CC BY
30
УДК 617.57/.58-001-089.5-053.81-07-009.7+[616.89-008.46/.47]:159.9.072 DOI: 10.15587/2313-8416.2015.41744
АНАЛ1З ЗАЛЕЖНОСТ1 МАРКЕР1В СТРЕСУ, 1НТЕНСИВНОСТ1 БОЛЮ ТА КОГН1ТИВНИХ ПОКАЗНИК1В У ПАЩеНТШ МОЛОДОГО В1КУ, ПРООПЕРОВАНИХ З ПРИВОДУ ТРАВМ К1НЦ1ВОК В УМОВАХ Р1ЗНИХ ВИД1В АНЕСТЕЗП
© Н. М. Богуславська
У cmammi проведено анализ перебiгу перюперацшного nepiody пiсля металоостеосинтезу у na^eHmie молодого eiKy в умовах pi-зних eudie анестезИ шляхом вивчення когнтивних показнитв та Mcp^pie стресу. Було виявлено, що у naцieнmiв вах груп стан кoгнimuвнuх функцш не noгipшyemься, а piвeнь мapкepiв стресу свiдчumь про адекватний антиноцицептивний захист nid час оперативних втручань Ключовi слова: регюнарна aнeсmeзiя, загальна aнeсmeзiя, травма юнщвок, кoгнimuвнi функцИ, маркери стресу, piвeнь болю
Aim. Analysis of the dependence of stress markers, pain intensity and cognitive performance in young patients, operated on limb injuries in different types of anesthesia.
Methods. The study included 102 patients (33,5±0,7 years), who underwent osteosynthesis operations due to traumas of the limbs. The patients were divided into 3 groups: I group (n=32) included the patients, who were operated under regional anesthesia without sedation, II group (n=44) included the patients, who were operated under regional anesthesia with sedation, III group (n=26) included the patients who were operated under intravenous anesthesia. Results. The status of short-term memory at the first day after the operation was evidently improved in patients of I-II groups. The status of short-term memory and attention evidently improved at the fifth day after the operation in patients of all groups. The level of glycemia, cortysolemia and insulinemia is not exceeding the laboratory rate in all groups ofpatients at traumatic stage and at the end of the operation. There were no differences by the number of correlations and directions in groups.
Conclusions. The status of cognitive functions in traumatological patients of young age after regional anesthesia, regional anesthesia with sedation (propofolum) and intravenous (propofolum, phentanylum) anesthesia is not deteriorated. The level of stress markers indicates adequate antinociceptive protection during the operation Keywords: regional anesthesia, general anesthesia, trauma of limbs, cognitive functions, stress markers, pain level
1. Вступ
Вибiр анестезИ мае важливi наслвдкн не тшькн для штраоперацшного, але також i для шсляоперацш-ного результату. Анестезюлопчна допомога, яка покликана захищати пащента ввд хiрурriчно! травми, сама може мати негативний вплив на оргашзм, в першу чер-гу, на центральну нервову систему. У зв'язку з цим най-бшьша увага придшяеться якосп анестезюлопчного за-безпечення, в якому дуже важливi як безпека анестезИ, так i мшмальна кшьшсть перюперацшних ускладнень. В даний час в травматолопчнш клшщ широко засто-совуються рiзнi види як регионально!, так i загально! анестези [1—4], проте «немае вдеального анестетика або техшкн для травмованого пащента» [1], i треба прагну-ти до того, щоб знайти найбшьш ефективний i безпеч-ний. Будь-яш оперативш втручання е серйозним стре-сом для оргашзму хворого. Якщо антистресовий захист не в силах запобИти цим змшам, вони реалiзуються в небезпечних для оргашзму синдромах [5]. Впоратися з цим завданням повинно допомогти рацюнальне комп-лексне анестезюлопчне забезпечення.
2. Постановка проблеми
Сучасна анестезюлопя досягла такого рiвня розвитку, коли зниження психоушкоджуючо! ди загально! анестези е неодмшною умовою И високо!
якостi [6]. У зв'язку з цим вивчення шсляоперацшно! когнитивно! дисфункцИ (ПОКД) е актуальною проблемою безпеки сучасно! анестезИ. Слiд зазначити, що дослщження бiохiмiчних маркерiв стресу i на сьогодш сто!ть на порядку денному, осшльки його результати е основою для об'ективiзацi! адекватностi анестезИ та вибору методу анестезюлопчного забезпечення, що дозволяе обмежити шк1дливу дш хiрур-гiчного втручання.
Мета дослщження - аналiз залежностi когштив-них показнишв та маркерiв стресу вщ iнтенсивностi болю у пацiентiв молодого в^, прооперованих з приводу травм шнщвок в умовах рiзних видiв анестезИ.
3. Лiтературний огляд
Аналiз даних лiтератури останнiх рошв демон-струе, що ПОКД е реальною проблемою у пащенпв як ттнього, так i молодого в^ [7-9]. Психоушкоджу-юча дiя загальних анестетиков також спостерiгалася i в дней [10, 11]. Епiдемiологiчнi даш щодо часто-ти розвитку ПОКД суперечливi [12-16]. За даними Н. А. Шнайдер i спiвавт. (2006) поширешсть ранньо! ПОКД пiсля мiкрохiрургiчних операцiй в умовах загально! анестезИ у пащенпв молодого вшу склала 12,8 %, корелювала з доступними лiтературними да-
ними i трохи поступалася ташй у пацieнтiв середнього та похилого Bisy (19,2 i 21,4 % ввдповщно) [7]. Вщ-значено, що на когнiтивнi функцп надають несприят-ливий вплив фактично Bci BWMi анестетики [17-20]. В експериментi на тваринах Callaway J. K. з сшвав-торами (2015), дослвдивши вплив шгаляцшно! анесте-зИ", прийшли до висновку, що ефекти десфлурана на навчання i пам'ять залежать ввд вiку щурiв i дози анестетика i коротка за тривалютю [21]. Результати iнших авторiв сввдчать про те, що пропофол може полшшити когнiтивнi функцп у лишх i пацieнтiв з хворобою Аль-цгеймера [22]. У дослiдженнi Gizem ilvan et al. (2015) метод тотально! внутршньовенно! анестези (TIVA) не впливав на когштивш функци в ранньому шсляопера-цiйному перiодi у старих або молодих пащенпв, проо-перованих на поперекових дисках [23].
