CC BY
25
Орипнальш дозддження
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 617-089:616.89-008.45/46:616-039.71 DOI: 10.22141/2224-0586.16.5.2020.212228
Бондар Р.А., Дацюк О.1., Титаренко Н.В., Костюченко А.В., ДацюкЛ.В. КНП «В1нницы<а обласна кл1н1чна лккарня 1м. М.1. Пирогова ВОР», м. В1нниця, Укра'на В1нницький нац1ональний медичний унверситет 1м. М.1. Пирогова, м. В1нниця, Укра'на
Можливост профшактики ранньоТ пiсляоперацiиноl когнiтивноl дисфункцп
в отоларингологiчних хворих пiсля загальноТ анестезiТ з використанням керованоТ гiпотензiТ
Резюме. Актуальшсть. Актуальтсть проблеми тсляоперацшно'г' когштивно'г' дисфункцп (ПОКД) обумовлена високою частотою розвитку (до 30 % у некардiохiрургiчних na^eHmie), ктотними еконо-Mi4HUMU витратами на вiдновлення когнтивних функцш, а також потребою в сощальнШ адаптацп таких naцieнmiв. Мета: визначити актуальшсть проблеми ПОКД для оmолaрингологiчних naцieнmiв тсля виконання оперативних втручань в умовах загально'г' анестезп з використанням керовано'г' aрmерi-альног гтотензп та доЫдити ефективтсть профыактики ПОКД призначенням холшу альфосцерату та еmилмеmилгiдроксиniридину сукцинату. Матерiали та методи. Удо^дження включено 127хворих (74 чоловжи, 53 жшки) — оmолaрингологiчних naцieнmiв, яким були проведет оперативш втручання тд загальною анесте^^ею з використанням керованог гтотензп. Пaцieнmiврозподиили на 4 групи: група 1 — контролю (n = 33), група 2 — еmилмеmилгiдроксиniридину сукцинату (n = 32), група 3 — холшу альфосцерату (n = 30), група 4 — холшу альфосцерату в комбшацп з еmилмеmилгiдроксиniридину сукцинатом (n = 32). Результати. В груш контролю ПОКД дiaгносmувaли у 39,4 % naцieнmiв. Встановлено, що у naцieнmiв контрольноi групи в ранньому тсляоперацшному nерiодi тдвищення nродукmiв пероксидацп (карботльних груп проте'Шв, дieнових кон'югamiв, малонового дiaльдегiду) та ттерлейкту-18) було быьшим, тж у групах naцieнmiв, як отримували еmилмеmилгiдроксиniридину сукцинат. Угрупах пащ-eнmiв, як отримували холшу альфосцерат, не виявлено вiрогiдного збыьшення рiвня нейронсnецифiчноi eнолaзи nорiвняно з групами naцieнmiв, як не отримували холну альфосцерат. Призначення холшу альфосцерату асоцтвалося з вiрогiдним зниженнямризику виникнення ПОКДз 39,4до 16,7 % вдношення шанав (ВШ) 3,25; 95% довiрчий штервал (Д1) [1,40—10,65];p < 0,05), а холту альфосцерат у комбшацп з еmилмеmилгiдроксиniридину сукцинатом — з 39,4 до 12,5 % (ВШ 4,55; 95% Д1 [1,29—16,02]), p < 0,05). Висновки. Призначення холну альфосцерату в комбшацп з еmилмеmилгiдроксиniридину сукцинатом до-зволяe знизити ризик розвитку ПОКД в ранньому тсляоперацшному nерiодi.
K™40Bi слова: тсляоперацшна когнтивна дисфункщя;загальна анестезия; керована гтотенпя; ото-лaрингологiя; холшу альфосцерат; еmилмеmилгiдроксиniридину сукцинат
Вступ
Протягом останшх роыв шсляоперацшна когш-тивна дисфункщя (ПОКД) через !! високу пошире-нють та багатофакторнють залишаеться актуальною проблемою сучасно! анестезюлогп, адже захист центрально! нервово! системи вщ пошкоджуючих фак-
торiв i збереження !! регулюючо! функци е одним iз найважливших i найскладшших аспекпв роботи лшаря-анестезюлога [3]. Тож, якщо вести вщлш вщ 1955 року, коли була опублшована стаття P.D. Bedford «Adverse cerebral effects of anaesthesia on old people» у журналi Lancet, то можна говорити, що ця
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденци: Дацюк Олександр 1ванович, доктор медичних наук, професор кафедри анестезюлоги, штенсивноТ терапи та медицини невщкладних сташв, Вшницький на-цюнальний медичний ушверситет iменi М.1. Пирогова, вул. Пирогова, 56, м. Вшниця, 21018, УкраТна, факс: (0432) 35-05-63, (0432) 66-13-93; e-mail: datsyuk4@ukr.net; контактний тел.: +38 (067) 7604352.
For correspondence: Alexandr Datsyuk, MD, Professor, Department of anesthesiology, intensive therapy and emergency medicine, National Pirogov Memorial Medical University, Pirogov st., 56, Vinnytsia, 21018, Ukraine; fax: (0432) 35-05-63, (0432) 66-13-93; e-mail: datsyuk4@ukr.net; phone +38 (067) 7604352.
