CC BY
24
3. Lonsdale, M., Hutchison, G. L. (1991). Patients' desire for information about anaesthesia. Scottish and Canadian attitudes. Anaesthesia, 46 (5), 410-412. doi: 10.1111/j.1365-2044.1991.tb09560.x
4. Gajraj, N. M., Sharma, S. K., Souter, A. J., Pole, Y., Sidawi, J. E. (1995). A survey of obstetric patients who refuse regional anaesthesia. Anaesthesia, 50, 740-741.
5. Gajraj, N. M., Sharma, S. K., Souter, A. J., Pole, Y., Sidawi, J. E. (1995). A survey of obstetric patients who refuse regional anaesthesia. Anaesthesia, 50 (8), 740-741. doi: 10.1111/ j.1365-2044.1995.tb06110.x
6. Villeret, I., Laffon, M., Ferrandiere, M., Delerue, D., Fusciardi, J. (2003). Which propofol target concentration for ASA III elderly patients for conscious sedation combined with regional anaesthesia? Ann Fr Anesth Reanim, 22, 196-201.
7. Wu, C. L., Naqibuddin, M., Fleisher, L. A. (2001). Measurement of Patient Satisfaction as an Outcome of Regional Anesthesia and Analgesia. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 26 (3), 196-208. doi: 10.1097/00115550-200105000-00002
8. Koscielniak-Nielsen, Z. J., Rotboll-Nielsen, P., Rass-mussen, H. (2002). Patients' experiences with multiple stimulation axillary block for fast-track ambulatory hand surgery. Acta Anaesthesiol Scand, 46, 789-793. doi: 10.1034/j.1399-6576.2002.460706.x
9. Hasen, K. V., Samartzis, D., Casas, L. A., Mustoe, T. A. (2003). An Outcome Study Comparing Intravenous Sedation with Midazolam/F entanyl (Conscious Sedation) versus Propofol Infusion (Deep Sedation) for Aesthetic Surgery. Plastic and Reconstructive Surgery, 112 (6), 1683-1689. doi: 10.1097/01. prs.0000086363.34535.a4
10. Kryger, Z. B., Fine, N. A., Mustoe, T. A. (2004). The Outcome of Abdominoplasty Performed under Conscious Sedation: Six-Year Experience in 153 Consecutive Cases. Plastic and Reconstructive Surgery, 113 (6), 1807-1817. doi: 10.1097/01. prs.0000117303.63028.7d
11. Hohener, D., Blumenthal, S., Borgeat, A. (2008). Sedation and regional anaesthesia in the adult patient. British Journal of Anaesthesia, 100 (1), 8-16. doi: 10.1093/bja/aem342
Рекомендовано до публгкаци д-р мед. наук, професор Глумчер Ф. С.
Дата надходження рукопису 12.01.2015
Кучин Юрш Леонщович, кандидат медичних наук, доцент, кафедри анестезюлоги та штенсивно1 терапи, Нацюнальний медичний ушверситет 1меш О. О. Богомольця, бул. Шевченка, 13, м. Кшв, Украша, 01601 E-mail: kuchyn2@gmail.com
УДК 616.7-089.5-032:611.14:615.225.2:616.7-089.166.5 DOI: 10.15587/2313-8416.2015.38140
КЕРОВАНА Г1ПОТЕНЗ1Я ПРИ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАННЯХ НА ХРЕБТ1 У ПОЛОЖЕНН1 НА ЖИВОТ1
© М. В. Лизогуб
Проспективне досл1дження проведене у 80 пац1ент1в, яким виконувалось оперативне втручання на хребт1 у положенш на животi з метою визначення безпечност1 та ефективност1 використання керовано'1 гто-тензИ' уратдилом. Показано, що ттраоперацшне використання урапiдилу дозволяло досягати помiрноï артерiальноï гiпотензiï, зменшувати час хiрургiчного доступу та не викликати порушень з боку централь-ног нервово'1 системи та органу зору
Ключовi слова: спiнальна хiрургiя, керована гiпотензiя, урапiдил, загальна анестезiя, гемодинамка, поло-ження на животi
Background. Deliberate hypotension during spinal surgery aims to reduce intraoperative bleeding, thus providing better surgical visualization and less requirements for transfusion. A lot of methods of controlled hypotension are used nowadays. Each of them has advantages and disadvantages.
