CC BY
94
И.А. Сальникова, Е.В. Уварова_
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Для корреспонденции
Уварова Елена Витальевна -доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-м гинекологическим отделением (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России Адрес: 117997, г. Москва, ул. Акад. Опарина, д. 4 Телефон: (495) 438-85-09 E-mail: [email protected]
Опыт применения дидрогестерона в целях остановки аномальных ф маточных кровотечений ф
у девочек-подростков
В статье представлено современное определение аномальных маточных кровотечений пубертатного периода (АМК ПП), указаны основные причины, наиболее часто приводящие к развитию подобного расстройства менструаций у девочек пубертатного периода, особенно в первые 2-3 года с менархе. Наряду с информацией о современной трактовке АМК ПП, проводятся статистически выверенные данные собственных исследований по использованию дидрогестерона для остановки маточного кровотечения в указанных в инструкции суточных дозах и двукратно их превышающих, а также оценена эффективность препарата для регуляции менструальных циклов и предотвращения рецидивов АМК ПП.
Ключевые слова: репродуктивное здоровье, девочки-подростки, аномальное маточное кровотечение пубертатного периода, остановка кровотечения, гест-гены, дидрогестерон
I.A. Sаlnikova, E.V. Uvarova
The Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center, Moscow
Experience of dydrogesterone application in order to arrest of abnormal uterine bleeding in adolescent girls
In this article current definition of abnormal uterine bleeding in adolescents and most common reasons that are leading to this abnormality (especially in the first 2-3 years of menarche)are represented. Along with information on the modern interpretation of abnormal uterine bleeding in adolescents, statistically verified data of studies of dydrogesterone application in order to arrest of uterine bleeding in daily of 2-fold higher doses are represented. Also efficacy of the drug to regulate menstrual cycles and prevent abnormal uterine bleeding in adolescents backset is evaluated. Key words: reproductive health, adolescent girls, abnormal uterine bleeding in adolescents, hemostasis, gestogens, dydrogesterone
Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода (АМК ПП) -кровотечения из матки, не соответствующие параметрам нормальной регулярной менструации (5-80 мл/4-8 сут/ каждые 21-45 дней), вызывающие физический и психический дискомфорт у девочек-подростков с возраста менархе до 17 лет включительно. Термин «ювенильные маточные кровотечения (ЮМК)» в настоящее время не употребляется.
Согласно МКБ 10-го пересмотра, АМК у девочек-подростков распределяются на избыточные менструации в пубертатном периоде (excessive menstruation at puberty), в том числе чрезмерное кровотечение, ассоциированное с установлением менструаций (excessive bleeding associated with onset of menstrual periods), пубертатную меноррагию (pubertal menorrhagia) и пубертатные кровотечения (puberty bleeding).
Официально принятой международной классификации маточных кровотечений пубертатного периода не существует.
До 2009 г. при определении типа маточного кровотечения у девочек-подростков учитывались клинические особенности маточных кровотечений, обозначаемые как полименорея, метроррагия и меномет-роррагия [1].
Меноррагией (гиперменореей) обозначали маточное кровотечение у больных с сохраненным ритмом менструаций, у которых продолжительность кровяных выделений превысила >7 дней и крово-потеря - >80 мл, имеется незначительное количество сгустков крови в обильных кровяных выделениях, отмечено появление гиповолемических расстройств в менструальные дни и наличие железо-дефицитной анемии средней и тяжелой степени выраженности.
Полименореей называют маточные кровотечения, возникающие на фоне регулярного укороченного менструального цикла (<21 дня).
Метроррагией и менометроррагией называют маточные кровотечения, не име-
ющие ритма, часто возникающие после периодов олигоменореи и характеризующиеся периодическим усилением кровотечения на фоне скудных или умеренных кровяных выделений [2].
В 2009 г. члены Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO) утвердили термин «аномальные маточные кровотечения» (АМК), подразумевающий любое МК, не отвечающее возрастным параметрам нормальной менструации [3]. Практическая целесообразность термина обеспечила принятие его к использованию экспертами ВОЗ, Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), Европейского общества репродукции и эмбриологии человека (ESHRE), Национального института здоровья США (NIH), Американского колледжа акушеров-гинекологов (ACOG), Королевского колледжа акушеров-гинекологов Великобритании (RCOG), Европейского колледжа акушеров-гинекологов (ECOG), Новозеландского колледжа акушеров-гинекологов (RANZCOG).
