CC BY
14
Орипнальш дозддження
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 617-089:616.89-008.45/46:616-039.71 DOI: https://doi.Org/10.22141/2224-0586.16.6.2020.216518
Бондар Р.А.
Внницький нац1ональний медичний университет 1м. М.1. Пирогова, м. В1нниця, Укра'на
Ана^з впливу факторiв ризику на розвиток
■ ■ ■ ■ W ■■ ■ ■■ ■ ■■■
ранньо1 пiсляоперацiиноl когнiтивноl дисфункцп тсля отоларингологiчних операцiИ в умовах загальноТ анестезií з керованою гiпотензieю
Резюме. Актуальтсть. Актуальтсть проблеми тсляоперацшног когштивно'г' дисфункцп (ПОКД) обу-мовлена високою частотою И розвитку (до 30 % у некардiохiрургiчних nацieнтiв), потребою в сощальнш адаптаци таких пацieнтiву подальшому, а також вiдповiдними ктотними економiчними витратами на вiдновлення когнтивних функцш. Мета: виявити та проаналщвати фактори ризику розвитку ПОКД тсля отоларингологiчних оперативних втручань в умовах загально'г' анестези з керованою гiпотензieю. Матерiали таметоди. Удо^дження було включено 127 хворих. Крiм загальноклтчних iлабораторних аналiзiв, проведено до- та тсляоперацшне тестування нейрокогнтивних функцш, до^джено перюпе-рацшш показники стану антиоксидантног системи та активностi вльнорадикального окисления лiпiдiв i проте'тв, рiвнi нейронспецифiчних i запальних маркерiв у кровi. Результати. Рання ПОКД розвинулась у 31 (24,4 %) патента. У пацieнтiв из ПОКД та без таког выявлен вiдмiнностi (р < 0,05) мiж показника-ми: вт, рiвень освти, повторна операщя, тривалкть операцп та анестези, керованог штраоперацшног гтотензи, глибина штраоперацшног седаци, результати ощнки когнтивного статусу тсля операцп, рiвнi продуктiв перекисного окислення бытв iлiпiдiв, нейронспецифiчноi енолази, ттерлейкту-18 у кровi, наявтсть тсляоперацшног' шфекци. Висновки. Встановлено, що незалежними факторами ризику розвитку ранньог ПОКД тсля отоларингологiчних оперативних втручань i загально'г' анестези з керованою гiпотензieю в регресШному аналiзi е: похилий вт, низький рiвень освти, повторна операщя, тривалкть керованогштраоперацшно'г'гтотензи, глибина штраоперацшно'г'седаци.
Ключовi слова: тсляоперацшна когнтивна дисфункщя; фактори ризику; загальна анестез1я; керова-на гтотензгя; отоларинголог1я
Вступ
Шсляоперацшна когштивна дисфункщя (ПОКД) належить до частих клшчних ускладнень xipypri4H^ втручань та включае широкий спектр когштивних роз-ладiв, а саме: порушення пам'яп, мовлення, гнозису, праксису, уваги, штелекту. Отже, ПОКД — це знижен-ня когштивних функцш хворих тсля перенесеного хiрургiчного втручання та анестези у порiвняннi з до-операцшними показниками. Робоча група, що скла-даеться з фамвщв рiзних спещальностей, на початку 2018 року запропонувала новий термш «перюперацшш нейрокогштивш розлади» [1, 2].
Щорiчно у свт проводиться понад 100 млн оперативних втручань в рiзних галузях хiрурril та з ви-користанням рiзних методiв знеболювання. Цшаво, що рiвень ПОКД залишаеться практично незмшним, незважаючи на зниження ктькост шших ускладнень [3]. Зпдно з лгтературними даними, тсля загальнохь рурпчних втручань частота ПОКД у ранньому тсля-операцшному перiодi становить у середньому 17 % [2] i бiльше серед пацiентiв старших вiкових категорiй. Так, у патенпв середнього та похилого вшу частота ПОКД може досягати 40 % через 7 дшв тсля операци та 10—13 % через 3 мюят або довше тсля операци [4,
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденцГГ: Бондар Роман Анатолшович, кафедра анестезiологií, ¡нтенсивноТтерапГГта медицини невщкладних сташв, Вшницький нацюнальний медичний ушверси-тет iM. М.1. Пирогова, вул. Пирогова, 56, м. Вшниця, 21018, УкраГна; e-mail: bondar.roma1501@gmail.com
For correspondence: Roman Bondar, Department of anesthesiology and intensive care and emergency medicine, National Pirogov Memorial Medical University, Pirogov st., 56, Vinnytsia, 21018, Ukraine; e-mail: bondar.roma1501@gmail.com
5]. Доведеним фактом е асощацш ПОКД Í3 тривалiстю перебування в лшарш, збiльшенням CMepTHOCTi та зни-женням довгостроково! якостi життя [6].