The aim of study was to examine safety and efficacy of hypotensive drug urapidil for providing deliberate hypotension for spinal surgery in prone position.
Material and methods. Eighty patients were elected and divided into 2 groups. Patients of the 1st group (n=43) received urapidil for controlled hypotension intraoperatively and patients of the 2nd group did not receive hypotensive drugs intraoperatively. Hemodynamics, time of surgery and restoration of consciousness after general anesthesia (Bidway test 20 min after anesthesia).
Results. Patients in urapidil group had reduction of blood pressure to desirable level without any critical drops of hemodynamics comparing to the patients of 2nd group (p<0,05) whose blood pressure did not change significantly during surgery. Controlled hypotension allowed to reduce the surgery time comparing to patients without hypotension (p<0,05). Awaking time (Bidway test) did not differ significantly between groups. No anesthesia complications were found during examination.
Conclusion. Deliberate hypotension with urapidil is safe and effective during spinal surgery in prone position as it allows to provide good surgical visualization without adverse effects
Keywords: spinal surgery, deliberate hypotension, urapidil, general anesthesia, hemodynamics, prone position
1. Вступ
Керована гiпотензiя використовуеться в х1рур-гiчнiй практицi з 50-х рошв минулого сторiччя та мае за цшь забезпечення безкровного хiрургiчного поля (а через це i скорочуе час оперативного втручання) та зниження потреби у трансфузи препаратiв кровi. У ортопедичнiй хiрургi! бiльшiсть кровi втрачаеться з шстково! тканини та поверхнi м'язiв, а не з види-мих кровоносних судин. При сшнальнш хирурги кро-вовтрата може бути пов'язана також iз кровотечею з епiдуральних вен. Сухе операцiйне поле при робот у хребцевому каналi значно знижуе ризик ушкодження корiнцiв, тому впливае i на неврологiчний результат
[1]. Керована гiпотензiя здатна скоротити крововтрату на 40 % та час операци на 10 %.
2. Постановка проблеми та л^ературний
огляд
Бшьшютю авторiв керована гiпотензiя визнаеть-ся як зниження систолiчного артерiального тиску (АТ) до 80-90 мм рт. ст., середнього АТ до 50-65 мм рт. ст., але не бшьше шж на 30 % ввд базового середнього АТ
[2]. Проте, о^м згаданих вище переваг, метод мае низку обмежень та недолЫв. До них ввдноситься, в першу чергу, ризик розвитку шеми органiв та тканин внаслщок зниження кровоплину. До найбiльш уразли-вих органiв ввдносяться головний та спинний мозок, серце та нирки, а в положенш на живоп ще й орган зору. Добре ввдомо, що перфузiйний тиск зорового нерву е рiзницею м1ж середшм артерiальним тиском та внутрiшньоочним тиском (або венозним тиском). Таким чином, гiпоперфузiя зорового нерву може бути на-слвдком як пвдвищення внутрiшньоочного (або венозного) тиску, що спостерпаеться у бiльшостi пащенпв у положеннi на животi, так i зниження артерiального тиску [3]. У 2012 рощ проведене велике багатоцентро-ве дослвдження iшемiчно! нейропати зорового нерву при операцiях у положенш на живот [4]. В результат! дослвдження були виявленi наступш фактори ризику: чоловiча стать, надлишкова вага, використання рами Вiлсона, бшьша тривалiсть оперативного втручання, бiльша очшувана крововтрата та зменшена кiлькiсть колощв у складi шфузи.
