CC BY
17ANALYSIS OF MONITORING RESULTS OF NURSING CARE SPECIALISTS ACTIVITIES
Aigul Abdrakhmanova, Zaure Baigozhina, Akmaral Medibayeva, Banu Khandillayeva
Republican Center for Health Development, Department for medical education development, Astana, Kazakhstan
Abstract
Nursing care is an integral sector of the healthcare system, requires proficiency in specific knowledge, skills and abilities of their practical application.
In order to implement the Comprehensive plan of nursing care development in the Republic of Kazakhstan till 2019, the methodical recommendation «A technique and indicators of assessment of the activity of nursing care specialists in the medical organizations» was developed.
To test the indicators in a pilot mode was evaluated activities of nursing organizations, primary health care and institutions of stationary type.
Monitoring results of nursing care activity in the pilot organizations according to indicators the methodical recommendation are presented in the article. On the basis of which conclusions are made for further optimization of nursing care activity and indicators of assessment of their activity.
Key words: nursing care, indicators, evaluation activities, monitoring activities.
Мейiргер ici мамандарыньщ ic-эрекетн бацылаудьщ нэтижелер/н талдау
Тужырымдама
Мейiргер ici денсаулыц сацтау жYйеciнiн ажырамас бел/г/' pemiHde ерекше бiлiмдi, дагдыларды жэне оларды практикалыц цолдану дагдыларын менгерудi талап етедi.
2019 жылга дейiнгi ^азацстан Республикасында мей1'ргер iciH дамытудын кешенд1' жоспарын жузеге асыру мацсатында «Медициналыц уйымдардагы мей1'ргерлерд1'н цызметiне багалау эдicтемеci мен индикаторлары» эдстемел1'к усынысы эз1'рленд1'.
Индикаторларды тестлеу мацсатында алгашцы медициналыц-санитарлыц кемек керсету уйымдар мен стационарлыц мекемелердiн мейiргерлерiнiн цызмет1' пилоттыц режимде багаланды.
Мацалада пилоттыц уйымдардагы мей1'ргерлерд1'н цызметiне жYргiзiлген мониторинг нэтижелерi келтiрiлiп, алынган нэтижелер нег1'з1'нде мей1'ргерлер цызметiне жэне багалау индикаторына онтайландыру жасалды. K'rnmmi свздер: мейргер, цызметтi багалау индикаторлары, цызмет мониторингi.
Анализ результатов мониторинга деятельности специалистов сестринского дела
Резюме
Сестринское дело, являясь составной отраслью системы здравоохранения, требует владения особыми знаниями, навыками и умениям их практического применения.
С целью реализации Комплексного плана развития сестринского дела в Республике Казахстан до 2019 года, была разработана методическая рекомендация «Методика и индикаторы оценки деятельности специалистов сестринского дела в медицинских организациях».
С целью апробации индикаторов в пилотном режиме проведена оценка деятельности медицинских сестер организаций первичной медико-санитарной помощи и учреждений стационарного типа.
В статье представлены результаты мониторинга деятельности медицинских сестер в пилотных организациях в соответствии с показателями методической рекомендацией, на основании которого сделаны выводы по дальнейшей оптимизации деятельности медицинских сестер и индикаторов оценки их деятельности. Ключевые слова: сестринское дело, индикаторы оценки деятельности, мониторинг деятельности.
УДК 61:331.108; 614.253 Recieved: 25-10-2017 Accepted: 10-12-2017
Corresponding author: Aigul Abdrakhmanova, Candidate of Medicine, Chief expert of department for medical education development
Postal code: 010000 Address: Mangilik El, 8 Phone: 87765478103 E-mail: rdrc@mail.ru
Astana, Kazakhstan
(Analysis of monitoring results of nursing care specialists activities)
(Aigul Abdrakhmanova et al.)
Введение
Важнейшей составной частью системы здравоохранения является сестринская служба, располагающая значительными кадровыми ресурсами и реальными потенциальными возможностями для удовлетворения потребностей населения в доступной и качественной медицинской помощи.
На протяжении длительного времени в Республике Казахстан не уделялось должного внимания сестринскому делу, что привело к значительному отставанию этой отрасли системы здравоохранения от уровня многих зарубежных стран. И, как следствие, явилось причиной низкого качества сестринской помощи, массового выбывания из профессии подготовленных сестер и повсеместного дефицита кадров среднего медицинского персонала.