Следует отметить, что к АМК относятся кровотечения из тела и шейки матки, но не из влагалища и вульвы.
В соответствии с классификацией при определении клинического варианта аномального маточного кровотечения у девочек-подростков, по аналогии с женщинами репродуктивного возраста, учитываются клинические особенности и причина его возникновения.
Острое АМК в пубертатном периоде представляет собой эпизод обильного (интенсивного) кровотечения, требующего срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острое АМК может возникнуть на фоне давно существующего хронического АМК или возникнуть остро и никогда не встречаться ранее. К острому АМК следует относить тяжелое менструальное кровотечение (heavy menstrual bleeding, HMB), подразумевающее более обильную по объему и/или длительности менструацию. При этом выраженность анемии не являет-
ся обязательным критерием тяжелого МК. Основным компонентом тяжелого МК является выраженный физический и эмоциональный дискомфорт пациентки [4].
К хроническому АМК ПП относят аномальное по объему, регулярности и/или частоте маточное кровотечение, которое наблюдается в течение большинства дней в последние 6 мес. В эту категорию АМК причисляются нерегулярные (irregular menstrual bleeding) и длительные менструальные кровотечения (prolonged menstrual bleeding). Хроническое АМК, как правило, не требует незамедлительного врачебного вмешательства.
Межменструальное маточное кровотечение (ММК ПП) возникает между четко предсказуемыми сроками циклического менструального кровотечения. По мнению международных экспертов FIGO, это определение должно заменить ранее употреблявшийся термин «метроррагия», от которого наряду с рядом других терминов рекомендовано отказаться [5].
Сложности ведения больных с АМК ПП обусловлены психологическими и физиологическими особенностями детского организма в периоде полового созревания, увеличением частоты гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, при которых АМК у подростков является одним из клинических проявлений.
Аномальные вагинальные кровотечения являются распространенной причиной для беспокойства среди подростков и их семей, вследствие их непредсказуемости. АМК ПП рассматривается одним из главных поставщиков услуг здравоохранения, в том числе для оказания скорой и неотложной помощи. Рецидивы АМК ПП негативно влияют на будущую репродуктивную способность больных [6, 7].
До настоящего времени многие акушеры-гинекологи, оказывающие помощь девочкам, не уделяют должного внимания расстройствам менструаций в первые два года после менархе. Причина подобного
отношения в распространенном заблуждении, что нерегулярные менструации и маточные кровотечения у подростков являются естественной особенностью периода полового созревания.
В конкретном случае можно выделить какую-либо причину возникновения маточных кровотечений пубертатного периода. С учетом этиологии АМК ПП принято распределять по следующим 5 категориям [6, 8, 9]:
Обусловленные патологией матки:
• связанные с беременностью (самопроизвольное и медикаментозное прерывание беременности, плацентарный полип, остатки плодного яйца, врастание плаценты, трофобластическая болезнь, нарушенная эктопическая беременность);
• заболевания шейки матки(эндометриоз шейки, цервицит, полип эндоцервикса, рак шейки матки и другие новообразования шейки матки, лейомиома матки с шеечным расположением узла);
• заболевания тела матки (лейо-, ангио-, фибромиома матки, полип эндометрия, аденомиоз, узловая форма эндометрио-за матки, гиперпластические процессы эндометрия и рак эндометрия, саркома тела матки, генитальный туберкулез, артерио-венозная аномалия матки);
• дисфункция эндометрия, в том числе овуляторные кровотечения, кровотечения на фоне хронического эндометрита, кровотечения при повышенном уровне секреции эндометрием вазо-констрикторов (ПГ^2-а и эндотелина-1) и факторов тканевого тромбообра-зования, либо при пониженной секреции эндометрием вазодилататоров (ПГ-12 и ПГ-Е2) и активаторов плазми-ногена. Кровотечение поддерживается повышенным образованием проста-гландинов в длительно пролифериру-ющем эндометрии. Продолжительность и обильность кровотечений может быть обусловлены недостаточной вазоконс-
трикциеи сосудов, вторичными нарушениями в свертывающей системе крови, нарушениями процессов регенерации эндометрия; неполноценной десква-мацией морфологически измененного эндометрия [10].