Нейроендокринна реакцiя на хiрургiчну травму - це складне поеднання гормональних i метабол1ч-них змш [5, 24, 25]. Найбiльш шформативш нейрое-ндокриннi маркери стресу - швидкий пiдйом рiвнiв кортикотропiн-рилiзинг-фактора (КРФ), АКТГ i глю-кокортикощв, активiзацiя riпоталамiчно! норадренер-пчно! iмпульсацi!, що збшьшуе утворення глюкози в печшщ i пiдвищений викид гiперглiкемiчних гормо-нiв: адреналiну i глюкагону. Спостернаеться також падiння рiвнiв iнсулiну, медiатором чого е адреналiн. З цих ендокринних змш виникае метаболiчна вщпо-ввдь, що включае пiдвищення плазмових рiвнiв глюкози i вшьних жирних кислот, шдвищене споживан-ня кисню, глiколiз, розщеплення бiлка, глiкогенолiз i глюконеогенез [5, 25-27]. Крiм того, у дослiдженнi Rasmussen L.S. et al. показано взаемозв'язок м1ж рiв-нем секрецп кортизолу, що е незалежним фактором стрес-реакцп, та частотою виникнення ПОКД [28].
Таким чином, юнують спiрнi питання щодо дано! проблеми, що потребуе подальшого вивчення.
4. Стан когштивних показникчв та оцiнка адекватностi анестезшлопчного забезпечеиия у пацieитiв молодого BiH:y при операцiях металоостеосинтезу
Дослiдження виконано на базi вiддiлення ане-стезюлогп i iнтенсивно! терапi! КЗОЗ Харшвська обласна клiнiчна травматологiчна лiкарня протягом 2013-2015 рок1в. Пiсля отримання згоди до досл1-дження включено 102 пащента: 72 чоловiки (70,6 %), 30 жшок (29,4 %) вшом ввд 18 до 45 рошв (33,5± ±0,7 рокiв), яким було проведено операци металоостеосинтезу з приводу травматичного ушкодження шн-щвок. Пацiенти були розподiленi на 3 групи залежно ввд виду анестези: I група (n=32) - проопероваш в умовах провiдниково! анестезi! без седацп (середнiй вiк 31,9±1,3 рошв), II група (n=44) - проопероваш в умовах провщниково! анестезi! iз седацiею (35,0±1, ±0 рокiв), III група (n=26) - прооперованi в умовах внутршньовенно! анестезi! (32,7±1,4 рошв). Середня тривалють оперативного втручання склала 90,8± ±3,6 хв. в I груш, 94,9±5,1 хв. - в II груш та 102,5± ±4,9 хв. - в III груш. За вшэм, статтю, антропометрич-ними характеристиками, обсягом та тривалютю опе-
ративного втручання xBopi в групах не вiдрiзнялись (табл. 1).
Таблиця 1
Загальна характеристика труп пащенпв (M±m)
Характеристика груп I група (n=32) II група (n=44) III група (n=26)
Середнш вж, роки 31,9±1,3 35,0±1,0 32,7±1,4
Стать (Ч/Ж, %) 75,0±9/25,0±9 73,5±8/26,5±8 68,2±10/31,8±10
Середня маса тша, кг 80,7±2,4 83,2±2,2 80,3±3,0
Середнiй зрют, см 172,8±1,3 181,1±6,7 174,9±1,8
Середня тривалють операци, хв. 90,8±3,6 94,9±5,1 102,5±4,9
Середня крововтра- та, мл 105,9±5,1 111,8±8,9 123,8±9,2
Пацiенти переносили оперативш втручання з приводу травм верхньо! кiнцiвки (38 пащенпв), нижньо! кiнцiвки (64 пацiенти). Ус пащен-ти належали до клаав ASA (American Society of Anesthesiologists) - I-II. Критерiями виключення iз дослiдження були: неврологiчнi порушення, повтор-не оперативне втручання, вживання транквшзато-рiв, антидепресантiв, ноотропiв, порушення зору та слуху, алкоголiзм, лiкарська та наркотична залеж-нiсть, цукровий дiабет, больовий синдром, не пов'я-заний з травмою i операцiею.
Усш хворим виконувалась премедикацiя в па-лап на нiч перед операщею: per os (феназепам 0,03± ±0,0005 мг/кг) i на операцiйному стол1 внутршньо-венно (атропiн - 0,006±0,0001 мг/кг, димедрол -0,13±0,004 мг/кг, сибазон - 0,13±0,002 мг/кг, омно-пон - 0,3±0,005 мг/кг). Хворим I та II груп проводили блокади нервiв 1 %-розчином лвдока!ну iз додаванням бупренорфiну в якосп ад'юванта середньою дозою 1,9±0,04 мкг/кг. Для щентифшацд нервових стволiв використовували електростимулятор Stimuplex Dig (B. Braun). У II груш для седаци вводили пропофол дозою 2,0±0,2 мг/кг/год. Пащентам III групи виконувалась внутршньовенна анестезiя з ШВЛ, iндукцiю проводили тiопенталом натрiю середньою дозою 9,1± ±0,6 мг/кг, шдтримку сну - пропофолом середньою дозою 4,6±0,4 мг/кг/год, аналгезiя забезпечувалася фента-нiлом середньою дозою 6,2±0,4 мкг/кг/год, мюрелакса-цiя - ардуаном середньою дозою 0,04±0,004 мг/кг.
Перiоперацiйний мошторинг включав пуль-соксиметрiю (SpO2), контроль частоти серцевих ско-рочень (ЧСС), середнього артерiального тиску (САТ) (Heaco G3L, United Kingdom) на наступних етапах: до операцi!, пiсля премедикацп, на травматичному етапi операцi!, в шнщ операцi! та в першу шсляоперацшну (п/o) добу.
Тестування когштивних функцш у пацiентiв проводилося за допомогою Монреальсько! шкали
когнггивно1 ощнки (МОСА), методики «короткочасна пам'ять» (КП) та «числовий квадрат» (ЧК) в першш половиш дня перед операщею, на 1-у та 5-у добу шсля операци (МОСА - тест в 1-у п/о добу не проводили).
