CC BY
10АНЕСТЕЗ1ОЛОГ1ЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ОПЕРАЦ1Й З ПРИВОДУ ВИДАЛЕННЯ ПУХЛИН
ТОВСТОГО КИШЕЧНИКА
Лозовська О.В.
слухач 3 курсу факультету пгдготовки лгкаргв-анестезюлоггв Укратсько! втськово-медично'1 академИ, УВМА, Kuie
ANESTESIOLOGICAL MANAGEMENT OF OPERATIONS TO REMOVAL TUMORS OF THE
LARGE INTESTINE
Lozovska O.
third-year student of the Faculty of Anesthesiologists of the Ukrainian Military Medical Academy, UMMA, Kyiv
Анотащя
Стаття призначена для nopÍBHHflbHoI оцшки низькопоточно! шгаляцшно! i тотально! внутршньовен-но! анестези при проведенн оперативних втручань з приводу видалення пухлин товстого кишечника i ви-бору оптимальних методiв анестезiологiчного забезпечення, котрi будуть забезпечувати стабiльнiсть про-тiкання анестези при незначних змшах основних показнишв гемодинамiки та мiнiмальних затратах ресу-рсiв. При цьому анестезiя мае характеризуватись швидким пробудженням, повним вщновленням свiдомостi без порушення когнiтивних функцш, адекватним знеболенням i можливiстю ранньо! активiзацil хворих.
Abstract
The article is intended for comparative evaluation of inhalation anesthesia with low fresh gas and total intravenous anesthesia during surgical interventions for removal of tumors of the large intestine and the choice of optimal methods of anesthesia, which will ensure the stability of anesthesia with minor changes in hemodynamics and minimum cost of resources. Anesthesia should be characterized by rapid awakening and complete restoration of consciousness without impairment of cognitive functions, lack of pain and the possibility of early activation of patients.
Ключов1 слова: низькопоточна шгаляцшна анестезiя, внутршньовенна анестезия, колоректальний рак, периферична температура тша, гемодинамжа, економiчна ефективнють.
Keywords: inhalation anesthesia with low fresh gas, intravenous anesthesia, colorectal cancer, peripheral body temperature, hemodynamics, cost-effectiveness.
Онколопчш захворювання - друга провщна причина смерт в кранах £вропи, в тому чи^ в Ук-ра!ш i е одшею з найактуальшших проблем громад-ського здоров'я. Враховуючи тенденцш постаршня населения та забруднення довшлля, можна оч^-вати зростання онкологiчноi патологii: за невтш-ним прогнозом ВООЗ до 2032 року шльшсть нових випадкiв раку зросте на 70%, досягнувши 22 млн на рш За даними Мiжиародноi агенцii з вивчення раку (IACR) з 12,5 млн випадшв вперше зареестрованого раку третина припадае на рак органiв шлунково-ки-шкового тракту (ШКТ), з яких бшьше мiльйону - це колоректальний рак.
За даними Нацюнального канцер-реестру Ук-раiни в структурi загальноi захворюваностi колоректальний рак, а саме рак ободово1' кишки займае 5 мюце (6,4%) серед чоловшв (поступаючись злояш-сним новоутворенням (ЗН) легень, передмiхуровоi залози, немеланомним ЗН шкiри та ЗН шлунку) та 4 мiсце (6,5%) серед жшок (поступаючись ЗН моло-чно1' залози, немеланомним ЗН шшри та ЗН тiла матки); рак прямо1' кишки займае 6 мюце у чоловiкiв (6,1%) i жiнок (4,9%) вiдповiдно. В структурi зага-льно1' смертностi вiд ЗН рак ободово1' кишки займае серед чоловшв (поступаючись ЗН легень, шлунку та передмiхуровоi залози) 4 мкце (6,4%) i 2 мiсце (8,5%) серед жшок (поступаючись раку молочно1' залози); рак прямо1' кишки займае у чоловшв 5 мь сце (6,3%) i 4 мiсце (6,6%) серед жшок. Аналiзуючи вiкову структуру захворюваносл можна просте-жити зростання ризику розвитку колоректального
року у вщ старше 55 pokíb як серед чоловшв, так i серед жшок. [5]
Метою дослвдження е щдвищення ефективно-ctí i безпечносп анестезii при оперативних втру-чаннях з приводу видалення пухлин товстого кишечника.