Упродовж останшх десятилiть метою багатьох досль джень е вивчення патофiзiологii ПОКД, але ii етiологiя й дос залишаеться незрозумтою. Вважаеться, що меха-нiзм виникнення ПОКД, зазвичай, е багатофакторним та включае поеднання х^рурпчних, анестезiологiчних i особистих факторiв пацiента. Протягом останнiх роив з'явилися повiдомлення про наявнiсть певного зв'язку мш загальною анестезiею в умовах керовано! артерь ально! гшотензи та ПОКД [7]. Зниження артерiального тиску дозволяе зменшити кровоточивiсть тканин у xi-рургiчному полi, мiнiмiзувати крововтрату, покращи-ти вiзуалiзащю i, отже, умови виконання i тривалють оперативного оториноларинголопчного втручання [7]. Проте гшотензивна анестезiя асоцiюеться з ризиком зниження перфузи важливих органiв i тканин, зокрема головного мозку [8]. Приблизно у третини пащентав, яким проводилась загальна анестезiя з використанням керовано! гшотензи, були помiтнi когнiтивнi порушен-ня у виглядi зниження пам'ята, погiршення концентра-ци уваги, швидко! втомлюваностi. Цi данi обумовлюють актуальнють дослщження можливостей зниження ри-зику когнiтивниx порушень шляхом визначення фак-торiв ризику виникнення ПОКД та !х модифшаци.
Метою цiеi' роботи було визначення актуальност проблеми ПОКД для отоларинголопчних пацiентiв пiсля виконання оперативних втручань в умовах за-гально! анестези з використанням керовано! штраопе-рацiйноi' артерiальноi' гшотензи та встановлення фак-торiв ризику ранньо! ПОКД.
Матерiали та методи
На базi отоларингологiчного вiддiлення КНП «Вш-ницька обласна клiнiчна лiкарня iм. М.1. Пирогова ВОР» проведено проспективне контрольоване досль дження, в якому взяли участь 127 отоларинголопчних хворих (77 чоловтв, 50 жшок), яким здшснено опера-тивнi втручання шд загальною анестезiею з використанням керовано! гшотензи. Вш хворих — вщ 18 до 65 роыв (у середньому 40,17 ± 14,96 року); медiана вiку — 40,0; штерквартильний розмах — 25-й та 75-й процен-тилi — 28,0-54,0 року).
Критерiями включення в дослщження були: вiк по-над 18 роыв; заплановане отоларингологiчне опера-тивне втручання пщ загальною анестезiею тривалютю 1 година або бiльше iз застосуванням керовано! гшотензи; анестезюлопчний ризик за ASA (Американське товариство анестезюлопв) — II—III; вiдсутнiсть у пащ-ентiв супутнix вад слуху та зору, деменци рiзного генезу (вихщна оцiнка за шк^ою MMSE — менше 23 батв), псиxiчниx захворювань; iнформована згода хворого на участь у дослщженш.
Отоларингологiчнi оперативш втручання проводи-лися з приводу викривлення перетинки носа та хрошч-ного гiпертрофiчного/вазомоторного ринiту, гострого пансинуситу/гемюинуситу, xронiчного полiпозного пансинуситу, xронiчного декомпенсованого тонзиль ту, гострого гнiйного середнього отиту, ускладненого
масто!дитом, xpoHÍ4Horo мезотимпашту, xpoHÍ4Horo епiтимпанiту, CTopoHHix тiл та остеом приносових по-рожнин. Операцшно-анестезюлопчний ризик оцшю-вали за шкалою ASA. Ушм пацieнтам проводилась ком-бiнована анестезiя: iндукцiя — пропофол (1,5—3 мг/кг), фентант (1 мкг/кг); пщтримка анестезй' — севофлуран (0,7—2,4 МАК) та фентант 0,05—0,5 мкг/кг/год; мюре-лаксацiя — атракурiум 0,5 мг/кг. Для досягнення керовано! артер1ально! гшотензи пщ час операци вводили iнфузiйний розчин — 20 мл 0,5% розчину урапщилу за допомогою iнфузiйного насоса. Глибину седаци конт-ролювали за BIS-монiторингом.
У вах пацieнтiв оцшювали рiвнi тривоги та депресй' за шкалами Сптбергера — Ханiна та Бека, когштивш функци — методом коректурно! проби (тест Бурдона) для дослщження концентраций уваги, з використанням тесту Лурiя для оцiнки стану короткостроково! меха-нiчно! пам'ятi та тесту Струпа для визначення гнучкос-тi когштивного мислення в передоперацiйному перiодi та на 7-й день шсля операци. Зпдно з рекомендацiями Мiжнародно! робочо! групи з номенклатури перюпера-цшних когнiтивних розладiв, ПОКД рееструв^и при зниженш показник1в нейропсихологiчного тестування на 10 % i бтьше вщ вихiдного рiвня [1, 2].
Стан ферментативно! антиоксидантно! системи ви-вчали за активнiстю супероксиддисмутази та рiвнем про-те!нових сульфгщрильних груп (SH-груп). Активнiсть су-пероксиддисмутази визначали за ступенем гальмування окислення кверцитину, рiвень SH-груп у сироватцi кровi визначали за реакцieю з реактивом Елмана — 5,5'-дить обiс (2-нiтробензоатом). Активнють втьнорадикально-го окислення лiпiдiв оцшювали за вмiстом первинних i вторинних продуклв лiпопероксидацi!, вщповщно, дieнових кон'югатав та малонового дiальдегiду в кровц активнiсть процесiв окисно! модифiкацi! проте!шв оць нювали на основi визначення вмюту карбонiльних груп проте!нiв у сироватц кровi. Вмiст дieнових кон'югатав оцiнювали за свiтлопоглинанням лiпiдного екстракту кровi в ультрафiолетовiй зонi спектра, рiвень малонового дiальдегiду — за реакцieю з тiобарбiтуровою кислотою за допомогою набору «ТБК-Агат» («Биоконт», РФ), рiвень карбонiльних груп окисно-модифiкованих проте!шв — за реакцieю з 2,4-динирофентгщразином. 1мунофер-ментний метод використовували для визначення в си-роватцi кровi рiвня штерлейкшу-18 (1Л-18) за набором «Интерлейкин- 18-ИФА-БЕСТ» («Вектор-БЕСТ», РФ), рiвня нейронспецифiчно! енолази — за набором «НСЕ-1ФА» («Хема», Укра!на).