Не связанные с патологией матки:
• заболевания придатков матки (кровотечения после резекции или удаления яичника, на фоне редукции или персис-тенции фолликулярной кисты яичника или кисты желтого тела, на фоне развития гормонально активной опухоли яичника, на фоне воспалительных процессов в придатках матки);
• на фоне гемофилических заболеваний и нарушений системы гемостаза [11].
Ановуляторные кровотечения: основной причиной АМК ПП являются нарушения формирования репродуктивной системы в сроки, близкие к менархе (до 3 лет). У девочек-подростков с маточными кровотечениями имеется дефект отрицательной обратной связи яичников и гипоталамо-гипофизарной области ЦНС [12, 13]. Характерное для периода полового созревания увеличение уровня эстрогенов не приводит у подобных девочек к уменьшению секреции ФСГ, что в свою очередь вызывает стимуляцию роста и развития сразу многих фолликулов. Сохранение более высокой, чем в норме, секреции ФСГ при дискоордини-рованной разноамплитудной секреции ЛГ является фактором, тормозящим выбор и развитие доминантного фолликула из множества одновременно созревающих полостных фолликулов. Отсутствие овуляции и последующей выработки прогестерона желтым телом создает состояние хронического влияния эстрогенов на органы-мишени, в том числе на эндометрий. Когда пролиферирующий эндометрий переполняет полость матки, на отдельных участках возникают нарушения трофики, с последующим локальным отторжением и кровотечением. В то же
время у подобных больных даже одной случайной овуляции бывает достаточно для временной стабилизации эндометрия и более полноценного его отторжения без кровотечения [14, 15].
Причинами ановуляторных АМК ПП являются проблемы, связанные с овуля-торной дисфункцией на фоне избыточной массы тела и ожирения, дефицита или резкого изменения массы тела.
Ановуляторные маточные кровотечения случаются у девочек-подростков, находящихся в остром или хроническом стрессе, у профессиональных спортсменок, чаще у атлетов.
Подобные АМК ПП часто сопровождают прогрессивное течение заболеваний щитовидной железы, печени, почечной недостаточности, врожденной дисфункции коры надпочечников, гипер-пролактинемии, синдрома и болезни Кушинга, заболеваний нервной системы и др. [9].
Кровотечения, обусловленные ятроген-ными факторами:
• кровотечение из зоны биопсии шейки матки;
• на фоне применения препаратов, содержащих эстрогены и прогестины, в том числе в составе КОК и заместительной гормональной терапии, тестостерона, модуляторов эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, глюко-кортикоидов, НПВС, антикоагулянтов и антиагрегантов, антипсихотиков и других системных или локальных агентов;
• кровотечения, возникшие в результате аборта или других хирургических вмешательств;
• кровотечения на фоне внутриматочных контрацептивных средств у сексуально активных подростков [5, 15].
Не классифицированные кровотечения:
• вследствие артериовенозных мальфо-рмаций;
• на фоне гипертрофии миометрия;
Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2014, №4 57
• ассоциированные с определенными системными и хромосомными заболеваниями;
• прочие [3].
В соответствии с основной причиной, вызвавшей кровотечение, эксперты рабочей группы FIGO предложили использовать классификационную систему PALM-COEIN.
К группе PALM относятся АМК, вызванные структурными объективными причинами, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и/или гистопатологии: Polyp (полип), Adenomyosis (аденомиоз), Leiomyoma (лейомиома), Malignancy (малигнизация) и Hyperplasia (гиперплазия).
В группу COEIN предложено относить АМК, причины которых не поддаются объективизации (не структурные): Coagulopathy (коагулопатия), Ovulatory dysfunction (ову-ляторная дисфункция), Endometrial (эндо-метриальная), Iatrogenic (ятрогенная) и Not yet classified (еще не классифицированная, так как редко встречается или четко не определена).
