CC BY
20
Орипнальш дозддження
УДК 617-089:616.89-008.45/46:616-039.71
DOI: 10.22141/2224-0586.6.101.2019.179601
Дацюк О.1., Бондар Р.А., Костюченко А.В., Титаренко Н.В. Внницька обласна кл1н1чна лккарня 1м. М.1. Пирогова, м. В1нниця, Укра'на В1нницький нац1ональний медичний унверситет 1м. М.1. Пирогова, м. В1нниця, Укра'на
Патогенетиче значення оксидантного стресу у формуванн шсляоперацмних когнггивних порушень в отоларинголопчних хворих
пiсля загальноТ анестезií з використанням керованоТ ппотензп
Резюме. Незважаючи на велику киьшсть дослiджень, присвячених проблемi постоперацшних когнтивних розладiв у na^eHmie, яKi перенесли загальну анестезт, питання патогенетично об-Грунтованого вибору меmодiв корекци когнтивних порушень у дооперацшному mpMi залишаеться суперечливим. Метою до^дження було вивчення особливостей втьнорадикальних проце^в в ото-лapингологiчних naцieнmiв, яким проводились оперативт втручання тд загальною aнесmезieю з використанням керованог гшотензи, та aнaлiз ix значення в namогенезi тсляоперацшних когнтивних порушень. Mamepimu та методи. Проспективне долдження за участю 33 хворих (19 чоловтв, 14 жток), яким були проведет оmолapингологiчнi втручання тд загальною aнесmезieю iз контр-ольованою гinоmензieю. Середнш вк становив 45,24 ± 15,46 року. Клiнiчне долдження проводили з використанням низки нейpофiзiологiчниx mесmiв (тест Пирона — Рузера, коректурна проба Бурдона, тест Луpiя, тест Равена). Динамку окислювального процесу оцтювали за сироватковими piвнями протегтв карботльних груп, дieновиx кон'югат, мaлондiaльдегiду, протегтв SH-групи, да-ними aкmивносmi супероксиддисмутази. Рiвень ттерлейкту-18 i вмкт нейpонсnецифiчноi eнолaзи в сироватщ визначали iмунофеpменmним методом. Статистичний aнaлiз було проведено з використанням статистичного пакета SPSS 20 (SPSS Inc.). Результата. Загальна aнесmезiя в nоeднaннi з фapмaкологiчно контрольованою гinоmензieю mprne розвитку постоперацшних когнтивних роз-лaдiв, що проявляються зниженою конценmpaцieю й увагою (за даними тесту Пирона — Рузера та коректурног проби), зменшенням piвня й обсягу коротког naм'яmi за даними тесту Луpiя в раннш постоперацшний перюд, а також суmmeвим збтьшенням сироваткового piвня нейpонсnецифiчноi eнолaзи тсля операци (p < 0,05). Отримат дат вказують, що в naцieнmiв тсля загальног анесте-зи в умовах керованог гшотензи мae мкце порушення оксидантногpiвновaги, що xapaкmеpизуemься збтьшенням синтезу вшьних paдикaлiв iз вipогiдним зростанням piвнiв карбоншьних груп протегтв, дieновиx кон'югат i малонового дiaльдегiду в кpовi (р <0,001), а також порушеннями антиокси-дантного потенщалу зi зниженням aкmивносmi супероксиддисмутази та piвнiв SH-груп протегтв. Уnaцieнmiв iз постоперацшними когнтивними розладами вiдзнaченi найбтьш несnpияmливi вiдмiн-mmi в оксидантному сmamусi:piвнi карботльних груп протегтв, дieновиx кон'югат i малонового дiaльдегiду в кpовi були бтьшими на 20,7; 16,2 i 30,2 % вiдnовiдно, у той же час piвень антиокси-дантного захисту знизився на 33,2 %, а вмкт протегтв SH-групи на 6,7 % nоpiвняно з naцieнmaми без ознак постоперацшних когнтивнихpозлaдiв. Висновки. Змти в оксидантному сmamусi являють собою одну з патогенетичних ланок розвитку постоперацшних когнтивних pозлaдiв у хворих ото-лapингологiчного профтю, яким була проведена загальна aнесmезiя з контрольованою гinоmензieю. Ключовi слова: загальна aнесmезiя; керована гinоmензiя; оксидантний стрес; тсляоперацшт когттивт порушення
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденцГГ: Дацюк Олександр 1ванович, доктор медичних наук, професор кафедри анестезюлогп, штенсивноГ терапи та медицини невщкладних сташв, Вшницький нацюнальний медичний ушверситет iменi М.1. Пирогова, вул. Пирогова, 56, м. Вшниця, 21018, УкраГна, факс: (0432) 35-05-63, (0432) 66-13-93; e-mail: datsyuk4@ukr.net; контактний тел.: +38 (067) 760-43-52.
