CC BY
239
Репродуктивное здоровье девочки
Кароунцос В.1-3, Цимарис П.1-3, Делегеороглу Е.1-3
1 Группа детской и подростковой гинекологии
и реконструктивной хирургии, Афины, Греция
2 Национальный Афинский университет им. Каподистрии, Медицинская школа, Афины, Греция
3 Больница «Аретаейон», Афины, Греция
Для корреспонденции
Делегеороглу Ефимиос - MD, PhD, профессор акушерства и гинекологии, руководитель 2-го отделения акушерства и гинекологии Национального Афинского университета им.Каподистрии, Медицинская школа
Адрес: Греция, 11528, Афины, Василиссис Софиас авеню, д. 76 Факс:+302107798111, +302107233330
E-mail: edeligeo@aretaieio.uoa.gr; deligeoroglou@yahoo.gr https://orcid.org/0000-0002-7327-493X
Аномальное маточное кровотечение в пубертатном периоде. Обследование, тактика ведения и лечение -современное положение дел
Аномальное маточное кровотечение (АМК) - термин, который используют для описания нескольких разных типов кровотечения в пубертатном периоде, включая обильное менструальное кровотечение, межменструальное кровотечение, а также обильное и при этом длительное менструальное кровотечение. Рабочая группа по нарушениям менструальной функции Международной федерации акушеров и гинекологов (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) предложила новую систему классификации для диагностики АМК у женщин детородного возраста без беременностей. Был предложен термин «PALM-COEIN», объединяющий следующие причины АМК: полипы, адено-миоз, миома матки, злокачественные новообразования и гиперплазия, коагулопатии, нарушения овуляции, причины, связанные с эндометрием, ятрогенные и неуточненные причины. Более 95% случаев АМК в пубертатном периоде обусловлено ановуляцией. Менструальный, общий медицинский, семейный и хирургический анамнез играют очень важную роль при оценке и выборе тактики ведения подростка с АМК; кроме того, этим девушкам следует предлагать всестороннее медицинское обследование. Несмотря на то что более 95% случаев АМК у подростков обусловлено нарушениями овуляции, для постановки диагноза необходимо исключить ряд патологий (некоторые из них нужно исключить срочно, например внематочную беременность). Тактика ведения пациентки при АМК зависит от причины кровотечения, величины кровопотери, тяжести связанной с этим анемии и отношения девушки к различным вариантам терапии. Эти варианты таковы: оральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные средства, терапия только прогестином, транексамовая кислота, аналоги гонадолиберина, внутриматочное устройство с высвобождением даназола и левоноргестрела.
Ключевые слова: аномальное маточное кровотечение, дисфункциональное маточное кровотечение, пубертатный период
Для цитирования: Кароунцос В., Цимарис П., Делегеороглу Е. Аномальное маточное кровотечение в пубертатном периоде. Обследование, тактика ведения и лечение - современное положение дел // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2019. Т. 15, № 3. С. 53-62. doi: 10.24411/1816-2134-2019-13005. Статья поступила в редакцию 29.06.2019. Принята в печать 19.08.2019.
Аномальное маточное кровотечение (АМК) - широко применяемый термин, который используют для описания нескольких разных типов аномального маточного кровотечения в пубертатном периоде (АМКПП). Сюда входят обильное менструальное кровотечение, межменструальное кровотечение, а также обильное и при этом длительное менструальное кровотечение. У подростков оно обычно наблюдается в первые 2 года после наступления менархе и затрагивает до 37% подростков [1]. Вполне понятно, что это не только частая причина обращений в приемные отделения больниц и отделения детской и подростковой гинекологии, но также причина беспокойства для девушки и ее семьи, которое может оказывать серьезное физическое, эмоциональное и социальное воздействие. На протяжении многих лет использовали термин «дисфункциональное маточное кровотечение» (ДМК) у подростков, который объединял все эти случаи патологического кровотечения без выявления первопричины, связанные с незрелостью гипоталамо-гипофизарно-яичниковой (ГГЯ) оси. В настоящее время данный термин включен в новую систему классификации FIGO, получившую название PALM-COEIN, которая будет описана ниже [2].