Базовая классификационная система отражает только наличие (1) или отсутствие (0) конкретной причины, что облегчает и оптимизирует выбор дальнейшей тактики ведения больных. При использовании указанной классификации рабочий диагноз может быть представлен соответствующей аббревиатурой. Например, у больной с аномальным маточным кровотечением на фоне ановуляции и эндометрита - АМК ПП P0A0L0M0 - C0O1E1I0N0 или в коротком варианте - АМК ПП O1E1.
Девочки-подростки с АМК могут иметь 0, 1 или множественные факторы, вносящие непосредственный вклад в развитие АМК. С другой стороны, может быть выявлена указанная в системе патология, которая у конкретной больной не явилась причиной АМК. Следовательно, обследование девушек с АМК должно быть всесторонним и тщательным в зависимос-
ти от клинической ситуации и доступных ресурсов. При постановке клинического диагноза следует использовать общепринятые международные нозологические классификации ВОЗ или FIGO.
Полиэтиологичность и многообразие форм АМК в пубертатном возрасте нередко приводят к запаздыванию лечебных мероприятий, либо усложняют лечение из-за необходимости изменения терапевтических подходов. Чаще всего это выражается несвоевременной или неадекватной оценкой эндокринных нарушений или структурных мальформаций и опухолевых образований в эндометрии, сосудистой сети, миометрии. Не менее важно подчеркнуть отсутствие должного внимания к психоэмоциональным нарушениям в клинике маточных кровотечений в период полового созревания. Несогласованность врачей в терминологии и отсутствие четких критериев МКПП, понимания патогенеза процесса являются дополнительными факторами, затрудняющими определение частоты данной патологии и выбора наиболее рациональной терапии [16-30].
Общими целями медикаментозного лечения аномальных маточных кровотечений пубертатного периода являются [31-33]:
• остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома;
• антианемическая терапия;
• коррекция психического статуса;
• стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия [34].
Существуют доказательные данные о низкой эффективности применения малых доз прогестерона на фоне интенсивного маточного кровотечения и во II фазу менструального цикла при меноррагиях [9, 35].
В то же время имеются публикации об эффективности применения высоких суточных доз прогестерона (медроксипро-
58 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2014, №4
гестерона ацетата по 30 мг, микронизиро-ванного прогестерона по 300-600 мг или дидрогестерона по 30 мг) в течение 7 дней у девушек с хроническим ановуляторным АМК ПП [36].
В отделении гинекологии детского и юношеского возраста ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России дидрогестерон у девочек-подростков с маточными кровотечениями в целях остановки кровотечения применяется уже на протяжении не менее 10 лет [22, 37].
Для уточнения эффективности применения дидрогестерона в предлагаемой в аннотации дозе для остановки кровотечения у подростков с АМК ПП были обследованы 15 девочек-подростков в возрасте от 13 до 17 лет включительно. Препарат назначали по 10 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней. У 66,7% подростков с тяжелыми кровотечениями на фоне гемостаза дидрогестероном происходило усиление кровяных выделений на 1-2 сут лечения, и мы были вынуждены перейти на проведение гемостатической терапии низкодозированными КОК с положительным эффектом. Как оказалось, у всех этих девочек определяли либо нормальный, либо пониженный уровень концентрации эстрадиола в крови в соответствии с возрастными нормативами (х2=0,42; р=0,519). Притом критерий толщины эндометрия не был связан с эффективностью гемостаза дидрогестероном (р=0,194). У пациенток (33,33%, 5 чел.) с эффективным использованием дидрогестерона для гемостаза выраженное уменьшение обильности кровяных выделений происходило уже в течение 1-2 сут лечения, а полноценного гемостатического эффекта удалось добиться на 2-3-й день от начала лечения [Ме (25;75)=2(1,5;3,5), от 1 до 4 сут]. При этом у 1 пациентки гемостаз наступил уже к концу 1-х суток лечения после приема 2 таблеток дидрогестерона, а еще у 1 девочки - только на 4-й день гемостатичес-кой терапии (рис. 1).