проблема вже понад 60 рокiв залишаеться у фокусi уваги клiнiцистiв, перш за все через високу частоту ускладнень, дискутабельшсть питання И профшак-тики та корекцп, збiльшення термШв перебування в стацiонарi та витрат на лшування, зниження якостi життя пащенпв i виживаностi протягом одного року шсля операцп, збiльшення (в захщних кра!нах) числа i розмiрiв судових позовiв з приводу анестезюлопч-них помилок [4].
Ь.8. Яа8тш8еп у 2001 роцi запропонував визна-чення шсляоперацшно! когштивно! дисфункцп як когштивного розладу, який розвиваеться в ранньо-му i зберiгаеться у вщдаленому шсляоперацшно-му перiодi, що клiнiчно проявляеться порушенням пам'ятi та шших когнiтивних функцiй i шдтверджу-еться зниженням когнiтивних функцiй не менше нiж на 10 % вщ рiвня, що був перед операшею, даними нейропсихологiчного тестування [16]. Робоча група, що складаеться з фахiвцiв рiзних спецiальностей, на початку 2018 року запропонувала термiн «перюпера-цiйнi нейрокогнiтивнi розлади» [9, 11, 12]. Зпдно зi статистичними даними, частота виникнення ПОКД варше вщ 7 до 83 % залежно вiд виду хiрургiчного втручання [4, 6].
Зпдно з результатами дослщження ЮТОСБ I [13], виникнення шсляоперацшних когнiтивних розладiв мае мультимодальний генез з наступними провщними патогенетичними факторами: похилий вш, тривалiсть анестези, низький рiвень освiти, повторна операщя, пiсляоперацiйнi iнфекцií, ресшра-торнi ускладнення. Результати експериментальних дослiджень, першi з яких були проведет ще понад два десятилптя тому, показали негативний ефект iшемiчно-гiпоксичних змiн у головному мозку, яы включають декiлька механiзмiв: ураження клiтин, ви-кликане втьними радикалами, оксидативний стрес, ексайтотоксичнiсть, запалення й iмунна патологiя, секвестрацiя молекул i т.п. у рiзних ввддв тварин, включаючи приматiв. Цi змши, iмовiрно, е важливою ланкою патогенезу рiзного роду порушень, зокрема ПОКД [3, 4, 6, 8] i пояснюють той факт, що приблиз-но у третини пацiентiв, яким проводилась загальна анестезiя з використанням керовано! артерiально! гiпотензií, вiдзначаються когштивш порушення у ви-глядi зниження пам'яп, складностi концентраци уваги, швидко! втомлюваностi.
Тому метою нашого дослiдження було визначити актуальнiсть проблеми ПОКД для отоларинголопчних пацiентiв рiзного вiку пiсля виконання оперативних втручань в умовах загально! анестези з використанням керовано! артерiальноí' гiпотензií, а також дослщити ефективнiсть профiлактики ПОКД призначенням хо-лiну альфосцерату та етилметилгщроксишридину сук-цинату.
Матерiали та методи
На базi отоларингологiчного вщдшення КНП «Вшницька обласна клiнiчна лiкарня iм. М.1. Пиро-гова ВОР» проведено проспективне контрольоване дослщження, в якому взяли участь 127 хворих (74
^т
чоловiки, 53 жшки) — отоларингологiчних m^e^ tíb, яким були здшснено оперативнi втручання шд загальною анестезieю з використанням керовано! гшотензи. Bík хворих був вщ 18 до 65 рокiв (у серед-ньому — 39,47 ± 14,79 року; медiана вiку — 38,0, ш-терквартильний розмах — 25-й та 75-й процентилi — 26,0-54,0 року).
Критерiями включення в дослщження були: вiк понад 18 роыв; заплановане отоларингологiчне опера-тивне втручання пiд загальною анестезieю тривалiстю 1 година або бтьше iз застосуванням керовано! гшотензи; анестезiологiчний ризик за ASA — II/III; вщ-сутнiсть у пацieнтiв супутнiх вад слуху та зору; захво-рювань нервово! системи (деменщя, гостре порушення мозкового кровообiгу та ш.), деменцй' рiзного генезу (вихщна оцiнка за шкалою MMSE — менше 23 балiв), псих1чних захворювань; iнформована згода хворого на участь у дослщженш
Отоларингологiчнi оперативнi втручання прово-дилися з приводу викривлення перегородки носа та хрошчного гiпертрофiчного/вазомоторного ринiту, гострого пансинуситу/гемюинуситу, хронiчного по-лiпозного пансинуситу, хрошчного декомпенсованого тонзилiту, гострого гншного середнього отиту, усклад-неного мастоидитом, хронiчного мезотимпанiту, хро-нiчного епiтимпанiту, стороннiх предметiв та остеом навколоносових пазух.
Вс оперативнi втручання були проведенi шд шга-ляцiйним ендотрахеальним севофлюрановим наркозом у комбшаци з фентантом та недеполяризуючими мiорелаксантами. Згiдно з даними наркозних карт про-оперованих пащенпв, для анестезiологiчного забезпе-чення використовувались однаковi методики наркозу. Для досягнення керовано! артерiальноí гiпотензií пщ час операцй' використовували iнфузiю 0,5% розчину уратдилу.