Вiдомо також, що загальна анестезiя знижуе потребу нервово! тканини у кисш та пацiенти в умовах загально! анестезй краще переносять епiзоди гшотензи. Проте, пвд час загально1 анестезй штучна вентиляцiя легень може викликати гiпокапнiю, яка в свою чергу, призводить до церебрального вазоспазму. Ввдомо, що кожне зниження РаС02 на 1 мм рт. ст. призводить до зниження церебрального кровотоку на 2 % у пащенпв без гшертошчно1 хвороби [5]. Цей ефект значно зни-жуеться шд час гшотензи. Змши артерiально! оксиге-наци також можуть впливати на мозковий кровоток. Осшльки висок1 концентраци кисню е потенцiйно ток-сичними та мозок захищаеться ввд них вазоконс^ею. У разi зниження оксигенаци мозковий кровоток пвдви-щуеться за рахунок вазодилятаци. Проте, коли зниження церебрального кровотоку перевищуе зниження потреби мозку у киснi може наступити iшемiя.
Методiв забезпечення керовано! гшотензи сьо-годнi icHye багато. Частина з них нацшена на зниження хвилинного об'ему Kp0B006iry за рахунок зниження пе-реднавантаження (нироглщерин) та зниження частоти та сили серцевих скорочень (ß-адреноблокатори). Iншi забезпечують зниження загального периферичного судинного опору. До них вщносять ганглiоблокатори, а-адреноблокатори (фентоламiн, ураивдил, лабеталол), вазодилятатори прямо! ди (нiтропрycид натрiю), бло-катори кальцшових каналiв (нiфедипiн, магнш сульфат), пyриновi похiднi, прогландин Е1 та iншi. Окремо слад вщзначити, що бiльшicть методiв анестезй' викли-кають вазоплегш та гiпотензiю, особливо сшнальна та епвдуральна анеcтезiя, внутршньовенна анеcтезiя пропофолом та iнгаляцiйна анеcтезiя iз використан-ням севофлюрану.
У нашiй клшщ для проведення контрольова-но! гшотензи при оперативних втручаннях на хребп ми ввддаемо перевагу у першу чергу методу анестезй', обираючи або сшнальну анеcтезiю, або загальгу шга-ляцiйнy анестезш cевофлюран/фентанiл. Проте, при необхвдносп проведення внутршньовенно! анестезй для фармаколопчно! гшотензи перевагу вщдаемо урашдилу. Цей препарат блокуе а1-адренорецепто-ри, завдяки чому знижуеться загальний периферич-ний судинний опiр, та регулюе центральний механiзм пвдтримання судинного тонусу за рахунок стимуляци cеротонiнових рецепторiв судиннорухового центру (попереджае рефлекторне тдвищення тонусу симпатично! нервово! системи). Частота серцевих скорочень та серцевий викид при цьому не змшюеться [6]. Останне особливо важливе для попередження гшо-перфузи оргашв та тканин.
3. Цiль дослщження
Проведення аналiз ефективносп та безпечносп керовано! гiпотензi! з використанням урашдилу при оперативних втручаннях на хребт у положенш на живот!