%
60 50 40 30 20 10 0
1-е сутки 2-е сутки 3-и сутки 4-е сутки
■Уменьшение обильности выделений ■ Полноценный гемостаз
Рис. 1. Динамика изменения обильности кровяных выделений при эффективности гемостаза дидрогестероном
При изучении клинических характеристик в группе обратило на себя внимание, что среди пациенток, у которых гемостатическая терапия с применением дидрогестерона оказалась неэффективна, отмечены как обильные (60%, 6 чел.), так и скудные кровяные выделения (40%,
4 чел.) из половых путей. При этом обильные кровяные выделения имели место на фоне достаточно большой толщины эндометрия (0,9-1,2 см), а скудные кровяные выделения были отмечены при величине М-Эхо от 0,4 до 0,6 см. У всех этих девочек определяли либо нормальный, либо пониженный уровень концентрации эстра-диола в крови в соответствии с возрастными нормативами, причем частота разных типов АМК ПП достоверно не отличалась (Х2=0,42; р=0,519).
В случае эффективности гемостатичес-кой терапии дидрогестероном АМК ПП характеризовалось наличием умеренных или скудных кровяных выделений из половых путей при толщине эндометрия от 0,8 до 1,5 см. Показатели концентрации эстрадиола в крови изучаемых
5 пациенток оказались в 4 случаях повышены, а в 1 случае - в соответствии с нормативом для данного возраста (табл. 1).
Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2014, №4 59
Таблица 1. Клинико-анамнестические параметры пациенток с АМК ПП, связанные с эффективностью гемостати-ческой терапии дидрогестероном
Показатель Эффективный гемостаз (п=5) Неэффективный гемостаз (п=10)
Обильность выделений Скудные или умеренные Обильные Скудные или умеренные
Толщина эндометрия Ме (25;75) = 1,0 (0,85; 1,35) см, 0,8-1,5 см Ме (25;75) = 1,0 (0,9; 1,13) см, 0,9-1,20 см Ме (25;75) = 0,45(0,4; 0,58) см, 0,4-0,6 см
и=0,000; г=-2,582; р=0,010
и=14,000; г=-1,358; р=0,194
Тип МК ПП Нормоэстрогенный (п=1) Гиперэстрогенный (п=4) Нормоэстрогенный (п=4) Гипоэстрогенный (п=2) Нормоэстрогенный (п=1) Гипоэстрогенный (п=3)
Всего (чел.) 5 6 4
Таким образом, ни в одном случае обильных кровяных выделений из половых путей (п=6) терапия дидрогестероном в стандартной дозе не была эффективной (р=0,044). Критерий толщины эндометрия не был связан с эффективностью лечения дидрогестероном (р=0,194).
Представил интерес тот факт, что в нашем исследовании при эффективной гемостатической терапии дидрогестероном М-Эхо колебалось от 0,8 до 1,5 см, т.е. большая величина внутренней оболочки матки не уменьшала эффективности гемостатической терапии. К тому же, важным аспектом является тот факт, что гиперэстрогенный тип АМК ПП имел место только у пациенток с высокой эффективностью гемостатического лечения дидрогестероном, в то время как при неэффективном лечении отмечены нормо-и гипоэстрогенные типы АМК ПП.
На основании полученных данных можно заключить, что проведение гемостати-ческой терапии гестагенным препаратом, содержащим дидрогестерон, может быть эффективно в ситуации наличия у девушки с АМК ПП умеренных или скудных (но не обильных!) кровяных выделений из влагалища, при выраженной толщине эндометрия (от 0,8 см и выше), при гипе-рэстрогенном типе кровотечения.
