CC BY
31
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ B В РЕСПУБЛИКЕ МОЛДОВА В УСЛОВИЯХ МАССОВОЙ ВАКЦИНАЦИИ
А. Л. Параскив,
Государственный университет медицины и фармации Николая Тестемицану, г. Кишинев, Республика Молдова
Параскив Анжела Лукьянова - e-mail: angela.paraschiv@usmf.md
Дата поступления 01.10.2020
Цель исследования: Анализ динамики заболеваемости хронического гепатита В в Республике Молдова в условиях массовой вакцинации (2000-2019 гг.). Материалы и методы. Для анализа использовались статистические данные представленные Национальным Агентством Общественного Здравоохранения Республики Молдовы по острому и хроническому гепатиту за 2000-2019 гг. В работе использованы эпидемиологический, описательно-оценочный, аналитический и статистические методы исследования. Результаты и выводы. Эпидемиологическое исследование за 20-летний период (2000-2019 гг.) позволило выявить, что внедрение массовой иммунизации против вирусного гепатита В внесла большой вклад в снижение острого вирусного гепатита В (ОВГВ). На данном этапе заболеваемость ОВГВ в Республике Молдова значительно снизилась с 7Б,Б°/тш в 1989 г. до 0,170/0000 в 2019 г., а в случае заболеваемости хроническим вирусном гепатитом В (ХВГВ) наоборот, отмечается выраженное повышение инцидентности с 23,3 20/0000 до 59,240/0000 в 2019 г. Выраженную тенденцию к снижению, заболеваемость ОВГВ имеет как среди детей, так и среди взрослых. Заболеваемость хронического вирусного гепатита В (ХВГВ) у детей так же демонстрирует выраженную тенденцию к снижению, по сравнению с взрослыми, у которых был отмечен выраженный рост заболеваемости ХВГВ с 2Б,850/0000 в 2000 г. до 72,87°/0000 в 2019 г. Данные полученные в результате опроса пациентов выявили что, пациенты с хроническим вирусном гепатитом В составил 50,22±1,91%, Р < 0,001. Средний возраст пациентов с ХВГВ составил 54,05±10,53 года (Х2=8,45, Р=0,03Б). Женский пол составил 51,25±2,Б7%, Р < 0,001, а мужской пол - 48,75±2,74%, Р < 0,001. Высокий риск развития ХВГВ имели пациенты, подвергшиеся внутримышечным инъекциям [OR=1,07; 95%, С1: 0,79-1,45, Р=0,Б2], совместному использованию острых предметов [OR=1,0Б; 95%, С1: 0,8Б-1,31, Р=0,53], совместному использованию ножниц ^=1,04; 95%, С1: 0,85-1,28, Р=0,ББ] и переливанию крови ^=1,01; 95%, С1: 0,78-1,32, Р=0,89].
Ключевые слова: острый гепатит В, хронический гепатит В, эпидемический процесс,
заболеваемость, вакцинация.
ANALYSIS OF THE CHRONIC HEPATITIS B MORBIDITY IN CONDITIONS OF MASS VACCINATION IN THE REPUBLIC OF MOLDOVA
A.L. Paraskiv,
Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy, Chisinau, Republic of Moldova
Paraskiv Anzhela Lukianova - e-mail: angela.paraschiv@usmf.md
The purpose of the study is to analyze the dynamics of the chronic hepatitis B morbidity under the condition of mass vaccination in the Republic of Moldova during 2000-2019. Materials and methods. Statistical data provided by the National Agency of Public Health of the Republic of Moldova on acute and chronic hepatitis B for 2000-2019 were analyzed. The analysis was performed by using epidemiological, descriptive-evaluative, analytical and statistical research methods. Results and discussion. Epidemiological study over a 20-year period (2000-2019) revealed that the introduction of immunization against viral hepatitis B has made a great contribution to the reduction of acute viral hepatitis B . At this stage, the incidence of HBV in the Republic of Moldova has significantly decreased from 76.,6 in 1989 to 0,17 per 100 thousands population in 2019. The incidence of chronic viral hepatitis B, is increasing from 23,32 in 2000 to 59,24 per 100 thousands population in 2019. A pronounced tendency of incidence decreasing in acute viral hepatitis B is recorded in both children and adults. The incidence of chronic viral hepatitis B in children shows a pronounced decreasing as well, compared to adults, who had an increasing incidence of from 26,85 in 2000 to 72,87 per 100 thousands population in 2019. The data obtained as a result of interviewing patients, revealed that patients with chronic viral hepatitis B constitute 50,22±1,91%, P < 0,001. The average age of patients with chronic viral hepatitis B was 54,05±10,53 years (X2=8,45, P=0,036). The female constitute 51,25±2,67%, P < 0,001, and the male - 48,75±2,74%, P < 0,001. Patients with high risk of infection were those exposed to intramuscular injections [0R=1,07; 95%, Cl: 0,79-1,45, P=0,62], sharing sharp objects [0R=1,06; 95%, Cl: 0,86-1,31, P=0,53], sharing scissors [0R=1,04; 95%, Cl: 0,85-1,28, P=0,66] and blood transfusion [0R=1,01; 95%, Cl: 0,78-1,32, P=0,89].