Во многих европейских странах медицинские сестры составляют основу первичного звена здравоохранения. Медицинским сестрам отводится большая роль в оказании высококвалифицированной помощи пациентам с хроническими и сложными состояниями (сахарный диабет, бронхиальная астма, сердечная недостаточность, психические заболевания); им предоставлено ограниченное право назначения лекарственных средств. В медицинских организациях пациента вначале осматривает медсестра, которая затем может направить пациента к врачу общей практики или в больницу.
Всемирная организация здравоохранения
(ВОЗ) рассматривает сестринский персонал как реальный потенциал для удовлетворения растущих потребностей населения к доступной медицинской помощи.
Современная модель медицинской сестры -помощника пациента предусматривает расширение полномочий, как в профессиональной, так и социальной сферах деятельности, что требует реорганизации всей сестринской службы, направленной на повышение их правового и профессионального статуса.
С целью реализации Комплексного плана развития сестринского дела в Республике Казахстан до 2019 года, была разработана методическая рекомендация «Методика и индикаторы оценки деятельности специалистов сестринского дела в медицинских организациях».
С целью апробации индикаторов в пилотном режиме проведена оценка деятельности медицинских сестер организаций первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и стационаров.
В соответствии с индикаторами проведен опрос и дана оценка деятельности медицинских сестер первичного звена медицинской помощи и стационаров пилотных организаций здравоохранения.
Анализ результатов мониторинга деятельности медицинских сестер ПМСП
В мониторинге приняли участие 1527 медицинских сестер семи пилотных организаций ПМСП (табл.1).
Таблица 1 - Структура участников мониторинга
<
ч о в
о. о Рч
ч о в
Л
о
т
X
к
■я ~
И 4
К %
И ^
Рч
Л
Ч О
в
Л
О п
Я
т « X н
К
«
в К И
Рч
ч о в
Л о Рч
т л
К §
К ^ «
н ^
И Л
И £!
ч
О Л
К л
» л
т «
й §
С м
§ к
£« « я
ч о К
К
Рч
и
ч
§ 8
^ м
<3 2
«
в о Л
н
§ е к
« 2
Общее количество МС
412
202
160
224
167
167
195
из них: главных МС старших МС
МС врача общей практики (ВОП)
МС участкового терапевта МС участкового педиатра
Уд. вес МС уровня бакалавриата и выше от общего числа СМР Показатель текучести кадров СМР
1
20
17
65 58
1,0
1 5
75
1,48
40,0
1 10
42
1 10
69
12 10
1,79
1,4
1
7
54
8 2
0,6
8,8
1
8
25
20 13
8,9
1
7
32 МС 16 фельдшеров
12 МС
8 фельдшеров
9 МС
9 фельдшеров
0 8,0
0
0
0
Как видно из таблицы, удельный вес медицинских сестер с высшим образованием представлен только тремя пилотными организациями: городская поликлиника №4 г. Уральска (3 МС - 1,48%), городская поликлиника №3 г. Кызылорды (4 МС - 1,79%) и поликлиника № 3 г. Павлодара (1 МС - 0,6%).
Городская поликлиника №3 г. Петропавловска усилила участковую службу фельдшерами, которые составили 16,92% от общего числа СМР организации.
Стабильность по показателю кадровой непостоянности отмечена в поликлинике № 1, г.
Тараза. Самый низкий показатель текучести кадров в поликлинике №1 г. Актау (1,0%) и поликлинике №3 г. Кызылорды (1,4%).
Из семи организаций ПМСП очень высокий показатель кадровой непостоянности в городской поликлинике №4 г. Уральска, где он равен 40% при средней нагрузке на одну медицинскую сестру 2000 прикрепленного населения.
Оценка сестринской службы проводилась по пяти основным показателям деятельности, представленным в таблице 2.
Таблица 2 - Показатели деятельности медицинских сестер пилотных организаций за 6 месяцев 2017 года
£ <
%
3
I
4 о а
а о
1-4
£
3
I
4 о
в w
• о
а й
о
m
и
1-4
£
£
3
I
4
о с «
О # (-н Н
m
л и
£
3
I
4 о а
а о
1-ч
Л
ч а о ч 3
Я «
л и
£
3
I
4 о
С
Я!