Р1вень болю за в1зуальною аналоговою шкалою (ВАШ) оцшювали до операци, на першу та п'яту п/о добу.
Р1вень кортизолу в сироватщ кров1 визначався 1муноферментним методом за допомогою тест-систем виробництва «Алькор - Био» (Россия), шсуль ну - 1муноферментним методом за допомогою тест-систем виробництва «DRG International, Inc.» (Germany), глюкози - глюкозо-оксидазним методом за допомогою тест-систем виробництва «PZ Cor-may S. A.» (Poland). Розраховувався вдекс НОМА (The Homeostatic Model Assessment), який вщображуе стушнь шсулшорезистентносп, яка залежить, в свою чергу, ввд ступеню стресорних реакцш, за формулою:
НОМА=(Глюкоза (ммоль/л))*
*1нсул1н (мкМО/мл))/22,5.
Кортизол-шсулшове сшввщношення (K/I) об-числювали за формулою:
К/1=Кортизол-(нмоль/л)/1нсулш-(мкМО/мл).
В1дб1р кров1 для б1ох1м1чних дослвджень проводили на наступних етапах: I - до операци, II - на травматичному еташ, III - в шнщ операци, IV - в 1 п/о добу.
В перюперацшному перюд1 1нфуз1я глюкози не проводилась.
Вс даш представлен у вигляд1 кшькосп спо-стережень (n), середньо1 арифметично1 (М), помилки середньо1 (m). Статистичну обробку отриманих даних проводили в програмах Microsoft Excel та Statistica 10.0. Достов1рн1сть ввдмшностей м1ж показниками ви-значалась за допомогою t - критерш Ст'юдента. В1д-мшносп вважали статистично значущими при р<0,05. Для визначення взаемозв'язку м1ж показниками вико-ристовували кореляцшний анал1з за методом Шрсона. Величина коефщента кореляци (r) в1д 0 до 0,29 свщ-чила про слабкий зв'язок, в1д 0,3 до 0,7 - про середнш, i ввд 0,71 до 1,0 - про сильний зв'язок.
5. Апробащя результа^в дослiдження
Аналiзуючи данi, можна вщмггати, що показни-ки МОСА - тесту, КП, ЧК та ВАШ перед операщею в ycix групах достовiрно не вiдрiзнялись (табл. 2).
В першу п/о добу ми спостериали достовiрне збiльшення кiлькостi балiв тесту КП у пацiентiв I гру-пи з 4,6±0,3 до 5,8±0,3 (p=0,006) та II групи з 4,1±0,3 до 5,6±0,3 (p=0,0006). М1жгрупово1 рiзницi за рiвнем балiв тесту КП на даному еташ не було (p>0,05). Кшь-шсть балiв тесту ЧК у пащенпв I групи була достовiр-но меншою, нiж у пацiентiв III групи (p=0,049).
На п'яту п/о добу вiдмiчалося достовiрне збшь-шення кiлькостi балiв тесту КП у пащенпв I групи до 6,5±0,4 (p=0,00007), II групи - до 6,3±0,3 (p=0,000000) та III групи - до 7,2±0,6 (p=0,011). На цьому етапi та-кож спостериалося достовiрне збiльшення кiлькостi балiв тесту ЧК у пащенпв I групи до 4,6±0,2 (p=0,013), II групи - до 4,7±0,2 (p=0,009) та III групи - до 4,8±0,2 (p=0,008). Мiжгрyповоï рiзницi за дослвджуваними показниками на даному етапi не було (p>0,05).
В першу п/о добу вiдмiчалось достовiрне шд-вищення рiвня болю в yсiх групах: в I - з 3,5±0,4 до 5,6±0,3 балiв (р=0,00002), в II - з 3,3±0,3 до 5,3± ±0,3 балiв (р=0,000009) та в III - з 3,8±0,5 до 5,6± ±0,4 балiв (р=0,004) в порiвняннi з рiвнем до операци. Мiжгрyповоï рiзницi за рiвнем болю на даному еташ не було (p>0,05).
На п'яту п/о добу вiдмiчалось достовiрне зни-ження рiвня болю в уах групах: в I - до 2,1±0,2 балiв (р=0,002), в II - до 1,9±0,3 балiв (р=0,0015) та в III - до 2,5±0,4 балiв (р=0,04) в порiвняннi з рiвнем до операци. М1жгрупово1 рiзницi за рiвнем болю на даному еташ не було (p>0,05).
Вихвдна концентрац1я маркерiв стресу на пере-доперацiйномy етапi у пащенпв вах груп достовiрно м1ж собою не вiдрiзнялась (табл. 3).
На травматичному еташ операци у пащенпв вах груп рiвень глюкози не перевищував значения норми, проте слад зазначити, що в II груш на даному еташ рiвень глюкози достовiрно тдвищився з 4,3±0,2 до 5,3±0,3 ммоль/л (р=0,0005), а в III - достовiрно зни-зився з 4,8±0,3 до 4,1±0,2 ммоль/л (p=0,046) в порiв-нянш з рiвнем до операцiï. При цьому рiвень глюкози в II груш був достовiрно вищим в порiвияннi з III групою (p=0,0003) на травматичному етапi операци.