Key words: acute hepatitis B, chronic hepatitis B, epidemic process, morbidity, vaccination.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ВВЕДЕНИЕ
Открытие австралийского антигена 50 лет назад с последующей связью с вирусом гепатита В (ВГВ) открыло новую эру исследований гепатита. За последние пять десятилетий были достигнуты огромные успехи как в эпидемиологических, так и в клинических аспектах ВГВ. Тем не менее ВГВ остается серьезной проблемой общественного здравоохранения во всем мире и по-прежнему является основной причиной цирроза печени и гепато-целлюлярной карциномы, одного из самых смертоносных видов рака [1-5]. Проблема гепатита В обусловлена значительным экономическим ущербом, медико-социальной и эпидемиологической значимостью этого заболевания, широким распространением, тяжелым течением и высоким уровнем хроницизации [3, 6, 7]. Каждый год вирусный гепатит является причиной 1,4 миллиона смертей, что сопоставимо со смертельным исходом от туберкулеза и превышает количество смертей от ВИЧ [8]. В то же время следует отметить, что число смертей от вирусного гепатита в последние годы увеличивается, а смертность от туберкулеза и ВИЧ снижается. Большинство смертей от вирусного гепатита вызвано хроническим заболеванием печени (720000 случаев смерти в результате цирроза) и первичным раком печени (470000 случаев смерти в результате гепатоцеллюлярной карциномы). По оценкам ВОЗ, в мире 257 миллионов человек были зарегистрированы с хронической инфекцией ВГВ (ХВГВ), а 71 миллион человек - с хронической инфекцией ВГС [1, 9, 10]. Общая распространенность хронического носительства колеблется от 0,1 до более 20% [7, 11]. По современным представлениям, наиболее эффективной и экономически оправданной стратегией борьбы с гепатитом В и его последствиями является вакцинация [6, 12, 13]. В 2019 г. глобальный охват тремя дозами вакцины против гепатита В у детей достиг 85%. Это существенно снизило заболеваемость ВГВ в первые пять лет жизни, что отражено в снижении распространенности ВГВ среди детей до 1,3%. Однако охват вакцинацией начальной дозой при рождении все еще остается низким и составляет 39% [8].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: анализ динамики заболеваемости острого и хронического гепатита В в Республике Молдова при условии массовой вакцинации за 20002019 гг. и определение эпидемиологических особенностей и некоторых факторов риска, которые способствуют хроническому течению инфекции.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Было проведено ретроспективное эпидемиологическое исследование за 20-летний период (2000-2019 гг.) с определением степени распространения и эпидемиологических особенностей проявления эпидемического про-
цесса заболеваемости хроническим вирусным гепатитом В (ХВГВ) в условиях массовой вакцинации. Были проанализированы официальные статистические данные, представленные Национальным Агентством Общественного Здравоохранения за указанный период. Также был проведен опрос пациентов с хроническим вирусным гепатитом В для определения эпидемиологических особенностей и некоторых факторов риска, которые способствуют хроническому течению инфекции. Исследование было одобрено Комитетом Этики Государственного Университета Медицины и Фармации «Николае Тестемицану». Пациенты были опрошены на основании подписанного информированного согласия. Данные были проанализированы в компьютерной программе Ерп^о 7.2.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С началом селективной вакцинации против гепатита В, осенью 1989 г., затем всеобщей вакцинацией новорожденных начиная с 1994 г., а также вакцинацией групп с высоким риском заражения, заболеваемость острым вирусным гепатитом В (ОВГВ) в Республике Молдова значительно снизилась с 76,6 °/0ооо в 1989 г. до 0,17 °/0ооо в 2019 г. (рис. 1).