Пацieнтiв розподiлили на 4 групи: група 1 — контрольна — без призначення дослщжуваних пре-парапв для профiлактики ранньо! ПОКД (n = 33); група 2 — пацieнтам призначали антиоксидант — етилметилгщроксишридину сукцинат дозою 300 мг у 200 мл 0,9% розчину натрш хлориду внутршньо-венно (в/в) краплинно зi швидкiстю 40-60 крапель на хвилину пщ час оперативного втручання шсля за-вершення введення препарату для керовано! артерь ально! гшотензи, потiм — внутршньом'язово (в/м) по 100 мг 2 рази на добу протягом 2-4 дшв (n = 32); група 3 — пацieнтам призначали парасимпатомь метик — холiну альфосцерат дозою 2000 мг в/в за 20 хвилин до завершення оперативного втручання та 1000 мг в/в через 24 години шсля операцй (n = 30); група 4 — пацieнтам призначали комбшовано пара-симпатомiметик i антиоксидант у наведених вище дозуваннях (n = 32).
Пiсля отримання шформовано! згоди пацieнта за день до операцп проводили тестування когштивних функцiй з використанням тесту П^рона-Рузера для вивчення рiвня концентраци уваги, коректурно! про-би (тест Бурдона) для дослщження розумово! праце-здатност та обсягу уваги, тесту Лурiя для оцiнки ста-
ну короткостроково'1 мехашчно'1 пам'ятг Повторну оцшку когнiтивних функцiй здiйснювaли на 3-й день шсля операцп'. Дiaгноз ПОКД встановлювали згiдно з рекомендацгями Мiжнaродноï робочо'1 групи з номен-клатури перiоперaцiйних когнiтивних розлaдiв (International Working Party for Nomenclature of Perioperative Cognitive Disorders), якщо когштивне зниження ви-являлося нижче в1д порогового значення на 10 % та бшьше [4].
Стан ферментативно'1 антиоксидантно'1 системи ви-вчали за aктивнiстю супероксиддисмутази та рiвнем протешових сульфпдрильних груп (SH-групи). Ак-тивнiсть супероксиддисмутази визначали за ступенем гальмування окислення кверцетину. Рiвень SH-груп у сировaтцi кровi визначали за реакщею з реактивом Ел-мана — 5,5'-дитюбю(2-нпробензоатом).
Активнiсть вiльнорaдикaльного окислення лшщв оцiнювaли за вмiстом первинних та вторинних продук-тiв лшопероксидаци' вiдповiдно — дiенових кон'югaтiв та малонового дiaльдегiду в кровi, а активнють проце-сiв окисно'1 модифшаци' протеïнiв оцiнювaли на основi визначення вмюту кaрбонiльних груп протеïнiв у си-ровaтцi кровi. Вмiст дiенових кон'югaтiв оцiнювaли за свiтлопоглинaнням лшщного екстракту кровi в ультра-фюлетовш дiлянцi спектра. Рiвень малонового дiaльде-гiду визначали за реaкцiею з тюбарбпуровою кислотою за набором «ТБК-Агат» («Биоконт», РФ), а рiвень кар-бонiльних груп окисно-модифiковaних протеïнiв — за реакщею з 2,4-динпрофентпдразином.
Рiвень iнтерлейкiну-18 (1Л-18) у сировaтцi кро-вi визначали iмуноферментним методом зпдно з ш-струкцiею до готового комерцшного набору «Интер-лейкин-18-ИФА-БЕСТ» («Вектор-БЕСТБ», РФ), а вмют нейрон-специфiчноï енолази в сировaтцi кровi — iмуноферментним методом за набором «НСЕ-1ФА» («Хема», Украша) вiдповiдно до шструкцп' фiрми-ви-робника.
Статистична обробка отриманих даних викону-валася у статистичному пакет SPSS 2» (SPSS Inc.) з використанням параметричних та непараметричних методiв оцiнки отриманих результапв. Кiлькiснi пара-метри подaнi у виглядi M ± с (середне значення ± се-редне квадратичне вiдхилення). Для порiвняння непараметричних даних застосовували методи Крас-
кела — Уоллюа (для декiлькох груп) та Манна — Уiтнi для двох груп незалежних сукупностей. Порiвняння зв'язаних вибiрок проводили за допомогою критерш Вiлкоксонa.
Результати та обговорення
Окремi характеристики дослiджувaних груп, якi по-дaнi в табл. 1, свщчать про те, що видiленi нами групи статистично не вiдрiзнялися за статтю, середнiм в1-ком i вiдповiдaли критерiям включення в дослщження (табл. 1).
За результатами оцiнки когнiтивних функцш перед оперaцiею середня оцiнкa концентрацп' ува-ги за тестом П'ерона — Рузера у груш 1 становила 74,07 ± 20,59, у груш 2 — 73,59 ± 12,39, у групi 3 — 77,66 ± 12,73 та в групi 4 — 74,23 ± 14,54; продук-тивностi уваги (коректурна проба) — 14,91 ± 2,19; 14,47 ± 2,78; 15,53 ± 2,81 та 15,22 ± 2,11; за тестом Лурш середнш показник становив вiдповiдно 6,96 ± 1,14; 7,18 ± 1,07; 7,20 ± 0,68 та 7,16 ± 0,94, що свiдчить про статистично вiрогiдну однорiднiсть груп (р > 0,05; критерш Краскела — Уоллюа).