For correspondence: Alexandr Datsyuk, MD, Professor, Department of anesthesiology, intensive therapy and emergency medicine, National Pirogov Memorial Medical University, Pirogov st., 56, Vinnytsia, 21018, Ukraine; fax: (0432) 35-05-63, (0432) 66-13-93; e-mail: datsyuk4@ukr.net; phone: +38 (067) 760-43-52.
Вступ
Протягом останнiх рокiв проблема когштивних розладiв — актуальне питання сучасно! медицини. Одним iз таких порушень е пiсляоперацiйна когш-тивна дисфункц1я (ПОКД) — синдром, що клшчно характеризуеться порушенням когнiтивних функ-цш (одше! або декiлькох), пщтвердженим даними нейропсихолопчного тестування, що проведене до та тсля операци [2, 8, 10, 11]. Зпдно iз статистични-ми даними, частота виникнення ПОКД варше вiд 7 до 83 % залежно вщ виду х1рурпчного втручання [2,4, 5].
На сьогодн при отоларингологiчних оператив-них втручаннях в умовах загально! анестези широко використовуеться метод керовано! гiпотензГl, що дозволяе iстотно зменшити кровоточивють тканин пщ час операци. Водночас застосування керовано! гiпотензГl тд час проведення загально! анестези спричиняе iшемiчно-гiпоксичнi змiни в головному мозку, якi включають декшька механiзмiв: ура-ження клiтин, викликане вшьними радикалами — оксидантний стрес, ексайтотоксичшсть, запалення, секвестрац1я молекул та ш. Цi змiни, ймовiрно, е важливою ланкою патогенезу рiзного роду порушень, в тому чи^ ПОКД [6, 8—11]. Актуальнють оксидантного стресу для головного мозку поля-гае в тому, що нейрони е надзвичайно вразливими для вшьних радикалiв. Це пов'язано з тим, що мо-зок споживае до 50 % наявного в органiзмi кисню; з 10 млрд мггохондрш, якi перебувають в тканинах нашого оргашзму, половина припадае на головний мозок; для нього характерно тотальне домшування аеробного мехашзму енергопродукцп; мозок бага-тий полiненасиченими жирними кислотами, тому виникае потужна активацiя перекисного окислен-ня у вiдповiдь на будь-яке ушкодження [1]. Це по-яснюе той факт, що приблизно у третини пащенпв, яким проводилась загальна анестезiя з використан-ням керовано! гшотонп, вiдмiчаються когнiтивнi порушення у виглядi зниження пам'ятi, тяжкост концентраций уваги, швидко! втомлюваностi. Такого роду дисфункци переважно тривають вщ 3 до 7 днiв.
Безперечно, природа формування ПОКД е муль-тифакторiальною та являе собою сукупшсть рiзних патофiзiологiчних процесiв. При цьому оксидантний стрес вщграе важливу роль у розвитку нейро-дегенеративних процесiв: перекисне окислення ль пщв провокуе окисне пошкодження нейронiв, що призводить до !х загибелi i супроводжуеться продук-цiею високореактивних бюмолекул, якi мають ней-ротоксичнi властивост [7].
Наявнiсть ПОКД в ранньому шсляоперацшно-му перiодi е фактором ризику виникнення стiйких когнiтивних порушень, тому запорука профшактики останнiх — обiзнанiсть лiкарiв щодо дiагностики та максимально ранньо! корекци ПОКД [12], а також iнтенсифiкацiя вивчення основних потенцiйних ме-ханiзмiв розвитку когштивних розладiв та !х корекци.
Метою дано! роботи було вивчення особливос-тей вшьнорадикальних процесiв в отоларинголопч-
^m
них пацieнтiв, яким проводились оперативн втручання пщ загальною анестезieю з використанням керовано! гшотензИ, та аналiз ïx значення в патоге-незi пiсляоперацiйниx когштивних порушень.