Статистична обробка отриманих даних проводилась у статистичному пакета SPSS 20 (SPSS Inc.) з використанням параметричних та непараметричних метода оцш-ки отриманих результатiв. Даш подано у виглядi M ± с (середнe значення ± середнe квадратичне вiдхилення). Вiдмiнностi мiж змшними оцiнювали за допомогою t-критерiю Стьюдента або U-критерiю Манна — У!тш для двох груп незалежних сукупностей (х1-квадрат). Для виявлення факторiв ризику ПОКД застосовували лопс-тичний регресшний аналiз. Критерieм значущостi був по-казник iмовiрностi помилки, або ймовiрностi прийняття помилково! гiпотези (p) — не бтьше 5 % (p < 0,05).
т
Результати
Розподiл на групи з ранньою ПОКД i без не! здш-снювали згiдно з результатами нейропсихолопчного тестування, на 7-й день шсля операцй (штерквартиль-ний штервал Р5-Р95 знаходиться в дiапазонi 3—11 дшв). До групи ранньо! ПОКД зарахували 31 (24,4 %) з 127 пащентав, у яких визначили зниження показниыв ней-ропсихологiчного тестування на 10 % i бтьше вiд ви-хiдного рiвня (табл. 1).
Зпдно з табл. 1, при аналiзi вихiдних вiдмiнностей у групах iз ПОКД i без не! виявили, що отоларинголо-пчш хворi з ПОКД були вiрогiдно старше вiд пацiентiв без ПОКД (р < 0,001), рiдше мали вищу освiту (сшв-вiдношення шаншв (СШ) 0,38; 95% довiрчий штервал (Д1) 0,15—0,93; р = 0,03) та частше мали в анамнезi оперативнi втручання пiд загальним знеболюванням (СШ 6,02; 95% Д1 2,51-14,43; р < 0,001). Також вияв-лена тенденщя до бiльш високого вмюту 1Л-18 у кровi в груш ПОКД (р = 0,025).
Порiвняльний анал1з результатiв нейропсихолопч-ного тестування до i пiсля операцй показав вiдсутнiсть вiрогiдних вiдмiнностей у вихщних даних тестування. При порiвняннi даних пiсляоперацiйного тестування визначили тенденцш до погiршення результатiв тестiв у хворих iз ПОКД (табл. 2).
Вщповщно до табл. 2, при nopÍBMHHÍ результатiв тестування до i шсля операцй' всерединi кожно! групи виявили вiрогiдне погiршення результатiв коректур-но! проби, тесту Лурiя та тесту Струпа в груш з ПОКД (р < 0,01), тодi як у груш хворих без ПОКД тако! ди-намши вщзначено не було. Звертае на себе увагу вь рогiдне зниження вираженост реактивно! тривоги у пацiентiв обох груп (р < 0,001), натомють середнiй рiвень особисто! тривоги значущо знизився тiльки в групi пащенпв i3 ПОКД.
Пiд час аналiзу були виявленi вiдмiнностi в перь операцiйних клiнiчних i лабораторних даних у пащен-тiв обох груп (табл. 3).
За даними табл. 3, у груш пащенпв i3 ПОКД була вiрогiдно бiльшою тривалють операцй', анестезп та керовано! штраоперацшно! артерiально'! гшотен-3i! (р < 0,05). Натомють розподт хворих за ступенем контрольовано! iнтраоперацiйно! артерiально! ri-потензи значущо не вiдрiзнявся мiж аналiзованими групами. Частота випадкiв iз глибоким пригнiченням свiдомостi за методом BIS-монггорингу була значуще меншою в груш хворих iз ПОКД (СШ 0,21; 95% Д1 0,08—0,52; р < 0,001), що зумовило вiрогiднi вщмш-ностi мiж середнiми значеннями BIS-шдексу в аналь зованих групах (р = 0,040). Також у шсляоперацшно-
Таблиця 1. Вихдн в'щм'нност клЫчних i лабораторних показниюв у групах nopÍB^H^
Показник Без ПОКД (n = 96) 1з ПОКД (n = 31) р
Bík (M ± а), роки 34,83 ± 13,34 53,84 ± 8,50 < 0,001
Bík > 60 poKiB, n (%) 6 (6,3 %) 10 (32,3 %) 0,001
Чоловiча стать, n (%) 60 (62,5 %) 14 (45,2 %) 0,068
1МТ (M ± а), кг/м2 27,88 ± 7,19 28,36 ± 5,80 0,735
Наявнiсть вищо! освiти, n (%) 46 (47,9 %) 8 (25,8 %) 0,03
Палiння, n (%) 32 (33,3 %) 10 (32,3 %) 0,548
Друга опера^я 19 (19,8 %) 20 (64,5 %) < 0,001
Коморбiдна патологiя, n (%) Артерiальна гiпертензiя lшемiчна хвороба серця Цукровий дiабет Бронхiальна астма Анемiя Гiпотиреоз Виразкова хвороба шлунка Хрошчна венозна недостатнiсть 18 (18,8 %) 10 (10,5 %) 5 (5,2 %) 8 (8,3 %) 17 (17,6 %) 8 (8,3 %) 5 (5,2 %) 22 (22,9 %) 10 (32,3 %) 7 (22,6 %) 4 (12,9 %) 4 (12,9 %) 6 (19,4 %) 2 (6,5 %) 1 (3,2 %) 5 (16,1 %) 0,094 0,081 0,147 0,329 0,512 0,541 0,546 0,298
ASA, n(%) II III 68 (70,8 %) 28 (29,2 %) 19 (61,3 %) 12 (38,7 %) 0,218
Глюкоза кровi (M ± а), ммоль/л 5,24 ± 2,30 5,59 ± 3,09 0,501