Поскольку случаи ОВГВ продолжались регистрироваться у детей в возрасте 7-17 лет, в 2007 г. в Республике Молдова была начата кампания вакцинации этой группы с целью снижения заболеваемости.
Следует отметить, что если в случае ОВГВ заболеваемость имеет четкую тенденцию к снижению, то в случае заболеваемости хроническим вирусном гепатитом В (ХВГВ), наоборот, отмечается выраженное повышение инцидентности (рис. 2).
Заболеваемость хроническим гепатитом В увеличилась с 23,32 о/оооо в 2000 г. до 70,1 о/оооо в 2011 г. с последующим снижением до 59,24 о/оооо в 2019 г. Отмечено резкое увеличение показателей соотношения между заболеваемостью ОВГВ и ХВГВ. Если в 2000 г. соотношение между ОВГВ и новыми случаями ХВГВ было 1:1 (749:850 случаев), то в 2019 г. это соотношение составляет 1:300 (7:2100 случаев). Чего нельзя сказать о «носительстве» вируса В, который намного превышает заболеваемость ОВГВ, составляя на данном этапе 893 случая (22,27 о/оооо) за 2019 г. Соотношение между «носительством» вируса гепатита В и ХВГВ составляет 1:2 (893:2100 случаев). Стоит также отметить, что «носительство» вируса гепатита В снизилось с 3356 случаев (53,37 о/оооо) в 2001 г. до 893 случаев (22,27 о/оооо) в 2019 г.
В общей этиологической структуре вирусных гепатитов было отмечено значительное снижение процентного показателя ОВГВ с 76,0% в 1997 г. до 15,21% в 2019 г., по сравнению с острым ОВГС, где доля увеличилась с 18,3% в 2000 г. до 73,91% в 2019 г. Однако в случае хро-
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
нического вирусного гепатита остается стабильным преобладание вируса В, составляя в среднем 59,24% за весь проанализированный период.
Заболеваемость ОВГВ имеет четкую тенденцию к снижению после внедрения вакцинации против вируса гепатита В как среди детей, так и среди взрослых,. Заболеваемость ОВГВ у детей снизилась с 9,7 о/оооо в 2000 г. до 0,34 о/оооо в 2019 г., а у взрослых - с 23,94 %ооо в 2000 г. до 2,57 %ооо в 2019 г. (рис. 3).
Следует отметить, что если в 2000 г. соотношение между детьми и взрослыми составляло 1:7 (84:665 случаев) то уже в 2019 г. это соотношение было 1:27 (2:57 случаев).
Интересен тот факт, что если заболеваемость ХВГВ у детей продолжает демонстрировать выраженную тенденцию к снижению, то у взрослых мы наблюдаем выраженный рост заболеваемости ХВГВ с 26,85 о/оооо в 2000 г. до 72,87 о/оооо в 2019 г. Самые высокие значения инцидентности ХВГВ было зарегистрированы в 2011 году - 87,11 о/оооо, после чего заболеваемость ХВГВ снижается (рис. 4).
Ретроспективный анализ носительства ВГВ и заболеваемости ОВГВ среди детей показал, что заболеваемость более выражена в групе детей 7-17 лет. В среднем ностель-ство ВГВ у детей 7-17 лет составляет 11,94 о/оооо, а заболеваемость ОВГВ - 3,25 о/оооо (рис. 5).
В многолетней динамике наблюдается значительное снижение заболеваемости ОВГВ среди детей всех возрастов, что определяется проведением вакцинации против ВГВ. Так же с течением времени наблюдается стирание разницы в соотношении категорий детей 0-2, 3-6 и 7-17 лет. На данном этапе заболевания среди детей практически отсутствует (рис. 6).
В Республике Молдова плановая вакцинация детей против гепатита В является обязательной с 1994 г. и соответствует Национальной Программе Иммунизации. За 2000-2019 гг. уровень охвата профилактическими прививками среди детей составил в среднем 89,26%. В зави-
симости от возрастных категорий охват профилактическими прививками среди детей до года составил в среднем 41,45%, 1 год - 95,24%, 2 года - 97,70%, 3 года - 98,38%, 4 года - 98,84%, 5 лет - 99,02%, 6 лет - 99,23%, 7 лет - 99,10%, 8 лет - 99,26%, 9 лет - 97,09% и 10 лет -93,98% (рис. 7). В многолетней динамике самый низкий охват профилактическими прививками против гепатита В у детей был установлен в период 2000 г. - 48,92%. Затем наблюдается рост охвата вакцинации до 94,72% в 2003 г. (рис. 8).