4. Матерiал та методи дослщження
Проспективне рандомiзоване доcлiдження проведене у 80 пащенпв, що були опероваш у плановому порядку з приводу дегенеративно-диcтрофiчних захворювань поперекового вщд^ хребта у положенш на животi в умовах загально! внутршньовен-но! анестезй з штучною вентиляцieю легень. Пащен-там виконувалась транспедикулярна iнcтрyментацiя 2-3 хребцiв, оперативш втручання виконував 1 хiрyрг. yci пацieнти вiдноcилиcь до I-II класу ASA, були сшвставш за вшом, статтю та антропометричними даними (таблиця 1) та мали артерiальнy гшертен-зiю не вище 1 стади. yci доcлiджyванi пацieнти були розподшеш на 2 групи. Пацieнтам I групи (n=43) виконувалась керована гiпотензiя ураивдилом, пацieнтам II групи (n=37) оперативне втручання виконувалось без гшотензивно! тераии. Доcлiджyвалиcь показники гемодинамiки (cиcтолiчний, дiаcтолiчний та серед-нш артерiальний тиск), час хiрyргiчного доступу (вщ розрiзy шк1ри до постановки першого транспедику-лярного гвинта), швидшсть ввдновлення cвiдомоcтi
через 20 хвилин тсля припинення введения анестетика за тестом Bidway. Тест Bidway - зникнення шсляоперацшно! сонливосп та вщновлення ор!енто-ваносп. Оцшюсться за 5-бальною шкалою:
4 - хворий не вщповщае на команду та больов! стимули;
3 - хворий реагуе на больов! стимули, але не вступае в контакт;
2 - хворий ввдповщае на команду та реагуе на бо-льову стимулящю, але не ор1ентуеться у простор! та чай;
1 - хворий вщповвдае на вй форми стимуляцп, добре ор1ентуеться в чай та простор!, але ввдчувае сонливють;
0 - хворий добре ор1ентуеться в чай 1 простор!, сонливють вщсутня
Таблиця 1
Розподiл дослiджуваних пацieнтiв за вшэм та статтю.
Чоловiки Ж1нки Середнш BiR 1ндекс маси тша
Група 1 (n=43) 24 19 45,4±10,6 25,7±6,2
Група 2 (n=37) 20 17 46,7±10,0 27,1±5,6
1ндукц1я до анестезп проводилась внутршньо-венним введенням фенташлу 2 мкг/кг та пропофолу 2 мг/кг, шдтримання анестези - внутршньовенне вве-дення фентаншу в доз! 0,4-0,5 мкг/кг за годину, пропофолу 5-7 мг/кг за годину. Урашдил (Ебрантил) вво-дився початково у доз! 10 мг болюсно, через 5 хвилин, за необхвдносп, повторний болюс 10 мг, дал 10 мг/год за допомогою шфузшного пристрою.
5. Результати дослiдження гемодинамжи та якостi анестезп у пащенпв в залежностi вiд застосування гшотензивноТ терапн урапiдилом
У пащенпв I групи на фош використання ура-п1дилу нам вдалося досягнути зниження середнього АТ ввд вихвдного р1вня 92,5±7,1 мм рт. ст. до р1вня 63,8±2,0 мм рт. ст. Зниження середнього АТ вщбувало-ся протягом 5-7 хвилин, без р1зких коливань. Жодного випадку критичного падшня АТ не спостерпалося. На фош шфузи 10 мл/год вдавалося тдтримати стадий гшотензивний р1вень (табл. 2). Час х^рурпчного доступу склав 17,5±3,5 хвилин. Тест Bidway на 20 хвилин! склав 1,3±0,3 бали.
В табл. 2 Р1 - достовiрнiсть рiзницi мiж показ-никами I групи до операци та пiд час операци; Р2 -достовiрнiсть рiзницi мiж показниками II групи до операци та пвд час операци; Р3 - достовiрнiсть рiзницi
мгж показниками I та II групи до операци; Р4 - до-стов!ршсть р!знищ мгж показниками I та II групи тд час операци
У пащенпв II групи (без керовано! гшотензп) показники середнього АТ через 5 хвилин тсля розрь зу (82,4±6,5 мм рт.ст.) практично не в1др1знялися в1д вихщних (89,5±9,1 мм рт.ст). Час х1рурпчного доступу склав 22,5±4,3 хвилини. Тест Bidway на 20 минуте составлял 1,2±0,3 балла.
Час х1рурпчного доступу у пащенпв I групи був достов1рно меншим, ашж у пащенпв II групи (р<0,05). Це ми пов'язуемо !з меншою кровоточивютю тканин 1 з кращою в1зуал1зац1ею х^рурпчного поля; за рахунок цього хирург менше часу витрачав на коагуля-цш та сушшня операцшно! рани.