У дооперацшному перiодi мiжгрупових вщмшнос-тей у концентраций покaзникiв штенсивност втьно-радикальних процешв виявлено не було (р > 0,05; критерш Краскела — Уоллюа) (табл. 2).
На 3-тю добу у пашенпв групи 1 (контроль) у шсляоперацшному перюда шсля загально'1 анестезп' в умовах керовано'1 гiпотензiï виявлена статистично значуща aктивaцiя генерацп' втьних рaдикaлiв та ак-тивних форм кисню, про що св1дчить в!ропдне збть-шення р1вн1в кaрбонiльних груп протешв, дiенових кон'югaтiв, малонового д!альдепду та зм1ни редокс-статусу протешв пор1вняно з вих1дними показни-ками до операцп' (в1дпов1дно: р < 0,001, р = 0,005 та р = 0,001; критерш Манна — Yirai). Процеси штен-сифшацй' генераци' активних форм кисню супрово-джувалися паралельним зниженням aктивностi антиоксидантно'1 системи з розвитком антиоксидантного дисбалансу. Так, у груш 1 активнють супероксиддисмутази в кров! була в!ропдно нижчою в шсляоперацшному перюд! пор1вняно з дооперацшними показ-никами (в1дпов1дно: р = 0,001 та р < 0,001; критерш Манна — Yrrai) (табл. 2).
Таблиця 1. Характеристики досл'1джуваних груп за результатами оцнки
когштивних функцй
Показник Група 1 (n = 33) Група 2 (n = 32) Група 3 (n = 30) Група 4 (n = 32)
Стать, n (%): — чоловки — жЫки 19 (57,6) 14 (42,4) 20 (62,5) 12 (37,5) 19 (63,3) 11 (36,7) 16 (50,0) 16 (50,0)
BiK (M ± а), роки 37,85 ± 14,8 37,28 ± 13,46 45,3 ± 14,98 37,88 ± 15,11
Тест П'ерона — Рузера 74,07 ± 10,59 73,59 ± 12,39 77,66 ± 12,73 74,23 ± 14,54
Коректурна проба 14,91 ± 2,19 14,47 ± 2,78 15,53 ± 2,81 15,22 ± 2,11
Тест Лурiя 6,96 ± 1,14 7,18 ± 1,07 7,20 ± 0,68 7,16 ± 0,94
Примтка: тут i дал'1 в таблицях наведено середн арифметичн значення досл'1джуваних показниюв (M) i середн квадратичш в'1дхилення (а).
Водночас аналiз показав, що в 1рупах 2 та 4, в яких пaцieнти отpимyвaли антиоксидант — етилметилп-дpоксипipидинy сyкцинaт пiд час опеpaцiï пiсля щи-пинення введення пpепapaтy для кеpовaноï apтеpiaль-но1 гшотензй' та в paнньомy пiсляопеpaцiйномy rop^i piвнi пpодyктiв пеpекисного окислення бтыв i лiпiдiв 6ули вipогiдно нижчими як поpiвняно з вiдповiдними доопеpaцiйними показниками (p < 0,05; ^^repm Вт-коксона), так i з аналопчними показниками гpyпи 1 (p < 0,05; ^^repm Манна — Унта) (табл. 2). В обох цих 1рупах також виявлена бтьш висока aктивнiсть сyпеp-оксиддисмутази та piвнi SH-гpyп пpотеïнiв y кpовi тс-ля опеpaцiï, нiж y пaцieнтiв гpyпи 1 (p < 0,05; ^^repm Kpaскелa — Уоллюа).
Згiдно з табл. 2, щи поpiвняннi гpyп не було вияв-лено вipогiдних вiдмiнностей y вихщних сеpеднiх зна-ченнях нейpонспецифiчноï eнолaзи та 1Л-18, тодi як y paнньомy пiсляопеpaцiйномy пеpiодi в упх досль джуваних гpyпaх мали мюце змiни piвнiв цих лабо-paтоpних покaзникiв. Так, y пaцieнтiв ^уп 3 та 4, якi отpимyвaли пapaсимпaтомiметик — холiнy альфосце-pa^ в paнньомy пiсляопеpaцiйномy пеpiодi виявили тенденцш до бiльш низьких piвнiв нейpонспецифiч-но1 eнолaзи поpiвняно з пaцieнтiв гpyп 1 та 2, яы не отpимyвaли холiнy aльфосцеpaт (p > 0,05; кpитеpiй ^аскела — Уоллiсa), також y ^упах 2, 3 та 4 були вь pогiдно нижчими показники 1Л-18 (p < 0,05; кpитеpiй ^аскела — Уоллiсa).