Mатерiали та методи
На базi отоларингологiчного вщдшення Вш-ниць^ обласноï клiнiчноï лiкарнi iменi М.1. Пиро-гова проведене проспективне контрольоване досль дження, в якому брали участь 33 xворi (19 чоловЫв, 14 ж1нок), яким були проведет оперативш втручання пщ загальною анестезieю з використанням керованоï гшотензИ. Вiк хворих — вiд 18 до 77 роюв (у середньому — 45,24 ± 15,46 року; медiана вiку — 47,0, штерквартильний розмах — 25-й та 75-й про-центилi — 37—56 роюв). У групу порiвняння ввш-шли 20 практично здорових пацieнтiв.
Критер1ями включення пацieнтiв в дослщжен-ня були: вж старше 18 роюв; заплановане отола-рингологiчне оперативне втручання пщ загальною анестезieю тривалiстю 1 година або бшьше iз засто-суванням керованоï гшотензщ анестезiологiчний ризик за ASA 11/111; вщсутшсть у пащенпв супутнix вад слуху та зору, захворювань нервово! системи (деменцiя, гостре порушення мозкового кровообь гу i т.п.), деменцïï рiзного генезу (вихщна оцiнка за шкалою MMSE — менше 23 балiв), псиxiчниx захворювань; згода хворого на участь у дослщженш
Отоларингологiчнi оперативш втручання прово-дилися з приводу викривлення перегородки носа та хрошчного гiпертрофiчного/вазомоторного рин1гу, гострого пансинуситу/гемiсинуситу, xронiчного полiпозного пансинуситу, хро^чного декомпен-сованого тонзилiту, гострого гншного середнього отиту, ускладненого мастоидитом, xронiчного ме-зотимпанiту, xронiчного ештимпаниу, стороннix предметiв та остеом приносових порожнин.
Усi оперативнi втручання були проведет пщ ш-галяцiйним ендотрахеальним севофлурановим наркозом, комбiнованим iз тотальною мiорелаксацieю. Згiдно з даними наркозних карт прооперованих па-щенпв, для анестезiологiчноï допомоги використо-вувалися однаковi препарати для анестезïï. Для до-сягнення керованоï артерiальноï гшотензИ пщ час операцïï використовували шфузшний розчин 20 мл 0,5% розчину урапщилу на 200 мл 0,9% розчину на-трiю хлориду.
Для визначення стану вищоï нервовоï дiяльностi використовували батарею нейрофiзiологiчниx тес-пв, а саме тест П'ерона — Рузера для вивчення рiвня концентраций уваги, коректурну пробу (тест Бурдона) для дослщження розумовоï працездатностi та обсягу уваги, тест Лурiя для ощнки стану короткостроковоï меxанiчноï пам'ят та тест Равена для дослщження логiчностi мислення. Оцiнка когнiтивниx функцш проводилася до операцïï та в кшщ 1-го тижня тс-ля операцИ. Дiагноз ПОКД встановлювали згщно iз рекомендацiями Мiжнародноï робочоï групи з номенклатури перiоперацiйниx когнiтивниx розла-дiв (International Working Party for Nomenclature of
Perioperative Cognitive Disorders), якщо когнгтивне зниження виявлялося нижче порогового значения на —1,96 стандартного вщхилення [3].
Стан ферментно! антиоксидантно! системи ви-вчали за активнiстю супероксиддисмутази та р1в-нем проте!нових сульфгiдрильних груп (SH-груп). Активнiсть супероксиддисмутази визначали за ступенем гальмування окиснення кверцитину. Рiвень SH-груп в сироватцi кровi визначали за реакщею з реактивом Елмана — 5,5'-дитюб1с(2-нiтробензоатом).
Активнiсть вГльнорадикального окиснення л1-пiдiв оцiнювали за вмютом первинних i вторинних продукпв лшопероксидацп, вiдповiдно дieнових кон'югат та малонового д1альдегщу в кров1, а ак-тивн1сть процес1в окисно! модифжацп протешв оцiнювали на основ1 визначення вм1сту карбонГль-них груп протешв у сироватцi кров1. Вм1ст д1ено-вих кон'югат оцiнювали за свилопоглинанням л1-пщного екстракту кров1 в ультрафюлетовш областi спектра. Рiвень малонового дiальдегiду визначали за реакцieю з тюбарбиуровою кислотою за набором ТБК-Агат («Биоконт», РФ), а рiвень карбон1льних груп окисно-модифiкованих протешв — за реакщею з 2,4-динiтрофенiлгiдразином.