Достов1рно! р1знищ швидкосп вщновлення свь домосп м1ж пащентами I та II груп виявлено не було, що може бути сввдченням ввдсутносп негативного впливу керовано! гшотензи на функцш головного мозку. Слад зауважити, що у дослвдження не входили пащенти з гшертошчною хворобою 2 та 3 стадш, у яких потр1бна особлива обережшсть при проведенш керовано! гшотензи через непередбачувашсть ауторе-гуляци судин головного мозку.
Слщ ввдзначити гладкий перебп анестези у грут пащенпв на фош використання ебрантилу без значних змш артер1ального тиску, у тому числ1 у най-бшьш травматичш моменти операци, що достов1рно в1др1знялося ввд показнишв середнього АТ у пащенпв II групи. Жодному !з пащенпв обох груп не знадоби-лася трансфуз1я препарапв кровь Жодного випадку п1сляоперац1йного порушення зору виявлено не було у дослщжуваних пащенпв.
З практично! точки зору слщ зазначити, що без-печшсть керовано! г!потенз!! залежить ввд ретельного штраоперацшного мон!торинга. Вважаеться, що вазо-дилятащя, яка лежить в основ! керовано! гшотензп, не призводить до шем!чного ураження оргашв ! тканин на ввдшну ввд вазокострикц!!, яка виникае внаслщок крововтрати ! йде поруч !з г!потенз!ею. П!д час оперативного втручання дуже важливо не пропустити цю межу, бо бшьшють анестетиков спотворюють реакц!ю серцево-судинно! системи на крововтрату [7].
Слщ також зауважити, що при оперативних втручаннях на хребт!, що супроводжуються тракц!ею спинного мозку та коршщв (перш за все при сколю-тичн!й хвороб!), необх!дно проводити ре-тельний нейромон!торинг функц!! спинного мозку. Останшми експериментальними роботами доведено, що в умовах керова-но! гшотензи шем!я спинного мозку на-стае при значно менших д!аиазонах трак-цИ, нгж за умов нормотензи [8].
6. Висновки
При оперативних втручаннях на хребт! в умовах загально! анестез!! у положенш на живот! керована г!потенз!я з використанням урашди-лу може вважатися ефективним засобом покращення в!зуал!зац!! операцшного поля та безпечним з точки
Таблиця 2
Динамiка середнього артерiального тиску у досл!джуваних хворих
Кшькють хворих До операци Через 5 хвилин пiсля розрiзу Р1 Р2 Р3 Р4
I группа 43 92,5±7,1 63,8±2,0 <0,001 >0,05 >0,05 <0,01
II группа 37 89,5±9,1 82,4±6,5
зору ввдсутносп негативного впливу на функщю головного мозку та органу зору, принаймш у пащентш класу ASA I-II.
Лiтература
1. Dongre, H. The efficacy of esmolol and nitroglycerine in creating dry operative field by producing controlled hypotension in spinal surgeries [Text] // H. Dongre, V. Sharma, B. Pre-mendran, A. Dongre, S. Tidke // IOSR Journal of Pharmacy. -2012. - Vol. 2, Issue 4. - P. 26-33. doi: 10.9790/3013-24102633
2. Paul, J. E. Deliberate hypotension in orthopedic surgery reduces blood loss and transfusion requirements: a meta-analy-sis of randomized controlled trials [Text] / J. E. Paul, E. Ling, C. Lalonde, L. Thabane // Canadian Journal of Anesthesia. -2007. - Vol. 54, Issue 10. - Р. 799-810. doi: 10.1007/bf03021707
3. Лизогуб, М. В. Анестезюлопчне забезпечення опе-ративних втручань у положенш на животг огляд лггератури [Текст] / М. В. Лизогуб, Е. В. Костржова, А. О. Хмизов // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2013. -№ 3. - С. 99-106.
4. Risk factors associated with ischemic optic neuropathy after spinal fusion surgery / Postoperative Visual Loss Study Group [Text] / Anesthesiology. - 2012. - Vol. 116, Issue 1. -Р. 15-24.