Збiльшення концентpaцiï 1Л-18 i нейpонспеци-фiчноï eнолaзи в кpовi на 3-тю добу шсля опеpaцiï aсоцiювaлося зi зниженням швидкост pеaкцiï в ней-
^m
pодинaмiчних тестах. Так, збiльшення концешрацй' 1Л-18 y кpовi на 3-тю добу шсля опеpaцiï було асоць йоване з меншою кшькютю пеpеpоблених знaкiв y тес-тi коpектypноï пpоби Бypдонa (r = —0,309; p < 0,001). Kpiм цього, висока концетращя нейpонспецифiчноï eнолaзи в кpовi була aсоцiйовaнa з меншою ктьыстю запам'ятованих слiв (тест Лypiя) (r = —0,412; p < 0,001) та також меншою кшькютю опpaцьовaних знaкiв y тест коpектypноï пpоби (r = —0,478; p < 0,001).
Зниження показника однieï/декiлькох анатзованих когнiтивних фyнкцiй мали 13 iз 33 пaцieнтiв групи 1, що становило 39,4 %. Ранню ПОКД дiaraостyвaли y 9 (28,1 %) пaцieнтiв iз групи 2, y 5 (16,7 %) пaцieнтiв iз гpyпи 3 та y 4 (12,5 %) пaцieнтiв iз гpyпи 4. Поpiвняно
3 1рупою 1 (контpоль) piзниця мiж iнцидентнiстю paн-ньо1 ПОКД була статистично вipогiдною в гpyпaх 3 та
4 (вщповщно вiдношення шанав (ВШ) 3,25; 95% довь pчий iнтеpвaл (Д1) [1,40-10,65]; p = 0,046 та ВШ 4,55; 95% Д1 [1,29-16,02]; p = 0,013). Значення ВШ свщчить що те, що pизик виникнення paнньоï ПОКД У конт-pольнiй rpyni вipогiдно пеpевищyвaв такий y гpyпaх 3 та 4 y 3,25 та 4,55 paзa.
Обговорення
^облема сивдрому ПОКД як пpоявy ypaжен-ня центpaльноï неpвовоï системи в умовах загально1 анестезп' e однieю з найактуальшших в aнестезiологiï пpотягом останшх десятиpiч. Згiдно з pезyльтaтaми нашого дослiдження, частота виникнення paнньоï ПОКД може становити до 39,4 % в отолapингологiч-них хвоpих, яким доведено опеpaтивнi втpyчaння в
Таблиця 2. Bí^íhhoctí груп у середнх значеннях лабораторних показник'в
Показник Група 1 (n = 33) Група 2 (n = 32) Група 3 (n = 30) Група 4 (n = 32)
M ± а
Малоновий дiальдегiд, мкмоль/л — до операцп — 3-тя доба пюля операцп 7,63 ± 0,80 7,98 ± 0,90# 7,90 ± 0,93 4,10 ± 1,54#* 7,40 ± 1,32 9,17 ± 4,33# 7,22 ± 1,02 2,95 ± 0,41 #*
Дieновi кон'югати, мкмоль/л — до операцп — 3-тя доба пюля операцп 5,3 ± 0,4 5,67 ± 0,63# 5,04 ± 0,73 4,80 ± 1,11* 5,41 ± 0,88 7,45 ± 4,53#* 5,57 ± 1,06 3,07 ± 0,99#*
Карбонтьы групи протеУыв, нмоль/мг протешу — до операцп — 3-тя доба пюля операцп 3,31 ± 0,39 3,82 ± 0,65# 3,48 ± 0,67 2,48 ± 1,41 #* 3,48 ± 0,44 4,40 ± 1,86# 3,53 ± 0,76 1,6 ± 0,3#*
SH-групи протеУшв, мкмоль/л — до операцп — 3-тя доба пюля операцп 430,40 ± 31,69 398,60 ± 42,54# 433,80 ± 62,15 494,0 ± 228,4* 396,6 ± 86,9 395,4 ± 110,8# 399,50 ± 54,43 518,90 ± 53,94#*
Супероксиддисмутаза, ум.од./мг протешу — до операцп — 3-тя доба пюля операцп 30,64 ± 5,38 26,43 ± 3,56# 27,69 ± 8,30 49,63 ± 10,73#* 27,87 ± 11,83 23,10 ± 8,71 28,33 ± 8,20 42,93 ± 4,64#*
Нейронспецифiчна енолаза, мкг/л — до операцп — 3-тя доба пюля операцп 5,68 ± 1,57 8,30 ± 3,76# 5,45 ± 0,99 7,28 ± 3,63# 6,26 ± 4,93 7,02 ± 2,07 7,14 ± 4,17 6,31 ± 5,08
1нтерлейкш-18, пг/мл — до операцп — 3-тя доба пюля операцп 18,05 ± 6,96 47,28 ± 15,57# 17,20 ± 6,21 23,66 ± 19,53* 16,38 ± 7,49 35,47 ± 31,15 17,09 ± 7,62 26,02 ± 26,75*
Примтки: * — р'вень значущост в'щм'нностей показник'в порвняно з групою 1 (p < 0,05); # — рвень зна-чущостi в 'щм'нностей показник'в до та псля операцп' (p < 0,05).