Р!вень iнтерлейкiну-18 (1Л-18) у сироватцi кро-в1 визначали iмуноферментним методом згщно з iнструкцiею до готового комерцшного набору «Интерлейкин-18-ИФА-БЕСТ» («Вектор-Бест», РФ), а вмют нейронспециф1чно! енолази в сироватщ кро-в1 — iмуноферментним методом за набором «НСЕ-1ФА» («Хема», Укра!на) вщповщно до 1нструкцГ! ф!рми-виробника.
Статистична обробка отриманих даних викону-валася у статистичному пакет1 SPSS 20 (SPSS Inc.) з використанням параметричних i непараметричних метод1в оц1нки отриманих результат1в. Кльюсш параметри наведен1 у вигляд1 M ± а (середне зна-чення ± середне квадратичне в1дхилення). В1ропд-н1сть р1зниц1 значень мгж незалежними кшькюними величинами визначали за допомогою U-критерГю Манна — У!тн1 та ВГлкоксона.
Результати та обговорення
Досл1дження стану когнгтивно! функцГ! п1сля оперативного втручання на 7-му добу пор1вняно з показниками дооперац1йного пер1оду виявило зниження показник1в тесту П'ерона — Рузера на 4,3 % (з 74,07 ± 20,59 в дооперацшному перюд1 до 71,02 ± 16,76 тсля операцГ!); коректурно! проби — на 5,8 % (з 14,91 ± 2,19 до 14,09 ± 1,71); тесту Лу-ргя — на 7,4 % (6,95 ± 1,14 до 6,47 ± 0,97), що вказуе на в1рог1дне попршення концентрацГ!, продуктив-ност1 уваги та вербально! пам'ят1 п1сля оперативного втручання пГд загальною анестез1ею в умовах меди-каментозно! г1потензГ! (р = 0,2; р = 0,004 та р = 0,001 вщповщно). Також встановлена в1ропдна р1зниця в швидкост1 та характер1 вщновлення вищих пси-х1чних функцГ! п1д час яюсного анал1зу помилок, допущених хворими до та тсля операци при вико-нанн1 завдань за тестом Равена (38,60 ± 6,25 % про-ти 34,97 ± 5,13 % вщповщно). Зниження показника одше!/дек1лькох анал1зованих когн1тивних функц1й мали 13 з 33 пащент1в, що становило 39,4 %.
Анал1з даних, наведений у табл. 1, вказуе на те, що в дооперацшному перюд1 показники штенсив-
Таблиця 1. 1нтенсивн'1сть вльнорадикальних процесв в отоларингологчних пац1ент1в, яким були проведен оперативн втручання пд загальною анестезию з використанням керовано/ ппотензп (n = 33)
Показник Пащенти без ПОКД (n = 20) Пащенти з ПОКД (n = 13) Т-критерм для двох незалежних вибiрок
(М ± ст) (М ± ст)
Карбонтьш групи протеУшв, од.опт.щтьн./мг протеУну
До операци Третя доба пiсля операци Т-критерм для двох зв'язаних вибiрок 1,82 ± 0,32 2,41 ± 0,66 df = 19; р < 0,001 1,89 ± 0,49 2,91 ± 0,55 df = 12; р < 0,001 df = 31; р = 0,68 df = 31; р = 0,029
Малоновий дiальдегiд, мкг/мл
До операци Третя доба тсля операци Т-критерм для двох зв'язаних вибiрок 3,6 ± 0,7 4,86 ± 1,44 df = 19; р < 0,001 3,67 ± 0,57 6,33 ± 0,79 df = 12; р < 0,001 df = 31; р = 0,77 df = 31; р = 0,002
Дieновi кон'югати, од.опт.щiльн./мл
До операцií Третя доба тсля операци Т-критерм для двох зв'язаних вибiрок 2,43 ± 0,92 4,45 ± 1,22 df = 19; р < 0,001 2,53 ± 0,58 5,17 ± 1,01 df = 12; р < 0,001 df = 31; р = 0,73 df = 31; р = 0,086
Супероксиддисмутаза, ум.од./мг протеУну
До операци Пюля операци Т-критерм для двох зв'язаних вибiрок 44,73 ± 5,17 40,48 ± 9,65 df = 19; р = 0,057 44,23 ± 4,56 30,38 ± 7,43 df = 12; р < 0,001 df = 31; р = 0,78 df = 31; р = 0,003
SH-групи протеУшв, мкмоль/л
До операци Третя доба пюля операци Т-критерм для двох зв'язаних вибiрок 552,1 ± 38,1 509,5 ± 51,8 df = 19; р < 0,001 567,8 ± 27,3 477,6 ± 32,1 df = 12; р < 0,001 df = 31; р = 0,21 df = 31; р = 0,057