Лактат кровi (M ± а), ммоль/л 1,03 ± 0,27 1,01 ± 0,11 0,666
Дieновi кон'югати (M ± а), мкмоль/л 5,29 ± 0,86 5,47 ± 0,63 0,271
Малоновий дiальдегiд (M ± а), мкмоль/л 7,43 ± 1,08 7,86 ± 0,86 0,047
Карбонтьш групи проте!нiв (M ± а), нмоль/мг проте!ну 3,49 ± 0,62 3,30 ± 0,42 0,115
SH-групи проте!нiв (M ± а), мкмоль/л 417,2 ± 67,9 410,40 ± 45,00 0,603
Супероксиддисмутаза (M ± а), ум.од./мг проте!ну 28,69 ± 9,10 28,55 ± 7,13 0,934
Нейронспецифiчнa енолаза (M ± а), мкг/л 6,15 ± 3,74 6,07 ± 1,64 0,910
Iнтерлейкiн-18 (M ± а), пг/мл 16,41 ± 6,95 19,66 ± 6,78 0,025
му перiодi виявили тенденцп до бтьш високих рiвнiв малонового дiальдегiду, карбонiльних груп протеШв, нейронспецифiчноí енолази та 1Л-18 (р < 0,01) у кро-вi хворих ще! групи. У пiсляоперацiйному перiодi в груш з ПОКД була вiрогiдно бiльшою частота шсля-операцiйних шфекцш (СШ 10,2; 95% Д1 1,02-101,7; р = 0,017) (табл. 3).
Зпдно з результатами мультиварiантного лопстич-ного регресiйного аналiзу, факторами ризику ранньо! ПОКД (через тиждень пiсля операци) е похилий вш, низький рiвень освiти, повторна операщя, тривалiсть керовано! iнтраоперацiйноl гiпотензií, глибина штра-операцiйноl препарат-iндукованоí депреси свщомосп (табл. 4).
Таблиця 2. Вихдн показники тестування у пац'ент'в з ПОКД i без не)' до та псля операци
Показник Без ПОКД (п = 96) 1з ПОКД (п = 31) Р
Коректурна проба: — концентра^я уваги до операцп (М ± о) пюля операцií (М ± о) — час виконання до операцп (М ± о), с пюля операцп (М ± о), с 2,13 ± 1,43 2,22 ± 1,07 85,92 ± 13,94 85,47 ± 12,53 2,0 ± 1,1 2,94 ± 1,03 88,97 ± 10,31 106,19 ± 9,04 0,629 0,002 0,264 < 0,001
Тест Лурiя до операцп (М ± о) пюля операцп (М ± о) 55 со со 1+ ± 31 сг> со 7,29 ± 1,70 8,65 ± 1,47 0,356 0,014
Тест Струпа: — час виконання до операцп (М ± о), с пюля операцп (М ± о), с — ктькють помилок до операцп (М ± о) пюля операцп (М ± о) 154,20 ± 8,20 157,09 ± 14,57 3,64 ± 0,63 4,00 ± 0,88 155,5 ± 8,3 179,81 ± 15,10 3,55 ± 0,62 4,61 ± 0,80 0,459 < 0,001 0,475 0,001
Шкала тривоги Сптбергера — Ханша — реактивна до операцп (М ± о), бали пюля операцп (М ± о), бали — особистюна тривожнють до операцп (М ± о), бали пюля операцп (М ± о), бали 41,18 ± 11,83 31,10 ± 8,51 38,76 ± 8,92 37,13 ± 10,5 44,97 ± 9,29 30,03 ± 7,83 39,65 ± 9,85 32,77 ± 9,14 0,106 0,497 0,641 0,041
Шкала депреси Бека до операцп (М ± о), бали пюля операцп (М ± о), бали 10,34 ± 6,36 9,48 ± 5,85 9,03 ± 3,91 8,84 ± 3,72 0,282 0,568
Таблиця 3. В'щм'нност! пер'юперацшних показникв
Показник Без ПОКД (п = 96) 1з ПОКД (п = 31) Р
Тривалють операци (М ± о), хв 81,82 ± 28,21 97,42 ± 28,66 0,011
Тривалють анестезп (М ± о), хв 86,88 ± 28,16 102,40 ± 28,66 0,009
Час керованоí штраоперацмно!' артерiальноí гiпотензií (М ± о), хв 76,48 ± 27,74 91,42 ± 28,66 0,014
Ступшь керованоí iнтраоперацiйноí артерiальноí гiпотензií, п (%): М'яка (САТс„/САТ0 > 75 %) Помiрна (САТс„/САТ0 < 75 %) Тяжка (САТСр/САТ0 < 65 %) 16 (16,7 %) 38 (39,5 %) 42 (43,8 %) 5 (16,1 %) 12 (38,7 %) 14 (45,2 %) 1,0 1,0 0,99
BIS-iндекс 45-60 30-45 44,95 ± 6,61 36 (37,5 %) 60 (62,5 %) 48,55 ± 12,43 23 (74,2 %) 8 (25,8 %) 0,040 1,0 < 0,001
Глюкоза пюля операцп (М ± о), ммоль/л 5,57 ± 2,44 5,86 ± 1,93 0,543
Лактат пюля операцп (М ± о), ммоль/л 2,03 ± 0,18 2,07 ± 0,16 0,308
Дieновi кон'югати пiсля операцií (М ± о), мкмоль/л 5,50 ± 0,64 5,94 ± 0,52 0,050
Малоновий дiальдегiд пiсля операцií (М ± о), мкмоль/л 7,66 ± 0,96 8,48 ± 0,51 0,003
Карбонтьы групи протеíнiв пюля операци (М ± о), нмоль/мг протешу 3,58 ± 0,63 4,18 ± 0,51 0,005
SH-групи протеíнiв пiсля операцп (М ± о), мкмоль/л 404,7 ± 52,9 389,3 ± 15,7 0,319
Супероксиддисмутаза пiсля операцií (М ± о), ум.од./мг протешу 27,06 ± 4,15 25,47 ± 2,20 0,215
Нейронспецифiчна енолаза пюля операцп (М ± о), мкг/л 5,79 ± 1,53 12,17 ± 2,69 < 0,001
1Л-18 пiсля операцií (М ± о), пг/мл 38,92 ± 3,18 60,15 ± 18,28 < 0,001
Пiсляоперацiйнi iнфекцií, п (%) 1 (1,0 %) 3 (9,7 %) 0,017
Примтки: САТ0 — середнй артер'шльний тиск у дооперац'1йному пер'юд'г, САТср — середне значення серед-нього артер'шльного тиску п'щ час оперативного втручання.