Определения
У подростков, которые нормально питаются, менархе наступает через 2-3 года после начала роста молочных желез [3]; средний возраст менархе у девочек нелатиноамериканского происхождения составляет 12,7 года [4]. Таким образом, к 15 годам менархе наступает у 98% девушек. Как уже говорилось выше, в первые 2 года после наступления менархе длительность менструального цикла может составлять от 21 до 45 дней вследствие незрелости ГГЯ оси, продолжительность менструального кровотечения -от 2 до 7 дней, а средняя кровопотеря -от 20 до 80 мл [5].
Что касается патологических вариантов менструального кровотечения, ме-норрагия - это регулярное кровотечение, которое длится более 7 дней подряд и/или сопровождается кровопотерей более 80 мл, метроррагия (ациклическое кровотечение) - это кровотечение с нерегулярными интервалами, а мено-метроррагия - обильное нерегулярное кровотечение. Кроме того, как уже упоминалось выше, АМКПП определяют как любое аномальное маточное кровотечение при отсутствии основополагающей причины, которое в 95% случаев обусловлено незрелостью ГГЯ оси [5, 6].
В 2011 г. Рабочая группа по нарушениям менструальной функции Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO) предложила новую систему классификации для диагностики АМК у женщин детородного возраста без беременностей. Был предложен термин «PALM-COEIN», объединяющий следующие причины АМК: полипы, аденомиоз, миома матки, злокачественные новообразования и гиперплазия, коагулопатии, нарушения овуляции, причины, связанные с эндометрием, ятрогенные и неуточненные причины. Новая классификация постепенно начала замещать термин «ДМТ», который ранее использовался в течение многих лет и теперь может быть интегрирован в пункт «нарушения функции яичников» термина «PALM-COEIN». Как уже говорилось, более 95% случаев АМК в пубертатном периоде обусловлено анову-ляцией [6].
Анамнез
Менструальный, общий медицинский, семейный и хирургический анамнез играют очень важную роль при оценке и выборе тактики ведения подростка с АМК. Необходимо точно выяснить возраст наступления менархе - у девушек с более поздним наступлением менархе выше вероятность ановуляторных циклов в более старшем возрасте [7]. Необходимо подробное за-
полнение менструального календаря, с указанием интервалов между менструациями, их длительности, случаев нерегулярных кровотечений, если они есть, и количества используемых в день прокладок. Более 3 прокладок или 6 тампонов в день на протяжении 3 дней или более указывают на возможную кро-вопотерю более 80 мл [8], а если девушка жалуется на наличие сгустков или подтекание через прокладку, особенно ночью, это может быть признаком нарушений свертывания крови. Кроме того, на нарушения свертывания может указывать очень сильное 1-е менструальное кровотечение [9].
Следует выяснить наличие системных заболеваний, например анемии, собрать сведения о принимаемых в настоящее время и принимавшихся ранее лекарственных препаратах (например, об антикоагулянтах) и хирургический анамнез (например, аборты и/или расширение и выскабливание полости матки). Следует подробно оценить факторы риска инфекций, передаваемых половым путем, и беременности, включая наличие инфекций, передаваемых половым путем в анамнезе, количество половых партнеров, возраст начала половой жизни, время последнего полового акта и используемые методы контрацепции. Следует расспросить пациентку о ее диете, физической активности и факторах психосоциального стресса, которые могут быть причиной патологических кровотечений. Кроме того, при первом визите пациентки нужно собрать подробный семейный анамнез в отношении родственниц: наличие менструального цикла, нарушений свертываемости крови, аутоиммунных заболеваний, эндокринных нарушений и злокачественных опухолей [6].