ностi вiльнорадикальних процесiв у дослщжуваних пащенпв без ПОКД та з такими вiрогiдно не вщ-рiзнялися. Однак у шсляоперацшному перiодi пiсля загально! анестезп в умовах керовано! гшотензи у них мала мiсце статистично вiрогiдна акгивацiя ге-нерацп вшьних радикалiв та активних форм кисню, про що свiдчить вiрогiдне збшьшення рiвнiв карбо-нiльних груп протешв, дieнових кон'югат та малонового дiальдегiду порiвняно з вихщними показни-ками до операцп (р < 0,001). При цьому у пащенпв iз ПОКД рiвень карбоншьних груп протешв був на 20,7 % бшьшим порiвняно з отоларингологiчними патентами, якi не мали ПОКД (2,91 ± 0,55 одини-цi оптимально! щшьносп (од.опт.щiльн.)/мг проти 2,41 ± 0,66 од.опт.щiльн./мг проте!ну; р = 0,029). Також про прооксидантний дисбаланс свщчить пщ-вищення дiенових кон'югат у разi розвитку ПОКД, хоча останне й не було статистично вiрогiдним. Так, аналопчш показники для дiенових кон'югат становили 16,2 % (5,17 ± 1,01 од.опт.щiльн./мл проти 4,45 ± 1,22 од.опт.щшьн./мл; р = 0,086). Ушверсальний маркер перекисного окислення лiпiдiв — малоновий дiальдегiд — також виявив-ся статистично вiрогiдно пщвищеним у пацiентiв iз ПОКД на 30,2 % порiвняно з пацiентами без ПОКД (6,33 ± 0,79 мкг/мл проти 4,86 ± 1,44 мкг/мл; р = 0,002) (табл. 1).
Як видно з табл. 1, процеси штенсифжацп ге-нерацп активних форм кисню тсля оперативного втручання в умовах загально! анестези з викорис-танням керовано! гшотензи супроводжувалися па-ралельним зниженням активностi антиоксидантно! системи iз розвитком проантиоксидантного дисбалансу. Так, активнють супероксиддисмутази та рiв-ш SH-груп протешв продемонстрували вiрогiдне зниження у пiсляоперацiйному перiодi, найбiльш виражене у пащенпв iз ПОКД. Зокрема, показники антиоксидантного захисту у пащенпв iз ПОКД ви-явилися вiрогiдно нижчими: на 33,2 % — для супероксиддисмутази (30,38 ± 7,43 ум.од./мг проте!ну у пащенпв з ПОКД проти 40,48 ± 9,65 ум.од./мг протешу у пащенпв без ПОКД; р = 0,003) та на 6,7 % —
^т
для SH-груп протешв (477,6 ± 32,1 мкмоль/л проти 509,5 ± 51,8 мкмоль/л; р = 0,057) (табл. 1).
Результати нашого дослщження продемонстрували, що в отоларинголопчних хворих з ПОКД тсля оперативного втручання в умовах загально! анесте-зп з використанням керовано! гiпотензГi спостерь гаеться дисбаланс у системi «прооксиданти — ан-тиоксиданти» з переважанням вiльнорадикальних процеав, при цьому збiльшуеться рiвень прозапаль-ного 1Л-18 на 30,2 % порiвняно з аналогiчним по-казником пащенпв без ПОКД (76,22 ± 16,36 пг/мл проти 58,55 ± 22,82 пг/мл; р = 0,022) та в 3,8 раза по-рiвняно з даними здорових оаб (20,01 ± 7,43 пг/мл; р < 0,001) (рис. 1А). Т ж тенденцп, що й 1Л-18, ма-ють i змiни рiвнiв нейронспецифiчно! енолази, яка е маркером пошкодження нервово! тканини. За наявностi ПОКД рiвень нейронспецифiчно! енолази в кровi був у 4,4 раза вищим, нж у пацiентiв без ПОКД (25,19 ± 24,7 мкг/л проти 5,71 ± 4,25 мкг/л; р = 0,002) та в 5,1 раза порiвняно з показником здорових оаб (4,97 ± 2,12 мкг/л; р = 0,001). Статистично вiрогiдно! рiзницi мж концентрац1ями нейрон-специфiчно! енолази в кровi за вiдсутностi ПОКД у прооперованих пащенпв i здорових оаб не виявле-но (р = 0,49) (рис. 1Б).