Обговорення
Згiдно з результатами нашого дослщження, частота виникнення ранньо'! ПОКД шсля отоларингологiчних оперативних втручань в умовах загально! анестезй з ке-рованою гiпотензieю може становити до 24,4 %. Реаль-ну поширенiсть ПОКД важко оцiнити, адже не завжди здiйснюeться нейропсихологiчне обстеження падан-тав у перiоперацiйному перiодi, легкi та середш форми ПОКД можуть не дiагностуватися. За даними Alaa A. Niazi (2015), частота шсляоперацшно! когштивно'! дис-функци пiсля септопластики в умовах керовано! гшотензи' становила 23,3 % через 30 хв шсля завершення операци, 13,3 % через 60 хв i 6,6 % через 24 год [9]. Щ результати були порiвнянними з результатами бтьш раннього дослщження, в якому вивчався вплив керовано! гшотензи' пiд час загально! анестезй на ПОКД з ви-користанням шкали MMSE як iнструмента оцшки ког-нiтивно! функци [10]. У бтьшосп хворих покращення когнiтивно!' функци вiдбуваeться протягом наступних трьох мюящв, проте iснуe прямий зв'язок мiж розви-тком ПОКД i збтьшенням тривалостi госппатзаци, зниженням задоволеностi пацieнтiв як1стю надання до-помоги, попршенням !х працездатностi та якост1 жит-тя, а також пiдвищенням летальносл у людей похилого в1ку [6]. Отже, результати нашого дослщження та даних сучасно! лiтератури однозначно свщчать про те, що наркоз та операщя спричиняють розлади когн1тивних функцш [4] i ризик розвитку таких порушень збтьшу-eться з в1ком. Так, у нашому дослiдженнi серед 31 хворого з шсляоперацшними когнггивними порушеннями третина хворих були вшом 60 рок1в i старше (32,3 %). Результати м!жнародних проспективних рандом!зо-ваних контрольованих дослiджень International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction (ISPOCD 1 та ISPOCD 2) також продемонстрували, що шцидентнють як ранньо!, так i п1зньо! (через 3 мюящ п1сля операци) ПОКД зростаe з в1ком [4, 5]. Кр1м того, в дослiдженнi ISPOCD 1 [4], як i в наших спостереженнях, виявлено асощацш ПОКД з низьким рiвнем осв1ти та повторним оперативним втручанням в умовах загально! анестезй.
Ще одним фактором ризику, зпдно з результатами нашого дослщження, e глибина штраоперацшно! препарат-iндуковано! депреси св1домост1. Так, частота ранньо! ПОКД була 1стотно нижчою у пацieнтiв, як1 перенесли глибоку анестезiю з ц1льовим BIS-iндексом у межах 30—45; частота розвитку ПОКД становила 11,8 % (8/68) при цшьовому ВК-щдека 30—45 про-ти 38,9 % (23/59) при цшьовому ВК-щдека 45-60
^т
(р < 0,001). TaKi дан1 пщгримують загальну тенденц1ю, виявлену в попередшх досл1дженнях у ц1й галуз1 [6, 11].
Натепер при отоларинголопчних втручаннях в умовах загально! анестезй' широко використовуеться метод керовано! гшотензи, що був запропонований Harvey Cushing у 1917 роц1. 1нтраоперац1йна керована гшотен-згя забезпечуеться шляхом введення гшотензивних пре-парат1в, таких як ß-блокатори, блокатори кальц1евих канал1в, судинорозширюкш засоби, або наркозними препаратами (наприклад, пропофол, оп1о!ди, 1нгаляц1йн1 анестетики) [12]. У нашому дослщженш ми використову-вали урап1дил, який мае центральний та периферичний механ1зми дй'; на перифери — переважно блокуе пост-синаптичн1 aj-адренорецептори i таким чином блокуе судинозвужувальну д1ю катехолам1н1в; на центральному р1вш модулюе активн1сть центру регуляци кровооб1гу; за-поб1гае рефлекторному збтьшенню тонусу симпатично! нервово! системи чи зниженню симпатичного тонусу; призводить до зниження систсшчного та д1астол1чного тиску шляхом зниження периферичного опору.