Таблиця 2
Динамiка показник1в когнiтивних функцш та рiвню больового синдрому за ВАШ у перюперацшному перiодi у
хворих, що оперуються з приводу травм шнщвок (M±m)
Етапи До операци 1-а п/о доба 5-а п/о доба
Показник I гр. (n=32) II гр. (n=44) III гр. (n=26) I гр. (n=32) II гр. (n=44) III гр. (n=26) I гр. (n=32) II гр. (n=44) III гр. (n=26)
МОСА, бали 26,3±0,5 25,8±0,3 26,2±0,4 - - - 26,9±0,4 26,5±0,3 26,4±0,4
«КП», бали 4,6±0,3 4,1±0,3 5,1±0,5 5,8±0,3** 5,6±0,3*** 6,3±0,5 6,5±0,4*** 6,3±0,3*** 7,2±0,6*
«ЧК», бали 3,8±0,2 4,0±0,2 3,8±0,3 4,0±0,2 x 4,3±0,2 4,6±0,3 4,6±0,2* 4,7±0,2** 4,8±0,2**
ВАШ, бали 3,5±0,4 3,3±0,3 3,8±0,5 5,6±0,3*** 5,3±0,3*** 5,6±0,4** 2,1±0,2** 1,9±0,3** 2,5±0,4*
Примтки:
- docmoeipHi статистичт eidMiHHOcmi в групах в nopiemHHi зpiernM до операцп: *p<0,05, **р<0,01, ***р<0,001;
- вiдмiннocmiмiж групами: x -p<0,05, хх -р<0,01, ххх -р<0,001 - вiдмiннocmi мiж I и IIIгрупами
В кшщ операцй' у пащенпв Bcix груп piBeHb глкеми також не перевищував значения норми, проте вiдмiчалось достовiрне шдвищення рiвня глюкози в
II rpyni (до 5,7±0,2 ммоль/л, р=0,000004) в порiвняннi з вихщним. При цьому рiвень глюкози в II rpyni був достовipно вищим в поpiвняннi з III групою (p=0,006) в кiнцi операцп.
В першу п/о добу вiдмiчалось достовipне шдви-щення piвня глюкози в I (до 6,5±0,3 ммоль/л, p=0,0003) та II (до 6,0±0,2 ммоль/л, р=0,000000) групах в поpiв-няннi з етапом до операцй', що перевищувало також лабораторну норму. На даному этапi piвень глюкози в I груш був достовipно вищим в поpiвняннi з III групою (p=0,009).
На травматичному етапi операцй' вiдмiчалось достовipне зниження piвня кортизолу в II (з 548,1±53,6 до 349,8±36,5 нмоль/л, p=0,003) та III (з 520,8±52,7 до 293,0±32,9 нмоль/л, p=0,0007) групах в поpiвняннi з вихiдними значеннями. На даному еташ piвень кортизолу в I груш був достовipно вищим в поpiвняннi з
III групою (p=0,017).
В к1нц1 операцй' в1дм1чалось достов1рне зниження р1вня кортизолу в II (до 297,8±40,9 нмоль/л, p=0,0005) та III (до 310,7±33,1 нмоль/л, р=0,0017) групах в пор1в-нянш з етапом до операцй'. М1жгруповпх ввдмшностей за р1внем кортизолеми на даному еташ не було (p>0,05). Слад зазначити, що в кшщ операцй' у Bcix групах р1вень коргизолемй' не перевищував значения норми.
В першу п/о добу достов1рних вщмшностей за р1внем кортизолеми не було (p>0,05).
На травматичному еташ операцй' в1дм1чалось достов1рне зниження р1вня шсулшу в I (з 11,9±1,8 до 5,6±0,6 мкМО/мл, p=0,002) та II (з 17,6±1,9 до 7,9± ±0,7 мкМО/мл, р=0,000007) групах в пор1внянш з етапом до операцп. На даному еташ р1вень шсулшу в
I груш був достов1рно нижчим в пор1внянш з II групою (p=0,04).
В кшщ операцй' в1дм1чалось достов1рне зниження р1вня шсулшу в I (до 5,8±0,7 мкМО/мл, p=0,003) та
II (до 6,0±0,3 мкМО/мл, р=0,000000) групах в пор1внян-m з етапом до операцп. М1жгрупових ввдмшностей за р1внем шсулшемп на даному еташ не було (p>0,05).
Таблиця 3
Динам1ка деяких маркер1в стресу в перюперацшному перюд1 (M±m)
Етапи Групи Показники
Глюкоза, ммоль/л Кортизол, нмоль/л 1нсулш, мкМО/мл K/I НОМА
I I (n=32) 4,7±0,4 521,7±69,4 11,9±1,8 51,7±7,3 2,3±0,3
II (n=44) 4,3±0,2 548,1±53,6 17,6±1,9 44,6±7,3 3,2±0,3
III (n=26) 4,8±0,3 520,8±52,7 13,9±4,1 68,8±12,2 3,1±1,0
II I (n=32) 4,9±0,3 443,9±50,4 х 5,6±0,6** 105,9±22,6* 1,3±0,2** z
II (n=44) 5,3±0,3*** 349,8±36,5** 7,9±0,7*** z 62,7±15,0 1,9±0,2**
III (n=26) 4,1±0,2* ууу 293,0±32,9*** 7,6±1,9 83,7±19,0 1,5±0,4
III I (n=32) 5,2±0,3 389,9±45,7 5,8±0,7** 77,9±9,3* 1,3±0,2**
II (n=44) 5,7±0,2*** 297,8±40,9*** 6,0±0,3*** 53,1±7,8 1,5±0,1***
III (n=26) 4,8±0,3 уу 310,7±33,1** 6,9±1,3 74,6±14,4 1,5±0,3
IV I(n=32) 6,5±0,3*** 479,6±86,4 10,8±1,7 69,4±18,5 x 3,3±0,6
II (n=44) 6,0±0,2*** 379,5±65,5 9 4±0 9*** 50,5±9,0 ууу 2,6±0,3 уу
III (n=26) 5,4±0,3 хх 574,4±64,6 5,5±0,8 у 149,2±26,3** 1,2±0,1 ххх
Примтки:
docmoeipHi статистичт eidMimocmi в групах в nopiemmi з pieHeM до операцй: *p<0,05, **р<0,01, ***р<0,001; eidMiHHocmi мiж групами:
x - p<0,05, хх - р<0,01, ххх - р<0,001 - eidMiHHocmi мiж I и III групами, у - p<0,05, уу - р<0,01, ууу - р<0,001 - вiдмiннocmi мiж II и III групами, z -p<0,05, zz -р<0,01, zzz -р<0,001 - вiдмiннocmi мiж I и IIгрупами
В першу п/о добу ввдшчалось достов1рне зни-ження р1вня шсулшу в II rpyni (до 9,4±0,9 мкМО/мл, p=0,0002) в порiвняннi з етапом до операцй. На дано-му етапi рiвень iнсyлiнy в II груш був достовiрно ви-щим в порiвняннi з III групою (p=0,018).
На всiх етапах iнсyлiнемiя не виходила за меж лабораторно!' норми (13,8±11,2 мкМО/мл).