с с
(N
Я * 3 1
ч о
С
£
3
I
4 о а
а
о ^
m
и С
w
о «
О
ч
а о
(D
С
1-ч
1-4
Количество прикрепленного населения на 1 участковую МС (МОП)
Среднее число сестринских консультаций в расчете на 1 МС
Удельный вес сестринских консультаций, проведенных МС уровня бакалавриата и выше
2500
2000
2000
503
1800
938
650
154
921 174 18,6
961 45,3 0
765
8,2
Среднее число визитов на дому МС к одному пациенту
Удельный вес визитов на дому, проведенных МС уровня бакалавриата и выше
804
360
132
2,05
0
0
0
3
4
7
0
0
0
0
0
Средняя нагрузка участковых медицинских сестер/медицинских сестер врача общей практики резко колеблется от самой высокой - 2500-2000 в городской поликлинике №1 г. Актау и городской поликлинике №4 г. Уральска соответственно, до самой низкой - 650-765 в городской поликлинике №3 г. Кызылорды и городской поликлинике №3 г. Петропавловска соответственно. То есть, нагрузка МС поликлиник гг. Кызылорды и Петропавловска в 3,8 и 3,3 раза меньше по сравнению с нагрузкой МС поликлиники №1 г. Актау и в 3,1 и 2,6 раза меньше, чем нагрузка МС поликлиники №4 г. Уральска соответственно. Такая разница в средней нагрузке, по всей видимости, обусловлена тем, что
участковые медицинские сестры работают на 1,25 - 1,5 ставки.
Два показателя деятельности медицинских сестер пилотных организаций ПМСП носят весьма противоречивый характер. Показатель среднего числа сестринских консультаций в расчете на одну МС колеблется от 8,2 (городская поликлиника №3 г. Петропавловска) до 2000 (городская поликлиника №1 г. Актау). Такой же размах в показателях среднего числа визитов на дому МС к одному пациенту: самый высокий показатель (804) в городской поликлинике № 1 г. Тараз, самый низкий (2,05) в городской поликлинике №3 г. Петропавловска.
Из трех пилотных организаций, в штате которых работают медицинские сестры уровня бакалавриата и выше, только в поликлинике № 3 г. Павлодара отмечено участие их в оказании помощи пациентам в виде сестринских консультаций (18,60%) и ни в одной из трех не осуществляются визиты на дому этой категорией МС.
При оценке деятельности медицинских сестер организаций ПМСП учитывались индикаторы ГПРЗ.
Показатели двух индикаторов - «Удельный вес
пациентов с заболеваниями, чувствительными к амбулаторному уходу (ХОБЛ, бронхиальная астма, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и т.д.), которым медсестра провела обучение по управлению заболеванием» и «Удельный вес пациентов, из числа имеющих вредные привычки (курение, алкоголь, наркомания), получивших рекомендации», свидетельствуют, что профилактическая работа и работа медицинских сестер с пациентами не во всех организациях активна, особенно с пациентами, имеющими вредные привычки
(рис. 1).
Гор. пол-ка №3 г. Петропавловск
Пол-ка №2 г. Костанай
Пол-ка № 3 г. Павлодара
Гор. пол-ка №3 г. Кызылорда
Гор. пол-ка № 1, г. Тараз Гор. пол-ка №4 г.Уральск Гор. пол-ка №1 г.Актау
39
^т44,5
56 ,4
32 60
8,5
1 92,5
0,8 60 -А 86 -?
^-4-A-¿
100
100
0 20 40 60 80 100
■ Удельный вес пациентов, из числа имеющих вредные привычки, получивших рекомендации
■ Удельный вес пациентов с заболеваниями, чувствительными к амбулаторному уходу, которым медсестра провела обучение по управлению заболеванием
Рисунок 1 - Показатели деятельности медицинских сестер пилотных организаций ПМСП по двум индикаторам
По показателям удельного веса пациентов, которым были даны рекомендации, можно сказать, что профилактическая работа лучше проводится в поликлиниках №3 г. Павлодара и №4 г. Уральска. В поликлинике №1 г. Тараза внимание медицинскими сестрами уделяется профилактике только заболеваниям, чувствительным к амбулаторному уходу, а в поликлинике №1 г. Актау, наоборот, вредным привычкам.