Более того, эмпирическим путем мы пришли к выводу о повышении гемостати-
ческого эффекта при применении дидро-гестерона не в рекомендуемой суточной дозе по 20 мг, а при повышении ее до 30-40 мг. Увеличенную вдвое суточную дозу на фоне кровотечения получили еще 15 девочек. Как оказалось, наилучшие результаты получены нами при применении дидрогестерона в гемостатических целях у девочек-подростков с хроническими ановуляторными кровотечениями обильными, умеренными, продолжающимися 2 нед и более. Кровотечение, как правило, останавливалось на 2-3-и сутки. После остановки кровотечения применение препарата продолжалось до 12 дней. На отмену препарата возникала обильная, но непродолжительная менструальная реакция в течение 5-6 дней. При наличии более обильных кровяных выделений на отмену дидрогестерона, чаще возникающих у подростков с признаками гиперплазии эндометрия по данным эхографии матки, с 3-го дня кровотечения назначался препарат, содержащий транексамовую кислоту, в дозе 4 г в сутки до остановки кровотечения.
Важно отметить, что до использования дидрогестерона в целях гормонального гемостаза при выявлении эхографичес-ких признаков гиперплазии эндометрия у подростков производилось выскабливание полости матки, учитывая необходимость соблюдения онкологической
настороженности. Внедрение в практику работы гинекологов детского и юношеского возраста гемостаза с помощью дидрогестерона позволило существенно сократить частоту выскабливания полости матки, как операции, не имеющей клинических показаний. Исключение составили девушки с АМК при сохранении эхогра-фических признаков полипов и очаговой гиперплазии эндометрия в цикле отмены дидрогестерона.
Проведенное исследование позволило установить, что регулирующая терапия гестаген-содержащими препаратами была более эффективна при лечении впервые возникшего или второго в жизни девушки АМК ПП (66,67%, п=20), в отличие от лечения третьего и более эпизода АМК ПП (47,37%, п=9), хотя достоверность этих различий не подтверждается [х2=1,79, р=0,18, ОШ=2,22 (0,59-8,58)], в связи с чем не представляется возможным перенос этих данных на популяционный уровень. При этом возраст менархе (х2=5,780; р=0,214), регулярность менструального цикла (х2=5,994; р=0,174), обильность кровяных выделений при кровотечении (х2=2,624; р=0,687), толщина эндометрия на момент АМК ПП (х2=2,323; р=0,789) не имели связи с исходом проведенного лечения при использовании гестаген-содержащих препаратов.
Лечение АМК ПП, триггерным фактором которого явилась стрессовая ситуация, оказалось более эффективным, так как у 14 (73,68%) девочек сформировался регулярный ритм менструаций без кровотечения. Иные результаты были получены у подростков, пусковой фактор у которых выявить не удалось: регулярный менструальный цикл без кровотечения указали 12 (66,7%) девочек [х2=5,299, р=0,021; ОШ=0,238 (0,068-0,836)].
Интересным фактом оказалось различие в возрасте пациенток при разном исходе проведенного лечения. Так, лечение с применением гестаген-содержащих
препаратов у пациенток до 14 лет включительно чаще приводило к установлению регулярного ритма менструаций (88,24%, п=15), в отличие от девочек возраста 15 лет и старше (43,75%, п=14), х2=7,35, р=0,007, ОШ=9,64 (1,65-73,19).
Обратила на себя внимание концентрация эстрогенов в крови пациенток. На момент кровотечения средняя концентрация эстрадиола составляла 519,35 пмоль/л (М±8=519,35±490,407) при благоприятном исходе лечения и 429,53 пмоль/л (М±8=429,53±325,243) при неблагоприятном исходе. Но после отмены регулирующей терапии гестагенами в группе установившихся регулярных менструаций концентрация эстрадиола стала меньше (М±8=205,62±253,57, р=0,066), в то время как в группе неблагоприятных исходов концентрация эстрадиола осталась практически на прежнем уровне (М±8=424,22±296,149, р=0,649). Различия в концентрации эстрадиола после отмены регулирующей терапии между благоприятными исходами и рецидивами АМК ПП были достоверны ^=-2,150, р=0,040).
Регулирующая ритм менструаций терапия дидрогестероном на протяжении 1-2 мес была менее эффективна (45,5%) в сравнении с лечением в течение 3-4 мес (66,7%), х2 =2,46, р=0,117, 0Ш=0,21 (0,031,34). Увеличение продолжительности применения дидрогестрона во II фазу условного цикла с регулирующей целью до 6 и более месяцев не привнесло изменений в частоте благоприятных исходов и рецидивов АМК ПП (50,0%).