Фармаколопчна блокада судинного тонусу у по-еднанн1 з положенням хворого на операцшному сто-л1 (положення Фовлера), при якому операцшне поле розташовуеться максимально високо (постуральна шем1я), дае можлив1сть 1стотно зменшити кровото-чив1сть тканин в оперативн1й оториноларингологи [7]. Водночас достеменно вщомо, що гшотензивна анесте-з1я пов'язана з ризиком зниження перфузи важливих оргашв i тканин, зокрема головного мозку [8]. Проте юнують досл1дження, в яких продемонстровано по-д1бну частоту ПОКД у групах як гшотензивно!, так i нормотензивно! анестезй [13], адже шсля операци па-щенти можуть зазнати зниження когн1тивних функцш через р1зномаштш причини, зокрема, залишкову д1ю анестетик1в, п1сляоперац1йний бть, запальну або метабол1чну стресову вщповщь, асоц1йовану з оперативним втручанням, тривалютю наркозу, наявн1стю п1сляоперац1йно! шфекци тощо. Як i в дослщженш S. Nowak et al. (2016), ми не виявили статистично зна-чущого впливу ступеня контрольовано! штраоперацшно! гшотензи на результати психометричних тестав [6]. Натомють ми виявили асощацш м1ж тривалютю керовано! штраоперацшно! гшотензи та ранньою ПОКД: 91,42 ± 28,66 хв у хворих 1з ПОКД проти 76,48 ± 27,74 хв у хворих без ПОКД (р = 0,014).
У багатьох працях описано кореляцш зниження когштивно! функци з реактивними формами кисню та окислювальним стресом [14]. Також одним 1з найбтьш
Таблиця 4. Мультиварiантний регресйний анал'з асо^ацп деяких анамнестичних, клЫчних i лабораторних фактор 'в i3 розвитком ранньо)' ПОКД псля отоларинголопчних оперативних втручань в умовах загальноi анестезй з керованою гiпотензieю (n = 127)
Фактор ризику B СП W df P СШ (95% Д1)
BiK ^зниця 10 роюв) 1,843 0,701 6,917 1 0,009 6,31 (1,59-24,93)
Осв^а вища проти середньоТ/вщсутнють 1,387 0,544 6,499 1 0,011 4,0 (1,38-11,63)
Повторна операщя 1,812 0,540 11,259 1 0,001 6,12 (2,12-17,6)
Тривалють керованоТ iнтраоперацiйноТ ппотензп (рiзниця 30 хв) 0,017 0,009 3,982 1 0,046 1,02 (1,0-1,04)
BIS-iндекс 45-60 проти 30-45 1,159 0,550 4,433 1 0,035 3,19 (1,08-9,374)
обговорюваних MexaHi3MiB патогенезу ПОКД е розви-ток системно!' запально'1 реакцй' [15]. У нашому досль дженш в пацiентiв i3 ПОКД виявлено вiрогiдне пдви-щення рiвня прозапального цитокiну 1Л-18 та маркерiв окисно'1 пероксидацй' бiлкiв та лiпiдiв, а значимють цього була пiдтверджена односпрямованим шдви-щенням рiвня маркера нейронального пошкоджен-ня — нейронспецифiчноï енолази. Проте проведений множинний регресiйний аналiз не пiдтвердив зв'язку мiж когштивним станом та рiвнями у кровi малонового дiальдегiду, карбонiльних груп протешв та 1Л-18, що, ймовiрно, пояснюеться ïx взаемозв'язком з iншими не-залежними змiнними, включеними в цей аналiз.
За допомогою опитувальника Сптбергера — Ханша було виявлено, що нашi пащенти вiдчували помiрний рiвень тривожностi, оскiльки рiвень ïx реактивно!' та особистюно'1 тривожностi, в середньому, перевищував нормальнi значення i був у межах 31—44 балiв. Щкаво, що наявнiсть у хворих когштивних розладiв асоцшва-лась зi зниженням особистюно!' тривоги (р = 0,041), що пдтверджено встановленим негативним кореляцш-ним зв'язком мiж показниками нейропсихолопчного тестування та шкалою Спiлбергера — Ханша (р < 0,05), при цьому кореляцш мiж рiвнем реактивно! тривоги, депреси' та ПОКД виявлено не було.
К^м клшчних факторiв, якi пiддаються аналiзу як предиктори розвитку ПОКД, проводяться активнi по-шуки iнформативниx бiоxiмiчниx маркерiв, що вщобра-жають ступiнь нейронального пошкодження i мають прогностичну цiннiсть. Найбтьш загальноприйнятими маркерами ураження головного мозку е протеш S-100 i нейронспецифiчна енолаза, яка е внутриньокштин-ним ферментом, що бере активну участь в енергетич-ному метаболiзмi головного мозку. Як було зазначено вище, нами виявлено вiрогiднi вiдмiнностi в рiвнi ней-ронспецифiчноï енолази у пащентав iз ПОКД та без не'1, що вiдповiдае результатам деяких дослщжень [5].
Наведенi данi е важливими та клiнiчно значущими. Наявшсть виявлених взаемозв'язкiв мiж рiвнями бю-маркерiв i клiнiко-лабораторними показниками перь операцiйного перiоду свiдчить про можливють здай-снення профiлактики ПОКД на основi доступних у рутиннiй практищ даних i своечасно'1 ix корекцй'.