Такие показатели, как «Впервые выявленные случаи злокачественного новообразования визуальной локализации 1-2 стадии», «Своевременно диагностированный туберкулез легких» (рис.2), на сегодняшний день не отражают деятельность сестринского персонала. Актуальность этих индикаторов будет после делегирования данных функций медицинским сестрам, но рассчитываться эти показатели должны на 100 тыс. населения, обслуживаемого учреждением ПМСП, а не в
160
Гор. пол-ка №1 ГКП на ПХВ ГКП на ПХВ ГКП на ПХВ КГП на ПХВ КГП «Пол-ка КГП на ПХВ г.Актау «Гор. пол-ка Гор. пол-ка № «Гор. пол-ка «Пол-ка № 3 г. №2 г. «Гор. пол-ка
№4» г.Уральск 1, г. Тараз №3» г. Павлодара» Костанай» №3» г.
Кызылорда Петропавловск Своевременно диагностированный туберкулез легких (за I п/г 2017 г.)
Впервые выявленные случаи злокачественного новообразования визуальной локализации 1 -2 стадии (за I полугодие 2017 года)
Рисунок 2 - Количество впервые выявленных злокачественных новообразований и туберкулеза легких
Опдюа1 аШс1в и Нва1т Dev 2017;4 (25):7-14
Глядя на рисунок 2, создается впечатление, что работа по раннему выявлению социальнозначимых заболеваний лучше поставлена в поликлинике №3 г. Павлодара и хуже всего в поликлиниках № 1 г. Тараза, №4 г. Уральска и №3 г. Кызылорды. Между тем абсолютные показатели не учитывают заболеваемость по данной нозологии в регионе, количество прикрепленного населения и др.
Показатели «Уровень госпитализации больных
из числа прикрепленного населения с осложнениями заболеваний сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, инсульт)» и «Частота повторных госпитализаций по той же причине по нозологиям, чувствительным к амбулаторному уходу, в течение 30 дней после выписки из стационара» также будут актуальны после делегирования ответственности за эти индикаторы медицинским сестрам (табл. 3).
Таблица 3 - Показатели деятельности медсестринского персонала ПМСП по индикаторам ГПРЗ
О
а а к а
к к
-л -л £ га
ок о од
■= о пз п р
££ .а рр
° га ~ О. о га £ 3
" > ш " -О
Ш ^ Х » 1 ш ^
х а с 4 ^
8 ^
П П с 2
1_ ^
1_
3 Гч|
Т а О!
с га 2
° ^ В я
СО
5 £ ¡1 £ §5
5п I Р
Ё | 3 £ ¡£ о.
га ^ С ^ с ° ш
Материнская смертность, предотвратимая на 0000 0 0 0
уровне ПМСП (за I полугодие 2017 года) Детская смертность в возрасте от 7 дней до 5 лет, предотвратимая на уровне ПМСП (за I п/г
9 0 2 0 0 0 0
2017 года)
Частота повторных госпитализаций по той же причине по нозологиям, чувствительным к
амбулаторному уходу, в течение 30 дней после 0 3 2 - 0 1 0
выписки из стационара (за I п/г 2017г.)
Уровень госпитализации больных из числа прикрепленного населения с осложнениями
заболеваний сердечно-сосудистой системы 0,46 43,5 42,0 0,7 48,0 1,7 39,3
(инфаркт миокарда, инсульт) (за I полугодие 2017
года)
Показатель материнской смертности во всех пилотных организациях ПМСП равен «0». Очень высокая предотвратимая на уровне ПМСП детская смертность в поликлинике №1 г. Актау, которая составила 9 случаев за 6 месяцев 2017 года. В поликлинике №1 г. Тараз этот показатель составил 2 случая за аналогичный период. В остальных пяти пилотных поликлиниках предотвратимая детская смертность не зафиксирована.
Актуальным показателем, достоверно характеризующим деятельность МС и их коммуникативные навыки, является показатель «Обоснованные жалобы». Этот показатель в количестве 1 отмечен в поликлинике №1 г. Актау.
Анализ результатов мониторинга деятельности медицинских сестер стационаров
В мониторинге приняли 2149 медицинских сестер 8 пилотных медицинских организаций стационарного типа. Список пилотных организаций и структура участников мониторинга представлен в таблице 4.