Завдання дослiдження:
1. Вивчити вплив рiзних видiв анестезюлоп-чного забезпечення на стан гемодинашки пiд час оперативного втручання.
2. Вивчити штраоперацшну потребу в фента-нiлi та загальних анестетиках на фонi епiдуральноi анестезй' у хворих.
3. Визначити потребу в мюрелаксантах при застосуванш рiзних видiв анестезй'.
4. Порiвняти вплив iнгаляцiйноi i внутрш-ньовенно].' анестези на динамiку периферичноi' тем-ператури тiла пацieнтiв.
5. Порiвняти економiчну ефективнiсть при застосуваннi рiзних видiв анестезiологiчного забез-печення.
Проведено проспективне перiоперацiйне спо-стереження за 14 пащентами (9 чоловiкiв i 5 жшок) та ретроспективний аналiз юторш хвороб 24 паще-нтiв (17 чоловшв i 7 жшок), яким проводилося опе-ративне втручання з приводу колоректального раку на базi ВМКЦ «ГВКГ». Усiм хворим проводилися оперативнi втручання у плановому порядку iз здш-сненням одномоментноi' резекцп дiлянки кишки з пухлиною та формуванням анастомозу. Фiзичний статус пащентш вiдповiдав II-III класу за ASA. Вс
оперативш втручання у обстежуваних пащентш ви-конувалися шд поеднаною анестезieю. В залеж-hoctí вщ методiв анестезiологiчного забезпечення пацiенти були роздшеш на 2 групи. В першш групi (19 пацiентiв, 50%) застосовувалась низькопоточна iнгаляцiйна анестезiя на основi севофлюрану, нар-котичних анальгетиков та епвдурально! анестезй. У
другш групi (19 пацiентiв, 50%) використовувалась внутршньовенна анестезiя на основi 1% пропо-фолу, наркотичних анальгетиков в комбшаци з еш-дуральною анестезiею. Характеристика дослвджу-ваних пацiентiв представлена в таблиц 1.
Характеристика дослвджуваних хворих, n=38, M±SD
Таблиця1
Показники Групи дослщження Pa,>0,05
1-а група (IA+ЕА) 2-а група (ЗА+ЕА)
Число хворих, абс (%) 19 (50) 19 (50) -
Чоловiки, абс (%) 14 (73,7) 16 (84,2) -
Жшки, абс (%) 5 (26,3) 3 (15,8) -
Biк, рок1в (min-max) 68,3±9,7 (50-84) 69,5±10,3 (45-88) 0,71
Зрiст, см (min-max) 172,4±5,4 (164-180) 169,8±9,9 (150-187) 0,33
Вага, кг (min-max) 73,8±9,4 (58-95) 77,9±9,8 (63-100) 0,19
ASA, бали 2,8±0,4 2,7±0,5 0,71
Тривалiсть анестезй та оперативного втручання в обох дослщжуваних групах статистично не вiдрiзнялась. Тривалють анестезй у 1 rpyni стано-вила в середньому 249,4±77,3 хв, а в 2 груш 254,7±58,9 хв (мшмальна тривалiсть у 1-й i 2-й груш була 140 хв, а максимальна: у 1-й груш скла-дала 410 хв, а в 2-й -355 хв). Тривалють оперативного втручання у 1-й груш становила в середньому 217,9±85,3, а в 2 груш -219,7±58,3 (мшмальна тривалють у 1 груш становила 120 хв, у 2-й -105 хв, а максимальна тривалють складала у 1-й груш -380 хв, а 2-й -310 хв).