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о правомочности и безопасности использования более высоких доз дидрогестерона (30-40 мг/сут) для остановки аномального маточного кровотечения у подростков, обусловленного ановуляторной гиперэстрогенемией вскоре после менархе, если они не имеют органической причины АМК (лейомиомы матки, полипа эндометрия).
#
Репродуктивное здоровье девочки
Сведения об авторах
Уварова Елена Витальевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-м гинекологическим отделением (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, президент Межрегиональной общественной организации «Объединение детских и подростковых гинекологов» (Москва) E-mail: [email protected]
Сальникова Ирина Александровна - научный сотрудник 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва) E-mail: [email protected]
Литература
#
1. Smith Y, Quint E, Hertzberg R. Menorrhagia in adolescents requiring hospitalization // J. Pegiatr. Adolesc. Gynecol. - 1998. - Vol. 11. - Р. 13-15.
2. Speroff L, Fritz M.A. Dysfunctional uterine bleeding. Clinical gynecologic endocrinology and infertility (7th ed.). - Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2005. - Р. 547-571.
3. Munro M.G., Critchley H.O.D., Broder M.S., Fraser I.S.; for the FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age // Int. J. Gynecol. Obstet. - 2011. -Vol. 113. - Р. 3-13.
4. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health, National Institute of Clinical Excellence. Heavy menstrual bleeding. Clinical guideline. - London: RCOG Press, 2007.
5. Management of acute abnormal uterine bleeding in non-pregnant women. Committee Opinion N 557. American College of Obstetricians and Gynecologists // Obstet. Gynecol. - 2013. - Vol. 121. - Р. 891-896.
6. Benjamins Laura J. Practice guidelines: evaluation and management of abnormal vaginal bleeding in adolescents // J. Pediatr. Health Care. - 2009. - Vol. 23 (3). -P. 189-193.
7. Gray S.H., Emans S.J. Abnormal vaginal bleeding in adolescents // Pediatr. Rev. - 2007. - Vol. 28. - Р. 175-182.
8. Уварова Е.В., Веселова Н.М., Сальникова И.А, Лободина И.М. Принципы междисциплинарного решения проблемы маточных кровотечений пубертатного периода // Вопр. соврем. педиатр. - 2007. -Т. 5, № 1. - С. 76-79.
9. Mitan L.A.P., Slap G.B. Dysfunctional uterine bleeding // In: L.S. Neinstein, C.N. Gordon, D.K. Katzman, D.S. Rosen,
E.R. Woods (Eds.). Adolescent health care: Apractical guide (5th ed.). - Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. - Р. 687-690.
10. Веселова Н.М. Особенности дифференцированного применения гормонального и негормонального метода лечения у девочек-подростков с маточными кровотечениями пубертатного возраста // Биол. мед. - 2007. - Т. 13, № 2. - С. 35-42.
11. Kouides P.A. et al. Hemostasis and menstruation: appropriate investigation for underlying disorders of hemostasis in women with excessive menstrual bleeding // Fertil. Steril. - 2005. - Vol. 84 (5). -Р. 1345-1351.
12. Claessens E.A., Cowell C.A. (1981). Dysfunctional uterine bleeding in the adolescent // Pediatr. Clin. North Am. - 1981. - Vol. 28. - Р. 369-378.
13. Lavin C. Dysfunctional uterine bleeding in adolescents // Curr. Opin. Pediatr. - 1996. - Vol. 8. - Р. 328-332.
14. Bravender T, Emans S.J. Abnormal Uterine Bleeding in Adolescents. In: Adolescent Gynecology, Part I. Common Disorders // Pediatr. Clin. North Am. -
1999. - Vol. 46, N 3.
15. ACOG Practice Bulletin No. 136: Management of Abnormal Uterine Bleeding Associated With Ovula-tory Dysfunction // Obstet. Gynecol. - 2013. - Vol. 122. -Р. 176-185.
16. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. - СПб.: Фолиант,
2000. - 573 с.