Кортизол-шсулшове спiввiдношення (K/I) до-стовiрно шдвищувалось на травматичному етапi операцй' (з 51,7±7,3 до 105,9±22,6, р=0,03) та в кiнцi операцй' (до 77,9±9,3, р=0,04) в I груш в порiвняннi з пе-редоперацiйним етапом.
В першу п/о добу ввдшчалось достовiрне шд-вищення K/I в III грyпi з 68,8±12,2 до 149,2±26,3 (р=0,009) в порiвняннi з етапом до операцй. На цьому етапi K/I було максимальним в III грyпi, що було до-стовiрно вищим в порiвняннi з I та II групами (р=0,03 та р=0,0002 ввдповщно). Слад зазначити, що лише у пащенпв II групи К/I сшвввдношення було вiдносно стабiльним на вах етапах перiоперацiйного перiодy.
Iндекс НОМА на травматичному еташ операцй достовiрно знижувався в I грyпi з 2,3±0,3 до 1,3±0,2 (p=0,004) та в II - з 3,2±0,3 до 1,9±0,2 (р=0,0012) в по-рiвняннi з етапом до операцй. На даному етапi iндекс НОМА в II груш був достовiрно вищим в порiвняннi з I групою (p=0,04).
В кiнцi операцп ввдшчалось достовiрне зни-ження шдексу НОМА в I грyпi до 1,3±0,2 (p=0,0099) та II - до 1,5±0,1 (р=0,00001) в порiвняннi з етапом до операцй'. Мiжгрyпових вiдмiнностей за iндексом НОМА на даному еташ не було (p>0,05).
В першу п/о добу шдекс НОМА у вах групах достовiрно не вiдрiзнявся вiд передоперацiйного рiв-ня, проте в I груш вш був достовiрно вищим в порiв-няннi з III групою (p=0,00097) та в II груш - в порiв-няннi з III групою (p=0,0015).
В I груш на передоперацшному етапi було виявлено 3 кореляцiйнi зв'язки середньо! сили: МОСА - глюкоза (r=-0,62, р=0,015), МОСА - КП (r=0,59, р=0,021), кортизон - iнсyлiн (r=0,62, р=0,014), (рис. 1). Зрозyмiлi зв'язки шсулш - К/I (r=-0,52, р=0,046) та iнсyлiн - НОМА (r=0,83, р=0,000), якi ми не зображували на рисунках.
На 5 п/о добу залишилось 2 зв'язки. Зберйся зв'язок МОСА-КП (r=0,50, р=0,004) та з'явився новий зв'язок МОСА-ЧК (r=0,41, р=0,020), (рис. 2).
Рис. 1. Кореляцшш зв'язки в I rpyni на
передоперацшному еташ. Примтки:_- прямий зв'язок,
Рис. 2. Кореляцшш зв'язки в I груш на 5 п/о добу. Примгтки:_- прямий зв'язок,
.........- зворотний зв язок
В II груш на передоперацшному еташ було виявлено 3 кореляцшш зв'язки середньо! сили: МОСА - КП (r=0,36, р=0,047), ВАШ - шсулш (r=-0,38, р=0,039), ВАШ - НОМА (r=-0,44, р=0,015) (рис. 3). Зрозумш зв'язки кортизол - К/I (r=0,51, р=0,004), ш-сyлiн - НОМА (r=0,81, р=0,000), iнсyлiн - К/I (r=-0,60, р=0,000) та К/I - НОМА (r=-0,59, р=0,001), як1 ми не зображували на рисунках.
На 5 п/о добу залишився 1 зв'язок. Зберйся зв'язок МОСА-КП (r=0,39, р=0,010), (рис. 4).
Рис. 3. Кореляцiйнi зв'язки в II груш на
передоперацшному еташ. Примгтки:_- прямий зв'язок,
зворотний зв язок
........- зворотний зв язок
В III груш на передоперацшному ета-ш було виявлено 2 кореляцшш зв'язки середньо! сили: МОСА - КП (r=0,66, р=0,002), МОСА - ЧК (r=0,45, р=0,047), (рис. 5). Зрозyмiлi зв'язки кортизол - К/I (r=0,63, р=0,003), iнсyлiн - НОМА (r=0,81, р=0,000), iнсyлiн - К/I (r=-0,46, р=0,043) та шсу-лiн - НОМА (r=0,99, р=0,000), якi ми не зображували на рисунках.
На 5 п/о добу в III груш зв'язшв не знайдено. Таким чином, за кшьшстю кореляцшних зв'язкiв i спрямованостей в групах вщмшностей не було.
Рис. 4. Кореляцшш зв'язки в II rpyni на 5 п/о добу. Примiтки:_- прямий зв'язок,
- зворотний зв язок
Рис. 5. Кореляцшш зв'язки в III rpyni на
передоперацшному еташ Примггки:_- прямий зв'язок,
......- зворотнии зв язок
6. Висновки
1. При операцях металоостеосинтезу у травмато-лопчних хворих молодого вшу в першу тсляоперацшну добу стан короткочасно! пам'яп був достов1рно щдвище-ним у групах пащеш1в, прооперованих в умовах проввд-никово! анестези та пров^дниково! анестези з седащею (пропофол); на п'яту п1сляоперац1Ину добу стан короткочасно! пам'яп та об'ему розподшу та переключения ува-ги був достов1рно шдвищеним у вах групах пащештв, в т. ч. прооперованих в умовах виугрiшиьовенноl (пропофол, фенташл) анестези, тобто у пацieнтiв вах груп стан когнiтивних функцш не попршувався.
2. На травматичному еташ та в кшщ операци рiвнi гткемп, кортизолемп та шсулшеми не переви-щували лабораторну норму у вах групах пашеш1в. що сввдчить про адекватниИ антиноцицептивниИ за-хист пвд час оперативних втручань.
Л^ература
1. Бараш, П. Клиническая анестезия [Текст] / П. Ба-раш, Б. Куллен, Р. Стелтишт - М.: Медицинская литература, 2004. - 592 с.
2. Дюк, Дж. Секреты анестезии [Текст] / Дж. Дюк; пер. с англ. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 552 с.