За 30 хвилин до подачi в операцшну пащентам виконували премедикацш, що включала в себе: Sol. Promedoli 2%-1,0 ml intra muscularis, Sol. Dimedroli 1%-1,0 ml intra muscularis.
Шдтримання анестезй' здiйснювали газоподiб-ними (у грyпi №1) i внутршньовенними (у грyпi №2) анестетиками у комбшаци з наркотичними анальгетиками та ешдуральним знеболенням. У 1-й груш в якосл базового анестетика для шдтримання анестезй' застосовували севофлюран за методикою проведення низькопоточно! анестезй за допомогою наркозно! станцп Mindray. Загальний газопотiк складав 0,5-1,0 л/хв, концентрацiя севофлюрана на випаровyвачi становила вiд 1,2 до 2,8 об%, мшма-льна альвеолярна концентрацiя (МАК) становила вщ 0,6 до 1,1. Концентращя CO2 у повiтрi, що ви-дихаеться (EtCO2) визначалась за допомогою кап-нографа в апарап i щдтримувалась в межах 29-38 мм.рт.ст., FiO2 складала 0,4-0,5. За допомогою да-ного методу анестезш провели 19 пацiентам (50%). У 2-й груш в якосп базового загального анестетика використовували 1% розчин пропофолу, що вводи-вся шляхом безперерво! шфузи зi швидк1стю 6,44±2,39 мг/кг/год. За допомогою даного методу анестезш проводили 19 пащентам (50%).
Як компонент знеболення в обох групах застосовували наркотичний анальгетик фентанш, який вводили внутршньовенно струминно у дозi 1,5 мкг/кг за потребою. Ещдуральну анестезш проводили шляхом постшно! шфузи 1% розчину лвдока-!ну у дозi 40-80 мг/год чи шляхом болюсного вве-дення 40-80 мг кожнi 30-60 хв.
Оцшка показник1в гемодинамiки таких як: си-столiчний артерiальний тиск (АТс), дiастолiчний
артерiальний тиск (АТд), середнш артерiальний тиск (АТср), частота серцевих скорочень (ЧСС), рь вень насичення кровi киснем (SpO2) проводилась за допомогою багатофункцюнальних монiторiв. Данi показники оцiнювались на наступних етапах: I етап -вихiднi значення пiсля подачi пацiента в опе-рацiйну, II етап -шсля штубаци, III етап -на початку операци (шшрний розрiз), IV етап -основний етап операци, V етап -по прибуттю пащента у BPIT.
Для пвдтримки релаксацй' використовувались релаксанти середньо! (рокуронш бромiд) та трива-ло! (шпекуронш бромвд) ди. Показами для для вве-дення релаксантiв було ввдновлення м'язового тонусу дiафрагми. Ретроспективно шльшсть введених релаксантiв оцiнювалась за картами анестезш.
Оцшка динамiки периферично! температури тiла пацiентiв здiйснювалась за допомогою ртутних термометрiв. Оцiнювались наступш показники: температура тiла перед операщею (за даними температурного листка), температура тша пацiентiв шсля прибуття у BPIT (кожнi 4 год). На основi вищеска-заних параметрiв будувались температурнi кривi i проводилось !х порiвняння.
Для попередження втрат тепла i зменшення рь зницi м1ж температурою ядра i периферп перед початком оперативного втручання ми проводили зж-рiвання пацiентiв ковдрою протягом 10-20 хвилин. Для зменшення штраоперацшних тепловтрат ми проводили бинтування верхнiх кiнцiвок ватно-мер-левими подушечками, iнфузiйнi розчини перед ви-користання пiдiгрiвались до температури 37°С. ni-сля поступлення у BPIT ми проводили пасивне зж-рiвання пацiентiв ковдрами.
Оцiнка економiчноí ефективностi проводилась шляхом оцiнки середньо! вартосп базисного анестетика та кисню в Украíнi на 2019 рж та 1х витра-тами на проведення анестезюлопчного забезпечення у дослщжуваних хворих.