Таблица 4 - Структура участников мониторинга
Ю ш
3 & (5 Й
о. т
о
со
ь с
ю ю о к "К 2
¡г *
го И о. ^
I*
< 5
о го
ш Я ю ^ о ^
£ -Л
о °
го
.
-0
к го
о го
5 £
О | к ^
го -5
^ с;
о о
Е ^
.о
ю
го
£
о го с; ю о о: го
с; о ю
о о
о го с; ю о
<и
о Е .о <2 .о
к го
о го с;
ю го
к го
^ о ГО ю
о .0
г,-
£ ш го о
«8 О
к 1_ го
о. ^
го го
ч: ^
о ^
с; х
Ш -0
го ц С о
ю
Общее количество МС
293
69
316
330
541
389
211
из них: главных МС
старших МС
Удельный вес МС уровня бакалавриата и выше из общего числа сестринского персонала
Среднее количество пациентов на 1 медсестру в одну смену
Показатель текучести кадров СМР
1 22
0
12 13,3
1 5
0
8-15 0
1
25
25
0
20 1,0
1
25 0
23 0,08
1
35 0,55
20 3,14
1
27 0
15 4,1
1 21
0,9
12 1,4
Медицинские сестры уровня бакалавриата и выше есть в штате только двух организаций: Кызылординский областной медицинский центр и Павлодарская областная больница им. Г. Султанова, в штате которых соответственно 3 (0,55%) и 2 (0,9%) МС с высшим сестринским образованием.
Анализ индикатора «Среднее количество пациентов на 1 медсестру в одну смену» сложно оценить, так как нет единого (среднего) норматива. Среднее количество пациентов на 1 МС зависит от отделения, в котором она работает, и определяется местом ее работы (постовая, процедурная, перевязочная, операционная и т.д.).
Наибольшая нагрузка падает на МС Атырауской областной больницы - 25 пациентов на 1 МС в смену. Самая низкая нагрузка у МС 3 городской больницы г. Петропавловска и Павлодарской
областной больницы (по 12). В Атырауской областной инфекционной больницы, где этот показатель варьирует в пределах от 8 до 15 пациентов (в среднем - 11,5).
При этом показатель текучести кадров никак не связан с нагрузкой на медицинских сестер (рис. 3). Самый высокий показатель кадровой непостоянности (13,3%) в 3 городской больнице г. Петропавловска.
0
■ Среднее количество пациентов на 1 медсестру в одну смену
■ Показатель текучести кадров сестринского персонала
Рисунок 3 - Показатели кадровой непостоянности и средней нагрузки медицинских сестер пилотных организаций стационарного типа
Оценка уровня разъяснительной и профилактической работы сестринского персонала проведена по трем показателям (рис. 4):
1) удельный вес пациентов из числа пациентов с вредными привычками (курение, алкоголь, наркомания), получивших рекомендации;
Лидером в этом виде деятельности являются медицинские сестры Кызылординского областного медицинского центра. Не проводится разъяснительная работа, либо ее учет не ведется, в Атырауской областной и областной инфекционной больницах. Слабо профилактическая и разъяснительная работа поставлена в Мангыстауская и Павлодарская областных больницах и 3 городской больнице г. Петропавловска. В Жамбыл-ской областной больнице 100%-но со всеми пациентами проводится профилактические беседы; оценку боли в основном проводят с пациентами нейроинсультного отделения и она составляет 24,0%.
Вместе с тем, оценка частоты возможных осложнений, равная «0» по всем показателям (пролежневые язвы, инфекции мочевыводящих путей после установки мочевого катетера и центрального венозного катетера, после в/в и в/м инъекций), свидетельствует о высоком уровне профилактической работы медсестринского персонала.
Исключением является 3 городская больница города Петропавловска, где за период с января по июль 2017 года диагностировано 3 случая пролежневых язв.
2) удельный вес пациентов, которым медсестра провела оценку риска развития пролежневых язв;
3) удельный вес послеоперационных больных, которым медсестра провела стандартизованную оценку боли.
По остальным показателям этой организации осложнений не зафиксировано.
Оценка частоты самостоятельно выполненных манипуляций, таких как удаление послеоперационных швов и проведение перевязок, свидетельствует о том, что не во всех пилотных организациях эти процедуры делегированы медицинским сестрам (табл. 5).