Таким чином, отримаш нами дат дозволяють стверджувати, що в отоларингологiчних хворих за-гальна анестез1я в поеднаннi з медикаментозною гiпотензiею сприяе розвитку шсляоперацшно! ког-штивно! дисфункцп, в патогенезi яко! значне мiсце належить активацп вiльнорадикального окислення бiлкiв i лшщв клiтинних мембран в умовах ймовiр-но! неспроможностi або неповно! спроможносп ан-тиоксидантного захисту.
Висновки
1. Загальна анестезiя в поеднаннi з медикаментозною гiпотензiею сприяе розвитку шсляоперацш-но! когштивно! дисфункцп, що проявлялась зниженням концентраций та продуктивностi уваги (за результатами тесту П'ерона — Рузера та коректурно! проби), темтв та обсягу короткостроково! пам'ятi iз
Рисунок 1. Концентраця 1нтерлейк'1ну-18 (А) та нейронспециф'чно)' енолази (Б) у кров'1 здорових оЫб та отоларинголопчних хворих тсля оперативного втручання в умовах загально)'анестези
з використанням керовано) ппотензп (М ± а)
зменшенням показника тесту Лур1я та пщтверджу-еться вiрогiдним збшьшенням у ранньому тсляопе-рацiйному перiодi рiвня нейронспецифiчно! енола-зи в сироватщ кровi, яка е маркером пошкодження нервово! тканини (р < 0,05).
2. У пащенпв пiсля загально! анестези в умовах керовано! гшотензп мае мiсце порушення оксидант-но! рiвноваги, що характеризуеться як збшьшен-ням синтезу вiльних радикалiв ^ропдно збшьшу-ються рiвнi карбонiльних груп протешв, дiенових кон'югат та малонового дiальдегiду (р < 0,001)), так i порушеннями з боку антиоксидантного потенщалу iз зниженням активностi супероксиддисмутази та рiвнiв SH-груп протешв.
3. Встановлено, що найбшьш негативнi змши в оксидантному статусi спостерiгаються у пащенпв iз ПОКД (рiвень карбошльних груп протешв, дiе-нових кон'югат та малонового дiальдегiду в кровi е вiрогiдно вищим на 20,7; 16,2 та 30,2 % вщповщно, а показниюв антиоксидантного захисту — вiрогiд-но нижчим на 33,2 % для суперосиддисмутази та на 6,7 % для SH-груп проте!шв порiвняно з пащента-ми без ПОКД. Це вказуе на вагому патогенетичну роль оксидантного статусу в генезi ПОКД в ото-ларинголопчних хворих тсля загально! анестезп з використанням керовано! гшотензп, що створюе шдГрунтя для вивчення можливостей корекцп ви-явлених порушень та реалiзацi! нейропротекторно-го ефекту з потенцшним зменшенням ризику роз-витку ПОКД.
Конфлжт штереов. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту iнтересiв при тдготовщ дано! статтi.
Список лператури
1. Дума С.Н., Рагино Ю.И. Роль антиоксидантов в коррекции психовегетативных, астенических и когнитивных нарушений. Трудный пациент. 2011. 4. 28-36.
2. Новицкая-Усенко Л.В. Послеоперационная когнитивная дисфункция в практике врача-анестезиолога. Медицина неотложных состояний. 2017. 4(83). 9-15.
3. Овезов А.М., Пантелеева М.В., Князев А.В., Луговой А.В., Брагина С.В. Когнитивная дисфункция и общая анестезия: от патогенеза к профилактике и коррекции. Неврология, психиатрия, психосоматика. 2016. 3. 101-5.
4. Стаднж С.М. Когштивна дисфункщя в практищ терапевта i кардюлога. Острые и неотложные состояния в практике врача. 2016. 1. 35-40.