В ходi дослвдження виявлено що показники кровообпу, так1 як: АТс, АТд, АТср, ЧСС в обох групах на вах етапах оперативного втручання були стабшьними i не виходили за рамки нормальних ре-ферентних значень, за винятком шдвищення систо-лiчного артерiального тиску на першому еташ дос-лвдження, яке спостерiгалося як в 1-й так i в 2-й групах. Так як пащенти обох груп по вшовш структурi
належали до oci6 похилого BiKy бшьштсть з них в arnMHe3i мали артерiальнy гiпертензiю. Показники гемодинaмiки на Bcix етапах дослвдження статисти-чно достовiрно не в^^знялися, окрiм IV етапу, на якому ми вiдзнaчили статистично достовiрнy pi3-ницю (pa <0,05) у вах дослвджуваних показниках гемодинaмiки, а саме АТс у 1-й грyпi пащенпв ста-новив 103,4±4,4 мм.рт.ст., у 2-й груш - 97,1±4,7 мм.рт.ст., АТд у 1-й грyпi -67,2±4,3 мм.рт.ст., у 2-й груш -64,2±2,8 мм.рт.ст., АТср 1-й груш -79,3±2,5 мм.рт.ст., у 2-й груш -75,1±1,7 мм.рт.ст. ЧСС у 1-й груш становила 68,2±6,9 уд/хв i 64,8±11,2 уд/хв у 2-й грyпi. Даш ввдмшносп пояснюються бiльш вира-женою кардюдепресивною i вазодилятуючою дieю пропофолу в порiвняннi з севофлюраном.
Загальна к1льк1сть фентaнiлy, що вводився ш-трaоперaцiйно становила в 1-й груш 0,43±0,17 мг, а у 2-й -0,62±0,22 мг. Дaнi вiдмiнностi мають статис-тичну рiзницю (pa<0,05). Це можна пояснити тим, що севофлюран частково мае анальгетичний ефект. Загальна шльшсть лвдокахну, що вводився епвдура-льно в 1-й грyпi була дещо вищою i становила 432,1±160,5 мг, у 2-й грyпi -405,8±201,7 мг. Зазна-ченi числовi значення не мають достовiрноl рiзницi (Ра> 0,05).
Оцiнюючи iнтраоперацiйну потребу у мюрела-ксантах для п1дтимання мюплеги можна вiдмiтити, що iнтраоперацiйна потреба у мюрелаксантах була вищою у 2-й груш. Пшекурошю бромiд застосову-вався у 1-й групi у дозi 0,009±0,01 мг/кг/год, у 2-й груш —0,013±0,008 мг/кг/год. Данi вiдмiнностi статистично достовiрно не в^^зняються фа > 0,05). Рокуронiю бромщ у 1-й групi - 0,215±0,096 мг/кг/год, у 2-й групi -0,268±0,067 мг/кг/год. Даиi вiдмiнностi мають статистичну рiзницю < 0,05). Меншу потребу в релаксантах для шдтримання мь оплегii у 1-й груш можна поястини тим, що севоран викликае глибоке гальмування a-мотонейронiв, що призводить до потенцiонуваиия мiоплегii.
Крива динамши периферично1' температури тiла пащенпв обох груп представлена на дiаграмi 1. На кривiй можемо спостернати, що вихiднi даиi температури тша були приблизно однаковими, проте шсляоперацшне значення температури тiла було нижчим у 2-й групi пащенпв, максимальний пiк температури тша був вищим у 2-й груш пащенпв i спостерiгався через 8 годин шсля проведення оперативного втручання, що свiдчить про активащю мехаиiзмiв запальног' вiдповiдi.