17. Дебольская А.И. Оптимизация алгоритма ведения девочек-подростков с рецидивирующими маточными кровотечениями: Дис. ... канд. мед. наук. -М., 2009. - 149 с.
18. Коколина В.Ф. Ювенильные маточные кровотечения (метод. рекомендации). - 2004. - № 7. - С. 25-33.
19. Лободина И.М. Оптимизация терапии маточных кровотечений пубертатного периода: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2008. - 150 с.
20. Саидова Р.С., Макацария А.Д. Патогенез ювенильных маточных кровотечений у больных с латентными формами нарушений системы гемостаза // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. - 2000. - № 3. - С. 34-38.
21. Уварова Е.В., Веселова Н.М. Маточные кровотечения пубертатного периода (междисциплинарное решение гинекологической проблемы) // Репродукт. здоровье детей и подростков. - 2005. - № 3. - С. 30-37.
22. Уварова Е.В., Веселова Н.М. Обоснование выбора гестагенов для лечения маточных кровотечений в пубертатном периоде // Рос. вестн. акуш.-гин. -2005. - № 5. - С. 61-63.
23. Уварова Е.В., Веселова Н.М., Мешкова И.П., Сальникова И.А. К вопросу о стандартах диагностики и терапии при маточных кровотечениях пубертатного периода // Рос. мед. журн. - 2005. - Т. 13, № 1. -С. 48-52.
24. Уварова Е.В., Веселова Н.М., Сальникова И.А. Результаты применения микронизированного прогестерона у девочек подростков с маточными кровотечениями // Репродукт. здоровье детей и подростков. - 2005. - № 1. - C. 28-33.
25. Fraser I.S. et al. Can we achieve international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding? // Hum. Reprod. -2007. - N 22. - P. 635-643.
26. Casablanca Y. Management of dysfunctional uterine bleeding // Obstet. Gynecol. Clin. N. Am. - 2008. -Vol. 35 (2). - P. 219-234.
27. Endometrial bleeding. The ESHRE Carpi Workshop Group // Hum. Reprod. Update. - 2007. - Vol. 13 (5). -P. 421-431.
28. Hickey M, Balen A. Menstrual disorders in adolescence: investigation and management // Hum. Reprod. Update. - 2003. - Vol. 9, N 5. - P. 493-504.
29. Laura Benjamins L. Practice Guidelines: Evaluation and management of abnormal vaginal bleeding in adolescents // J. Pediatr. Health Care. - 2009. - Vol. 23 (3). -P. 189-193.
30. Minjarez D.A., Bradshaw K.D. Abnormal uterine bleeding in adolescents // Obstet. Gynecol. Clin. - 2000. -Vol. 27 (1). - P. 64.
31. Emans S.J. Dysfunctional uterine bleeding // In: S.J. Emans, M.R. Laufer, D.P. Goldstein (Eds.). Pediatric and adolescent gynecology (5<h ed.). -Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. -Р. 270-286.
32. Strickland J.L., Wall J.W. Abnormal uterine bleeding in adolescents // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. -2003. - Vol. 30. - Р. 321-335.
33. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. 4-е изд., испр. и доп. / Под ред. акад. РАМН Г.М. Савельевой, В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. -М.: ГЭОТАР- Медиа, 2014. - Р. 678-703.
34. Brenner P.F. Differential diagnosis of abnormal uterine bleeding // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1996. -Vol. 175. - Р. 766-769.
35. James A.H., Kouides P.A., Abdul-Kadir R. et al. Evaluation and management of acute menorrhagia in women with and without underlying bleeding disorders: consensus from an international expert panel // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2011. - Vol. 158. -Р. 124-134.
36. Hickey M, Higham J.M., Fraser I. Progestogens with or without oestrogen for irregular uterine bleeding associated with anovulation // Cochrane Database Syst Rev. - 2012. - Vol. 9: CD001895.
37. Уварова Е.В., Веселова Н.М, Белоконь И.П., Сальникова И.А. Объективность и адекватность гормонального лечения девочек с маточными кро-вотечениямив пубертатном периоде // Репродукт. здоровье детей и подростков. - 2008. - № 5. -C. 53-66.