Всестороннее обследование
Когда речь идет о подростке с АМКПП, очень важно провести обследование всех систем и органов. Первым действием
любого врача должна быть оценка гемодинамики и основных показателей жизнедеятельности. Значительная кровопо-теря достаточно часто сопровождается утомляемостью, сердцебиением и/или тахикардией, а изменения массы тела, ночные поты и/или «приливы» могут указывать на эндокринные нарушения, например на гипотиреоз. Легко возникающие кровотечения и кровоподтеки либо кровотечения из носа могут указывать на имеющиеся нарушения свертывания [10]. Гирсутизм, угри и потеря волос характерны для синдрома поликистозных яичников, а отделяемое из сосков может указывать на пролактиному гипофиза [11]. Всестороннее обследование организма необходимо завершить обследованием мочеполовой системы. Врач должен начать с тщательного осмотра наружных половых органов; необходимо удостовериться в том, что источником кровотечения действительно является влагалище, а также что во влагалище нет инородных тел. Всегда следует обращать внимание на болезненность при бимануальной пальпации шейки матки, ее придатков или тела, так как это может указывать на возможное воспалительное заболевание органов малого таза. У девушек-подростков, не ведущих половую жизнь, нужно проводить ректальное обследование; следует обращать внимание на такие симптомы, как выделения из влагалища, болезненность при половом акте и болезненные менструации [12].
Дифференциальная диагностика
Как уже упоминалось выше, несмотря на то что более 95% случаев АМКПП обусловлено нарушениями овуляции, для постановки диагноза необходимо исключить ряд патологий. Эти патологии кратко представлены в табл. 1. Некоторые из них требуют немедленного исключения, чтобы избежать серьезных осложнений и даже возможной смерти девушки. Главным образом это относится к осложнениям, связанным с бере-
Таблица 1. Дифференциальная диагностика случаев аномального маточного кровотечения в пубертатном периоде (по материалам [12])
Гематологические нарушения • Болезнь фон Виллебранда • Тромбоцитопения • Нарушения функции тромбоцитов • Нарушения свертывания • Дефицит факторов свертывания
Заболевания репродуктивного тракта • Фиброма • Миома матки • Полип • Эндометриоз • Дисплазия шейки матки • Инфекции • Цервицит (особенно хламидийный)
Беременность • Внематочная беременность • Имплантация эмбриона • Вросшая плацента • Остаточные ткани эмбриона • Угрожающий, спонтанный или незамеченный спонтанный аборт • Применение гормональных контрацептивов
Иное • Избыточные физические нагрузки • Расстройства пищевого поведения • Стресс • Системные заболевания • Внутриматочное контрацептивное устройство
Эндокринные нарушения • Гиперпролактинемия • Нарушения функции щитовидной железы • Нарушения функции надпочечников • Синдром поликистозных яичников • Яичниковая недостаточность
Травма • Сексуальное насилие • Разрыв • Инородное тело • Трамва вследствие аборта или другой хирургической процедуры
Прием лекарственных средств • Антипсихотические препараты • Ингибиторы функции тромбоцитов • Антикоагулянты
менностью, которые могут сопровождаться патологическими кровотечениями различного характера; наиболее серьезным таким осложнением является внематочная беременность. Следует как можно скорее исключить наличие нарушений свертывания, так как более высокий объем кровопотери коррелирует с более высокой частотой осложнений. Наличие в анамнезе циклических обильных, длительных кровотечений (меноррагия) или очень обильное первое менструальное кровотечение указывает на нарушения свертывания [13]. Такие же особенности менструальных кровотечений могут наблюдаться у девушек, принимающих антикоагулянты. При обследовании
подростков с АМК всегда следует помнить о возможном влиянии других лекарственных препаратов, например глюкокортикоидов. Кроме того, достаточно часто встречаются эндокринные нарушения, например гипотиреоз, что также следует учитывать; воспалительные заболевания органов малого таза и эндометрит, вызванные Neisseria gonorrheae или Chlamydia trachomatis, часто сопровождаются обильными или нерегулярными кровотечениями, однако для них, как правило, характерна боль в нижней части живота. Другие заболевания репродуктивного тракта, обычно встречаемые у взрослых женщин, - фиброма или, полипы матки, дисплазия шейки матки или
злокачественная опухоль, в очень редких случаях могут встречаться и в пубертатном периоде [14].
