria in a psychiatric hospital]. Uspekhi medicinskoj mikologii. 2018; 18: 263-266. (in Russian).
15. Ejdel'shtejn M. V., ZHuravlev V. S., SHek E.A. Ras-prostranennost' karbapenemaz sredi nozokomial'nyh shtammov Enterobacteriaceae v Rossii [Prevalence of Nosocomial Strains Enterobacteriaceae Have Carbap-enemases in Russia.]. Izv. Sarat. un-ta. Nov. ser. Ser. Himiya. Biologiya. Ekologiya. 2017; 17 (1): 36-41. (in Russian).
16. Kozlova N.S., Pilipenko S.B., Mamonova E.A., Gol-ubeva YU.V., Barancevich N.E. Antibiotikorezistent-
nost' shtammov Klebsiella pneumonia v psihiatricheskoj bol'nice [Antibiotic resistance of Klebsiella pneumonia strains in a psychiatric hospital]. Klinicheskaya mikrobi-ologiya i antimikrobnaya himioterapiya. 2018; 20(S1): 24-25. (in Russian).
17. Opredelenie chuvstvitel'nosti mikroorganizmov k antibi-otikam. [Determination of the Susceptibility of microorganisms to antibiotics]. Klinicheskie rekomendacii. M.: 2015. Available at: http://www.antibiotic.ru/minzdrav/ files/docs/clrec-dsma2015.pdf. (in Russian).
18. Glanz C. Biomedical statistics: Per. from English. M.: Practice; 1999:
18. Glanc c. Mediko-biologicheskaya statistika. [Biomedical statistics]. M.: Praktika; 1999. (in Russian).
19. Pilipenko S.B., Mamonova E.A., Golubeva YU.V. i soavt. Antibiotikorezistentnost' shtammov Klebsiella pneumoniae, vydelennyh v psihiatricheskoj bol'nice Cankt-Peterburga v 2014 g. [Antibiotic resistance of Klebsiella pneumoniae strains isolated at the St. petersburg Psychiatric Hospital in 2014]. Bakteriologiya. 2017; 2(3): 88. (in Russian).
20. Barancevich E.P., Barancevich N.E., SHlyahto E.V. Pro-dukciya karbapenemaz nozokomial'nymi shtammami Klebsiella pneumoniae v Sankt-Peterburge [Production of carbapenemases by nosocomial strains of Klebsiella pneumoniae in St. Petersburg]. Klinicheskaya mikrobi-ologiya i antimikrobnaya himioterapiya. 2016; 18 (3): 196-199. (in Russian).