умовах загально! анестезп в поеднанш з медикамен-тозною гiпотензiею. Реальну поширенiсть ПОКД складно оцiнити, адже далеко не завжди здшснюеть-ся нейропсихолопчне обстеження пацiентiв у перю-перацiйному перiодi, легкi та середш форми ПОКД можуть не дiагностуватися. За даними рiзних авторiв, частота ранньо'! ПОКД у хiрургiчнiй практиш сягае 30 %, а стшы когнiтивнi розлади у в1ддаленому шс-ляоперацiйному перiодi спостерiгаються у 6—14 % пашенпв [3, 8]. У бшьшосп хворих покращення ког-штивно! функцп вiдбуваеться протягом наступних 3 мюящв, проте iснуе прямий зв'язок мiж розвитком ПОКД i збшьшенням тривалостi госшталiзацri', зни-женням задоволеносп пацiентiв якiстю надання до-помоги, попршенням !х працездатностi та якосп життя, а також пiдвищенням летальносп у людей по-хилого вку [15].
У патогенезi ПОКД беруть участь численш фак-тори, зокрема метаболiчнi, гемореологiчнi, гшоксич-нi, токсичш, що призводять до пошкодження стшок церебральних судин на рiвнi мшроциркуляторно-го русла, порушення обмiну внутршньоклггинного кальцiю, порушення асоцiативних i мiжнейрональних зв'язкiв на рiвнi рiзноманiтних структур головного мозку. В нашш попереднш роботi [1] при дослiдженнi показниыв вiльнорадикального процесу та антиокси-дантного захисту в отоларинголопчних хворих шсля оперативного втручання в умовах загально! анестезй з використанням керовано! гшотензи було встанов-лено, що в ранньому шсляоперацшному перiодi у пащенпв iз ПОКД вiдзначалося вiрогiдне збшьшен-ня показникiв вiльнорадикального окислення бтыв i лiпiдiв та зниження показниыв антиоксидантного захисту, що шдтверджувалось вiрогiдно нижчим рiв-нем на 33,2 % для супероксиддисмутази порiвняно з пащентами без ПОКД. Крiм цього, гiршi нейропсихо-логiчнi показники у наших пашенпв були асоцiйованi з бшьш високою концентрацiею прозапального 1Л-18. Взаемозв'язок мiж частотою виникнення ПОКД i рiв-нем запальних медiаторiв, якi е незалежними факторами стрес-реакцп, пiдтверджують i iншi дослщники [10, 14]. Крiм того, чимало дослiджень продемон-стрували асоцiацiю ПОКД iз тривалими ефектами анестетикiв у формi антихолшерпчно! або антикате-холамшерпчно! активностi [14]. Зважаючи на ш данi, ми припустили можливiсть профилактики ПОКД при одночасному застосуваннi антиоксиданту — етилме-тилгiдроксипiридину сукцинату та нейропротекто-ра — холiну альфосцерату, що е носiем холiну i по-переднiм агентом фосфатидилхолiну. Дослщжуваш нами групи вiрогiдно не вiдрiзнялися за статтю, вiком, результатами передоперацшного нейропсихолопчно-го тестування, типом та тривалютю операци, типом анестезп' та шсляоперацшно! анальгези, тривалiстю штраоперацшно! керовано! гшотензи. Проте частота виникнення ранньо! ПОКД вiрогiдно вiдрiзняеться у групах: призначення холшу альфосцерату та комбшаци етилметилгiдроксипiридину сукцинату з холшом альфосцератом знижуе ризик виникнення ранньо! ПОКД у 3,25 та 4,55 раза вщповщно.
Отже, одним i3 методiв запобiгання розвитку ПОКД е перiоперацiйне призначення нейропротекторiв, зокрема похщних екзогенного холiну (холiну альфо-сцерат), що корелюе з результатами наших попередшх дослiджень i даними шших авторiв [2, 4, 5, 7]. I хоча холшу альфосцерат сам по со61 здшснюе антиоксидантну дiю [4], але результати цього дослщження свiдчать про потенцшне пiдвищення ефективностi профiлактики ПОКД шляхом призначення холшу альфосцерату в комбшаци з етилметилпдроксишридину сукцинатом. Останне, ймовiрно, можна пояснити рiзними мехашз-мами антиоксидантно! дй' обох препаратiв. Проте для остаточних висновыв необх1дне проведення подаль-ших дослiджень на великих вибiрках пацiентiв.
Висновки
1. Шсляоперацшна когнiтивна дисфункцiя у ранньому шсляоперацшному перiодi (пiсля оперативних втручань) в умовах загально! анестезй' з використанням керовано! гшотензи виявляеться у 39,4 % отоларинголопчних пащенпв.
2. Встановлено, що в груш пащенпв, яы не отри-мували холiну альфосцерат та/або етилметилпдроксишридину сукцинат, в ранньому пiсляоперацiйному перiодi пiдвищення нейронспецифiчно! енолази та прозапального 1Л-18 порiвняно з групами пащенпв, як1 отримували цi препарати, було бтьшим, також частiше вщзначалося шдвищення рiвнiв продуктiв пероксидацй' — карбонтьних груп проте!нiв, дiенових кон'югатiв та малонового д1альдепду в кровi. Водночас при порiвняннi показник1в антиоксидантного захисту — супероксиддисмутази та SH-груп проте!шв ди-намiка була протилежною. Пiдвищення концентрацiй супероксиддисмутази та SH-груп проте!шв у групах пацiентiв, яы отримували етилметилгiдроксипiридину сукцинат, було статистично значущим порiвняно з гру-пою контролю.