Первым лабораторным исследованием при обследовании по поводу АМК должен быть тест мочи на беременность и/или количественное определение р-субъединиц хорионического гонадотропного гормона (Р-ХГЧ) в сыворотке крови для исключения беременности, особенно внематочной. Развернутый общий анализ крови поможет врачу оценить тяжесть анемии, а такие показатели, как протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, длительность кровотечения и агрегация тромбоцитов, могут помочь в выявлении нарушений свертывания. В этих случаях перед началом гормональной терапии необходимо провести диагностику болезни фон Виллебранда, а также оценку уровней и активности факторов свертывания. При подозрении на наличие эндокринных нарушений обязательно определение уровней тиреотропного гормона (ТТГ) - для выявления нарушений функции щитовидной железы, уровней пролактина >100 нг/мл -для диагностики аденомы гипофиза, общего и свободного тестостерона - для диагностики СПКЯ. Кроме того, при оценке функции гипофиза и яичников может помочь определение уровней ФСГ и ЛГ. Наконец, ценную информацию может дать УЗИ малого таза, позволив исключить все другие патологии при обследовании по поводу АМК; у подростков с подозрением на воспалительные заболевания малого таза берут выделения для посева и мазок из наружного отверстия мочеиспускательного канала для выявления гонококков и хламидий [6, 15].
Тактика ведения
Тактика ведения пациентки при АМК зависит от причины кровотечения, величины кровопотери, тяжести связанной с этим анемии и отношения девушки к различным вариантам терапии. Цель заключается в устранении осложнений и восстановле-
нии нормального менструального цикла. Для дальнейшей оценки и лечения таких патологий, как эндокринопатия или нарушения свертывания, обычно требуется междисциплинарный подход с участием других специалистов. По тактике ведения девушек-подростков можно разделить на 4 основных категории [16].
В категорию I входят девушки с необильными или умеренными менструальными кровотечениями и уровнем гемоглобина >12 г/дл. В этих случаях необходимы разъяснения и психологическая поддержка врача, могут быть полезны препараты железа, а для снижения кро-вопотери могут быть назначены нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Важно наблюдать за пациенткой -через 3 мес следует провести повторное обследование.
В категорию II входят девушки с умеренными кровотечениями и уровнем гемоглобина от 10 до 12 г/дл. В этих случаях назначают комбинированные оральные контрацептивы (КОК), например монофазные контрацептивы, содержащие 30-35 мг этинилэстрадиола. Назначают по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 1-5 дней до прекращения кровотечения; после этого прием КОК продолжают по 1 таблетке в сутки в течение 3-6 мес. Полезно назначать препараты железа в течение 6 мес для восполнения его запасов в организме.
В категорию III входят девушки с обильными менструальными кровотечениями и уровнем гемоглобина от 8 до 10 г/дл и стабильной гемодинамикой. Тактика ведения у этих девушек может быть такой же, как и у категории II, если семья девушки может помочь с соблюдением плана лечения и последующим наблюдением. В противном случае, если кровотечения продолжаются, дозу КОК повышают на несколько дней до 3-4 раз в сутки, пока интенсивность кровотечения не уменьшится, после чего снижают ее до 2 таблеток в сутки до прекращения кровотечения, затем перехо-
дят на прием в дозе 1 таблетка в сутки в течение 3-6 мес. Для профилактики тошноты девушке может потребоваться назначение противорвотных препаратов.