Что касается вирусного гепатита среди взрослых, проблема остается актуальной, особенно проблема хронического вирусного гепатита В. Инцидентность ХВГВ у взрослых в течение последних 20 лет имеет выраженную тенденцию роста (рис. 4).
Поскольку данные официальной статистики лишь частично отражают истинную картину заболеваемости ВГВ, для оценки факторов риска, которые способствуют развитию ХВГВ, была разработана анкета для опроса пациентов с ХВГВ. Всего были опрошены 1529 пациентов с хроническим гепатитом. Из них 1352 пациентов имели вирусную этиологию, что составило 88,42±0,87%, Р < 0,001. Большинство случаев хронического гепатита вирусной этиологии были вызваны вирусом В - 679 пациентов, что составляет 50,22±1,91%, Р < 0,001 (рис. 9). ВГС был обнаружен у 423 пациентов, составляя 31,29±2,25%, Р < 0,001. Хронический гепатит, вызванный вирусами B+D и В+С были выявлены в 10,28±2,57% и 7,77±2,61% соответственно Р < 0,001. Следует отметить, что вирус В является основным фактором, который участвует в хроническом течении вирусного гепатита.
Средний возраст пациентов с ХВГВ составил 54,05±10,53 года (х2=8,45, Р=0,036). Было установлено что, большинство пациентов имели 50-59 лет - 41,24±2,94%, Р < 0,001 (рис. 10).
Большинство пациентов ХВГВ были женского пола -348 случаев, составляя 51,25±2,67%, Р < 0,001, по сравне-
РИС. 1.
Динамика заболеваемости острого ВГВ в Республике Молдова за 1981-2019 гг.
РИС. 2.
Динамика инцидентности заболевания ОГВ и ХВГВ в Республике Молдова за 2000-2019 гг.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
РИС. 3.
Многолетняя динамика ОВГВ у детей 0-17 лет и взрослых в Республике Молдова за 2000-2019 гг.
РИС. 7.
Средние данные по охвату профилактическими прививками против гепатита В в Республике Молдова по возрастам за 2000-2019 гг.
РИС. 4.
Многолетняя динамика инцидентности ХВГВ у детей 0-17 лет и взрослых в Республике Молдова за 2000-2019 гг.
РИС. 8.
Охват профилактическими прививками против гепатита В в Республике Молдова за 2000-2019 гг.
РИС. 5.
Средняя инцидентность ностельства ВГВ и заболеваемости ОВГВ среди детей в Республике Молдова за 2001-2019 гг.
РИС. 9.
Этиологическая структура ВХГ у опрощенных больных.
1
ш
I
гл 1 1
1АН
] о
1 1
5 1.1! л ¡2
м.о! «.-<10 Й И-^И
РИС. 6.
Общее количество случаев ОВГВ у детей в Республике Молдова за 1988-2017 гг.
РИС. 10.
Доля ХВГВ по возрастным группам пациентов.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
нию с мужским полом - 331 случаев, который составил 48,75±2,74%, Р < 0,001 (рис. 11). Следует отметить, что и среди женщин, и среди мужчин преобладала группа возраста 50-59 лет.
В результате опроса больных ХВГВ (679 пациентов), было установлено, что чаще пациенты отмечали перенесенные хирургическое вмешательство - 69,37%, общее использование острых предметов - 62,0% и совместное использование ножниц - 56,26% (рис. 12).
Стоит отметить, что согласно рассчитанному соотноше-
нию шансов (Odds ratio), более высокий риск развития хронического гепатита имели пациенты подвершиеся внутримышечным инъекциям [OR=1,07; 95%, Cl: 0,79-1,45, P=0,62], совместному использованию острых предметов [OR=1,06; 95%, Cl: 0,86-1,31, P=0,53], совместному использованию ножниц [OR=1,04; 95%, Cl: 0,85-1,28, Р=0,66]и переливанию крови [OR- 1,01; 95%, Cl: 0,78-1,32, P=0,89] (рис. 13).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Внедрение иммунопрофилактики против ВГВ позитивно повлияла на течение заболеваемости ОВГВ. Так, за 20 лет проанализированного периода заболеваемость ОВГВ снизилось в 100 раз за счет вакцинации детей по Национальной Программе Иммунизации. Тем не менее если заболеваемость ХВГВ в Республике Молдова среди детей существенно снизилось, то среди взрослых продолжает расти. Было выявлено, что самая пораженная группа населения - это лица в возрасте 50-59 лет. Так как плановая вакцинация против гепатита В началась в 1994 г., на сегодняшний день эти дети дети достигли 26 лет. Таким образом можно считать, что заболеваемость ХВГВ растет за счет взрослых, которые не были раннее вакцинированы, и заражение произошло в результате инфицирования вирусом гепатита В. Парентеральные манипуляции с повышенным риском инфицирования составили внутримышечные инъекции, совместное использование острых предметов, совместное использование ножниц и переливание крови.