5. Усенко Л.В., Криштафор А.А., Тютюнник А.Г. Дифференцированный подход к профилактике и ранней коррекции нарушений когнитивных функций в послеоперационном периоде в зависимости от их исходного состояния. Медицина неотложных состояний. 2016. 4(75). 237-8.
6. Черний Т.В., Андронова И.А., Черний В.И. Предикторы и фармакологическая коррекция недостаточности модулирующих систем мозга при мозговом инсульте и тяжелой черепно-мозговой травме. Международный неврологический журнал. 2011. 2. 40.
7. Шнайдер Н.А., Салмина А.Б. Биохимические и молекулярные механизмы патогенеза послеоперационной когнитивной дисфункции. Неврологический журнал. 2007. 12(2). 41-7.
8. Шнайдер НА, Шпрах В.В., Салмина А.Б. Послеоперационная когнитивная дисфункция: профилактика, диагностика, лечение. Методическое пособие для врачей. Красноярск: Оперативная полиграфия, 2005. 95 с.
9. AbildstromH, RasmussenL.S., RentowlP., Hanning C.D., Rasmussen H., Kristensen P.A., Moller J.T. Cognitive dysfunction 1-2years after non-cardiac surgery in the elderly. Acta Anaesthe-siol. Scand. 2000. 44(10). 1246-51.
10. Ancelin M.L., De Roquefeuil G., Ritchie K. Anesthesia and postoperative cognitive dysfunction in the elderly: a review of clinical and epidemiological observations. Rev. Epidemiol. Sante Publique. 2000. 48(5). 459-72.
11. Bhutta AT. Ketamine: a controversial drug for neonates. Semin. Perinatol. 2007. 31(5). 303-8.
12. Fodale V., Santaria L.B., Schifilliti D., Mandel P.K. Anesthetics and postoperative cognitive dysfunction: a pathological mechanism mimicking Alzheimer's disease. Anesthesia. 2010. 65(4). 388-95.
Отримано/Received 04.06.2019 Рецензовано/Revised 21.06.2019 Прийнято до друку/Accepted 23.06.2019 ■
Дацюк А.И., Бондарь Р.А., Костюченко А.В., Титаренко Н.В.
Винницкая областная клиническая больница им. Н.И. Пирогова, г. Винница, Украина Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, г. Винница, Украина
Патогенетическое значение оксидантного стресса в формировании послеоперационных когнитивных нарушений у отоларингологических больных после общей анестезии с использованием управляемой гипотензии
Резюме. Несмотря на большое количество исследований, посвященных проблеме постоперационных когнитивных расстройств у пациентов, перенесших общую анестезию, вопрос патогенетически обоснованного выбора методов коррекции когнитивных нарушений в до-операционном периоде остается противоречивым. Целью исследования было изучение особенностей свободноради-кальных процессов у отоларингологических пациентов, которым проводились оперативные вмешательства под общей анестезией с использованием управляемой гипо-
тензии, и анализ их значения в патогенезе послеоперационных когнитивных нарушений. Материалы и методы. Проспективное исследование с участием 33 больных (19 мужчин, 14 женщин), которым были проведены отоларингологические вмешательства под общей анестезией с контролируемой гипотензии. Средний возраст составил 45,24 ± 15,46 года. Клиническое исследование проводили с использованием ряда нейрофизиологических тестов (тест Пьерона — Рузера, корректурная проба Бурдона, тест Лурия, тест Равена). Динамику окислительного про-
цесса оценивали по сывороточным уровням протеинов карбонильных групп, диеновых конъюгат, малондиальде-гида, протеинов SH-группы, данным активности суперок-сиддисмутазы. Уровень интерлейкина-18 и содержание нейронспецифической енолазы в сыворотке определяли иммуноферментным методом. Статистический анализ был проведен с использованием статистического пакета SPSS 20 (SPSS Inc.). Результаты. Общая анестезия в сочетании с фармакологически контролируемой гипотензией способствует развитию постоперационных когнитивных расстройств, проявляющихся пониженной концентрацией и вниманием (по данным теста Пьерона — Рузера и корректурной пробы), уменьшением уровня и объема короткой памяти по данным теста Лурия в раннем постоперационном периоде, а также существенным увеличением сывороточного уровня нейронспецифической енолазы после операции (p < 0,05). Полученные данные указывают, что у пациентов после общей анестезии в условиях управляемой гипотензии имеет место нарушение оксидантного равновесия, характеризующегося увеличением синтеза свободных радикалов с вероятным ро-
^т