Павлодарская областная больница
Мангыстауская областная больница Кызылординский областной медицинский центр
Костанайская областная больница Жамбылская областная больница
Атырауская областная больница
Атырауская областная инфекционная больница
3 городская больница г. Петропавловска
■ Удельный вес пациентов из числа пациентов с вредными привычками (курение, алкоголь, наркомания), получивших рекомендации
■ Удельный вес пациентов, которым медсестра провела оценку риска развития пролежневых язв
■ Удельный вес послеоперационных больных, которым медсестра провела стандартизованную оценку боли
Рисунок 4 - Оценка деятельности сестринского персонала пилотных организаций стационарного типа по трем показателям
Таблица 5 - Частота самостоятельного выполнения перевязок и снятия послеоперационных швов медицинскими сестрами пилотных организаций стационарного типа за 6 месяцев 2017г.
с о ю
ч: о
я а ц я я а
а и а
н н н нт
т с а л б .0 л о б т с а л б а ц с а л б
о я о и о
я а к с у а н н о и я а к с у н .0 л о б я а к с л
а ц а .0
р к р б
.0 т е ■& .0 т м а
< н и < *
с о ю
га с ю о к
га
^
о
га х га
о га с ю о
I ^
га с ю о
с о ю
о
га £
о
ср га
:
о с m га IZ
с о ю
Частота
самостоятельного проведения перевязок медсестрами
Частота
самостоятельного удаления
послеоперационных швов
35
0%
0%
Нет учета
Данные процедуры проводятся медсестрами
только в присутствии лечащего или дежурного врача
40,30%
7,20%
В среднем 820 случаев в месяц
0 т.к., необходимо наличие врача
Самостоятельное выполнение перевязок медсестрами отмечено в 3х организациях: 3 городская больница г. Петропавловска (35 случаев), Кызылор-динский областной медицинский центр (в среднем 820 случаев в месяц), Костанайская областная больница (40,3%). Сопоставить полученные данные не представляется возможным, так как они представлены в разных единицах измерения. Удаление послеоперационных швов медицинскими сестрами проводится только в Костанайская областная больница (7,2%).
Во всех пилотных организациях обоснованных жалоб пациентов на работу медицинских сестер нет.
Медицинскими сестрами Атырауской и Костанайской областной больниц даны предложения по оценке деятельности сестринской службы по следующим индикаторам:
1. Оценка качества выполнения врачебных назначений;
2. Оценка соблюдения сестринским персоналом санэпидрежима;
3. Оценка оформления документации;
4. Непрерывная система повышения квалификации средним медицинским персоналом;
5. Соблюдение правил этики и деонтологии;
6. Частота самостоятельно принятых родов;
7. Самостоятельное проведение дуоденального зондирования;
8. Самостоятельное проведение передней тампонады носа;
9. Самостоятельное проведение инстилляции мочевого пузыря;
10. Самостоятельная подача увлажненного
кислорода через аппарат БОБРОВА.
Заключение
Проведенный мониторинг оценки деятельности сестринской службы в пилотных организациях ПМСП и стационарного типа, показал, что по ряду индикаторов отмечен значительный размах показателей, что возможно, обусловлено отсутствием единой формы расчета либо ошибками при подсчете.
Ряд индикаторов требуют детализации функций медицинской сестры и врача: «Впервые выявленные случаи злокачественного новообразования визуальной локализации 1-2 стадии», «Своевременно диагностированный туберкулез легких», «Материнская смертность, предотвратимая на уровне ПМСП» и «Детская смертность в возрасте от 7 дней до 5 лет, предотвратимая на уровне ПМСП». Эти индикаторы будут достовернее, если будут представлены в расчете на 100 тыс. обслуживаемого населения.
Таким образом, для внедрения рейтинговой оценки МС и службы медицинских сестер необходимо привести все индикаторы оценки деятельности к единому знаменателю - бальной оценке, что облегчит подсчет результатов мониторинга и даст возможность объективизировать рейтинговые данные.
При этом необходимо учитывать региональное расположение медицинских организаций, экофакторы, способствующие росту тех или иных нозологий, четко определить участие врача и медицинской сестры в ряде индикаторов.
Для сбора информации разработать единую форму (возможно в форме Excel) с вводом формул и методов подсчета индикатора.
0
0
0
0