Наконец, в категорию IV входят девушки с обильными менструальными кровотечениями и уровнем гемоглобина <7 г/дл или пациентки с нестабильной гемодинамикой. Этим девушкам необходима госпитализация. В зависимости от тяжести и постоянства кровотечения, а также от степени нестабильности гемодинамики следует рассмотреть возможность переливания крови. Назначают конъюгированные эстрогены внутривенно, если они доступны, в дозе 25 мг каждые 6 ч (максимально
6 доз) либо КОК, содержащие 50 мг этинил-эстрадиола, каждые 6 ч до уменьшения кровотечения. На протяжении следующих
7 дней дозу КОК постепенно снижают до 1 таблетки в сутки; скорее всего, потребуется назначение противорвотных препаратов. Если кровотечение по-прежнему не прекращается, показаны расширение и выскабливание полости матки.
Лечение аномального маточного кровотечения в подростковом периоде
Хотя основы тактики ведения пациенток при АМК можно изложить посредством перечисленных выше четырех категорий -при этом основные варианты терапии заключаются в назначении КОК и НПВС -существуют и другие методы лечения, особенно для подростков, которым эстрогены противопоказаны и/или недостаточны для лечения АМК. Помимо КОК и НПВС, эти методы включают терапию только про-гестином, транексамовую кислоту, аналоги гонадолиберина, внутриматочное устройство с высвобождением даназола и левоноргестрела (ЛНГ ВМУ) [6].
Как уже известно, КОК подавляют рост эндометрия, нормализуют менструальный цикл и снижают силу кровотечения. Обычно для остановки кровотечения с помощью КОК требуется 24 ч; при этом развивается ложная децидуальная реакция
эндометрия. С другой стороны, если КОК противопоказаны, можно использовать терапию только прогестином. Циклический прием прогестинов в течение 12 дней в месяц - медроксипрогестерона ацетата (10 мг/сут) или норэтиндрона ацетата (2,55 мг/сут) - вызывает маточное кровотечение отмены. Другие варианты включают депо медроксипрогестерона ацетата, 150 мг внутримышечно 1 раз в 3 мес, но этот метод сопряжен с ациклическими кровотечениями и кровомазанием [17, 18].
НПВС оказывают свое действие, блокируя действие простациклина, антагониста тромбоксана, таким образом происходит усиление агрегации тромбоцитов, что стимулирует свертывание. Как показано во многих исследованиях, простациклин в значительном количестве содержится в эндометрии у девушек с АМК, что объясняет уменьшение интенсивности кровотечения. Хотя НПВС могут помочь при ме-норрагии в ходе овуляторных циклов, при других причинах АМК сходных результатов не достигают [25]. В этих исследованиях было показано также, что даназол, транек-самовая кислота и ЛВГ ВМУ эффективнее уменьшают выраженность патологических маточных кровотечений, чем НПВС [19].
Транексамовая кислота обладает ан-тифибринолитическим действием, препятствуя деградации фибрина. Во многих странах транексамовую кислоту применяют в качестве терапии первой линии, особенно у девушек-подростков, которым противопоказаны КОК [20]. С другой стороны, агонисты гонадолиберина действуют, снижая концентрацию рецепторов гонадолиберина в гипофизе, что подавляет секрецию гонадотропных гормонов. Это приводит к аменорее, прекращая аномальное кровотечение у многих пациенток с ановуляцией. Однако применение агонистов гонадолиберина, особенно в пубертатном периоде, дольше 6 мес связано с развитием менопаузальных симптомов и, следовательно, может привести к развитию обратимой остеопении/остеопороза.