3. Поллард, Б. Дж. Руководство по клинической анестезиологии [Текст] / под ред. Б.Дж. Полларда; пер. с англ.;
под общ. ред. Л. В. Колотилова, В. В. Мальцева. - М.: МЕД-пресс-информ, 2006. - 912 с.
4. Рафмелл, Д. П. Регионарная анестезия: самое необходимое в анестезиологии [Текст] / Д. П. Рафмелл, Д. М. Нил, К. М. Вискоуми; пер. с англ.; под общ. ред. А. П. Зильбера, В. В. Мальцева. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 272 с.
5. Рябов, Г. А. Синдромы критических состояний [Текст] / Г. А. Рябов. - М.: Медицина, 1994. - 368 с.
6. Большедворов, Р. В. Эпидемиология послеоперационных когнитивных расстройств [Текст] / Р. В. Больше-дворов, В. В. Кичин, С. А. Федоров, В. В. Лихванцев // Анестезиология и реаниматология. - 2009. - № 3. - С. 20-22.
7. Шнайдер, Н. А. Когнитивные нарушения у пациентов молодого возраста после операций в условиях общей анестезии [Електронний ресурс] / Н. А. Шнайдер, А. Б. Сал-мина, В. В. Шпрах. - Режим доступу: http://www.mif-ua.com/ archive/article/2579 - 2008.05.06 - Назва з екрану.
8. Усенко, Л. В. Когнитивные нарушения после общей анестезии при экстракардиальных вмешательствах и эффект раннего введения Тиоцетама в послеоперационном периоде [Текст] / Л. В. Усенко, И. С. Полинчук // Междунар. неврол. журн. - 2011. - № 6 (44). - С. 65-69.
9. Ancelin, M. L. Long-term post-operative cognitive decline in the elderly: the effects of anesthesia type, apolipoprotein E genotype, and clinical antecedents [Electronic resource] / M.-L. Ancelin, G. De Roquefeuil, J. Scali, F. Bonnel, J.-F. Adam, J.-C. Cheminal, J.-P. Cristol, A.-M. Dupuy, I. Carrière, K. Ritchie. - 2010. - Р. 105-113. - Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3078520/ - Title from the screen.
10. Фесенко, У А. Шсляоперацшш когштивш дис-функци у дней [Текст] / У А. Фесенко // Бшь, знеболювання i штенсивна тератя. - 2009. - № 1. - С. 15-25.
11. Елькин, И. О. Нарушения высших психических функций у детей, обусловленные общей анестезией и операционным стрессом. Пути их профилактики и коррекции [Текст]: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / И. О. Елькин. - Екатеринбург, 2010. - 36 с.
12. Biedler, A. Postoperative cognition disorders in elderly patients. The results of the «International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction» (ISPOCD1) [Text] / A. Biedler, S. Juckenhofel, R. Larsen // Anaesthesist. - 1999. -Vol. 48, Issue 12. - P. 884-895.
13. Alkire, M. T. Toward a unified theory of narcosis: brain imaging evidence for a thalamocortical switch as the neurophysiologic basis of anesthetic-induced unconsciousness [Text] / M. T. Alkire, R. J. Haier, J. H. Fallon // Consciousness and Cognition. - 2000. - Vol. 9, Issue 3. - P. 370-386. doi: 10.1006/ccog.1999.0423
14. Devereaux, P. J. Physicians recommendations for patients who undergo noncardiac surgery [Text] / P. J. Devereaux, W. A. Ghali, N. E. Gibson, N. M. Skjodt, D. C. Ford, H. Quan, G. H. Guyatt // Clin. Invest. Med. - 2000. - Vol. 23, Issue 2. -P. 116-123.
15. Ancelin, M. L. Exposure to anaesthetic agents, cognitive functioning, and depressive symptomatology in the elderly [Text] / M. L. Ancelin, G. de Roquefeuil, B. Ledesert // British Journal of Psychiatry. - 2001. - Vol. 178, Issue 4. -P. 360-366. doi: 10.1192/bjp.178.4.360
16. Dijkstra, J. B. Postoperative cognitive dysfunction versus complaints: a discrepancy in long-term findings [Text] / J. B. Dijkstra, J. Jolles // Neuropsychol. Rev. - 2002. - Vol. 12, Issue 1. - P. 1-14.
17. Mehta, Y. Cognitive Dysfunction after Cardiac Surgery [Electronic resource] / Y. Mehta, R. Singh. - 2010. -Р. 115-120. - Available at: http://iospress.metapress.com/
content/pw4701vh3460x202/?p=d4db52962c7c47dd8e7927663 41f7050&pi=8 - Title from the screen.
18. Vanderweyde, T. Iatrogenic Risk Factors for Alzheimer's Disease: Surgery and Anesthesia [Electronic resource] / T. Vanderweyde, M. M. Bednar , S. A. Forman, B. Wolozin. -2010. - Р. 91-104. - Available at: http://iospress.metapress. com/content/187219057431p550/?p=228fc897f6d74c5ebfa-2835ca97c8be9&pi=0 - Title from the screen.
19. Mason, S. E. The Impact of General and Regional Anesthesia on the Incidence of Post-Operative Cognitive Dysfunction and Post-Operative Delirium: A Systematic Review with Meta-Analysis [Electronic resource] / S. E. Mason, A. No-el-Storr, C. W. Ritchie. - 2010. - Р. 67-79. - Available at: http://io-spress.metapress.com/content/n143745w332707m0/?p=a1c4f-21c34cd43a187db75531dee3925&pi=14 - Title from screen.
20. Silverstein, J. H. Influence of Anesthetics on Alzheimer's Disease: Biophysical, Animal Model, and Clinical Reports [Electronic resource] /J. H. Silverstein. - 2014. - Р. 839848. - Available at: http://iospress.metapress.com/content/ r225420432734r2k/ - Title from the screen.
21. Callaway, J. K. Memory Impairment in Rats after Desflurane Anesthesia is Age and Dose Dependent [Electronic resource] / J. K. Callaway, N. C. Jones, A. G. Royse, C. F. Roy-se. - 2015. - Р. 995-1005. - available at: http://iospress.meta-press.com/content/m3rk427251020173/?p=4d027d794c464ee-a966e81a4b51a2ce5&pi=23 - Title from the screen.