стом уровней карбонильных групп протеинов, диеновых конъюгат и малонового диальдегида в крови (р < 0,001), а также нарушениями антиоксидантного потенциала со снижением активности супероксиддисмутазы и уровней SH-групп белков. У пациентов с постоперационными когнитивными расстройствами отмечены наиболее неблагоприятные различия в оксидантном статусе: уровни карбонильных групп протеинов, диеновых конъюгат и малонового диальдегида в крови были больше на 20,7; 16,2 и 30,2 % соответственно, в то же время уровень антиокси-дантной защиты снизился на 33,2 %, а содержание протеинов SH-группы на 6,7 % по сравнению с пациентами без признаков постоперационных когнитивных расстройств. Выводы. Изменения в оксидантном статусе представляют собой одно из патогенетических звеньев развития постоперационных когнитивных расстройств у больных отоларингологического профиля, которым была проведена общая анестезия с контролируемой гипотензией. Ключевые слова: общая анестезия; управляемая гипо-тензия; оксидантный стресс; послеоперационные когнитивные нарушения
O.I. Datsyuk, R.A. Bondar, A.V. Kostiuchenko, N.V. Titarenko
Vinnytsia Regional Clinical Hospital named after M.I. Pyrogov, Vinnytsia, Ukraine
National Pyrogov Memorial Medical University, Vinnytsia, Ukraine
Pathogenetic role of oxidative stress in the formation of postoperative cognitive dysfunction in otolaryngologic patients after general anaesthesia with controlled hypotension
Abstract. Background. Despite a large number of studies devoted to the problem of postoperative cognitive dysfunction that occurs in patients after general anaesthesia, the question of the pathogenetically based choice of methods for correction of cognitive dysfunctions in the perioperative period remains controversial. The purpose of the study was to investigate the peculiarities of free radical processes in otolaryngologic patients undergoing surgical intervention under conditions of general anaesthesia with controlled hypotension and to analyse their significance in the pathogenesis of postoperative cognitive dysfunction. Materials and methods. A prospective study was conducted on 33 otolaryngologic patients (19 men and 14 women) undergoing surgical intervention under general anaesthesia using controlled hypotension. The mean age of the patients was 45.24 ± 15.46 years old. A clinical study was conducted using a battery of neurophysiological tests (Pieron-Ruzer technique, Bourdon proof-reading test, Luriy test, Raven test). The progress of oxidation was evaluated by determining serum levels of protein carbonyl groups, diene conjugates, malondialdehyde, protein SH-groups and superoxide dismutase activity. The serum level of interleukin-18 and the content of neuron-specific enolase were determined by the enzyme immunoassay. Statistical analysis of the received data was performed in the statistical package SPSS 20 (SPSS Inc.). Results. General anaesthesia in combination with medication hypotension promotes the development of postoperative cognitive dysfunction, manifested
with decreased concentrations and performance of attention (according to the results of the Pierron-Ruzer technique and proof-reading test), by decreased rate and volume of short-term memory with a decrease in the Luriy test in the early postoperative period as well as by a significant increase of the serum level of the neuron-specific enolase in the postoperative period (p < 0.05). There is a disturbance of oxidative balance in patients that undergo general anaesthesia under conditions of controlled hypotension, which is characterized by an increase in the synthesis of free radicals, in particular, carbonyl groups of proteins, diene conjugates, malonic dialdehyde (p < 0.001) and violations of the antioxidant potential with a decreased activity of superoxide dismutase and levels of SH-protein groups. The patients with postoperative cognitive dysfunction presented with the most negative differences in the oxidative status: the level of carbonyl groups of proteins, diene conjugates and malonic dialdehyde in the blood was higher by 20.7, 16.2 and 30.2 %, respectively, while antioxidant protection levels were significantly lower by 33.2 % and by 6.7% for SH-protein groups compared to patients without postoperative cognitive dysfunction. Conclusions. Changes in oxidative status are one of the pathogenetic links in the development of postoperative cognitive dysfunction in otolaryngologic patients undergoing general anaesthesia with controlled hypotension. Keywords: general anaesthesia; controlled hypotension; oxi-dative stress; postoperative cognitive dysfunction