3. Частота дiагностовано! пiсляоперацiйно! когш-тивно! дисфункци в групi пацiентiв, яким призначали холiну альфосцерат або холшу альфосцерат у комбшаци з етилметилпдроксишридину сукцинатом, була в!ро-пдно нижчою, н1ж у груп1 контролю, та становила вщ-пов1дно 16,7 та 12,5 % проти 39,4 % (ВШ 3,25; 95% Д1 [1,40-10,65] та ВШ 4,55; 95% Д1 [1,29-16,02]) (p < 0,05).
Конфлшт iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-н1сть конфл1кту iнтересiв та власно! фiнансово! защ-кавленостi при пщготовщ дано! статтi.
Список лiтератури
1. Дацюк О.1., Бондар Р.А., Костюченко А.В., Титарен-ко Н.В. Патогенетична значущкть оксидативного стресу в формуванш тсляоперацшних когттивних порушень у отола-рингологiчних хворих тсля загальноi анестезй з використанням керованоi гтотензи. Медицина неотложных состояний. 2019. № 6(101). С. 34-9.
2. Дацюк О.1., Бондар Р.А., Титаренко Н.В., Костюченко А.В. Вивчення впливу холту альфосцерату на перебк ранньо-го тсляоперацшного перюду у отоларингологiчних хворих тсля
загальног анестези з використанням керованог гтотони. East European Scientific Journal. 2019. № 6(46). С. 11-6.
3. Женило В.М., Акименко Т.И., Здирук С.В., Сорочин-ский М.А. Проблема синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции в анестезиологической и хирургической службе. Современные проблемы науки и образования. 2017. № 4. URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view7id
4. Лесной И.И., Белка К.Ю., Климчук Л.В. Послеоперационная когнитивная дисфункция у женщин среднего возраста: инцидентность и методы профилактики. Медицина неотложных состояний. 2013. № 6(53). С. 124-8.
5. Никонов В.В., Савицкая И.Б. Возможности применения холина альфосцерата для лечения постгипоксической энцефалопатии. Медицина неотложных состояний. 2011. № 1—2. С. 101-6.
6. Новицкая-Усенко Л.В. Послеоперационная когнитивная дисфункция в практике врача-анестезиолога. Медицина неотложных состояний. 2017. № 4(83). С. 9-15.
7. Семененко А.1., Сурсаев Ю.6., Дацюк 0.1., Семенен-ко Н.О. Вивчення впливу Ыятону® (холшу альфосцерату) на перебiг тсляоперацшного перюду у хворих тсля загальног анестези. Медицина неотложных состояний. 2016. № 2(73). С. 75-8.
8. Шнайдер Н.А. Постоперационная когнитивная дисфункция. Неврологический журнал. 2005. № 10(4). С. 37-43.
9. Berger M., Scheming K.J., Brown C.H. 4th et al. Best Practices for Postoperative Brain Health: Recommendations from the Fifth International Perioperative Neurotoxicity Working Group. Anesth. Analg. 2018. Vol. 127(6). P. 1406-13.
10. Biedler M., Schenning K.J., Brown C.H. 4h, Deiner S.G., Whittington R.A., Eckenhoff R.G. et al. Postoperative cognition disorders in elderly patients. The results of the «International study of
^m
postoperative cognitive dysfunction». Anaesthesist. 1999. Vol. 48(12). P. 884-95.
11. Cole D.J., Kharasch E.D. Postoperative Brain Function: Toward a Better Understanding and the American Society of Anesthesiologists Perioperative Brain Health Initiative. Anesthesiology. 2018. Vol. 129(5). P. 861-3.
12. Evered L., Silbert B., Knopman D.S., Scott D.A., DeKos-ky S.T., Rasmussen L.S. et al. Recommendations for the nomenclature of cognitive change associated with anaesthesia and surgery 2018. Br. J. Anaesth. 2018. Vol. 121(5). P. 1005-12.
13. Moller J.T., Cluitmans P., Rasmussen L.S., Houx P., Rasmussen H., Canet J. et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study. ISPOCD investigators. International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction. Lancet. 1998. Vol. 351(9106). P. 857-61.
14. Monk T.G., Weldon B.C., Garvan C.W. et al. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery. Anesthesiology. 2008. Vol. 108(1). P. 18-30.
15. Nielson W.R., Gelb A.W., Casey J.E. et al. Long-term cognitive and social sequelae of general versus regional anesthesia during arthroplasty in the elderly. Anesthesiolog. 1990. Vol. 73(6). P. 1103-9.
16. Rasmussen L.S., Jonson T., Kulpers H., Kristensen D., Siersma V.D., Vila P. et al. Does anesthesia cause postoperative cognitive dysfunction? A randomized study of regional versus general anesthesia in 438 elderly patients. Acta Anesthesiologica Scandinavica. 2003. Vol. 47(3). P. 260-6.
OTpuMaHo/Received 02.02.2020 Pe^H30BaH0/Revised 13.02.2020 npuMH^TO go gpyKy/Accepted 13.03.2020 ■
Бондар Р.А., Дацюк О.1., Титаренко Н.В., Костюченко А.В., Дацюк Л.В.