Висновки
Для пацiентiв iз ранньою ПОКД характерними е значнi змши показник1в оксидативного стресу у дина-мiцi як у порiвняннi з вихщними даними, так i в по-рiвняннi з пацiентами без ПОКД. Для пащентав з ранньою ПОКД також характерш прш^ нiж у хворих без ПОКД, результати нейропсихолопчного тестування в шсляоперацшному перюда.
Характерною перiоперацiйною динамiкою як прозапального 1Л-18, так i маркера нейронального пошкодження нейронспецифiчноï енолази е пдвищення ix рiвня щодо виxiдниx значень.
Факторами ризику ранньо'1 ПОКД (через тиждень тсля операцй'), iнцидентнiсть яко'1 пiсля отоларинго-логiчниx оперативних втручань в умовах гiпотензивно'i загально'1 анестезй' становить 24,4 %, е похилий вiк,
низький piBeHb освiти, повторна операщя, тривалють керовано'' iнтраоперацiйно'i гшотензи, глибина штра-операцiйно'i препарат-iндукованоi' депреси свщомосп.
Конфлшт iHTepeciB. Автор заявляе про вщсутшсть конфлiкту iнтересiв та власно'' фiнансовоi' зацшавле-ностi при шдготовщ дано'' статтi.
Список лператури
1. Berger M., Schenning K.J., Brown C.H. 4th, Deiner S.G., Whittington R.A., Eckenhoff R.G. et al. Best Practices for Postoperative Brain Health: Recommendations From the Fifth International Perioperative Neurotoxicity Working Group. Anesth. Analg. 2018Dec. 127(6). 1406-1413. doi: 10.1213/ANE.0000000000003841.
2. EveredL., Silbert B., Knopman D.S., Scott D.A., DeKosky S.T., Rasmussen L.S. et al. Recommendations for the nomenclature of cognitive change associated with anaesthesia and surgery-2018. Br. J. Anaesth. 2018Nov. 121(5). 1005-1012. doi: 10.1016/j.bja.2017.11.087.
3. Glumac S., Kardum G., Karanovic N. Postoperative Cognitive Decline After Cardiac Surgery: A Narrative Review of Current Knowledge in 2019. Med. Sci Monit. 2019 May 3. 25. 3262-3270. doi: 10.12659/MSM.914435.
4. Moller J.T., Cluitmans P., Rasmussen L.S., HouxP., Rasmus-sen H., Canet J. et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study. ISPOCD investigators. International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction. Lancet. 1998Mar 21. 351(9106). 857-61. doi: 10.1016/s0140-6736(97)07382-0.
5. Rasmussen L.S., Johnson T., Kuipers H.M., Kristensen D., Siersma V.D., Vila P. et al. Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction? A randomised study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients. Acta Anaesthesiol. Scand. 2003 Mar. 47(3). 260-6. doi: 10.1034/j.1399-6576.2003.00057.x.
6. Quan C., Chen J., Luo Y., Zhou L., He X., Liao Y. et al. BIS-guided deep anesthesia decreases short-term postoperative cognitive dysfunction and peripheral inflammation in elderly patients undergoing abdominal surgery. Brain Behav. 2019Apr. 9(4). e01238. doi: 10.1002/brb3.1238.
7. Nowak S., Oldak A., Kluzik A., Drobnik L. Impact of Controlled Induced Hypotension on Cognitive Functions of Patients Undergoing Functional Endoscopic Sinus Surgery. Med. Sci Monit. 2016 Mar 18. 22. 898-907. doi: 10.12659/msm.895964.
8. Barak M., Yoav L., Abu el-Naaj I. Hypotensive anesthesia versus normotensive anesthesia during major maxillofacial surgery: a review of the literature. ScientificWorld Journal. 2015. 2015. 480728. doi: 10.1155/2015/480728.
9. Alaa A. Niazi Postoperative cognitive function and controlled hypotensive anesthesia in patients undergoing septoplasty. Egyptian Journal of Anaesthesia. 2016 Jan. 32(1). 61-6. doi: 10.1016/j. egja.2015.10.002.
10. Celebi N., Artukoglu F., Dal D., Saricaoglu F., Celiker V., Aypar U. Effect of hypotensive anesthesia on cognitive functions; a comparison of esmolol and remifentanil during tympanoplasty. Saudi Med. J. 2007Sep. 28(9). 1357-61.
11. An J., Fang Q., Huang C., Qian X., Fan T., Lin Y., Guo Q. Deeper total intravenous anesthesia reduced the incidence of early postoperative cognitive dysfunction after microvascular decompression for facial spasm. Journal of Neurosurgical Anesthesiology. 2011 Jan. 23(1). 12-7. doi: 10.1097/ANA.0b013e3181f59db4.
12. Das A., Chhaule S., Bhattacharya S., Basunia S.R., Mitra T., Halder P.S. et al. Controlled hypotension in day care functional endosco-
pic sinus surgery: A comparison between esmolol and dexmedetomidine: A prospective, double-blind, and randomized study. Saudi J. Anaesth. 2016 Jul-Sep. 10(3). 276-82. doi: 10.4103/1658-354X.174919.
13. Eckenhoff J.E., Compton J.R., Larson A., Durh M.B., Da-vies R.M. Assessment of cerebral effects of deliberate hypotension by psychological measurements. Lancet. 1964 Oct 3. 2(7362). 711-4. doi: 10.1016/s0140-6736(64)92539-5.