Динамка периферичноТ температури тiла
38 37,5 37 36,5 36 35,5 35
Перед операцию
Шсля прибуття у ВР1Т
Через 4 год
Через 8 год
Через 12 год
Перюд оцшки
1 група 2група
Дiаграма 1. ДинамЫа периферично '1 температури тша
Поеднана анестезiя збшьшуе ризик виник-нення штраоперашно1' гiпотермii, як за рахунок впливу внутрiшньовеннних i iнгаляцiйних анестетиков, що сприяють пригнiченню терморегулюючо1' функци гiпоталамусу, так i за рахунок ваходиляту-ючо1 дп регюнарно!' анестезп, що збiльшуе тепло-вiддачу. Проте у 2 груш пащенпв зниження пери-ферично1' температури тiла в динамщ було бшь-шим, шж у 1-й. Данi вiдмiнностi ми пояснюемо бiльшою глибиною анестезii у 2-й груш, внаслшок меншо1' 11 контрольоваиостi. Також, однiею з причин може бути збшьшення тепловрат через легеш за рахунок бшьшого потоку газу при проведеннi внутршньовенно! аиестезii, у порiвняннi з низько-поточною iнгаляцiйною.
Середнi витрати на проведення анестезюлопч-ного забезпечення були бшьше при проведеннi вну-тршньовенно! анестезп на основi пропофолу i ста-новили 490,4±157,8 грн, а на проведення низькопо-точно! шгаляцшно! анестезп за допомогою севорану -413,37±211,1 грн. Даиi результати статистично достовiрно не вiдрiзияються (ра> 0,05).
В ходi досл^дження ми провели оцшку витрат загально!' кiлькостi кисню в НВМКЦ «ГВКГ» на проведення внутршньовенно!' аиестезii за 2018 рж i порiвияли 1х з витратами, як1 були б при прове-деннi низкопоточно!' шгаляцшно!' анестезп. Витрати кисню ощнювались за журналами анестезш 2018 року, у розрахунку що на хвилину внутрш-ньовенно!' анестезii використовуеться в середньому 3,5 ттрш О2, а на хвилину низькопоточно!' шгаля-цiйноi анестезп -в середньому 0,5 лпрГв О2. Провь вши вщповшш розрахунки ми прийшли до висно-вку, що проведення вах оперативних втручань шд низькопоточною шгаляцшною аиестезiею могло б зменшити витрати кисню на 1 421 961 лг^в за 2018 рш, тим самим зменшити економiчнi витрати госш-талю на 59 249 грн.
Список лггератури
1. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2012. Курс на благополучне [Электронный ресурс]. - Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2012. - Режим доступу:
http://www. euro.who.int/__data/ assets/pdf_file/0020/234911/The-European-health-report-012.-Chartmg-the-way-to-wen-being-Rus.pdf - Название с экрана.
2. Cancer control: Early detection. WHO guide for effective programmes. - Geneva: World Health Organization, 2007. - 50 p
3. European guide lines for quality assurance in colorectal cancers creening and diagnosis. - First Edition / Ed. N. Segnan, J. Patnick, L. Von Karsa. - IARC-WHO. - 2010. - 387 p.
4.Homer M.J. SEER Cancer Statistics Review 1975-2006 / M. J. Homer, L.A.G. Ries, M. Krapcho [et al.] // National Cancer Institute. Bethesda. - 2009. - P. 107.
5. РАК В УКРА1Н1, 2017-2018. Захворюва-нють, смертнють, показники дшльносп онколопч-но! служби. БЮЛЕНЬ НАЦЮНАЛЬНОГО КАНЦЕР-РЕЕСТРУ В УКРА1НИ №20. Електрон-ний ресурс. Режим доступу: http://www.ncru.inf.ua/publications/BULL_20/index.h tm - Назва з екрану.
6. Крилова О.О. Скриншг, дiагностика, л^-вання та спостереження хворих на колоректальний рак// Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология (337) 2010 (тематический номер) / В помощь практикующему врачу.
7. Пойда О.1. Полши та полшоз товсто! кишки//Здоров'я Украши. Тематичний номер.— 2009, № 12/1, сентябрь.— С. 60-61.
8. Практическое руководство Всемирного гастроэнтерологического общества (ВГО) и Между-
народного союза по профилактике рака пищеварительной системы: Скрининг колоректального рака. Word Gastroenterology Organisation. 2008.