КНП «Винницкая областная клиническая больница им. Н.И. Пирогова ВОС», г. Винница, Украина Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, г. Винница, Украина
Возможности профилактики ранней послеоперационной когнитивной дисфункции у отоларингологических больных после общей анестезии с использованием управляемой гипотензии
Резюме. Актуальность. Актуальность проблемы послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) обусловлена высокой частотой развития (до 30 % у некардиохирур-гических пациентов), существенными экономическими затратами на восстановление когнитивных функций, а также необходимостью социальной адаптации таких пациентов. Цель: определить актуальность проблемы ПОКД для отоларингологических пациентов после выполнения оперативных вмешательств в условиях общей анестезии с использованием управляемой артериальной гипотензии, а также исследовать эффективность профилактики ПОКД назначением холина альфосцерата и этилметилгидрокси-пиридина сукцината. Материалы и методы. В исследование включены 127 больных (74 мужчины, 53 женщины) — отоларингологических пациентов, которым были проведены оперативные вмешательства под общей анестезией с использованием управляемой гипотензии. Пациентов распределили на 4 группы: группа 1 — контроль (п = 33), группа 2 — этилметилгидроксипиридина сукцината (п = 32), группа 3 — холина альфосцерата (п = 30), группа 4 — холи-на альфосцерата в комбинации с этилметилгидроксипири-дина сукцинатом (п = 32). Результаты. В группе контроля ПОКД диагностировали у 39,4 % пациентов. Установле-
но, что у пациентов контрольной группы в раннем послеоперационном периоде уровень продуктов пероксидации (карбонильных групп протеинов, диеновых конъюгатов, малонового диальдегида) и интерлейкина-18 был выше, чем в группах пациентов, получавших этилметилгидрок-сипиридина сукцинат. В группах пациентов, получавших холина альфосцерат, не обнаружено достоверного увеличения уровня нейронспецифической енолазы по сравнению с группами пациентов, не получавших холина альфосце-рат. Назначение холина альфосцерата ассоциировалось с достоверным снижением риска развития ПОКД с 39,4 до 16,7 % (ОШ (отношение шансов) 3,25; 95% доверительный интервал (ДИ) [1,40—10,65]; р < 0,05), а холина альфосцерата в сочетании с этилметилгидроксипиридина сукцинатом — с 39,4 до 12,5 % (ОШ 4,55; 95% ДИ [1,29-16,02]), р < 0,05). Выводы. Назначение холина альфосцерата в комбинации с этилметилгидроксипиридина сукцинатом позволяет снизить риск развития ПОКД в раннем послеоперационном периоде.
Ключевые слова: послеоперационная когнитивная дисфункция; общая анестезия; управляемая гипотензия; отоларингология; холина альфосцерат; этилметилгидроксипири-дина сукцинат
R.A. Bondar, O.I. Datsyuk, N.V. Titarenko, A.V. Kostiuchenko, L.V. Datsyuk
Municipal Non-Profit Enterprise "M.I. Pirogov Vinnytsia Regional Clinical Hospital" of Vinnytsia Regional Council, Vinnytsia, Ukraine
National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsia, Ukraine
Possibilities of prevention of early postoperative cognitive dysfunction in otolaryngological patients after general anesthesia with controlled hypotension
Abstract. Background. The urgency of the problem of postoperative cognitive dysfunction (POCD) is due to the high frequency of its development (up to 30 % in non-cardiac surgery patients), which entails a number of psychosomatic complications with the need for social adaptation of such people, as well as significant economic costs for their treatment. The purpose of the study was to determine the relevance of the problem of postoperative cognitive dysfunction for otolaryngological patients after surgery under general anesthesia with controlled arterial hypotension and to investigate the effectiveness of POCD prevention by administering choline alfoscerate and ethylmethylhydroxypyridine succinate. Materials and methods. The study included 127 otolaryngological patients (74 men, 53 women) who underwent surgery under general anesthesia with controlled hypotension. Patients were divided into 4 groups: group 1 — controls (n = 33), group 2 — ethylmethylhydroxypyridine succinate (n = 32), group 3 — choline alfoscerate (n = 30), group 4 — patients who were administered choline alfoscerate in combination with ethylmethylhydroxypyridine succinate (n = 32). Results. POCD was diagnosed in 39.4 % of patients in the con-
trol group. Patients in the control group in the early postoperative period were found to have higher levels of peroxidation products (carbonyl groups of proteins, diene conjugates, malondialdehyde) and interleukin 18 than in the groups of patients receiving ethylmethylhydroxypyridine succinate. No significant increase in the level of neuron specific enolase was found in the groups of patients who received choline alfoscerate in comparison with the groups of patients who did not receive it. The administration of choline al-foscerate was associated with a significant reduction in the risk of POCD — from 39.4 to 16.7 % (odds ratio (OR) 3.25; 95% confidence interval (CI) [1.40—10.65]; p < 0.05), and choline alfoscerate in combination with ethylmethylhydroxypyridine succinate — from 39.4 to 12.5 % (OR 4.55; 95% CI [1.29-16.02], p < 0.05). Conclusions. The administration of choline alfoscerate in combination with ethylmethylhydroxypyridine succinate reduces the risk of developing POCD in the early postoperative period. Keywords: postoperative cognitive dysfunction; general anesthesia; controlled hypotension; otolaryngology; choline alfoscerate; ethylmethylhydroxypyridine succinate