Таблица 2. Разные варианты терапии с предложенными дозами, схемами дозирования и возможными противопоказаниями и мерами предосторожности (по материалам Американской коллегии акушеров и гинекологов [24])
Препарат Источник Предложенная доза Схема дозирования Возможные противопоказания и меры предосторожности
Конъюгиро-ванные лошадиные эстрогены (КЛЭ) DeVore G.R., Owens O., Kase N. Use of intravenous Premarin in the treatment of dysfunctional uterine bleeding -a double-blind randomized control study. Obstet Gynecol 1982; 59: 285-91 25 мг внутривенно Каждые 4-6 ч в течение 24 ч Противопоказания включают (но не ограничиваются ими) следующее: рак молочной железы; венозный тромбоз в настоящее время или в прошлом; артериальную тромбоэмболическую болезнь, нарушения функции или заболевания печени. Препарат следует применять с осторожностью пациенткам с сердечно-сосудистыми или тромбоэмболичес-кими факторами риска
Комбинированные оральные контрацептивы Munro M.G., Mainor N., Basu R., Brisinger M., Barreda L. Oral medroxyprogesterone acetate and combination oral contraceptives for acute uterine bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006; 108: 924-9 Монофазный комбинированный оральный контрацептив, содержащий 35 мкг этинилэст-радиола 3 раза в сутки в течение 7 дней Противопоказания включают (но не ограничиваются ими) следующее: курение (у женщин в возрасте 35 лет или старше); артериальную гипертензию; тромбоз глубоких вен или эмболию легочной артерии в анамнезе; наличие тромбоэмболических нарушений; нарушения мозгового кровообращения; ишемическую болезнь сердца; мигрень с аурой; рак молочной железы в настоящее время или в прошлом; тяжелое заболевание печени;сахарный диабет с вовлечением сосудов; пороки сердца с осложнениями и большую операцию с длительной иммобилизацией
Медрокси- прогестерона ацетат Munro M.G., Mainor N., Basu R., Brisinger M., Barreda L. Oral medroxy-progesterone acetate and combination oral contraceptives for acute uterine bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006; 108: 924-9 20 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней Противопоказания включают (но не ограничиваются ими) следующее: тромбоз глубоких вен или тромбоэмболию легочной артерии в настоящее время или в прошлом; артериальную тромбоэмболическую болезнь в настоящее время или в прошлом; рак молочной железы в настоящее время или в прошлом; нарушения функции или заболевания печени
Транексамовая кислота James A.H., Kouides P.A., Abdul-Kadir R., Dietrich J.E., Edlund M., Federici A.B., et al. Evaluation and management of acute menor-rhagia in women with and without underlying bleeding disorders: consensus from an international expert panel. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011; 158: 124-34 1,3 г внутрь или 10 мг/кг внутривенно (максимально 600 мг на дозу) 3 раза в сутки в течение 5 дней (каждый 8 ч) Противопоказания включают (но не ограничиваются ими) приобретенные нарушения цветового зрения и наличие тромботических или тромбоэмболических нарушений. Препарат следует применять с осторожностью у пациенток с тромбозом в анамнезе (из-за неясного тром-ботического риска), кроме того, следует тщательно взвесить назначение комбинированных оральных контрацептивов
При назначении агонистов гонадолибе-рина обычно дополнительно назначают гормональную заместительную терапию в низких дозах [21].
Для лечения АМК на протяжении многих лет используют также андрогены. Этот метод лечения основан на изменениях эндометрия, который теряет активность и атрофируется. Даназол - синтетический стероид с антиэстрогенным и антипрогес-тагенным действием, который ингибирует рецепторы эстрогенов и прогестерона в эндометрии, что вызывает атрофию эндометрия и снижает менструальную кро-вопотерю. Однако назначать андрогены следует с осторожностью, так как они вызывают симптомы маскулинизации и могут стимулировать эритропоэз, влияя на эффективность свертывания крови у подростков [22].
Кроме того, некоторые девушки-подростки, которым противопоказаны КОК, не способны переносить прогестины при системном применении, и им необходима длительная терапия. В этих случаях для лечения АМК может применяться ЛВГ ВМУ. Оно вызывает атрофию эндометрия, и исследования показали, что ЛВГ ВМУ эффективнее приема норэтистерона внутрь. Однако ЛВГ ВМУ у подростков применяют редко, так как преобладающее большинство их сталкивается с АМК в первые 2 года после менархе, в период, когда они еще не живут половой жизнью [23].