В этом контексте приоритетным остается изучение эпидемиологических особенностей и факторов риска, которые влияют на заражение населения вирусом гепатита В, хроницизации инфекции, развитие цирроза печени и, в последствии, первичного рака печени. Разработка национальной стратегии профилактики и борьбы с хроническим гепатитом, включая вирусной и невирусной этиологии, имеет первостепенное значение на данном этапе.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Lavanchy D., Kane M. Hepatitis B Virus in Human Diseases. Mol Transl Med [Internet]. 2016 [cited 2020 Sep 29];(January 2016):79-93. Available from: http:// link.springer.com/10.1007/978-3-319-22330-8.
2. Rey J., Stanaway D., Flaxman A.D., Naghavi M., Fitzmaurice C., Vos T., et al. The global burden of viral hepatitis from 1990 to 2013: fi ndings from the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet [Internet]. 2016 [cited 2019 Nov 29]; 388:1081-8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016.
3. Pimpin L., Cortez-Pinto H., Negro F., Corbould E., Lazarus J. V., Webber L., et al. Burden of liver disease in Europe: Epidemiology and analysis of risk factors to identify prevention policies. J Hepatol [Internet]. 2018 [cited 2019 Dec 2]; Available from: http://dx.doi.org/10.1016/jjhep.2018.05.011.
РИС. 11.
Доля ХВГВ среди мужчин и женщин.
1. Хирургическое вмешательство. 2. Совместное использование острых предметов. 3. Совместное использование ножниц. 4. Гинекологические вмешательства. 5. Внутривенные инъекции. 6. Внутримышечные инъекции. 7. Переливание крови. 8. Использование бритвенного лезвия 9. Совместное использование зубной щетки
РИС. 12.
Парентеральные манипуляции, перенесенные пациентами ХВГВ.
РИС. 13.
Соотношение шансов при проведенных парентеральных манипуляциях у пациентов с ХВГВ.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
4. Козлов К.В. Хронические вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение, наблюдение и экспертиза в военно-медицинских учреждениях. Дисс. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2015. 347 с.
Kozlov K.V. Khronicheskie virusnye gepatity: klinika, diagnostika, lechenie, nablyudenie i ekspertiza v voenno-medicinskikh uchrezhdeniyakh. Diss. ... kand. med. nauk. Sankt-Peterburg, 2015.347 s.
5. WHO. Global Health Sector strategy on Viral Heapatitis 2016-2021. WHO Guidlines. 2016.
6. Polyanina A.V., Bystrova T.N. Molecular and epidemiological characteristics of hepatitis B virus in conditions of mass vaccine prophylaxis. MediAl. 2019 Dec 15;(2):10—39.
7. Global Epidemiology of Hepatitis B Virus Infection | SpringerLink [Internet]. [cited 2020 Sep 29]. Available from: https://link.springer.com/chapt er/10.1007/978-3-319-22330-8_9.
8. GLOBAL HEPATITIS REPORT, 2017.
9. Tang L.S.Y, Covert E., Wilson E., Kottilil S. Chronic Hepatitis B infection a review. Vol. 319, JAMA - Journal of the American Medical Association. American Medical Association; 2018. P. 1802-13.
10. Association for the Study of the Liver E. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. Vol. 57, Journal of Hepatology. 2012.
11. Gebreegziabher D., Asfeha G.G., Gebreyesus H.A. Seroprevalence of hepatitis B virus surface antigen (HBsAg) among clients visiting «Tefera Hailu» memorial hospital, Sekota, Northern Ethiopia. BMC Infect Dis. 2016 Aug 8;16(1).
12. Lavanchy D, Kane M. Global Epidemiology of Hepatitis B Virus Infection. In Humana Press, Cham; 2016 [cited 2020 Sep 29]. p. 187-203. Available from: https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-22330-8_9.
13. WHO Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection. 2015.