9. Захараш М.П. Принципи профилактики, диагностики и лечения колоректального рака//Здо-ров'я Украши.— 2006, № 21/1, ноябрь.
10. Наказ Мшстерства охорони здоров'я Украши № 554 ввд 17.09.2007 р. (у редакци фнгнаказу Мшютерства охорони здоров'я Украши № 247 ввд 29.04.2011 р)" Ушфшований клшчний протокол медично! допомоги хворим на рак товсто! кишки ".
11. Онкология: учебник с копакт-диском/ под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 372-391.
12. Практическое руководство Всемирного гастроэнтерологического общества (ВГО) и Международного союза по профилактике рака пищеварительной системы: Скрининг колоректального рака. Word Gastroenterology Organisation. 2008.
13. Колесник Е.А. Колоректальный рак: современные подходы к диагностике и лечению//Здо-ров'я Украши. — 2007, № 11-12, июнь. — С. 25.
14. Минимальные клинические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO)/— Москва, 2010. — С. 110-118.
15. Русин В.1., Чобей С.М., Русин А.В., Болдiжар О.О., 1гнат В.1. Товстокишкова непро-хвдшсть пухлинного генезу. — Ужгорд, 2010. — с.
16. The Anesthesia Gas Machine. Електронний ресурс. Режим доступу: http://healthproffesions.udmercy. edu
ОЦ1НКА ЕФЕКТИВНОСТ1 ЛАПАРОСКОП1ЧНИХ ОПЕРАЦ1Й ГРИЖ ЖИВОТА ПРИ ВИКОРИСТАНН1 НАНОМОДИФIКОВАНОÏ С1ТКИ З АНТИСЕПТИКОМ
Лутковський Р.А.
доцент кафедри загально'1 хгрургИ] кандидат медичних наук Вгнницький нацюнальний медичний унгверситет 1мет М.1. Пирогова,
EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS OF OPEN ABDOMINAL HERNIA LAPAROSCOPIC SURGICAL TREATMENT USING NANOMODIFIED MESHES
Lutkovskyi R.
Ph.D., Associate Professor, Department of General Surgery Vinnitsa, National Pirogov Memorial Medical University
Анотащя
Мета роботи - покращити результата лапароскошчного операцшного лшування гриж живота з вико-ристанням наномодифшовано1' полiпропiленовоï сггки з антисептиком.
Матер1али i методи. Проведено аналiз лапароскопiчного операцiйного лiкування 240 хворих з ГЖ. Залежно в!д виду використаного пiд час виконання лапароскопiчного операцiйного лiкування сiтчастого iмплантату хворих роздiлили на двi групи. У 120 (50%) хворих групи I проведено операцiю з використан-ням наномодифiкованоï полiпропiленовоï сiтки з антисептиком, в груш II у 120 (50%) хворих застосовано операцш з використанням класичноï полiпропiленовоï стки
Результати та обговорення. Статистично значущо кращi результати отримано у хворих групи I по-рiвнянно з групою II: серому виявлено вщповщно у 4 (1,8%) та 17 (7,0%) хворих (р<0,05), хронiчний бшь на дiлянцi черевно1' стiнки на протязi 6 - 8 мюящв пiсля операцiï мав мiсце у 13 (5,3%) хворих групи II на вщм!ну ввд групи I де таких ускладнень не спостер^алося, рецидиви гриж! - вiдповiдно у 13 (5,3%) i 4 (1,8%) хворих (р<0,05). Тривалють стацiонарного лшування в груш I становила (2,1±1,2) доби, в груш II -(5,3±2,1) доби.
Висновок. Лапароскошчне операцшне лшування гриж живота !з використанням наномодифшовано1' полшропшеново1' стки е ефектившшим пор!вняно з використанням класично1' полшропшеново1' атки, про що сввдчило зменшення частоти сероми з (7,0±1,2) до (1,8±0,3)%, хрошчного шсляоперацшного болю - з (5,3±0,4) до 0, рецидиву гриж! - з (5,3±0,4) до (1,8±0,6)%.