22. Shao, H. Chronic Treatment with Anesthetic Propo-fol Improves Cognitive Function and Attenuates Caspase Activation in Both Aged and Alzheimer's Disease Transgenic Mice [Electronic resource] / H. Shao, Y. Zhang, Y. Dong, B. Yu, W. Xia, Z. Xie. - 2014. - Р. 499-513. - Available at: http://io-spress.metapress.com/content/mw132u356188m765/?p=f816c-3149cad41e2b7057182ed47a180&pi=2 - Title from the screen.
23. Ilvan, G. The effect of total intravenous anesthesia on the postoperative cognitive functions of young and elderly patients after lumbar disk surgery [Electronic resource] / G. Ilvan, H. Z. Ozkose // Turkish journal of medical sciences. -2015. - Vol. 45. - Р. 191-196. - Available at: http://journals. tubitak.gov.tr/medical/issues/sag-15-45-1/sag-45-1-30-1311-29. pdf doi: 10.3906/sag-1311-29
24. Зильбер, А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии [Текст] / А. П. Зильбер. - М.: Медицина, 1984. - 480 с.
25. Reis, F. M. Изменения пролактина и глюкозы в плазме, индуцированные хирургическим стрессом: единая или двойственная реакция? Мини-обзор (Перевод и обработка В. Фесенко) [Текст] / F. M. Reis, A. Ribeiro-de-Oliveira, Jr. L. Machado, R. M. Guerra, A. M. Reis, C. C. Coimbra // Медицина неотложных состояний. - 2008. - № 5 (18). -С. 108-114.
26. Голуб, И. Е. Хирургический стресс и обезболивание [Текст] / И. Е. Голуб, Л. В. Сорокина. - Иркутск.: ИГМУ, 2005. - 201 с.
27. Любошевский, П. А. Хирургический стресс-ответ при абдоминальных операциях высокой травматичности и возможности его анестезиологической коррекции [Текст]: автореф. дис. ... д-р мед. наук: «Анестезиология и реаниматология» / П. А. Любошевский. - М., 2012. - 42 с.
28. Rasmussen, L. S. ISPOCD2 Investigators: Is peri-operative cortisol secretion related to post-operative cognitive dysfunction? [Text] / L. S. Rasmussen, J. T. O'Brien, J. H. Sil-verstein, T. W. Johnson, V. D. Siersma, J. Canet, J. Jolles, C. D. Hanning, H. M. Kuipers, H. Abildstrom, A. Papaioannou, J. Raeder, A. Yli-Hankala, J. R. Sneyd, L. Munoz, J. R. Moller // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2005. - Vol. 49. - P. 1225-1231. -Available at: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1399-6576.2005.00791.x/full
References
1. Barash, P., Cullen, B., Stelting, R. (2004). Clinical Anesthesia. Moscow: Medical literature, 592.
2. Duke, G. (2005). Secrets of anesthesia. Moscow: MEDpress-inform, 552.
3. Pollard, B. J. (Ed.) (2006). Manual of Clinical Anesthesiology. Moscow: MEDpress-inform, 912.
4. Rafmell, D. P., Neal, D. M., Viskoumi, K. M.; Zilber, A. P., Maltsev, V. V. (Eds.) (2007). Regional anesthesia: the most necessary in anesthesiology. Moscow: MEDpress-inform, 272.
5. Ryabov, G. A. (1994). Syndromes of critical states. Moscow: Medicine, 368.
6. Bolshedvorov, R. V., Kitchin, V. V., Fedorov, S. A., Likhvantsev, V. V. (2009). Epidemiology of postoperative cognitive disorders. Anesthesiology and resuscitation, 3, 20-22.
7. Schneider, N. A., Salmina, A. B., Shprakh, V. V. Cognitive impairment in young patients after surgery under general anesthesia. Available at: http://www.mif-ua.com/archive/arti-cle/2579 (Last accessed: 2008.05.06).
8. Usenko, L. V., Polinchuk, I. S. (2011). Cognitive impairment after general anesthesia in noncardiac interventions and the effect of early introduction Tiotsetama postoperative. Intern. nevrol. Zh., 6 (44), 65-69.
9. Ancelin, M. L., De Roquefeuil, G., Scali, J., Bonnel, F., Adam, J.-F., Cheminal, J.-C., Cristol, J.-P., Dupuy, A.-M., Carrière, I., Ritchie, K. (2010). Long-term post-operative cognitive decline in the elderly: the effects of anesthesia type, apolipopro-tein E genotype, and clinical antecedents, 105-113. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3078520/
10. Fesenko, W. A. (2009). Pislyaoperatsiyni kognitivni disfunktsiï in ditey. Bil, znebolyuvannya i intensivna terapiya, 1, 15-25.
11. Elkin, I. O. (2010). Disorders of higher mental functions in children, caused by general anesthesia and surgical stress. Ways of prevention and correction. Ekaterinburg, 36.
12. Biedler, A., Juckenhofel, S., Larsen, R. (1999). Postoperative cognition disorders in elderly patients. The results of the «International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction» (ISPOCD1). Anaesthesist, 48 (12), 884-895.
13. Alkire, M. T., Haier, R. J., Fallon, J. H. (2000). Toward a unified theory of narcosis: brain imaging evidence for a thalamocortical switch as the neurophysiologic basis of anesthetic-induced unconsciousness. Conscious.Cogn., 9 (3), 370386. doi: 10.1006/ccog.1999.0423
14. Devereaux, P. J., Ghali, W. A., Gibson, N. E., Skjodt, N. M., Ford, D. C., Quan, H., Guyatt, G. H. (2000). Physicians recommendations for patients who undergo noncar-diac surgery. Clin. Invest. Med., 23 (2), 116-123.
15. Ancelin, M. L., de Roquefeuil, G., Ledesert, B. (2001). Exposure to anaesthetic agents, cognitive functioning, and depressive symptomatology in the elderly. British Journal of Psychiatry, 178 (4), 360-366. doi: 10.1192/bjp.178.4.360
16. Dijkstra, J. B., Jolles, J. (2002). Postoperative cognitive dysfunction versus complaints: a discrepancy in long-term findings. Neuropsychol. Rev., 12 (1), 1-14.