5. Rodrigo, C. Induced hypotension during anesthesia with special reference to orthognatic surgery [Text] / C. Rodrigo // Anesth Prog. - 1995. - Vol. 42, Issue 2. - P. 41-58.
6. Buch, J. Урапидил - антигипертензивное средство с двумя механизмами действия: современные аспекты клинического применения [Текст] / J. Buch, C. Frederiksberg // Медицина неотложных состояний. - 2010. - № 5 (30). -С. 5-14.
7. Dutton, R. Controlled hypotension for spinal surgery [Text] / R. Dutton // European Spine Journal. - 2004. - Vol. 13, Issue S01. - Р. 66-71. doi: 10.1007/s00586-004-0756-7
8. Barrios, C. Influence of hypotension and nerve root section on the ability to mobilize the spinal cord during spine surgery. An experimental study in a pig model [Text] / C. Barrios, G. Piza-Vallespir, J. Burgos, G. De Blas, E. Montes, E. Hevia,
J. Collazos-Castro, C. Correa // The Spine Journal. - 2014. -Vol. 14, Issue 7. - P. 1300-1307. doi: 10.1016/j.spinee.2013.11.053
References
1. Dongre, H. Sharma, V., Premendran, B., Dongre, A., Tidke, S. (2012). The efficacy of esmolol and nitroglycerine in creating dry operative field by producing controlled hypotension in spinal surgeries. IOSR Journal of Pharmacy, 2 (4), 26-33. doi: 10.9790/3013-24102633
2. Paul, J. E., Ling, E., Lalonde, C., Thabane, L. (2007). Deliberate hypotension in orthopedic surgery reduces blood loss and transfusion requirements: a meta-analysis of randomized controlled trials. Canadian Journal of Anesthesia, 54 (10), 799-810. doi: 10.1007/bf03021707
3. Lyzogub, M. V., Kostrikova, E. V., Khmyzov, A. O. (2013). Anesteziologichne zabezpechennja operatyvnych vtruchan u polozhenni na zhivoti [Anaesthesia in prone position]. Orthopaedics, Traumatology and Prosthetics, 3 (592), 99-106.
4. Postoperative Visual Loss Study Group (2012). Risk factors associated with ischemic optic neuropathy after spinal fusion surgery. Anesthesiology, 116 (1), 15-24.
5. Rodrigo, C. (1995). Induced hypotension during anesthesia with special reference to orthognatic surgery. Anesth Prog., 42 (2), 41-58.
6. Buch, J, Frederiksberg, C. (2010). Urapidil - anti-hypertensivnoye sredstvo s dvumja mechanismami deistvija: sovremennye aspecti klinicheskogo primenenija [Urapidil is an-tihypertensive drug with double action: modern aspects of clinical use]. Emergency Medicine, 5 (30), 5-14.
7. Dutton, R. (2004). Controlled hypotension for spinal surgery. European Spine Journal, 13 (S01), 66-71. doi: 10.1007/ s00586-004-0756-7
8. Barrios, C., Pizá-Vallespir, G., Burgos, J., De Blas, G., Montes, E., Hevia, E., Collazos-Castro, J., Correa, C. (2014). Influence of hypotension and nerve root section on the ability to mobilize the spinal cord during spine surgery. An experimental study in a pig model. The Spine Journal, 14 (7), 1300-07. doi: 10.1016/j.spinee.2013.11.053
Рекомендовано до публтаци д-р мед. наук, професор Георг1янц М. А.
Дата надходження рукопису 13.01.2015
Лизогуб Микола Вггалшович, кандидат медичних наук, заввдувач вщщлу, вщдш анестезюлогп та íh-тенсивно! терапи, ДУ «1нститут патологи хребта та суглоб1в ím. проф. М. I. Ситенка НАМН Украши», вул. Пушкшська, 80, м. Харшв, Укра!на, 61024 E-mail: nlizogub@gmail.com