14. Jin F., Chung F. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br. J. Anaesth. 2001. 87(4). 608-24.
^m
15. Mazzone A., Gianetti J., Picano E., Bevilacqua S., Zucchel-li G., Biagini A., Glauber M. Correlation between inflammatory response and markers of neuronal damage in coronary revascularization with and without cardiopulmonary bypass. Perfusion. 2003 Mar. 18(1). 3-8. doi: 10.1191/0267659103pf622oa.
OTpuMaHo/Reeeived 03.06.2020 Pe^H30ßaH0/Revised 15.06.2020 npuMH^TO go gpyKy/Accepted 20.06.2020 ■
Бондар Р.А.
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, г. Винница, Украина
Анализ влияния факторов риска на развитие ранней послеоперационной когнитивной дисфункции после отоларингологических операций в условиях общей анестезии с управляемой гипотензией
Резюме. Актуальность. Актуальность проблемы послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) обусловлена высокой частотой ее развития (до 30 % у некардиохирургиче-ских пациентов), что влечет за собой ряд психосоматических осложнений с потребностью в последующем социальной адаптации таких пациентов, а также существенными экономическими затратами на лечение этих больных. Цель: выявить и проанализировать факторы риска развития ПОКД после отоларингологических оперативных вмешательств в условиях общей анестезии с управляемой гипотонией. Материалы и методы. В исследование включены 127 больных. Кроме общеклинических и лабораторных данных, проведено до- и послеоперационное тестирование нейрокогнитивных функций, исследованы периоперационные показатели состояния анти-оксидантной системы и активности свободнорадикального окисления липидов и протеинов, показатели нейронспецифи-ческих и воспалительных маркеров в крови. Результаты. Ранняя ПОКД развилась у 31 (24,4 %) пациента. Различия между
пациентами с ПОКД и без ПОКД обнаружены (р < 0,05) между такими показателями: возраст, уровень образования, повторная операция, продолжительность операции, анестезии, управляемой интраоперационной гипотензии, глубина интраоперационной седации, результаты оценки когнитивного статуса после операции, уровни продуктов перекисного окисления белков и липидов, нейронспецифической энолазы, интерлейкина-18 в крови, наличие послеоперационной инфекции. Выводы. Установлено, что независимыми факторами риска развития ранней ПОКД после отоларингологических оперативных вмешательств в условиях общей анестезии с управляемой гипотензией в регрессионном анализе являются: пожилой возраст, низкий уровень образования, повторная операция, продолжительность управляемой интраоперацион-ной гипотензии, глубина интраоперационной седации. Ключевые слова: послеоперационная когнитивная дисфункция; факторы риска; общая анестезия; управляемая ги-потензия; отоларингология
R.A. Bondar
National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsia, Ukraine
Analysis of the influence of risk factors on the development of early postoperative cognitive dysfunction after otolaryngological operations under general anesthesia with controlled hypotension
Abstract. Background. Postoperative cognitive dysfunction (POCD) is an impairment ofhigher mental functions that may occur postoperatively and are related to the surgery and anesthesia. Medical and social impact of POCD is undoubted due to its high incidence (up to 30 % after non-cardiac surgery), high expenses related to the restoration of cognitive functions, as well as the need in social adaptation of the patients. Therefore, the question of the pathogenetically based method of choice for correction of cognitive dysfunction in the perioperative period remains a controversial issue. Purpose ofthe study is to identify and analyze risk factors for the development of POCD after otolaryn-gological surgeries under general anesthesia with controlled hypotension. Materials and methods. A prospective study was conducted in 127 otolaryngological patients (77 men and 50 women) undergoing surgical intervention under general anesthesia with controlled hypotension. Age ofthe patients was 40.17 ± 14.96 years. In addition to general clinical and laboratory data, pre- and postoperative testing of neurocogni-tive functions was performed, perioperative indicators of antioxidant systems and the activity of free radical oxidation of lipids and proteins were investigated, as well as indicators of neuron-specific and inflammatory markers in the blood. Statistical processing ofthe obtained data was performed in the statistical package SPSS 20 (SPSS Inc.). Results. Early POCD developed in 31 (24.4 %) patients. Differences between individuals with POCD and without POCD were found (p < 0.05) among the following indicators: age, level of education, reoperation, duration of surgery and anesthesia, intraoperative controlled hypoten-
sion, depth of intraoperative sedation, results of assessment of cognitive status after surgery, levels ofproducts ofprotein and lipid peroxidation, neuron-specific enolase, interleukin-18 in the blood, the presence of postoperative infection. No differences were found (p > 0.05) among the following indicators: sex, body mass index, smoking, the presence of comorbid pathology, assessment of surgical and anesthes-tic risk in accordance with the American Society ofAnesthesiologists, the level of intraoperative controlled hypotension, perioperative levels of glucose, lactate, neuron-specific enolase in the blood, perioperative assessment of anxiety and depression, preoperative levels of anti-oxidant system indicators and the activity of free radical oxidation of lipids and proteins in the blood. Conclusions. Patients with early POCD are characterized by significant changes in oxidative stress, both in the dynamics compared to baseline and in comparison with individuals without POCD. Early POCD is also characterized by worse results of neuropsychological testing in the postoperative period than in patients without POCD. Increased levels of interleukin-18 and a marker of neuronal damage — neuron-specific enolase versus baseline values is a typical perioperative dynamics. It was found that independent risk factors for early POCD after otolaryngological surgery and general anesthesia with controlled hypotension in the regression analysis are: old age, low level of education, reoperation, duration of intraoperative controlled hypotension, depth of intraoperative sedation. Keywords: postoperative cognitive dysfunction; risk factors; general anesthesia; controlled hypotension; otolaryngology