17. Mehta, Y., Singh, R. (2010). Cognitive Dysfunction after Cardiac Surgery, 115-120. Available at: http://iospress. metapress.com/content/pw4701vh3460x202/?p=d4db52962c-7c47dd8e792766341f7050&pi=8
18. Vanderweyde, T., Bednar, M. M., Forman, S. A., Wolozin, B. Iatrogenic Risk Factors for Alzheimer's Disease: Surgery and Anesthesia, 91-104. Available at: http://iospress. metapress.com/content/187219057431p550/?p=228fc897f6d-74c5ebfa2835ca97c8be9&pi=0-2010
19. Mason, S. E., Noel-Storr, A., Ritchie, C. W. (2010). The Impact of General and Regional Anesthesia on the Incidence of Post-Operative Cognitive Dysfunction and Post-Operative
Delirium: A Systematic Review with Meta-Analysis, 67-79. Available at: http://iospress.metapress.com/content/n143745w-332707m0/?p=a1c4f21c34cd43a187db75531dee3925&pi=14
20. Silverstein, J. H. (2014). Influence of Anesthetics on Alzheimer's Disease: Biophysical, Animal Model, and Clinical Reports, 839-848. Available at: http://iospress.metapress.com/ content/r225420432734r2k/
21. Callaway, J. K., Jones, N. C., Royse, A. G., Royse, C. F. (2015). Memory Impairment in Rats after Desflurane Anesthesia is Age and Dose Dependent, 995-1005. Available at: http:// iospress.metapress.com/content/m3rk427251020173/?p=4d-027d794c464eea966e81a4b51a2ce5&pi=23
22. Shao, H., Zhang, Y., Dong, Y., Yu, B., Xia, W., Xie, Z. (2014). Chronic Treatment with Anesthetic Propofol Improves Cognitive Function and Attenuates Caspase Activation in Both Aged and Alzheimer's Disease Transgenic Mice, 499-513. Available at: http://iospress.metapress.com/content/ mw132u356188m765/?p=f816c3149cad41e2b7057182e-d47a180&pi=2
23. Ilvan, G., Ozkose, H. Z. (2015). The effect of total intravenous anesthesia on the postoperative cognitive functions of young and elderly patients after lumbar disk surgery. Turkish journal of medical sciences, 45, 191-196. Available at: http://
journals.tubitak.gov.tr/medical/issues/sag-15-45-1/sag-45-1-30-1311-29.pdf doi: 10.3906/sag-1311-29
24. Zilber, A. P. (1984). Clinical Physiology in Anesthe-siology and Intensive Care. Moscow: Medicine, 480.
25. Reis, F. M., Ribeiro-de-Oliveira, A. Jr., Machado, L., Guerra, R. M., Reis, A. M., Coimbra, C. C. (2008). Changes in prolactin and plasma glucose induced by surgical stress single or dual reaction? Mini-Review (Translation and processing Fesen-ko). Medical emergency conditions, 5 (18), 108-114.
26. Golub, I. E., Sorokin, L. V. (2005). Surgical stress and pain relief. Irkutsk: ISMU, 201.
27. Lyuboshevsky, P. A. (2012). Surgical stress response in abdominal operations of high trauma and the possibility of anesthetic correction. Anesthesiology and Intensive Care. Moscow, 42.
28. Rasmussen, L. S., O'Brien, J. T., Silverstein, J. H., Johnson, T. W., Siersma, V. D., Canet, J., Jolles, J., Hanning, C. D., Kuipers, H. M., Abildstrom, H., Papaioannou, A., Raeder, J., Yli-Hankala, A., Sneyd, J. R., Munoz, L., Moller, J. R. (2005). ISPOCD2 Investigators: Is peri-operative cortisol secretion related to post-operative cognitive dysfunction? Acta Anaesthe-siol. Scand., 49, 1225-1231. Available at: http://onlinelibrary. wiley. com/doi/10.1111/j.1399-6576.2005.00791.x/full
Рекомендовано до публтаци д-р мед. наук, професор Георг1янц М. А.
Дата надходження рукопису 16.03.2015
Богуславська Наталiя МиколаТвна, лшар-анестезюлог, вiддiлення анестезюлоги та штенсивно! терапи, Харк1вська обласна клiнiчна травматологiчна лжарня, Салтiвське шосе, 266, м. Харшв, Укра1на, 61176 E-mail: nata-anest-78@ukr.net
УДК 616.12-089-089.5
DOI: 10.15587/2313-8416.2015.41604
ТРАНСПОРТ I СПОЖИВАННЯ КИСНЮ ПРИ АКШ З ШК В УМОВАХ ВИСОКО1 ГРУДНО1 ЕП1ДУРАЛЬНО1 АНЕСТЕЗП I ЦЕНТРАЛЬНО! АНАЛГЕЗП
© В. О. Собокарь, С. М. Гриценко
Проведено пор1вняльтй анализ стану систем транспорту i споживання кисню тд час аорто-коронар-ного шунтування з штучним кровооб^ом в умовах високо'1' грудноi етдуральног анестезИ i центрально '1 аналгези. Доведено, що у хворих, оперованих в умовах висоmi епiдуральноi анестезИ, система транспорту i споживання кисню була краще збалансованою в порiвняннi з хворими, оперованими пiд центральною аналгезieю
Ключовi слова: висока грудна етдуральна анестезiя, центральна аналгезiя, аорто - коронарне шунтування, штучний кровообг транспорт кисню, споживання кисню
Objective. Despite some advantages, the use of high thoracic epidural anesthesia (HTEA) during on-bypass cardiac surgery may be discouraged by fear of adverse hemodynamic effects and associated disturbances of oxygen delivery.
Aim. To compare oxygen delivery and consumption during on-bypass coronary artery bypass grafting in settings of HTEA and central analgesia (CA).
Methods. 132 patients were assigned into two groups - study group (n=85), where the surgery was performed under HTEA and control group (n=47) - where the surgery was carried out under CA. Using data of transesophageal cardiac ultrasound and blood oximetry blood oxygen delivery (DO2), oxygen consumption (VO2), oxygen extraction coefficient (CEO.) were calculated at four stages of the surgery: after induction, sternotomy, cardiopulmonary bypass and at the end of the surgery.