Американская коллегия акушеров и гинекологов обобщила разные варианты терапии с указанием предложенных доз, схем дозирования и возможных противопоказаний и мер предосторожности. Они приведены в табл. 2 [24].
Медикаментозного лечения обычно бывает достаточно, и оно позволяет контролировать тяжелое кровотечение у данной категории подростков более чем в 90% случаев [25]. Однако при опасном для жизни кровотечении, если медикаментозная терапия неэффективна или противопоказана, в случае, если кровотечение
обусловлено фоновым заболеванием либо необходимо гистопатологическое исследование, может потребоваться хирургическое вмешательство. Возможные варианты хирургического лечения - расширение и выскабливание полости матки, эмбо-лизация маточных артерий, абляция эндометрия и гистерэктомия [25-27]. Решение о хирургическом лечении должно приниматься с учетом желаний пациентки в отношении фертильности. В пубертатном периоде надо стремиться к сохранению фертильности в будущем, поэтому эмбо-лизацию маточных артерий, абляцию эндометрия и гистерэктомию проводят очень редко, в качестве последнего средства. Ценную информацию может дать одновременное с расширением и выскабливанием полости матки проведение гистероскопии, особенно у девушек с подозрением на внутриматочную патологию. Для контроля кровотечения, как было показано, можно также с успехом использовать механические методы, такие как катетеры Фолея [25].
Заключение
Таким образом, АМК играет важную клиническую роль для подростков и их семей. Первым шагом при обследовании должно стать исключение состояний с возможными тяжелыми осложнениями или даже риском смерти подростка. В дальнейшем целями становятся нормализация характера менструальных кровотечений и стабилизация запасов железа в зависимости от тяжести кровотечения и его причины. В качестве долгосрочной тактики терапии при АМК у подростков можно безопасно применять гормональную терапию; в случаях, когда она противопоказана, следует предлагать другие варианты медикаментозного лечения; к хирургическому лечению следует прибегать только в крайних случаях.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Кароунцос Василеос (Karountzos Vasileios) - MD, PhD, Группа детской и подростковой гинекологии и реконструктивной хирургии, врач 2-го отделения акушерства и гинекологии Национального Афинского университета им. Каподистрии, Медицинская школа, больница «Аретаейон» (Афины, Греция) E-mail: edeligeo@aretaieio.uoa.gr https://orcid.org/0000-0001-5338-1853
Цимарис Панделис (Tsimaris Pandelis) - MD, PhD, Группа детской и подростковой гинекологии и реконструктивной хирургии, врач 2-го отделения акушерства и гинекологии Национального Афинского университета им. Каподистрии, Медицинская школа, больница «Аретаейон» (Афины, Греция) E-mail: edeligeo@aretaieio.uoa.gr https://orcid.org/0000-0002-3409-5787
Делегеороглу Ефимиос (Efthimios Deligeoroglou) - MD, PhD, профессор акушерства и гинекологии, Группа детской и подростковой гинекологии и реконструктивной хирургии, руководитель 2-го отделения акушерства и гинекологии Национального Афинского университета им. Каподистрии, Медицинская школа, больница «Аретаейон» (Афины, Греция)
E-mail: edeligeo@aretaieio.uoa.gr; deligeoroglou@yahoo.gr https://orcid.org/0000-0002-7327-493X
Литература/References
1. Wilkinson K. Management of abnormal uterine bleeding in adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2010; 23: S22-30.
2. Munro M.G., Critchley H.O., Broder M.S., Fraser I.S.; FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 2011; 113 (1): 3-13.
3. Carswell J., Stafford D. Normal Physical Growth and Development. In: L.S. Neinstein, C.M. Gordon, D.K. Katzman, D.S. Rosen et al. (eds). Adolescent Health Care: A Practical Guide. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2008: 3-26.
4. Wu T., Mendola P., Buck G.M. Ethnic differences in the presence of secondary sex characteristics and menarche among US girls: the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Pediatrics. 2002; 110 (4): 752-7.
5. Mitan L.A., Slap G.B. Dysfunctional uterine bleeding. In: L.S. Neinstein (ed.). Handbook ofAdolescent Health Care. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2009: 467-9.
6. Deligeoroglou E., Karountzos V., Creatsas G. Abnormal uterine bleeding and dysfunctional uterine bleeding in pediatric and adolescent gynecology. Gynecol Endocrinol. 2013; 29 (1): 74-8.
7. Vihko R., Apter D. Endocrine characteristics of adolescent menstrual cycles: impact of early menarche. J Steroid Bio-chem. 1984; 20 (1): 231-6.
8. Brown D.L. Congenital bleeding disorders. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2005; 35 (2): 38-62.
9. Claessens E.A., Cowell C.L. Acute adolescent menorrha-gia. Am J Obstet Gynecol. 1981; 139: 377.
10. Emans S.J. Dysfunctional uterine bleeding. In: S.J. Emans, M.R. Laufer, D. Goldstein (eds). Pediatric and Adolescent Gynecology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2005: 270-86.
11. Deligeoroglou E.K., Karountzos V. Dysfunctional uterine bleeding as an early sign of polycystic ovary syndrome during adolescence: an update. Minerva Ginecol. 2017; 69 (1): 68-74.
12. Dysfunctional Uterine Bleeding. In: L. Speroff, M.A. Fritz (eds). Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2005: 547-70.
13. ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. No. 81, May 2007. Obstet Gynecol. 2007; 109 (5): 1233-48.
14. Fraser I.S., Sungurtekin U. Defining menstrual disturbances. In: A. Maclean, P.M.S. O'Brien (eds). Study Group on Menstrual Disorders. Royal Col-
lege of Obstetricians and Gynecologist, 2000: 141-52.
15. Deligeoroglou E. Dysfunctional uterine bleeding. Ann N Y Acad Sci. 1997; 816: 158-164.
16. Deligeoroglou E., Tsimaris P. Menstrual disturbances in puberty. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010; 24 (2): 157-71.
17. Teichmann A., Apter D., Emerich J., Greven K., et al. Continuous, daily levonorgestrel/ethinyl estradiol vs. 21-day, cyclic levonorgestrel/ethinyl estradiol: efficacy, safety and bleeding in a randomized, open-label trial. Contraception. 2009; 80 (6): 504-11.
18. Hickey M., Higham J.M., Fraser I. Progestogens versus oestrogens and progestogens for irregular uterine bleeding associated with anovulation. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 4: CD001895.
19. Lethaby A., Duckitt K., Farquhar C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2013; 1: CD000400.
20. Lethaby A., Farquhar C., Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 4: CD000249.
21. Jayasinghe Y., Moore P., Donath S., Campbell J., et al. Bleeding disorders in teenagers presenting with men-
orrhagia. Aust N Z J Obstet Gynecol. 2005; 45 (5): 439-43.
22. Beaumont H., Augood C., Duckitt K., Lethaby A. Danazol for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 3: CD001017.
23. Kingman C., Kadir R., Lee C., Economides D. The uses of levonorgestrel-releasing intrauterine system for treatment of menorrhagia in women with inherited bleeding disorders. BJOG. 2004; 111 (12): 1425-8.
24. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion No. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2013; 121 (4): 891-6.
25. Bettocchi S., Ceci O., Vicino M., Marello F., et al. Diagnostic inadequacy of dilatation and curettage. Fertil Steril. 2001; 75 (4): 803-5.
26. Nichols C.M., Gill E.J. Thermal balloon endometrial ablation for management of acute uterine hemorrhage. Obstet Gynecol. 2002; 100 (5 Pt 2): 1092-4.
27. Bowkley C.W., Dubel G.J., Haas R.A., et al. Uterine artery embolization for control of life-threatening hemorrhage at menarche: brief report. J Vasc Interv Radiol. 2007; 18 (1 Pt 1): 127-31.
